Direzione Infermieristica e Tecnica
Sede Territoriale di Forlì
VIII Congresso Nazionale AICM
Milano, 16-17 ottobre 2015
“L’informatizzazione a supporto del ruolo
dell’ICM nella pianificazione della
dimissione”
Maria Angela Fumagalli
Azzurra Bernabei
Marinella Terrasi
1 Dimissione
2 Dimissione…pianificata
3 Il ruolo dell’ICM nella Pianificazione
della dimissione
4 L’informatizzazione: testimonianza
dell’utilizzo di uno strumento
M.A. Fumagalli, AICM 17/10/2015
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1
1 - Dimissione
conclusione di una fase del processo di cura
– superamento della fase acuta
– stabilizzazione delle condizioni cliniche
– individuazione di soluzioni ai bisogni
assistenziali in altra U.O. intra ospedaliera, al
domicilio, in area post acuti, in servizi/strutture
territoriali
Coerente con i bisogni assistenziali
Cruciale per l’appropriatezza e la continuità delle
cure
M.A. Fumagalli, AICM 17/10/2015
3
1 - Dimissione
Gestione della complessità nel contesto
odierno:
1) Riduzione della durata dell’ospedalizzazione
2) Invecchiamento demografico
3) Mutamenti della struttura famigliare di
sostegno
(European Union Programme for Employment and Social SolidarityPROGRESS 2007-20013)
M.A. Fumagalli, AICM 17/10/2015
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2
1 - Dimissione
• età avanzata, perdita di autonomia fisica e
cognitiva, patologie croniche
• coglie la famiglia impreparata
• attivazione di professionisti diversi, in
relazione a diversi problemi assistenziali
• scarsità di risorse non immediatamente
disponibili
(Shepperd 2004)
M.A. Fumagalli, AICM 17/10/2015
1 - Dimissione
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Precoce
Ritardata
Difficile
• si verifica quando permane una condizione di disabilità
nel paziente o per problematiche sociali.
• Il 2-3% di tutte le dimissioni sono difficili. In un distretto di
100.000 ab. con un tasso di osp. del 160 per mille, si
possono calcolare 350-400 dimissioni difficili l’anno
(Maciocco et al 2004)
M.A. Fumagalli, AICM 17/10/2015
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3
1 – Dimissione…difficile
PSN 2011-2013
“I pazienti post acuti dimessi dall’ospedale
che corrono rischi elevati, ove non
adeguatamente assistiti, di ritorno
improprio all’ospedale…necessitano di
competenze cliniche e infermieristiche,
con l’affidamento ad un case manager, in
una struttura dedicata o a domicilio”
M.A. Fumagalli, AICM 17/10/2015
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2 - Pianificare la dimissione
•
•
•
Discharge planning is the
development of an individualised
discharge plan for the patient prior
to leaving hospital, with the aim of
containing costs and improving
patient outcomes.
Discharge planning should ensure
that patients are discharged from
hospital at an appropriate time in
their care and that, with adequate
notice, the provision of other
services will be organised.
This review indicates that a
structured discharge plan tailored
to the individual patient probably
brings about a reduction in
hospital length of stay and
readmission rates, and an
increase in patient satisfaction.
The impact on health outcomes is
uncertain.
M.A. Fumagalli, AICM 17/10/2015
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4
2 - Pianificare la dimissione
Obiettivi
• Migliorare outcomes e ridurre gli episodi di
riospedalizzazione
• Ridurre le giornate di degenza improprie
conseguenti a difficoltà di dimissione e
contenere i costi
• Organizzare i servizi necessari
• Preparare pazienti e caregivers
• Aumentare la soddisfazione dei pazienti
M.A. Fumagalli, AICM 17/10/2015
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2 - Pianificare la dimissione
Il successo del percorso di dimissione dipende dalla sua
gestione/organizzazionenell’ottica della
continuità assistenziale:
• Estensione non interrotta nel tempo degli
obiettivi assistenziali attraverso una linearità di
svolgimento degli interventi fra i diversi livelli e
ambiti di erogazione delle cure e dell’assistenza
(ospedale, domicilio, NCP, AAA).
• Processo nel quale, dopo che sono stati
individuati i bisogni del paziente, viene prestata
assistenza continuativa da un livello di cura ad
un altro
Da A.Brambilla, A.Nicoli “La continuità dell’ assistenza in Emilia-Romagna”,
2010
M.A. Fumagalli, AICM 17/10/2015
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2 - Pianificare la dimissione
Continuità assistenziale “strategia del
cambiamento”: promuovere il territorio quale
primaria sede di assistenza e di governo dei
percorsi sanitari e socio-sanitari. Integrazione dei
diversi servizi (PSN 2003-2005)
NON continuità del servizio, MA
Centralità del paziente nei percorsi di cura:
- valutazione globale dei bisogni socio-assistenziali
- presa in carico multidisciplinare del paziente
- identificazione e coinvolgimento del caregiver
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2 - Pianificare la dimissione
Consente di
• Individuare precocemente, i soggetti a rischio di
dimissione difficile, che necessitano di percorsi
di continuità assistenziale guidati.
• Promuovere il ruolo attivo del familiare e se
possibile del paziente, nel processo di cura e
quindi nella pianificazione della dimissione
• Facilitare la fruibilità ed il coinvolgimento
efficacie delle risorse presenti sia di competenza
sanitaria che sociale
M.A. Fumagalli, AICM 17/10/2015
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2 - Pianificare la dimissione
•
•
•
•
•
•
•
•
•
valutazione del paziente e pianificazione assistenziale
valutazione del rischio di dimissione difficile (BRASS)
individuazione del setting assistenziale necessario per il
completamento del processo di cura (area acuti/post acuti)
coinvolgimento/informazione/educazione dei famigliari e dei
caregivers
valutazione delle risorse famigliari, della situazione domiciliare e del
carico assistenziale legato alle necessità del paziente
valutazione delle soluzioni disponibili/percorribili e attivazione dei
servizi territoriali (ADI, Lungodegenze/Ospedale di Comunità, AAA,
Servi sociali territoriali)
coinvolgimento di altri professionisti (Fisioterapista, Assistente
Sociale, MMG, Specialisti clinici)
definizione dei tempi della dimissione
trasmissione e condivisione del progetto di dimissione/trasferimento
formulato con i servizi coinvolti e con il paziente
M.A. Fumagalli, AICM 17/10/2015
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3 -Il ruolo dell’ICM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ha un approccio olistico all’assistenza
E’ responsabile dell’accertamento dei problemi dei pazienti e delle
loro famiglie
In collaborazione con gli altri membri del team interdisciplinare,
sviluppa il piano assistenziale
Stima le abilità del paziente e le possibilità di supporto delle famiglie
e dei sistemi sociali
Esercita attività di insegnamento al paziente e alla famiglia
Formula un piano di dimissione
Inizia il piano di dimissione già al momento della presa in carico
Organizza la consultazione con specialisti o servizi specializzati
Assicura il trasferimento ad aree assistenziali più adatte quando le
condizioni del paziente lo richiedono
….
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3 -Il ruolo dell’ICM
• Continuità assistenziale
• Continuità nelle informazioni
• Continuità relazionale
Infermiere Case Manager figura chiave nel processo di
dimissione
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3 -Il ruolo dell’ICM
favorire, consentire, garantire presa in carico e continuità
con quali strumenti?
- piano di assistenza/documentazione clinica integrata
- indice di BRASS
- rete Infermieri Case Manager
- Unità di Valutazione Multidisciplinare
- percorsi di continuità assistenziale
- rete dei servizi
- sistema informativo
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Blaylock Risk Assessment Screening (BRASS)
1.
2.
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8.
9.
10.
Età (una sola opzione)
55 anni o meno
56-64 anni
65-79 anni
80 anni e più
Condizioni di vita e supporto sociale (una sola opzione)
Vive col coniuge
Vive con la famiglia
Vive da solo con il sostegno della famiglia/badante
Vive da solo con il sostegno di amici/conoscenti
Vive solo senza alcun sostegno
Assistenza domiciliare/residenziale
Stato funzionale (ogni opzione valutata)
Autonomo (indipendent e in ADL e IADL)
Dipendente in Alimentazione/nutrizione
Dipendente in Igiene/Abbigliamento
Dipendente in Andare in bagno
Dipendente in Spostamenti/mobilità
Dipendente in Incontinenza intestinale
Dipendente in Incontinenza urinaria
Dipendente in Preparazione del cibo
Dipendente in Responsabilità nell’uso di m edicinali
Dipendente in Capacità di gestire il denaro
Dipendente in Fare acquisti
Dipendente in Utilizzo di mezzi di trasporto
Stato cognitivo (una sola opzione * Sfere: spazio, tempo, luogo e sé)
Orientato
Disorientato in alcune sfere* qualche volta
Disorientato in alcune sfere* sempre
Disorientato in tutte le sfere* qualche volta
Disorientato in tutte le sfere* sem pre
Comatoso
Numero dei farmaci assunti (una sola opzione)
Meno di tre farmaci
Da tre a cinque farmaci
Più di cinque farm aci
Modello comportamentale (ogni opzione valutata)
Appropriato
Wandering
Agitato
Confuso
Altro
Mobilità (una sola opzione)
Deambula
Deambula con aiuto di ausili
Deambula con assistenza
Non deambula
Deficit sensoriali (una sola opzione)
Nessuno
Deficit visivi o uditivi
Deficit visivi e uditivi
Numero di ricoveri pregressi /accessi al pronto soccorso (una sola opzione)
Nessuno negli ultimi tre mesi
Uno negli ultimi tre mesi
Due negli ultimi tre mesi
Più di due negli ultimi tre m esi
Numero di problemi clinici attivi (una sola opzione)
Tre problem i clinici
Da tre a cinque problemi clinici
Più di cinque problemi clinici
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L’UVM
• Funzione organizzativa a garanzia della
continuità assistenziale tra il sistema per acuti, il
post acuti, il territorio, in relazione ai bisogni
clinici, assistenziali, sociali, riabilitativi
• Costituita dall’integrazione di diverse
professionalità: medico, Infermiere case
manager, terapista della riabilitazione,
assistente sociale
• Precoce valutazione e riduzione tempi di attesa
per consulenze e per l’accesso ai percorsi
ospedalieri, territoriali e sociali
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4 -Il sistema informativo
Strumento fondamentale per la trasmissione/condivisione
delle informazioni a tutti i livelli che definiscono il percorso
di cura:
assistenza ospedaliera, UVM, servizi territoriali, MMG…
Documentazione clinica INTEGRATA
(INFORMATIZZAZIONE)
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Documentazione clinica
integrata e informatizzata:
la rappresentazione di un’esperienza
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Sede Territoriale di Forlì
Un “sistema” informatizzato
• Rete informatizzata aziendale: informazioni
complessive sul paziente (ricoveri, diagnostica,
precedenti UVM, ADI, servizi sociali)
• Documentazione disponibile in tutti i setting
assistenziali, fin dal momento della presa in
carico
• Aggiornamento in tempo reale (breafing)
• Data base di pazienti noti che può favorire le
eventuali successive prese in carico
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Sede Territoriale di Forlì
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Sede Territoriale di Forlì
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Sede Territoriale di Forlì
BRASS
BRASS
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Sede Territoriale di Forlì
BRASS
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Sede Territoriale di Forlì
3 classi di rischio
Basso (0-10)
Medio (11-19)
Alto (20-40)
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Sede Territoriale di Forlì
Attivazione UVM
1- Valutazione congiunta medico-infermiere presso l’U.O.
richiedente:
- valutazione ICM: relazione su problemi di tipo
assistenziale e anamnesi socio famigliare che consente
l’eventuale attivazione dell’assistente sociale
2 – Relazione UVM
- valutazione medica
- valutazione infermieristica
- obiettivi del trasferimento
- Indice di BRASS
- progetto riabilitativo
- scheda sociale
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Sede Territoriale di Forlì
UVM - Attivazione
U.O.
Paziente
Quesito
Destinazione
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Sede Territoriale di Forlì
UVM
1- Valutazione congiunta medico-infermiere presso l’U.O. richiedente:
- ICM: relazione su problemi di tipo assistenziale e anamnesi socio
famigliare che consente l’eventuale attivazione dell’assistente sociale
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Sede Territoriale di Forlì
UVM - Scheda sociale
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Sede Territoriale di Forlì
UVM - Scheda sociale
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Sede Territoriale di Forlì
UVM - Scheda sociale
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Sede Territoriale di Forlì
UVM – 2 Relazione
XX
YY
AA
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Sede Territoriale di Forlì
UVM – 2 Relazione
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Sede Territoriale di Forlì
UVM e Integrazione socio sanitaria:
sistema informativo integrato
“ICARO”
che coinvolge sia il Servizio Anziani
del Comune di Forlì sia l'Azienda
USL di Forlì.
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Sede Territoriale di Forlì - Cartella ICARO
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Sede Territoriale di Forlì
UVM e Integrazione socio sanitaria:
• Riduzione dei tempi per l’identificazione
delle problematiche emergenti e per la
presa in carico
• Facilitazione dell’identificazione dei
percorsi territoriali nel caso di re-ricoveri
• Segnalazione tempestiva da parte dei
servizi sociali all’UVM
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Sede Territoriale di Forlì
Pianificazione della dimissione: quali esiti?
•
•
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•
•
Dati di attività
Caratteristiche dei pazienti
Efficacia del percorso intrapreso
Appropriatezza valutazioni
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Sede Territoriale di Forlì
Pianificazione della dimissione: quali esiti?
Dati di attività
Caratteristiche degli utenti
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Sede Territoriale di Forlì
Pianificazione della dimissione: quali esiti?
Efficacia del percorso intrapreso
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Sede Territoriale di Forlì
Pianificazione della dimissione: quali esiti?
Efficacia del percorso intrapreso
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Sede Territoriale di Forlì
Pianificazione della dimissione: quali esiti?
Appropriatezza delle valutazioni
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VIII Congresso Nazionale AICM
Milano, 16-17 ottobre 2015
M.A. Fumagalli, AICM 17/10/2015
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