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DIREZIONE SANITARIA AZIENDALE
PROCEDURA PER LE DIMISSIONI PROTETTE
1. DESCRIZIONE
Procedura per la presa in carico territoriale del paziente non autosufficiente in dimissione
dall’ospedale
2. DESTINATARI
Operatori obbligati all’osservanza della procedura:
Direzioni Ospedaliere e Direzioni Distrettuali, Primari dei Reparti Ospedalieri e
Responsabili delle UO di Cure Domiciliari Distrettuali.
Assistiti beneficiari potenziali della procedura:
Pazienti che, concluso l’iter diagnostico curativo e terapeutico ospedaliero, hanno perso
temporaneamente o stabilmente la loro autonomia e che richiedono interventi di carattere
sanitario e/o sociale effettuabili a domicilio o nelle altre strutture territoriali.
3. Definizioni e sigle:
sigla
significato
sigla
significato
ACN
AD
ADI
AVQ
CAP
CHT
DH
DP
DS
MMG
Accordo Collettivo Nazionale
Assistenza Domiciliare
Assistenza Domiciliare Integrata
Attività della Vita Quotidiana
Comitato Aziendale Permanente
Chemioterapia
Day Hospital
Dimissione protetta
Direttore Sanitario
Medico di Medicina Generale
NAD
NE
NED
NP
NPD
PLS
RSA
RT
UOAD
UONAD
MR
NA
Medico di reparto
Nutrizione Artificiale
UVM
VAD
Nutrizione Artificiale Domiciliare
Nutrizione Enterale
Nutrizione Enterale Domiciliare
Nutrizione Parenterale
Nutrizione Parenterale Domiciliare
Pediatra di libera scelta
Residenza Sanitaria Assistenziale
Radioterapia
Unità Operativa di Assistenza Domiciliare
Unità Operativa di Nutrizione Artificiale
Domiciliare
Unità Valutativa Multidimensionale
Ventilazione Assistita Domiciliare
4. Prima Emissione
data
Redazione base
Condivisione
30/11/11
A. Francescato
Direttori Sanitari Poli Ospedalieri, Responsabili
delle UOAD, Rappresentanti MMG e PLS nel
CAP
Approvazione
Definitiva (*)
Dir. Sanitario (V. A.
Cicogna)
(*) firme per approvazione del documento______________________________________________________
(Le copie in originale firmate sono conservate dai Dirigenti che hanno redatto ed approvato il documento)
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5. Revisioni
data
Revisione
Modificata
Condivisione
Edizione (se modif.
preced.)
Approvazione (*)
6. Oggetto
Tale procedura definisce le modalità con le quali i pazienti in dimissione dai vari reparti
ospedalieri che necessitano ancora di assistenza sanitaria e/o sociale, possono essere
assistiti a domicilio o in altra struttura della rete dei servizi territoriali.
La dimissione protetta deve assicurare:
•
•
la continuità assistenziale fra Ospedale e Territorio, consentendo il miglior
inserimento possibile in ambito domestico e familiare o nella struttura adeguata,
l’integrazione fra servizi territoriali (distretti sociosanitari, servizi sociali territoriali,
strutture semiresidenziali e residenziali) e i servizi ospedalieri nel passaggio della
presa in carico del paziente nei modi e tempi previsti.
Essa descrive pertanto le modalità e le responsabilità per la presa in carico del paziente
dall’Ospedale al Territorio assicurando la continuità assistenziale.
Sono previste indicazioni specifiche integrative (vedi appendice) per:
•
•
Ventilazione Artificiale Domiciliare (VAD)
Nutrizione Artificiale Domiciliare (NAD)
7. Scopo
La presente procedura definisce modalità omogenee per l’attivazione della rete dei servizi
sanitari e/o socio-assistenziali, quando applicabile.
8. Applicabilità
La procedura è applicabile solo in caso di assistiti ricoverati negli ospedali della ASL
Roma H e residenti in uno dei comuni della ASL ROMA H.
La procedura viene applicata in tutti i Distretti e i Presidi Ospedalieri dell’AUSL Roma H.
La dirigenza medica ospedaliera e la dirigenza medica delle UOAD Distrettuali sono
tenute alla scrupolosa osservanza dei percorsi descritti in essa. Il Nucleo Aziendale di
Valutazione della Dirigenza terra conto dell’osservanza di questa procedura..
I Medici di Medicina generale ed i Pediatri di Libera scelta sono altresì tenuti a
partecipare attivamente alle proposte di deospedalizzazione nell’abito delle prerogative
sancite dai rispettivi ACN.
La DP si rende necessaria schematicamente in due circostanze, di cui una a valenza
prevalentemente sanitaria, l’altra a valenza prevalentemente sociale, in un quadro
complessivo
di
fragilità.
Pertanto
schematicamente
è
individuabile:
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a) DP con valenza prevalentemente sanitaria (continuità terapeutiche
tecnicamente realizzabili in setting non ospedaliero)
b) DP con valenza prevalentemente sociale (soggetto non autosufficiente con
situazione di marcato svantaggio socio-familiare, ad es. solitudine o convivenza con atro
anziano ultra-75enne, e difficoltà al riaccoglimento in casa)
Caratteristiche dei pazienti proponibili per la DP:
Sono riassunte nella tabella allegata alla pagina seguente, realizzata sulla base dei
seguenti determinanti
• tipo di disautonomia,
• tipo di cure post dimissione,
• tipo di protezione socio-familiare.
Tipo
di Tipo di cure
disautonomia dimissione
totale
post- Protezione
socio-familiare
Presente
continuative
Scarsa
/
assente
Presente
occasionali
continuative
parziale
occasionali
Scarsa
assente
Presente
Scarsa
assente
Presente
Scarsa
assente
Dimissione
protetta
si
si
no
/ si
si
/ si
no
/ si
Tipo di setting in
output
ADI possibile
Struttura
residenziale
AD
prestazionale
(attivabile da MMG)
Struttura
residenziale
ADI possibile
Struttura
residenziale
AD
prestazionale
(attivabile da MMG)
AD prest. + AD
sociale
(strutt. Residenziale
se
interventi
intempestivi)
In sostanza quando alla dimissione un soggetto non può fruire in maniera efficace di
prestazioni ambulatoriali o per caratteristiche intrinseche al suo stato (livello di
autonomia – condizioni di salute) e/o per le caratteristiche del suo stato estrinseco
(adeguatezza del supporto socio-familiare), occorre fare una DP. Indicativamente Il tipo
di cure continuative da assicurare sono:
•
•
•
•
Medicazioni di ulcere cutanee o di ferite post-chirurgiche
prosecuzione di nutrizione artificiale a domicilio correttamente posta sia in termini di
indicazione che di scelta della via di accesso (vedi procedura specifica integrativa);
ventilazione meccanica quod vitam (h24 o comunque > 18h/die) invasiva o non
invasiva
Problemi connessi a malattie oncologiche in fase avanzata
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•
•
•
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Gestione integrata di pazienti oncologici durante il periodo di RT o CHT, nelle fasi
intermedie ai ricoveri ordinari o in DH
Gestione di drenaggi chirurgici ed altri dispositivi o addestramento al corretto utilizzo
Terapie con farmaci di fascia H da proseguire
NOTA: LA DP NON PUO’ ESSERE PROPOSTA IN CASO DI SOGGETTI INSTABILI
CHE NECESSITANO DI MONITORAGGIO CONTINUO, A MENO DI IPOTESI DI
GESTIONE TRAMITE HOSPICE
In altri termini, nel proporre la DP il sanitario proponente la DP deve tener conto
innanzitutto dei criteri di elegibilità adottati dalle UOAD che di seguito vengono
riportati:
soggetto totalmente non autosufficiente:
•
elegibile a tutte le forme di AD
- AD prestazionale (od occasionale, come ad es. visite specialistiche o prelievi)
- ADI con presa in carico per assistenza continua o sub continua programmata);
soggetto parzialmente autosufficiente:
•
•
1
non elegibile per l’AD prestazionale se collocato in ambito socio-familiare
adeguatamente protetto (es. possibile accompagnamento a visite specialistiche o
per indagini diagnostiche). Esso è eventualmente elegibile temporaneamente per AD
prestazionale qualora risulti insufficiente il supporto socio-familiare, in attesa
dell’attivazione dei servizi sociali comunali sussidiari1, o del trasferimento in struttura
protetta
elegibile per l’ADI se oltre alla disautonomia sono presenti situazioni che necessitano
di una gestione domiciliare programmata, anche di breve termine (es. medicazione
di ulcere cutanee, fase di avvio di nutrizione artificiale, monitoraggio della
coagulazione: es. INR-TAP, riabilitazione domiciliare estensiva)
la pretesa prestazione occasionale domiciliare laddove è possibile l’accompagnamento a livello ambulatoriale
(da parte di familiare, o servizio comunale) concretizza la sanitarizzazione (più costosa) di un problema
sociale.
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Precisazione sull’Assistenza Domiciliare di tipo socio-assistenziale:
La praticabilità di Cure Sanitarie Domiciliari di ogni ordine e grado necessita di un adeguato
supporto socio-familiare (livello di protezione efficace) e ambientale (abitazione adeguata
igienicamente e strutturalmente). Nei casi di insufficiente supporto della famiglia, l’assistenza
2
domiciliare di tipo socio-assistenziale è di competenza istituzionale e finanziaria dell’Ente
Locale, ma spesso non è attivabile in tempi compatibili con le necessità di rapido turn-over
ospedaliero, da cui l’ospedale direttamente dopo anamnesi sociale, può richiedere il
trasferimento in altro setting residenziale.
E’ tuttavia consigliabile comunque il contatto con le UO di Cure Domiciliari Distrettuali
(secondo la residenza dell’assistito) che, con l’intervento dell’assistente sociale della stessa
UO e/o con i servizi sociali del comune possono pervenire a Piani di Assistenza Integrati tali
da rendere possibile la deospedalizzazione e il ritorno al proprio domicilio in tempi brevi o
differiti dopo un periodo intermedio di lungo-assistenza. In altri casi tale livello può trovare
soluzioni alternative fra quelle sotto elencate:
•
•
•
RSA
HOSPICE
STRUTTURE SOCIO-ASSISTENZIALI (case di riposo, centri diurni, comunità di tipo
familiare, etc.)
9. Descrizione attività
Il Medico di Reparto, definita la elegibilità clinica del paziente per l’Assistenza Domiciliare
secondo i criteri sopra indicati, ne informa il paziente e la famiglia e valuta la possibilità della
stessa ad accogliere la persona a domicilio.
In caso positivo contatta il referente della UOAD di Distretto con le seguenti modalità:
• possibilmente 5 giorni prima, ma non meno di tre giorni lavorativi prima, della prevista
dimissione;
• la dimissione non dovrà avvenire in giorni festivi o prefestivi (salvo specifici casi
concordati);
• il contatto avverrà tramite fax con il Responsabile della UOAD di Distretto (secondo la
residenza dell’assistito) con il modulo “RICHIESTA_MED”, che viene redatto dal
medico e con il modulo “INTERV_SOC_OSP”, che viene redatto dal Capo sala o da
infermiere da lui delegato (preferibilmente dall’Ass. Soc. del presidio dove
presente). I moduli vanno compilati in tutte le loro parti, fatta eccezione per quelle
riservate alla UOAD.
Nel caso si dovesse continuare una terapia infusiva è necessario allegare anche il
tipo di farmaci e la relativa posologia e durata di trattamento
2
Essa comprende fornitura pasti, aiuto alla persona ed aiuto domestico, trasporto, sostegno sociale e
risocializzazione, etc.:tutti interventi erogati dai Comuni secondo le normative previste dagli stessi singoli Comuni.
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•
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Nel modulo “ELENCO UOAD_RMH” vengono riportati i recapiti delle UO di ’Assistenza
Domiciliare Distrettuali (UOAD).
il Responsabile della UOAD distrettuale
•
•
contatta direttamente o per tramite del personale della UO, nel modo più celere, il
medico di Medicina Generale per il coinvolgimento di quest’ultimo nel percorso
assistenziale.
Entro tre giorni comunica via fax, utilizzando il modulo “RISC_REP”, al Reparto
l’eventuale presa in carico specificando modalità e tempi; in caso di mancata attivazione
dell’ADI indica le motivazioni e le soluzioni alternative percorribili, attivandosi nel
realizzarle qualora si tratti di interventi della propria area di competenza, tenendo conto
dell’offerta dei servizi sanitari e/o socio-assistenziali del territorio..
NOTA:
Il Reparto informa tempestivamente La UOAD di eventuali cambiamenti rispetto alla data di
dimissione comunicata.
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10. Diagramma di flusso
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11. Griglia delle Responsabilità
funzione
Valutazione opportunità
Proposta DP
Compilazione modulo
“AD_MOD.RICH_MED”
Compilazione modulo
“INTERV_SOC_OSP”
Medico di
reparto
Dirigente
Inf. / Assist.
Sanit
(1,2)
R
C
Infermiere
reparto
UVM della
UOAD
MMG / PLS
Primario
Reparto
Resp.
UOAD
DS Distretto
DS
Ospedale
R
R
C
Trasmissione proposta
R
C
DP
Valutazione proposta
R (3)
C
Contatto MMG
R
Contatto Ente Locale
R
PAI
R
C
Riscontro proposta DP
R
(modulo “RISC_REP”)
Autorizzazione x RSA,
Hospice, struttura SocioR
C
Assistenziale
Verifica applicazione
C
C
C
R
R
puntuale procedura
Segnalazione criticità
C
C
C
C
C
R
R
Suggerimento revisioni e
C
C
C
C
C
R
R
correttivi della procedura
R = responsabile; C = collaboratore
(1) Negli ospedali in cui è presente l’assistente sociale la funzione è svolta preferibilmente da questa figura professionale, che viene coinvolta dal Capo
Sala. (2) funzione delegabile formalmente a elementi dello staff infermieristico (della mancata redazione risponde il CS). (3) la responsabilità è riferita solo
ai fini della procedura relativamente alla valutazione delle risorse della UOAD praticamente e tempestivamente reclutabili a supporto del MMG/PLS e che
questi non conoscono in modo contingente ed attuale alla circostanza.
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12. Strumenti (allegati)
•
•
•
•
Scheda di dimissione protetta (modulo “RICHIESTA_MED”)
Intervista strutturata della situazione socio-ambientale (modulo “INTERV_SOC_OSP”)
Elenco e recapiti delle UOAD (modulo “ELENCO UOAD_RMH”)
Modello di riscontro al reparto della UOAD (modulo “RISC_REP”)
13.Accessibilità/riservatezza
•
La presente procedura è a disposizione di tutti gli operatori dei Distretti Socio Sanitari e
degli Ospedali aziendali
•
Essa è resa accessibile da intranet e attraverso internet, assieme agli allegati (sito
aziendale: www.aslromah.it / sezione del menù “soggetti fragili”)
14. Indicatori
•
•
•
•
•
n. dimissioni protette / mese e anno
n. ADI seguite a dimissioni protette / mese e anno
n. richieste improprie / mese e anno
tempi medi di riscontro
n. afferenze alle UOAD di casi appena dimessi che necessitavano di DP /mese e anno,
senza avvio della procedura
APPENDICE
15. Indicazioni particolari per la VAD
Le seguenti condizioni di avvio sono riferite a soggetti che:
•
•
hanno necessità di ventilazione assistita indispensabile quoad-vitam, di tipo continuo o
subcontinuo, pari a un minimo di ore di utilizzo giornaliero uguale o superiore a 14 ore
(criterio prudenziale) o 16 ore (soglia tecnica),
hanno difetti di autonomia anche nell’espletamento di AQV (es. insufficienza respiratoria
restrittiva per sclerosi laterale amiotrofica che coinvolge anche altri distretti corporei.
All’epoca di redazione della presente procedura il servizio è esternalizzabile, ma necessita
della predisposizione degli atti da parte della UOAD distrettualmente competente.
Condizioni preliminari inderogabili di avvio:
•
•
acquisizione del consenso informato da parte del paziente o di chi ne fa le veci al
progetto di deospedalizzazione da parte della UOAD competente.
acquisizione della dichiarazione di conformità dell’impianto elettrico domiciliare da
parte della UOAD competente;
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•
•
•
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acquisizione della dichiarazione da parte della struttura che propone la dimissione
relativamente all’art. 2 dell’accordo della Conferenza Permanente Stato-Regioni datato
29/4/2010 circa la disponibilità a formare prima della dimissione un familiare o
badante (risorse familiari) e l’OSS/OTA reso disponibile dalla ditta affidataria che
sarà comunicata. La formazione deve avvenire con le modalità previste all’art. 3 e deve
concludersi con una dichiarazione di verifica positiva dell’apprendimento da parte
dei soggetti formato. I nominativi di questi ultimi debbono essere comunicati alla UOAD
(art. 4 del decreto).
fornitura di tutti gli ausili e presidi necessari;
coinvolgimento della UOAD capo fila (UONAD aziendale) in tutti i casi (frequenti) di
coesistenza di NAD
16. Indicazioni specifiche per la NAD
Tutte le richieste di DP per i pazienti che devono continuare la Nutrizione Artificiale a
Domicilio vanno indirizzate alla UOAD capo fila (UOSD Distretto H3 con sede in Frattocchie.
Vedi recapiti telefonici), individuata anche quale UONAD dalla Regione Lazio. La UOAD
capo fila provvederà a:
•
•
•
•
•
•
verificare se l’indicazione alla NA e il tipo di accesso sono corretti e adeguati alla
gestione extraospedaliera
perfezionare la prescrizione, inoltrandola alla farmacia territoriale competente;
convocare i familiari per le informazioni di rito sulla metodica, fornendo i manuali utili
fornire le nutri pompe
allertare il personale infermieristico reperibile che si occuperà dell’addestramento
coinvolgere la UOAD distrettuale di residenza o di domiciliazione dell’assistito, qualora vi
siano bisogni diversi in aggiunta alla NAD
Condizioni e rilievi per l’applicabilità della procedura specifica:
•
•
•
3
la proposta di DP deve essere inoltrata alla UOAD capo fila anche quando l’unico
bisogno alla dimissione sia quello della NA in soggetto deambulante, perché il paziente
deve essere messo in condizioni di proseguire il trattamento (ritiro della pompa, ritiro del
materiale di consumo – comprese le soluzioni nutritive – presso la farmacia territoriale di
riferimento, presa in carico per il monitoraggio nutrizionale, addestramento, sostituzione
degli accessi artificiali al tubo digerente o alla via venosa centrale, aggiornamento dei
registri aziendale, regionale, nazionale)
La UOAD capo fila (anche UONAD) è legittimata a contestare indicazioni e modalità di
esecuzione della NAD ritenute inappropriate rispetto le LG nazionali (SINPE) ed europee
(ESPEN)3. In tal caso essa provvederà anche ad attivare la competente Commissione
per l’appropriatezza prescrittiva.
La UOAD capo fila è operativa entro 24 o 48 ore al massimo dalla segnalazione, tuttavia
è condizionata dagli orari di ritiro del materiale di consumo presso le farmacie territoriali
(possibili al pubblico 2 accessi settimanali), come anche dalla presa in carico da parte
della UOAD distrettuale competente nel caso di soggetti con bisogni complessi, anche
diversi dalla NAD.
Es. Dimissione di NP in vena periferica (non ammesso dalle norme regionali); NP in caso di assente controindicazione alla
Nutrizione Enterale (si sottolinea che la NP ha un costo sociale in termini di complicanze ed economico – anche in assenza di
esse – oltre 10 volte più elevato della NE e che il Distretto non può caricarsi oneri di scelte inappropriata).