Cod. PGS19/DS
Procedura sanitaria specifica
Rev.0
Data 25/07/08
Gestione medicazione della ferita chirurgica
ORIGINALE N°____
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CONSEGNATO A __________________________
1. Scopo ................................................................................................................................. 2
2. Campo di applicazione...................................................................................................... 2
3. Diagramma di flusso (omesso) ........................................................................................ 2
4. Responsabilità ................................................................................................................... 2
5. Descrizione delle attività................................................................................................... 3
5.1. Terminologia ......................................................................................................... 3
5.2. Modalità di esecuzione della medicazione alla ferita chirurgica ...................... 4
5.2.1.
Le caratteristiche della medicazione.................................................... 4
5.2.2.
I tempi ..................................................................................................... 4
5.2.3.
Il materiale .............................................................................................. 5
5.2.4.
La tecnica di medicazione..................................................................... 6
5.3. Avvertenze particolari........................................................................................... 7
5.4. Gli esami culturali................................................................................................. 8
5.4.1.
Campione microbiologico da ferita chirurgica.................................... 8
5.4.2.
Prelievo da drenaggio............................................................................ 9
5.4.3.
Prelievo da tratto fistoloso .................................................................... 9
5.5. Definizione di infezione del sito chirurgico ...................................................... 10
5.5.1.
Infezione superficiale........................................................................... 10
5.5.2.
Infezione profonda ............................................................................... 10
5.5.3.
Infezione che interessa organi e spazi............................................... 11
Redatto
Verificato
Approvato
Paroni Paolo
C.I.O.
Gianfilippi Gianluca
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1. Scopo
Gli scopi della presente linea guida sono:
-
Ridurre l’incidenza delle infezioni del sito della ferita chirurgica e possibili infezioni
sistemiche conseguenti
-
Identificare correttamente le infezioni del sito della ferita chirurgica
-
Ottimizzare i tempi di esecuzione delle medicazioni
-
Ridurre i costi dei materiali utilizzati per la medicazione
2. Campo di applicazione
La presente procedura è applicata da tutto il personale che esegue medicazioni a ferite dovute ad
intervento chirurgico.
Non si applica a lesioni da pressione (vedi procedura PGS1/DS), a lesioni vascolari e a ferite
dovute ad ustioni e da trauma.
Ogni U.O. recepisce le presenti indicazioni e sviluppa delle istruzioni
operative rispetto al tipo di medicazioni che vengono effettuate.
3. Diagramma di flusso (omesso)
4. Responsabilità
Approvvigionamento del materiale necessario
Caposala
Infermiere
R
C
C
R
C
Preparazione dei carrelli per medicazione
Valutazione della ferita chirurgica
C
Esecuzione della medicazione
Corretto smaltimento dei rifiuti
Riordino dei materiali
R
Medico
OSS
R
R
C
R
R
C
R
R
R
R
C
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5. Descrizione delle attività
L'incidenza dell'infezione della ferita chirurgica nei nostri nosocomi (Italia) rappresenta oggi un
problema ancora piuttosto rilevante (20% delle infezioni ospedaliere) ed eticamente non accettabile.
Il NNISS (National Nosocomial Infections Surveillance System) lo stima invece intorno al 14/16%.
Dagli studi più recenti i dati emersi circa la cura delle ferite chirurgiche dimostrano che:
-
è necessario proteggere un ferita, che è stata chiusa per prima intenzione, con una
medicazione sterile per 24/48 ore dopo l'intervento
-
è indispensabile lavarsi le mani prima e dopo aver cambiato le medicazioni e ad ogni
contatto con la ferita chirurgica
-
ogni volta che bisogna cambiare una medicazione bisogna usare una tecnica sterile
-
è positivo educare paziente e care-giver alla corretta gestione al domicilio
5.1. Terminologia
Ferita: soluzione di continuità di un tessuto: cute, muscolo,…)
Cicatrizzazione: fenomeno di riparazione dei tessuti che può avvenire:
-
per prima intenzione: processo rapido e senza essudazione con margini netti
-
per seconda intenzione: processo con ferita infetta e lembi non aderenti
Complicanze
Infezione della ferita, può essere dovuta a:
-
agente esterno: “sporcizia”, utilizzo di materiale per medicazione non sterile, errate tecniche
di medicazione,…
-
agente interno: Infezione dislocata in altro organo o distretto che trasmigra nella ferita per
condizioni ambientali più favorevoli
In condizioni adeguate l’infezione può trasmettersi ad altri organi fino ad un quadro di
setticemia
Deiscenza: Riapertura della ferita dopo la rimozione dei punti per mancata cicatrizzazione
Ematoma: Raccolta ematica dovuta a emostasi poco accurata o alterata coagulazione
Ascesso: Raccolta purolenta tra piani anatomici prossimi alla sede della ferita
Eviscerazione: Esposizione degli organi interni attraverso la ferita;
può essere graduale con fuoriuscita di liquido siero-ematico oppure
improvvisa con esposizione di intere sezioni di intestino.
Questa evenienza è un’emergenza clinica!!
Si devono immediatamente coprire gli organi con garze sterili abbondantemente imbevute
da soluzione fisiologica sterile, in modo da contenere la perdita di calore e di liquidi, ed
avvisare il Pronto Soccorso che attiverà il chirurgo di guardia.
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5.2. Modalità di esecuzione della medicazione alla ferita chirurgica
5.2.1.
Le caratteristiche della medicazione
Una medicazione deve:
-
proteggere la ferita da microrganismi
-
proteggere la ferita da traumi che possono rallentare i processi di guarigione
-
assorbire eventuali essudati
-
mantenere i margini asciutti
-
essere permeabile all’aria in modo che l’ossigeno arrivi alla ferita permettendo la
granulazione
-
non aderire alla ferita per non provocarne la riapertura al momento del cambio della
medicazione
-
non disperdere particelle che fungono da vettori per microrganismi
5.2.2.
I tempi
La medicazione deve rimanere chiusa per almeno 24-48 ore dal confezionamento in sala
operatoria (salvo eventi che ne causino la perdita della sterilità e della protezione della ferita)
La medicazione non deve essere fatta:
-
in modo routinario, a scadenze fisse (es. tutti i giorni, a giorni alterni…)
-
troppo frequentemente: il momento più pericoloso per l’infezione della ferita è quello in cui
si effettua la medicazione inoltre i cambi frequenti possono distruggere le nuove cellule
formate e non permettere le condizioni ottimali di cicatrizzazione
-
se c’è minima presenza di essudato o sangue coagulato.
La medicazione deve essere fatta quando le condizioni la rendono necessaria ossia:
-
quando è bagnata (non deve mai essere rinforzata, con sovrapposizione di garze e cerotti
sulla medicazione esistente, poiché l’ambiente umido favorisce il proliferare di
microrganismi e la macerazione dei tessuti)
-
in occasione della rimozione della sutura e dei drenaggi
-
quando c’è presenza di secrezioni, pus, infiammazione o edema dei tessuti circostanti
-
quando il paziente presenta febbre non riferibile ad infezioni in altra sede (lo scopo è quello
di ispezionare la ferita)
-
immediatamente dopo l’ispezione (non va lasciata scoperta per farla controllare da altro
personale…)
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5.2.3.
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Il materiale
Ogni U.O./Servizio predispone dei set contenenti il vassoio, gli strumenti chirurgici e le
garze, (quest’ultime anche separatamente) necessari all’effettuazione delle medicazioni secondo il
tipo o gruppo di interventi.
I set e/o le garze devono essere confezionati in buste carta-polipropilene e sterilizzati a
vapore.
I set devono essere strettamente mono-ferita, ossia se il paziente presenta più ferite si deve
utilizzare un set per ciascuna di esse.
Possono essere utilizzate garze in tessuto non tessuto come anche dei set momouso già pronti.
Ogni U.O. dispone le Istruzioni operative indicanti il tipo di intervento e la composizione del set
necessario per la medicazione. (Es: set per ferita intervento maggiore, per ferita intervento minore,
per intervento laparoscopico, per rimozione punti in filo, per rimozione punti metallici,….)
Oltre al set specifico sono necessari:
Guanti non sterili
Bende di diversa altezza
Guanti sterili
Rete elastica di diversa misura
Iodio-povidone soluzione acquosa
Contenitore per rifiuti taglienti
Clorexindina gluconato soluzione alcolica 0.5%
Contenitore per rifiuti speciali
Acqua ossigenata
Contenitore per rifiuti assimilabile agli urbani
Etere etilico
Bacinella per soluzione decontaminante
Soluzione alcolica per il lavaggio delle mani
Compresse
Prodotto per la decontaminazione a base di
polifenoli
sterili
in
busta secondo le
eventuali esigenze
Reniformi/bacinelle sterili e non sterili
Soluzione fisiologica sterile
Bisturi
Siringhe varie misure
Specilli
Aghi varie misure
Spille da balia
Aghi bottonuti
Aghi e fili di sutura
Cerotti medicati varie misure
Portaghi
Cerotto TNT varie misure
Anestetico locale
Pomate antibiotiche locali
Drenaggi di vario tipo (in relazione al tipo di
Provette sterili per tamponi
Barattoli sterili per raccolta secrezioni
chirurgia)
Lubrificanti sterili
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5.2.4.
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La tecnica di medicazione
-
Assicurarsi che il carrello delle medicazioni sia completo del materiale necessario
-
Preparare la soluzione decontaminante nell’apposita vasca rispettando le concentrazioni indicate
dal produttore sul foglio illustrativo o sul flacone stesso
-
Eseguire il lavaggio sociale delle mani
-
Se si devono eseguire più medicazioni iniziare da quelle pulite e con un processo di guarigione
più avanzato (sia tra pazienti che tra ferite diverse sullo stesso paziente)
-
Informare il paziente della procedura che si va a compiere
-
Valutare lo stato igienico del paziente, se necessario procedere con igiene personale
-
Posizionare il paziente nella posizione più adatta per eseguire la medicazione e che sia
possibilmente comoda (valutare il numero di operatori necessari per tale azione in modo da non
contaminare la ferita a causa di spostamenti del paziente mal posizionato)
-
Indossare i guanti non sterili
-
Aprire il set per medicazione in modo che diventi piano di appoggio sterile
-
Rimuovere con le mani la medicazione presente, se necessario bagnarla con soluzione
fisiologica sterile per facilitare l’operazione
-
Osservare la ferita e valutare lo stato (eventuali segni di infezione infiammazione, integrità della
sutura, accostamento dei lembi di cute,…)
-
Procedere con eventuali prelievi di materiale per esami colturali (vedi punto 5.3)
-
Rimuovere eventuali secrezioni, croste, coaguli, detergendo la ferita con batuffolo imbevuto di
soluzione fisiologica sterile iniziando dalla sutura e proseguendo verso l’esterno senza mai
tornare sulla sutura stessa. Se la presenza di residui ematici è abbondante si può utilizzare
l’acqua ossigenata.
-
Detergere con etere la zona circostante la ferita solo se vi è la presenza abbondante di colle
delle medicazioni precedenti (non per rimuovere sostanze organiche)
-
Asciugare i residui di soluzione fisiologica, acqua ossigenata, etere, con garza sterile asciutta per
evitare di alterare la concentrazione del disinfettante
-
Disinfettare con l’antisettico a base di iodio-povidone
-
Attendere che la zona si asciughi (non asciugare con garza asciutta)
-
Procedere con eventuali trattamenti alla ferita (es rimozione o posizionamento punti di sutura e/o
drenaggi,….
-
Rimuovere con soluzione fisiologica sterile secrezioni o altro materiale prodotto con il trattamento
-
Disinfettare con iodio-povidone
-
Posizionare eventuali garze particolari (a Y sui drenaggi,..), pomate antibiotiche se prescritte,…..
-
Posizionare le garze sterili asciutte ed il cerotto (o cerotto medicato) per coprire la ferita
assicurandosi che tutto il perimetro sia ben ancorato alla cute
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-
Immergere i ferri chirurgici nella soluzione decontaminante
-
Procedere al corretto smaltimento dei rifiuti
-
Lavarsi le mani tra una medicazione e la successiva (anche con tecnica senza acqua) secondo
le “Linee guida Lavaggio delle mani e utilizzo dei guanti” LGS2/DS
-
Registrare le condizioni della ferita sulla documentazione disposta a tal uso da ogni Unità
Operativa.
5.3. Avvertenze particolari
-
Indagare sulle possibili reazioni allergiche dovute ai prodotti impiegati per la medicazione e
valutare la loro sostituzione con altri parimenti o adeguatamente efficaci.
-
Non utilizzare prodotti citotossici quali il mercurocromo e similari
-
Non utilizzare prodotti che “seccano la ferita” es: impacchi di alcool o Sali d’argento
-
Non utilizzare l’acqua ossigenata in tratti fistolosi
(possibile presenza di ascessi
sacciformi che possono “esplodere”)
-
Non muovere il carrello delle medicazioni con i guanti con i quali è stata eseguita la
medicazione (per prevenire le infezioni crociate)
-
Limitare il numero del personale che giornalmente esegue la medicazione
-
Limitare il numero di “giri medicazione” giornalieri
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5.4. Gli esami culturali
La tecnica di prelievo di campioni per l’esecuzione di indagini culturali sulla ferita chirurgica è di
fondamentale importanza in quanto fonte di innumerevoli falsi sia negativi che positivi dovuti o alla
rimozione
meccanica
e
abbattimento
chimico
di
eventuali
microrganismi
oppure
alla
contaminazione del campione da parte di strumentario venuto in contatto con altre superfici o
tessuti.
Si possono eseguire tre diversi tipi di prelievo di cui si descrive la tecnica di esecuzione:
5.4.1.
Campione microbiologico da ferita chirurgica
Si esegue :
-
in presenza di secrezione purulenta NON sierosa o di secreto purulento localizzato
soprafasciale
-
ad esclusione dei micro-ascessi dei punti di sutura e punti di inserzione drenaggio
con la seguente tecnica:
-
Eseguire il lavaggio delle mani
-
Indossare guanti non sterili
-
Detergere il sito con soluzione fisiologica sterile (non utilizzare antisettici)
-
Alla presenza di un quantitativo di materiale rilevante: aspirare con una siringa sterile senza
ago almeno 0.5 ml di materiale biologico (pus)
-
Introdurre il materiale prelevato in un contenitore da urocoltura
-
Alla presenza di un quantitativo scarso di materiale biologico effettuare un tampone.
-
Identificare il campione indicandone la sede sull’etichetta che si appone sulla provetta
-
Inviare il campione secondo le modalità descritte dalla Procedura generale sanitaria per la
richiesta, il prelievo ed il trasporto dei campioni di materiale biologico PGS13/DS
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5.4.2.
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Prelievo da drenaggio
Si esegue
-
in presenza di secrezione purulenta NON sierosa o di secreto purulento presente negli
ausili utilizzati per il drenaggio
-
ad esclusione dei micro-ascessi dei punti di sutura e punti di inserzione drenaggio
con la seguente tecnica:
-
Eseguire il lavaggio delle mani
-
Indossare guanti non sterili
-
Detergere il sito con soluzione fisiologica sterile (non utilizzare antisettici)
-
Clampare il tubo di drenaggio con due pinze distanziate
-
Lavare il tubo con siringa sterile e soluzione fisiologica, previa disinfezione del punto di
inserzione dell’ago, per permettere la diluizione del materiale da prelevare
-
Aspirare la soluzione
-
Introdurre il materiale prelevato in un contenitore da urocoltura
-
In caso di prescrizione di ricerca anaerobi collocare una parte del materiale nelle apposite
provette (da richiedere presso il Laboratorio Analisi)
-
Identificare il campione indicandone la sede
-
Inviare il campione in Laboratorio Analisi
5.4.3.
Prelievo da tratto fistoloso
Si esegue su un tratto fistoloso che si suppone sia infetto mediante la seguente tecnica:
-
Eseguire il lavaggio delle mani
-
Indossare guanti non sterili
-
Disinfettare la cute a livello dell’orifizio del tratto fistoloso
-
Lavare con siringa sterile e soluzione fisiologica il tratto fistoloso
-
Aspirare la soluzione introdotta eventualmente con l’ausilio di un catetere sterile per
raggiungere il focolaio suppurativo ed aspirare il materiale
-
Introdurre il materiale prelevato in un contenitore da urocoltura
-
In caso di prescrizione di ricerca anaerobi collocare una parte del materiale nelle apposite
provette (da richiedere presso il Laboratorio Analisi)
-
Identificare il campione indicandone la sede
-
Inviare il campione in Laboratorio Analisi
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5.5. Definizione di infezione del sito chirurgico
5.5.1.
Infezione superficiale
L'infezione si manifesta entro 30 giorni dall'intervento e coinvolge soltanto la cute e il tessuto
sottocutaneo nella sede dell'incisione.
Deve verificarsi inoltre una delle seguenti condizioni:
-
fuoriuscita di materiale purulento dalla porzione superficiale della ferita chirurgica, con o
senza conferma del laboratorio;
-
isolamento di microrganismi da colture (ottenute in modo asettico) di liquido o tessuto
proveniente dalla sede dell'incisione;
-
-
almeno uno dei seguenti segni o sintomi di infezione:
o
dolore spontaneo o dolore alla pressione
o
tumefazione localizzata
o
arrossamento
o
calore
riapertura intenzionale della ferita da parte del chirurgo solo nei casi in cui la coltura è
positiva
-
diagnosi di infezione superficiale della ferita formulata dal chirurgo o dal medico curante.
Le seguenti condizioni non sono considerate infezioni superficiali del sito chirurgico:
microascesso dei punti di sutura (infiammazione minima e suppurazione limitata ai punti di
-
sutura);
-
infezione in sede di episiotomia o della sede della circoncisione di un neonato;
-
infezione di una ferita da ustione;
-
infezione che si estende alla fascia e ai muscoli vicini (vedi infezione profonda).
5.5.2.
Infezione profonda
L'infezione si manifesta entro 30 giorni dall'intervento in assenza di impianto protesico oppure
entro un anno in presenza di impianto protesico, è correlata all'intervento e coinvolge i tessuti molli
profondi (per esempio: fascia e muscoli adiacenti).
Deve inoltre verificarsi almeno una delle seguenti condizioni:
-
fuoriuscita di materiale purulento dalla porzione profonda della ferita ma non dagli
organi/spazi limitrofi all'area chirurgica;
-
deiscenza spontanea della sede profonda della ferita oppure riapertura intenzionale del
chirurgo in presenza di uno dei seguenti segni o sintomi:
o
febbre (>38°C)
o
dolore spontaneo localizzato
o
dolore alla pressione, e in questo caso la coltura deve essere positivo
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o
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presenza di un ascesso o altri segni di infezione nel corso di un esame diretto,
durante un reintervento, oppure mediante esami istopatologici o radiologici
o
diagnosi di infezione profonda della ferite formulata dal chirurgo o dal medico
curante.
NB: un'infezione che coinvolge sia la porzione superficiali sia la sezione profonda della ferita viene
definita come infezione profonda e un'infezione di organi/spazi (che fanno parte dell'area chirurgica)
che drena attraverso l'incisione viene definita come infezione profonda.
5.5.3.
Infezione che interessa organi e spazi
L'infezione si verifica entro 30 giorni dall'intervento in assenza di impianto protesico oppure entro
un anno in presenza di impianto protesico, è correlata all'intervento e coinvolge, oltre alla sede
dell'incisione, un qualsiasi distretto anatomico (organo o spazio) che sia stato aperto o manipolato
nel corso dell'intervento.
Deve inoltre verificarsi almeno una delle seguenti condizioni:
-
fuoriuscita di materiale purulento da un tubo di drenaggio posto all'interno di un organo o
spazio;
-
isolamento di microrganismi da colture (ottenute in modo asettico) di liquido o tessuto
provenienti
-
appartenenti ad organi o spazi;
-
presenza di un ascesso o altri segni di infezione osservate all'esame diretto di organi o
spazi, durante un reintervento, oppure mediante un esame istopatologico o radiologico;
-
viene fatta diagnosi di infezione di organi o spazi da parte del chirurgo o del medico
curante.