Di Ugo Comparelli
La terapia miofunzionale e
i dispositivi ortodontici coadiuvanti
la terapia miofunzionale.
Hanno collaborato alla stesura di questo capitolo il dott.Antonio Ferrante
(Miofunzionalista-Presidente International Accademy of Myofunctionalist) e Dr. D.
Simonini e E. Ulivi (Dep.R & D. Q.C. Ricerca e Sviluppo Mr Baby SSL Bologna)
Veronica Giugni –logopedista, Prof. essa Donatella Lippi, -storia della medicina –
Università di Firenze
E’ ormai noto come numerose alterazioni a carico dell’occlusione, dell’apparato
stomatognatico e dell’organismo in genere, possono essere ricondotte ad una
deglutizione scorretta, la cui correzione limita ed in molti casi risolve definitivamente
numerose disfunzioni.
Scopo di questo capitolo è presentare una serie di dispositivi atti a coadiuvare un
protocollo clinico serio ed accurato, mirato alla risoluzione della deglutizione
scorretta e degli atteggiamenti nocivi al corretto rapporto tra il complesso neuromuscolare, i denti e le arcate: la cosiddetta terapia mio-funzionale.
Premessa Clinica
Nell’ultima parte del secolo appena trascorso è andata sempre più aumentando
l’attenzione della medicina verso la ricerca etio-patogenetica; in pratica i medici più
attenti non si sono più accontentati di trattare innumerevoli patologie mirando
esclusivamente alla risoluzione dei sintomi, ma ci si è rivolti allo studio delle cause,
sforzandosi di andare alla radice del male per raggiungere risultati più completi e
definitivi. Anche nel campo della Odontoiatria, e della Ortodonzia in particolare, è
avvenuta l’evoluzione auspicata in questa direzione con modifiche a volte radicali
della visione della patologia e quindi delle metodiche di trattamento.
Lo studio causale sempre più approfondito ha portato a mettere in una posizione
quanto mai importante la considerazione della funzione muscolare quale elemento
fondamentale per uno sviluppo ed un assetto spaziale delle arcate dentarie adeguato e
per il funzionamento corretto di tutto l’organismo. I concetti di funzione e
disfunzione fanno sempre più parte del ragionamento alla base di ogni trattamento.
Nell’ottica dello studio dello sviluppo dell’apparato stomato-gnatico, un ruolo da
protagonista è venuta ad assumere la deglutizione e ci è sembrato giusto dedicare un
piccolo spazio alla illustrazione dei meccanismi che la regolano, sperando si possa
trarre dalla loro conoscenza un aiuto per il trattamento delle patologie ortodontiche
(ma anche interessanti altre branche della odontoiatria quali la parodontologia o la
protesi).
In campo ortodontico esiste infatti, sia da parte dell’odontoiatra che
dell’odontotecnico, un bisogno di una profonda conoscenza per la progettazione e la
esecuzione di presidi che siano davvero funzionali, cioè rispettosi della funzione e
utilizzanti la rieducazione della funzione stessa per migliorare il trattamento. In
questa ottica lo studio e l’approfondimento della deglutizione e dei meccanismi che la
regolano è di fondamentale importanza per le implicazioni che una alterazione della
deglutizione presenta con i vari quadri patologici che ci si trova quotidianamente ad
affrontare.
LA DEGLUTIZIONE
Fisiologia e patologia
La deglutizione è un evento funzionale indispensabile per la vita; senza deglutizione
potrebbe esistere solo una vita sostenuta da una alimentazione artificiale. E’ inoltre
un meccanismo importantissimo per le correlazioni che presenta con la funzionalità
di organi ed apparati anche lontani e che pure, per essere efficienti, richiedono che
esista una deglutizione corretta.
Per questo è importante conoscere ciò che caratterizza una deglutizione corretta in
modo da non essere noi stessi causa di disfunzioni o addirittura della comparsa di
patologie.
La deglutizione avviene con un meccanismo ripetibile, sempre uguale a se stesso che
si compone di quattro fasi. Dopo la masticazione, il cibo, attraverso i movimenti della
muscolatura linguale, viene raccolto sulla parte centrale del dorso della lingua mentre
questa, partendo dalla sua posizione di riposo (obliqua dall’avanti indietro e dall’alto
in basso, con la punta a contatto con la superficie palatina compresa tra la papilla
interincisiva e le prime rughe) si schiaccia contro il palato con un movimento
progressivo rivolto dall’apertura della bocca verso il faringe. Questa è fase
preparatoria del bolo seguita dalla deglutizione orale. A queste due fasi, che sono
consapevoli e volontarie, fanno seguito il passaggio attraverso il faringe e la fase
esofagea, che sono involontarie (in questa fase la deglutizione iniziata non può essere
arrestata).
Caratteristica fondamentale della fase deglutitoria orale è che le arcate dentarie
vengano in stretto contatto, in massima intercuspidazione, questo per dare stabilità
alla mandibola e con essa la possibilità per la lingua di compiere un movimento
sempre uguale.
Una volta avvenuto il contatto dentario l’unico elemento muscolare attivo è la lingua,
mentre tutti i muscoli periorali sono passivi, privi di qualsiasi attività contrattile. Dei
sedici muscoli linguali i più attivi ed importanti sono in questa fase lo Stiloglosso ed
il Palatoglosso, la cui contrazione tira la lingua in alto e indietro.
La contrazione successiva dei vari gruppi muscolari fa sì che i tempi di transito del
bolo siano rispettati, cosa fondamentale essendo il movimento dei muscoli faringoesofagei di tipo peristaltico (le attivazioni sono cioè prestabilite e temporizzate a
livello di attivazione encefalica) ed essendo ogni ritardo di contrazione causa di
fenomeni patologici.
Il movimento della muscolatura linguale e di quella faringea dà luogo alla comparsa
di una pressione aerea negativa a livello del faringe, avviene cioè una specie di
risucchio del cibo verso la gola che contribuisce a mantenere deterse le tube di
Eustachio, che in questo punto trovano il loro sbocco, favorendo l’aspirazione del
muco che si forma nell’orecchio medio e mantenendo in esso una pressione costante.
Ricapitolando le caratteristiche principali della deglutizione fisiologica sono:
- Contatto dentario in massima intercuspidazione
- Attivazione della muscolatura linguale
- Passività della muscolatura periorale
- Pressione endo-faringea negativa
Nella deglutizione scorretta o alterata (non si deve più usare il termine atipica perché
non si tratta soltanto di una deglutizione di un tipo diverso, ma sempre causa di
patologia) tutto avviene in modo differente.
In questo tipo di deglutizione già la postura a riposo della lingua è alterata, con la sua
punta non più a contatto con lo “spot”, il punto di appoggio palatino, la lingua si
trova invece appoggiata contro i denti superiori o inferiori, o tra le arcate dentarie o
affondata nella arcata inferiore. Da questa posizione, all’inizio dell’atto deglutitorio,
parte una spinta rivolta verso l’avanti, movimento durante il quale sono attivi
soprattutto i muscoli genioglosso ed il traverso, a volte il verticale. Come si vede si
tratta di muscoli differenti da quelli usati per deglutire correttamente.
In questo caso quasi sempre la intromissione della lingua tra le arcate impedisce
l’occlusione dentaria; infatti la deglutizione quasi sempre è caratterizzata da assenza
di contatto dentario. Ma questa spinta diretta anteriormente contro o tra le arcate
impedirebbe la deglutizione se non intervenisse, a compensare questa mancanza di
spinta verso il faringe,la contrazione delle labbra e soprattutto delle guance con una
pressione esercitata dal mentoniero in avanti e dai buccinatori lateralmente. E’ solo la
pressione positiva suscitata dalla contrazione di questi gruppi muscolari che permette
al cibo, con una azione simile ad uno stantuffo, di defluire verso il faringe.
Tuttavia proprio questa attivazione muscolare anomala è responsabile degli eventi,
tutti negativi, che caratterizzano la deglutizione scorretta.
La lingua, per la mancanza di stabilizzazione conseguente al non contatto dentario,
esegue movimenti spesso legati al caso; molto spesso la sua spinta in direzione
postero-anteriore determina la crescita in eccesso della premaxilla, la comparsa di
diastemi tra gli incisivi, morsi aperta a volte molto evidenti, mentre le guance e le
labbra con la loro attivazione anomala divengono responsabili degli altri danni. La
pressione muscolare si estrinseca unicamente con una direzione centripeta, cioè verso
l’interno delle arcate e determina inoltre la spinta di aria a pressione verso il faringe
con aerofagia e inversione del flusso del muco, che viene a ristagnare nell’orecchio
medio anzi che essere asportato ad ogni atto deglutitorio. Eppure, se la deglutizione
avvenisse una o poche volte al giorno probabilmente non si genererebbero danni; il
guaio è che si ingoia dalle milleottocento alle duemila volte al giorno e la spinta
muscolare è estremamente forte (si pensi che la lingua esercita normalmente una
spinta con una forza complessiva compresa tra i 1000 e 1500 grammi, ma in alcuni
pazienti abbiamo riscontrato una spinta linguale fino a sette volte maggiore). Il danno
quindi è inevitabile e coinvolge i vari distretti interessati dalla funzione. La pressione
aerea e la permanenza del muco nell’orecchio insieme all’edema conseguente
possono favorire la comparsa di otiti recidivanti fino alla diminuzione dell’udito ed
alla perforazione timpanica.
L’ingestione di aria è responsabile del comportamento alimentare scorretto
(inappetenza, spuntini frequenti e di scarsa quantità, per l’ingestione di aria che dà un
senso di ripienezza) e dei problemi gastrointestinali spesso presenti. A livello orale il
danno oltre che funzionale diviene soprattutto strutturale. Nel paziente in crescita la
spinta costante, ripetuta, delle guance diviene causa della ristrettezza del palato con
conseguenti problemi respiratori associati come l’ipertrofia adenoidea, il setto nasale
deviato, le sinusiti ,etc. Infatti il palato restringendosi si solleva diminuendo lo spazio
verticale disponibile per il setto nasale, che è costretto a deformarsi inarcandosi da un
lato. Dal sollevamento del palato deriva anche la diminuzione dello spazio aereo
disponibile, e ciò viene ulteriormente peggiorato dalla ipertrofia dei turbinati – spazi
dove sgorgano i muchi prodotti nei seni paranasali - per cui il soggetto inizia a
preferire una respirazione di tipo orale, con comparsa di una ipertrofia adenoidea
conseguente al ristagno del muco a livello delle cavità nasali. LA spinta dei
buccinatori è anche responsabile di affollamenti dentari, di malposizioni mandibolari
e di danni delle ATM, ( la mandibola trova un rapporto adeguato del diametro
traverso con quello mascellare soltanto arretrando. Come abbiamo visto la spinta
linguale genera protrusioni degli incisivi ed atteggiamenti di II° classe dentaria, se
però la spinta avviene contro la mandibola si avrà predisposizione alla III° classe).
Nel campo ortodontico il problema maggiormente legato alla disfunzione muscolare
è la frequente recidiva dopo il trattamento; statistiche americane arrivano ad
individuare segni di recidiva in sei trattamenti su dieci. E’ una cifra che dovrebbe
spaventare! Eppure moltissimi ortodontisti continuano ad affidarsi alla contenzione a
vita piuttosto che cercare di ridare un assetto equilibrato alla muscolatura. Non credo
sia assolutamente la cosa più giusta da fare. Un controllo più accurato della funzione
muscolare, attuato prima di iniziare il trattamento ortodontico, permetterebbe di
intercettare la disfunzione in fase precoce, di neutralizzarla prima che renda
difficoltosa la riabilitazione, e consentirebbe di utilizzare i muscoli come un
apparecchio ortodontico aggiuntivo e naturale, con una spinta diretta in direzione
coerente con l’apparecchio utilizzato. Tutto questo permetterebbe di evitare il
terribile effetto collaterale dell’ortodonzia costituito dal riassorbimento radicolare
tanto frequentemente riscontrato. Un dente che viene riposizionato vestibolarmente
sopporterà infatti molto meglio una forza leggera piuttosto che una pesante,
necessaria a vincere la resistenza di un muscolo che lavora in direzione sbagliata,
contraria alla spinta dell’apparecchio.
Di una intercettazione della deglutizione scorretta potrebbe giovarsi anche il
parodontologo. Quasi in ogni caso, a ben guardare, si nota una correlazione tra il
danno parodontale e la scorretta spinta muscolare. Si può addirittura facilmente
distinguere, in base al tipo di alterazione della deglutizione, il danno che si potrà
riscontrare: una deglutizione alterata con spinta linguale anteriore darà facilmente
luogo a recessioni nei settori anteriori e frequentemente a perdite di osso verticali,
una postura linguale con interposizione tra le arcate o ancora peggio associata con
spinta laterale sarà causa di riassorbimenti ossei interessanti anche i settori laterali e
spesso di riassorbimento orizzontale. Tanti di questi effetti sono stati notati già dai
padri della parodontologia come Goldmann, Glikmann, Orban e altri; purtroppo, con
la scoperta della interazione antigene-anticorpo a livello della tasca gengivale con le
microlisi conseguenti, si è perduto di vista l’importanza del macrotrauma muscolare.
Un po’ di umiltà da parte dei parodontologi potrebbe portare ad una riconsiderazione
del problema e ad un indubbio beneficio per il paziente. Se è vero infatti che la
reazione anticorpale è in grado di danneggiare l’attacco gengivale e produrre perdita
di osso è altrettanto vero che molti pazienti perdono i loro denti anche in assenza di
placca e non ostante abbiano subito più interventi riparativi a livello parodontale . E’
altrettanto vero che aver eliminato la deglutizione scorretta, ridando al paziente un
nuovo equilibrio muscolare è in grado di migliorare la prognosi e di dare risultati che
vanno oltre le più rosee previsioni in caso di interventi ossei ricostruttivi
(applicazioni di membrane, impiego di osso sintetico o autologo). E’ indubbio infatti
che un dente fermo è in grado di rigenerare l’attacco e la parete ossea meglio di un
dente mobile, anche quando la mobilità è soltanto iniziale.
Esistono anche altri apparati coinvolti nelle disfunzioni conseguenza di una
deglutizione alterata.
I più spesso coinvolti sono l’apparato posturale e alcune ghiandole endocrine.
Ormai i riscontri che una disfunzione della postura linguale abbia effetto sulla postura
generale sono molti; anche noi abbiamo condotto ricerche su centinaia di soggetti che
dimostrano come un recupero della posizione linguale, conseguente alla rieducazione
miofunzionale, abbia un effetto evidentissimo sia sull’assetto spaziale degli individui
con scomparsa di atteggiamenti viziati della colonna vertebrale che sull’appoggio
plantare. Altre numerose evidenze studiate ora insieme ad endocrinologi mostrano
regolarizzazioni di molte secrezioni ormonali a seguito di rieducazione, ma questi
argomenti esulano dalla trattazione in corso.
La terapia miofunzionale
Il trattamento di elezione per la deglutizione atipica è rappresentato dalla terapia
miofunzionale, messa a punto da Daniel Garliner1, che consiste in una serie di
esercizi che hanno lo scopo di eliminare gli schemi motori atipici e fissare nuovi
schemi neuromuscolari, inquadrati nell’ambito della fisiologia, che si modificheranno
poi da atto deglutitorio consapevole e volontario in abituale e inconscio.
Si riabiliteranno, quindi, non solo i muscoli della lingua, ma anche quelli delle labbra,
delle guance e del velo palatino.
Per poter raggiungere un buon risultato, duraturo nel tempo, è opportuno:
adattare l’intervento su ogni singolo caso:
fare eseguire in maniera rigorosa il piano di trattamento scelto:
ottenere la massima collaborazione e motivazione da parte del paziente.
Proprio a questo proposito, tra paziente e terapista si deve creare un rapporto di
fiducia.
Il terapista dovrà:
• spiegare qual è lo scopo del trattamento;
• spiegare la funzione degli esercizi che indicherà al paziente;
• mostrare qual è il modo corretto di eseguire l’esercizio;
• motivare il paziente e i genitori.
La figura del genitore svolge un ruolo fondamentale nell’intera terapia.
I genitori, per primi, dovranno essere motivati a portare il bambino dal logopedista e
saranno coinvolti direttamente nel trattamento : dovranno assistere alle varie sedute
ed essere istruiti su tutti quegli esercizi, che poi saranno tenuti a far eseguire al
bambino, in maniera corretta, una volta a casa.
La durata del trattamento varia secondo i pazienti e secondo il grado di
collaborazione; anche l’età è una variabile da tenere in considerazione, in quanto è
più facile motivare un adolescente che un bambino e questo perché la terapia si basa
su esercizi molto tecnici e poco ludici.
E’ per questo motivo, che si preferisce iniziare la terapia non prima dei 6-7 anni.
Una volta acquisita la normale funzione di deglutizione, si passa al condizionamento
cerebrale che si basa su esercizi specifici tra i quali verranno i controlli periodici
sempre in circostanze differenti, e tutto è monitorizzato con visite sempre più
dilazionate nel tempo fino al raggiungimento di una funzione corretta e inconscia.
Il programma riabilitativo è suddiviso in:
valutazione;
counseling familiare;
eliminazione delle abitudini viziate;
rieducazione dei gruppi muscolari coinvolti nel processo deglutitorio;
rieducazione ad una corretta deglutizione dei liquidi e dei solidi;
rieducazione dei problemi articolatori (se vi sono Dislalie).
Classificazione dei dispositivi ortodontici coadiuvanti la terapia miofunzionale
Diversi sono i clinici che hanno indirizzato la propria attività in questo campo. I loro,
sforzi tutti mirati a modificare i comportamenti neuro-muscolari errati, hanno
prodotto un gran numero di apparecchiature che si contraddistinguono, sia per piccoli
accorgimenti, che per differenze sostanziali riscontrabili per lo più nell’azione
terapeutica vera e propria.
E’ possibile, dunque, distinguere i dispositivi in oggetto in due grandi gruppi:
- i restrittori, che hanno come unico scopo quello di evitare, attraverso opportuni
“ostacoli”, che la funzione scorretta continui a danneggiare l’occlusione;
- gli stimolatori, che invece mirano alla risoluzione terapeutica della mal-funzione,
coadiuvando attivamente la terapia miofunzionale.
I restrittori
Questi dispositivi sono caratterizzati dalla presenza di barriere meccaniche quali,
griglie, avvolgimenti e scudi in resina posti laddove la lingua o elementi esterni,
come il dito, hanno creato o potenzialmente possono creare disformismi.
Logicamente, non avendo alcuna funzione terapeutica, l’efficacia di tali presidi è
temporanea, relativa in altre parole al tempo di applicazione.
Tra le diverse tipologie costrittive, quelle più conosciute sono:
- le griglie;
- i pungilingua;
- i dispositivi anti-succhiamento.
Le griglie
Sono sicuramente i costrittori più utilizzati per bloccare la spinta anomala della
lingua sui denti, anteriori o e posteriori.
Caratterizzata da anse in filo di numero e diametro variabili in base allo spazio da
coprire, la griglia può essere sia inglobata nell’acrilico che saldata su di un arco
linguale fisso.
Essa, inoltre può essere applicata sia sull’arcata superiore sia su quella inferiore; in
ogni caso per evitare l’insorgere di decubiti è importante che essa non venga in
contatto con i tessuti molli.
I pungilingua
La funzione dei pungilingua, similare a quella delle griglie, va ricercata nella
presenza delle punte acuminate. Queste ultime, provocando dolore “dovrebbero”
eliminare l’abitudine viziata, inducendo una modifica del comportamento neuromuscolare errato.
I dispositivi anti-succhiamento
A questo gruppo fanno parte:
- la griglia palatale;
- la forchetta di Graber;
- il Blue Grass;
- l’arco fisso ad anse.
Tutti, seppur diversi strutturalmente, sono identici nella funzione: evitano la suzione
del dito. Necessariamente fissi l’azione di tali apparecchi ha il suo epicentro
soprattutto nella zona anteriore del palato, sì da eliminare il contatto del dito con la
mucosa palatale.
In tal modo essi “dovrebbero” far scemare di gran lunga il piacere tattile tanto
ricercato e quindi agire sulla psiche del paziente.
Gli stimolatori
Gli stimolatori si pongono in una posizione privilegiata rispetto ai costrittori poiché,
come abbiamo già accennato, partecipano attivamente al programma riabilitativo
impostato dal terapista miofunzionale.
Anch’essi sono numerosi e come sempre è compito dello specialista scegliere quello
più adatto, per garantire un risultato confacente alle legittime aspettative del paziente.
I “reminders” in base alla loro specificità si possono suddividere in :
- stimolatori di funzione linguale;
- elevatori linguali.
Gli stimolatori di funzione linguale
Gli stimolatori in genere assurgono ad un ruolo preminente in ambito terapeutico;
essi, infatti, se utilizzati correttamente ed in abbinamento alla terapia riabilitativa,
possono contribuire a rieducare stabilmente i distretti neuromuscolari colpiti da
deficit sensomotori.
Nello specifico, gli stimolatori orali sono capaci di modificare la postura linguale
scorretta, grazie alla loro particolare conformazione, che “stuzzicando” induce la
lingua a percorrere e ricercare il corretto percorso e la giusta posizione sul palato.
Tra gli stimolatori orali più noti troviamo:
- la perla di Tucat;
- la placca palatina forata;
- il corpo stimolante di Rocabado;
- la griglia funzionale di Momose;
- la placca scheletrata modulare;
- i dispositivi funzionali;
- le placche di memoria di Castillo Morales;
- l’apparecchio di Haberfellner e Rossiwall.
La perla di Tucat
La perla di Tucat è probabilmente il capostipite degli stimolatori orali. Trattandosi di
una sferetta libera di ruotare attorno ad un supporto metallico, può essere applicata
sia su placche mobili che, come nel caso della barra palatina secondo Petit, su
dispositivi fissi.
A riguardo è interessante notare come autorevoli clinici, tra cui lo stesso Petit,
ritengano indispensabile posizionare la perla in una posizione molto arretrata rispetto
alla papilla retro-incisiva.
Ciò sicuramente è importante per garantirsi sia che la lingua, dopo il trattamento,
conservi e non anteriorizzi il punto di repere ricercato, sia per evitare, durante
l’applicazione del dispositivo, che la lingua inclini vestibolarmente gli incisivi.
La placca palatina forata
Così come si evince dal nome, questa apparecchiatura sfrutta come stimolo un foro
realizzato a ridosso delle rughe palatine.
Per far sì che lo stimolo sia continuo e che, quindi, la lingua non perda quella
curiosità tanto necessaria per il raggiungimento dell’obiettivo terapeutico, il dott.
Pantaleoni ha inserito nell’acrilico una ghiera di acetato riproducente delle forme
ellittiche. Essa partendo dalla papilla retro-incisiva si estende posteriormente
all’altezza degli ultimi molari. E’ questo un apporto sicuramente utile per consentire
al clinico di allargare il foro in maniera congrua.
La griglia funzionale di Momose
La griglia di Momose è un apparecchio di scuola giapponese che secondo l’autore,
permette di riposizionare correttamente, attraverso l’anello e l’omega, sia il segmento
anteriore della lingua che quello posteriore.
Il corpo stimolante di Rocabado
Il corpo stimolante di Rocabado è costituito da un elastico posto all’altezza della
papilla retroincisiva e solidarizzato a due gancetti metallici.
Esso è applicabile a dispositivi con o senza vite.
La placca scheletrata modulare
L’applicazione della placca scheletrata modulare è indicata in fase di contenzione, in
ortodonzia intercettiva e come ausilio mioterapeutico finalizzato alla disfunzione del
paziente.
La peculiarità principale di tale dispositivo è rappresentata dalla possibilità di
aggiungere allo splint al bisogno, accessori utili per coadiuvare l’azione della placca.
Quelli più richiesti sono senz’altro:
• l’arco con griglia;
• l’arco con bottone forato;
• ed infine, l’arco transpalatino con perlina di Tucat.
L’apparecchio è composto da:
• due elementi di tenuta;
• un arco vestibolare semplice brasato al ponte degli Adams;
• una barra palatale, il cui scopo è quello di stabilizzare l’intero dispositivo;
• due bracci estensori che sostituiscono l’acrilico nelle regione palatale degli
elementi anteriori;
• due tubetti per attivatore.
Questi ultimi, utilizzati solitamente per inserire la trazione extra-orale allo splint
superiore rimovibile, in questo caso fungono da sedi per il componente ausiliario che
si andrà successivamente a realizzare. I due tubetti vanno posizionati tra i due
premolari e a ridosso della volta palatina: in tal modo essi non ostacolano la normale
funzione della lingua ed allo stesso tempo consentono di inserire più facilmente
l’accessorio mioterapeutico. Infine è opportuno sottolineare come tale apparecchio
risulti estremamente vantaggioso per il paziente: egli, infatti, potrà inserire
l’accessorio solo per le ore di mio-terapia prescritte dal medico, limitando così per il
resto della giornata il fastidio provocato dalla presenza continua degli elementi
ausiliari.
I dispositivi funzionali
Il trattamento con apparecchi funzionali ha come fine principale quello di “guidare”
correttamente la crescita delle basi ossee stimolando la muscolatura periorale.
Tale azione di conseguenza, se continua ed abbinata ad un buon trattamento
miofunzionale si rivela un ottimo assioma in ambito ortodontico e mioterapeutico.
Tra i tanti dispositivi funzionali spiccano, per motivi noti, il rieducatore di funzione
di Frankel ed il Bionator di Balters ai quali va aggiunto il monoblocco di Andresen
che si rivela efficacissimo per rieducare il sistema masticatorio.
I dispositivi coadiuvanti la terapia mio-funzionale in pazienti con handicap
Le placche di memoria di Castillo Morales
Il professore Castillo Morales, fisiatra argentino, mettendo a frutto la sua grossa
esperienza, ha ideato un’apparecchiatura in grado di modificare, nei pazienti con
handicap ed in particolare nei bambini affetti dalla sindrome di Down, i disturbi
primari stimolando la muscolatura labiale e linguale in modo da eliminare o ridurre di
gran lunga gli effetti secondari caratterizzanti tali soggetti.
La plata de memoria, cosi battezzata dall’Autore per la sua particolare funzione,
essendo applicata fin dai primi mesi di vita va modificata periodicamente in base allo
sviluppo fisico del paziente. Tali modifiche danno luogo a quattro tipologie
strutturali:
• la placca per infante;
• la placca con “perline” mobili;
• la placca con “perle” mobili;
• la placca con gusci.
Gli accessori sempre presenti, che rappresentano le peculiarità del dispositivo sono:
• il cilindretto di forma irregolare posto sul palato, con la funzione di “stuzzicare” la
lingua. Esso ha un diametro di 4-5 mm. ed è posteriorizzato man mano che il
paziente cresce;
• l’elemento stimolante l’orbicolare, che nella placca per infante è rappresentato da
un bordo ingrossato, mentre nelle versioni successive è sostituito da un arco
completo di perle o gusci.
Anche in questo caso il loro numero e volume variano in base alle necessità
terapeutiche ed all’età del paziente:
• le perline sono applicate in tenera età e quando non è necessario un grosso
stimolo;
• le perle più grandi ed i gusci laddove, invece, è indispensabile garantire al
muscolo labiale una stimolazione notevole.
Altre differenze sono riscontrabili nei sistemi ritentivi che, inesistenti nella placca per
infante, (molto simile alla base di una protesi mobile totale) sono inseriti appena
erompono i denti decidui.
L’apparecchio di Haberfellner e Rossiwall
Questo attivatore è un dispositivo funzionale ideato per coadiuvare la lunga e difficile
terapia di pazienti piccoli affetti da paralisi celebrale, con compromissione dei
distretti orale, facciale e faringea.
Il suo fine terapeutico, che si esplica attraverso l'estrema mobilità, è quello di
facilitare le funzioni più semplici dell’apparato stomatognatico: l’assimilazione del
cibo e la riduzione della fuoriuscita della saliva. Per ottenere tali risultati l’attivatore è
composto da:
• quattro scudi (due per arcata) posti vestibolarmente, utili per garantire una buona
sensibilità della zona periorale ed il ripristino della chiusura della rima orale;
• un corpo linguale a forma di “coda”, al quale si possono aggiungere vari accessori
di diverse forme, che stimolando la lingua e la zona orale ha il compito di
ripristinare il riflesso deglutitorio e la coordinazione dei vari elementi neuromuscolari interessati.
Gli elevatori linguali
Gli elevatori linguali pur essendo rieducatori, sono dispositivi singolari ed unici,
completamente diversi dai tradizionali stimolatori. Le differenze sono riscontrabili sia
nella forma che nella funzione; essi infatti, invece di stimolare inconsciamente la
lingua la “guidano” sul palato.
Tra questi apparecchi è doveroso citare:
• il regolatore di funzione linguale di Fantilli;
• la rampa linguale di Verdon;
• l’elevatore linguale di Balercia;
• l’elevatore linguale notturno modificato;
• Il dondolo di Testa.
Il regolatore di funzione linguale di Fantilli
Il regolatore di Fantilli è realizzato sull’arcata inferiore ed è costituito da una placca
in resina nella quale sono inseriti due “cordoni” metallici, rivestiti da guaine di
plastica. I “cordoni” o più propriamente detti modulatori hanno la caratteristica di
poter essere orientati in relazione al movimento richiesto alla lingua. Oltre a fungere
da binari i due modulatori sono degli ottimi stimolatori in grado di tonificare la
muscolatura linguale nel suo complesso.
La rampa di Verdon
La rampa di Verdon a primo acchito sembrerebbe un “restraint” per la presenza della
griglia anteriore. Quest’ultima, invece, modellata anatomicamente secondo le
indicazioni dello specialista, a ridosso degli incisivi inferiori e più avanti del frenulo
linguale ha la funzione di costringere la lingua ad arrampicarsi sul palato in modo
corretto.
L’elevatore linguale di Balercia
Dalla definizione di occlusione neuro-mio-posturale del prof. Balercia, occlusione
legata all’armonia del movimento in statica e dinamica, in accordo all’equilibrio
neuro- mio-fasciale globale e dall’aiuto della I.A.P.N.O.R. (International Academy of
Posture and Neuromuscolar Occlusion Research), scaturisce l’elevatore linguale
Balercia.
Tale ausilio strumentale alla terapia miofunzionale oro-facciale è stato concepito per
guidare la punta della lingua sempre sulla papilla interincisiva.
La sua realizzazione parte dalla presa delle impronte in dinamica, nel rispetto dello
spazio libero fisiologico del paziente.
L’elevatore linguale notturno modificato
E’ un dispositivo rimovibile applicato per la rieducazione della postura linguale, che
si contraddistingue dai tradizionali elevatori linguali.
L’E.L.N.M. nasce da una modifica dell’elevatore linguale del dottor Bonnet. Esso è
costituito da:
- ganci di ritenzione;
- arco vestibolare superiore brasato ai ponti dei ganci;
- ed infine, dal corpo in resina che interessa la zona posteriore del palato
e la superficie linguale della mandibola.
La resina non è presente nella zona anteriore del palato, proprio per permettere alla
lingua di adagiarsi correttamente sullo spot.
Il dondolo di Testa
E’ un dispositivo fisso adattato sulle bande dei molari superiori permanenti.
Esso è costituito da un filo da 1,1mm. che circonda l’area dello “spot”, per poi
tornare indietro per solidarizzarsi alla parete linguale delle bande dei molari superiori
attraverso uno speciale attacco che ne consente il movimento a dondolo.
L’area di filo in corrispondenza dello spot può anche essere disegnata a guisa di
“guanto da Baseball” per indurre una maggiore stimolazione nella lingua.
Scopo del Dondolo è quello di ricreare l’onda peristaltica della lingua attraverso il
suo movimento che simula il percorso del bolo alimentare.
Infatti la parte a livello dello spot tende a cadere verso la lingua stimolandola a
ricondurre la parte stessa verso il palato, ma così facendo si alza la parte posteriore o
distale del dispositivo che stimolerà il dorso, questo aiuterà la lingua a
riprogrammarsi nei suoi movimenti funzionali.
Il dispositivo ha il vantaggio di lavorare ininterrottamente nella bocca del paziente,
proprio perché fisso.
Inoltre il suo speciale disegno consente anche attivazioni ortodontiche come
espansioni e derotazioni dei molari.
Mezzi di prevenzione delle disfunzioni linguali
I prodotti per la prima infanzia
Sicuramente la prevenzione anche nelle disfunzioni linguali occupa un’importante
spazio.
La prevenzione parte dal capire quanto incidano succhiotti e tettarelle nello sviluppo
psico-fisico del bambino.
Dobbiamo quindi capire come funziona nel lattante la deglutizione e quale funzione
importante svolge.
Suzione e deglutizione la base
per lo sviluppo fisico ed intellettuale del bambino
Occorre distinguere tra il termine suzione e spremitura.
Suzione è un termine scientifico, l’Enciclopedia della medicina della De
Agostini la definisce così: “ Introduzione di un liquido tra le labbra attraverso
aspirazione. Presente nel bambino sin dalla 15° settimana di gestazione; alla nascita è
molto viva e facilmente provocabile. Nel lattante la suzione è possibile solo se la
bocca ha una conformazione normale, l’apparato neuromuscolare funziona
normalmente e la vie aeree superiori sono libere. Normalmente ogni 2 o 3 secondi il
bambino deglutisce.”
Spremitura, viene invece dal linguaggio comune e significa “ comprimere
qualcosa allo scopo di farvi uscire del liquido o altro.”
Appare ovvio ed evidente che i movimenti di suzione e spremitura sono
complementari e non antagonisti e che sono seguiti dalla deglutizione, ma appare
anche chiaro che tutti questi atti comportano lavoro muscolare.
Questo delicato e complicato meccanismo della suzione è molto diverso a seconda
che il bambino venga allattato al seno o con tettarella e biberon.
Nel primo caso si compone di movimenti ritmici determinati da impulsi nervosi, in
parte volontari e in parte riflessi, in modo da afferrare il capezzolo e mediante un
movimento di spremitura farne fuoriuscire il latte.
Se invece l’allattamento è artificiale, soprattutto nei primi giorni, bisognerà avere
molta pazienza per insegnargli a succhiare. Infatti con la tettarella e il biberon il
movimento che dovrà compiere non sarà nè quello del succhiare nè quello dello
spremere.
Il succhiare è il primo atto che il piccolo compie spontaneamente, è il primo contatto
con il mondo esterno.
Diverse pubblicazioni, anche non dedicate al solo mondo scientifico, affermano con
sicurezza che “fin da piccolo, l’essere umano, possiede i riflessi della suzione e della
deglutizione ed è perciò pronto per la sua prima poppata.” La pubblicazione
prosegue parlando dell’effetto positivo di questo lavoro muscolare sul rilascio
dell’ossitocina da parte della ghiandola ipofisi (locata al centro della base cranica);
tale ormone ha inoltre importanti implicazione per il ripristino dell’equilibrio
nell’organismo materno, aiuta infatti tramite contrazioni indotte a espellere la
placenta dall’utero e a compiere il cosiddetto “secondamento”.
Inoltre la stessa pubblicazione riferisce che la suzione aiuta le ghiandole mammarie a
iniziare il loro lavoro di produzione lattea e a mantenerlo. Anche riviste leader
dell’informazione, verso il grande pubblico, nel mondo neo e post natale affermano
concetti interessanti.
Viene confermata l’importanza di attaccare il bambino già in sala parto.
E’ altresì ovvia l’importanza che ha la chiusura delle labbra a formare il sigillo,
mentre preme o comprime l’area dell’aureola.
Come già affermato e dimostrato perché questo avvenga, il bambino deve esercitare
la suzione, che è più che succhiare, in quanto comprende l’atto della deglutizione
come fase immediatamente successiva; la deglutizione a sua volta perché possa
avvenire, ha bisogno di lavoro muscolare tra cui la pressione dell’orbicolare delle
labbra e la contrazione del buccinatore, con l’attivazione dei muscoli linguali e il
sollevamento del palato molle a formare il vuoto all’interno del cavo orale.
La pressione dell’orbicolare delle labbra avviene verso e contro il seno materno;
questo sarà quindi uno dei segnali che il cervello della mamma leggerà nell’auto
regolarsi nella fase detta di “calibrazione”.
La necessità che una tettarella lavori esattamente come il seno materno ha quindi
la funzione di proteggere la salute pubblica e di permettere alle mamme di mantenere
il piacere di allattare il loro bambino.
Attraverso il mantenimento dell’equilibrio della biomeccanica dell’allattamento al
seno si tutela la salute delle mamme e dei bambini assecondando meglio il loro
sviluppo evitando l’insorgere di parafunzioni da uso di “errato prodotto”.
Che questo sia vero è dimostrato nella letteratura scientifica internazionale.
La deglutizione errata indotta da biberon errati crea frequentemente l’instaurarsi di
patologie come l’onicofagia o succhiamento della lingua, difficoltà di ventilazione
nasale dovute a contrazioni traverse del mascellare superiore, difficoltà fonetiche e di
interrelazione con dislalie come lo zetacismo e sigmatismo (difficoltà rispettivamente
ai fonemi Z e S), succhiamento del dito con allungamento anomalo delle falangi
interessate, problemi futuri di masticazione, disturbi all’ATM ed anomalie
ortodontiche , respirazione orale e perfino problemi di postura corporea in statica e
dinamica.
Uno dei più noti ed affermati ricercatori al mondo il professor Graber, (University of
Illinois, College of Dentistry) insieme ad altri due noti ricercatori (i professori Rakosi
e Petrovic) affermano nel loro libro “the role of tongue dysfunctions is well
documented in various types of malocclusions. The nursing mode can be vitally
important. The nonphysiological design of nipples on some baby bottles can force the
tongue and cheeks to perform atypical and compensatory functions to extract the
milk, eliciting adaptive responses of the associated dentoalveolar tissues that lead to
characteristic malocclusions. The work of Moyers (1964) Woodside (1984) , and
Linder-Aronson (1979) illustrated the possible role of nasal and pharyngeal blockage
and compensatory tongue posture in malocclusions”.
Qual è dunque la biomeccanica della deglutizione e suzione e come gli strumenti per
la prima infanzia possono interagire positivamente con essa?
Oskar Schindler nel suo libro dice testualmente, parlando della deglutizione neonatale
ed infantile: “La bocca (e non la lingua) agisce come un pistone in un cilindro nei
movimenti di aspirazione. In realtà durante l’allattamento la parte anteriore della
bocca svolge un’azione di mungitura , spremitura del capezzolo materno, differente
ancorché assistita dall’azione di aspirazione svolta prevalentemente dalla parte
media e soprattutto posteriore della bocca. Le due azioni di mungitura ed aspirazione
si sinergizzano in una precisa postura buccale anteriore …”, continua poi parlando
anche del ruolo nell’allattamento di processi alveolari, lingua, ed orbicolare delle
labbra.
Daniel Garliner , riconosciutissimo esperto nella meccanica della deglutizione nel suo
libro afferma: “un neonato è antropologicamente programmato per nutrirsi. La lingua
è antropologicamente condizionata ad uscire fuori, afferrare il capezzolo materno e
spingerlo indietro nella bocca contro il palato duro e forzare il cibo dal seno materno
cosicché il bambino sopravviva. Le azioni dei muscoli interessati sono così
concatenate: dapprima la lingua del bambino schiocca fuori e spinge il capezzolo
in bocca contro il palato duro. Il capezzolo si allunga di circa il 30- 50% per
adattarsi al palato con la lingua al sotto di sé, e poi il bambino regola il flusso del
liquido che entra nel suo corpo secondo necessità. Nello stesso tempo i cuscinetti
gengivali si stringono attorno al seno materno e le labbra si chiudono. Tutto il
succhiamento e intraorale”.
Quindi stando alle sopra riportate citazioni, affinchè una tettarella funzioni
esattamente come il seno materno deve riprodurre tali movimenti “meccanici” e la
funzione muscolare ad essi associata.
E dato che la “funzione è la base dello sviluppo”, il mantenimento del lavoro
muscolare fatto dal bambino al seno è fattore primario nella prevenzione delle
patologie.
L'importanza della forma sulla funzione
All' interno della bocca esiste un apparato muscolare che produce forze che spingono
in direzioni differenti ed opposte.
L'equilibrio di queste forze è fondamentale per un corretto sviluppo.
Da un lato vi è la muscolatura periorale che spinge con forze centripete sui
mascellari.
Dall' altro lato con forze centrifughe c'è la lingua, il suo ruolo è fondamentale per la
crescita armonica del viso e per molte altre cose che diverranno parte e caratteristica
del bambino per tutto il resto della sua vita.
Certamente uno dei più importanti cambiamenti nella pratica dell’allattamento al
seno dei neonati è avvenuto dopo la prima guerra mondiale.
Nei soli Stati Uniti è stato dimostrato che prima di essa il 70% delle mamme allattava
i suoi piccoli per i primi sei mesi di vita, mentre cinquant’anni dopo la percentuale
era drasticamente scesa al 5%, quindi soltanto una piccola parte dei neonati aveva
l’opportunità di essere allattato naturalmente.
Oggi la percentuale è leggermente risalita ma rimane ancora lontana dai livelli dei
dati risalenti all’inizio del secolo scorso (da uno studio commissionato dal governo
degli Stati Uniti).
E’ anche interessante notare che durante questo periodo c’è stato un concomitante
aumento delle malocclusioni.
Perché è dunque così importante anche da un punto di vista ortodontico
l’allattamento al seno?
Importanza ortodontica dell’allattamento al seno
Nell’allattamento al seno la lingua esercita un’influenza sulla crescita e sullo sviluppo
della faccia, dei denti e dell’interno della bocca.
Alla nascita la lingua è l’organo più grande di tutto il corpo che possa essere
utilizzato immediatamente dal neonato; esiste, inoltre, un potenziale di crescita
incredibile per il terzo medio inferiore del viso, potenziale che possiamo quantificare
notando le differenze di quest’area durante la crescita.
La crescita del neonato è una meraviglia di bioingegneria, tutto nel neonato funziona
armoniosamente ed involontariamente, nessuno ha insegnato al bambino come fare; è
l’istinto naturale che lo guida, già dalla terza settimana di vita fetale comincia a
succhiare.
La struttura anatomica del seno materno interagisce perfettamente con il lavoro che
sviluppa il bambino.
Infatti, mentre questi afferra con la lingua il capezzolo materno, spremendolo contro
il palato duro, il capezzolo della mamma arriva ad allungarsi del 30-50% per
permettere l’adattamento della lingua e del palato del neonato.
Tutta la suzione è intraorale e tre sono i fattori rilevanti: la lunghezza del capezzolo,
il flusso e la flessibilità del tessuto del capezzolo.
Il bambino è in grado di controllare questi tre fattori nell’allattamento naturale,
mentre non lo è nell’allattamento artificiale, dove la durezza e la forma delle tettarelle
non permettono al bambino tale controllo.
Questo avrà un effetto preciso sul modo in cui si sviluppano i muscoli facciali: ad
esempio in una tettarella con flusso troppo veloce, si verifica nel bambino una
sensazione di soffocamento e per proteggersi, il lattante ricorre all’espediente della
lingua che si posiziona posteriormente alla tettarella.
Ragion per cui per la mamma che decide di non allattare al seno o che è impedita a
farlo (ipogalattia) diventa essenziale poter scegliere una tettarella idonea.
Essa per esplicare al meglio la sua funzione deve avere tali caratteristiche:
• dovrebbe essere flessibile, affinché il bambino possa allungarla per farla
aderire alla bocca;
• dovrebbe permettere al bambino di autoregolarsi il flusso, potendola
comprimere con la lingua;
• dovrebbe essere costituita con un’elasticità e una flessibilità il più vicino
possibile a quella della pelle umana, grazie a questo la lunghezza ed il flusso
potrebbero essere sotto il controllo del bambino.
La messa a punto di un nuovo biberon chiamato “MAMMA” è stata possibile grazie
alla conoscenza e alle risposte della fisiologia umana relativa all’allattamento.
Obiettivo era mantenere nel bambino i suoi stimoli involontari e naturali senza
rompere delicati equilibri di forze all’interno del cavo orale.
Importantissimo è stato il lavoro dell’azienda produttrice SSL- Mr Baby, nell’avere
l’idea iniziale e nel lavorare sui materiali e sulla qualità del prodotto.
L’allattamento al seno per quanto naturale non è sempre possibile per motivi diversi.
Pur incoraggiando l’allattamento naturale, spesso per ragioni sanitarie o professionali
le mamme, che possono allattare al seno, non riescono a farlo.
Il ricorso all’allattamento misto avviene generalmente nei casi di ipogalattia materna
e si stima che circa il 50% delle madri con bambini compresi tra gli 0 e i 4 mesi
abbia questa difficoltà.
Un altro importante utilizzo del biberon come strumento, è quando viene utilizzato
per somministrare il latte materno precedentemente estratto dal seno materno.
Considerando la necessità fondamentale di tutte le mamma di poter disporre di un
valido supporto all’allattamento al seno, con Mr Baby si è concepito e realizzato il
sistema “Mamma” per integrare fisiologicamente l’allattamento misto, naturale ed
artificiale, di neonati fin dai primissimi mesi di vita.
“Mamma” permette la continuità dell’allattamento contemporaneo e reversibile dal
seno al biberon e viceversa.
Infatti la soluzione che questa nuova tettarella propone e quella di indurre nel neonato
gli stessi movimenti muscolari utilizzati per la suzione al seno e ricreare, per quanto
possibile, le sensazioni che il bambino prova durante l’alattamento naturale.
• l’ampia bombatura e la morbidezza della tettarella sono state studiate per
imitare la forma del seno materno e favorire nel bambino il riprodursi dello
stimolo della suzione.
• la tettina mobile simula l’allungamento del capezzolo materno e induce nel
bambino gli stessi movimenti muscolari compiuti durante la suzione al seno,
assecondando l’istinto naturale.
Succhiotti “Mamma”
Come abbiamo analizzato la suzione nasce nel grembo materno, continua con
l’allattamento ma deve poi essere mantenuta dai succhietti.
I nuovi succhietti Mamma si differenziano rispetto all’esistente nella forma.
La moderna biologia concorda sul fatto che la forma è alla base della funzione.
Nel complesso muscolo-schelettrico del viso, soprattutto nei soggetti in crescita la
funzione è alla base di un armonico sviluppo ed è il miglior mezzo di prevenzione
verso l’insorgere di malocclusioni o patologie articolari dell’ATM.
I succhiotti abituano il bambino a compiere movimenti di suzione che sono
influenzati dalla forma del succhiotto stesso, tali movimenti, se errati, possono creare
abitudini viziate che sono alla base di patologie ortodontiche.
Pertanto la direzione verso cui andare è quella di creare succhiotti che svolgano
un’azione benefica di “esercitatore”, così da stimolare nel bambino la corretta
funzione muscolare e quindi tutelare la sua crescita.
Il succhietto ideale dovrebbe rispettare le seguenti caratteristiche:
• provocare la minore apertura della bocca
• esercitare la minore pressione possibile nella sua fase passiva, cioè quando il
bambino non interagisce con esso
• trasmettere efficacemente la forza sviluppata della lingua ai tessuti circostanti
durante la deglutizione.
• mantenere inalterata la posizione linguale
• stimolare la corretta suzione e deglutizione
• agire su una superficie di contatto alveolare che si avvicini il più possibile a
quella fisiologica della lingua.
Quindi le forme preferibili devono essere piatte, ma anche la morbidezza del
materiale e la sua capacità ad assottigliarsi il più possibile durante la deglutizione
sono caratteristiche desiderabili.
Abbiamo voluto, sulla base di questi concetti e di quelli precedentemente esposti, che
riguardano la parte di sviluppo funzionale, sviluppare nuovi succhietti che fossero
nuovi come forme e il più possibile ortodontici.
Tenendo fortemente in mente che in un settore come quello della grande
distribuzione o di largo consumo, le leggi di mercato ti impediscono di innovare
completamente un prodotto, onde evitare che l’utente del prodotto non lo riconosca.
Le nostre attuali nuove forme sono due:
• la prima a ”ciliegia con scanalatura”, svolge un’azione sulla muscolatura della
lingua atta ad aumentarne la motilità, infatti i bambini amano giocare con i
succhiotti facendoli roteare nella bocca.Questa forma grazie alla sue
scanalature incoraggia tale gioco stimolando nel contempo il dorso linguale;
• la seconda svolge un ruolo simile al bolo alimentare, stimolando la posizione
della lingua nel cavo orale, essa interferisce maggiormente con il palato duro e
si allunga meno verso la gola, ottimizzando una funzione di sviluppo del
massiccio facciale e mantenendo inalterarata la capacità di passaggio dell’aria
nelle vie aeree e quindi di respirazione del bambino.