Dipartimento Area Medica 2^
Unità Operativa di Recupero
e Rieducazione Funzionale
Dott. Giovanni B. Camurri
Dirigente II° livello
Dipartimento Emergenza Urgenza
Unità Operativa
di Neurotraumatologia
Dott. Marco Ruini
Responsabile
CHIRURGIA
E RIABILITAZIONE
DEL RACHIDE
Chirurgia e Riabilitazione del Rachide - Gennaio 2000
Indice
Introduzione
pag. 3
Cenni di anatomia
pag. 5
Principali patologie
pag. 10
Soluzioni chirurgiche
pag. 16
Programma riabilitativo dopo
intervento alla colonna vertebrale
pag. 22
Esercizi
pag. 24
A cura di
Dott. Claudio Tedeschi
Unità Operativa di Recupero e Rieducazione Funzionale
Dott. Marco Ruini
Unità Operativa di Neurotraumatologia
I Terapisti
dell’U.O. di Recupero e Rieducazione Funzionale
Realizzazione Grafica
Ufficio Sviluppo Organizzativo - ASMN
pag. 2
Arcispedale S. Maria Nuova - Reggio Emilia
Gennaio 2000 - Chirurgia e Riabilitazione del Rachide
I N T R O D U Z I O N E
La patologia della colonna vertebrale è una delle malattie di
più frequente riscontro nella popolazione: si calcola che almeno 9 persone su 10 nell’arco della propria esistenza sono soggetti ad episodi di lombalgia nelle sue diverse forme cliniche.
Questo comporta una notevole dispersione di risorse sia in termini di terapia (Fans, cortisonici, terapie fisiche, terapie termali fino ad interventi chirurgici) sia in termini di perdita di
giornate di lavoro perché le percentuali di popolazione colpita
è sempre più in giovane età.
Oggi si è avviata anche
una notevole sensibilizzazione nei confronti di
alcuni fattori favorenti
l’ insorgenza delle lombalgie (le posture scorrette, gli ambienti di lavoro non ergonomici,
l’attività fisica non eseguita o eseguita in modo
scorretto, ecc.).
Nonostante questo purtroppo alcuni pazienti,
al termine del ciclo terapeutico incruento
devono ancora ricorrere al trattamento di
tipo chirurgico.
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pag. 3
Chirurgia e Riabilitazione del Rachide - Gennaio 2000
Questo opuscolo è rivolto a questo tipo di pazienti e si articola
su tre punti:
una che affronta il discorso di chiarimento delle basi anatomiche,
una che illustra le principali attività e soluzioni chirurgiche offerte dall’Arcispedale S. Maria Nuova,
una che affronta la fase riabilitativa iniziale.
L’esposizione è volutamente semplice e i concetti sono resi
per principi generali non sempre scientificamente precisi perché il primo scopo del libretto è fornire una informazione il
più fruibile e precisa possibile per l’ utente.
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Gennaio 2000 - Chirurgia e Riabilitazione del Rachide
CENNI DI ANATOMIA
La colonna vertebrale, detta
rachide, è la struttura portante
del nostro corpo.
Vista dal retro appare “dritta“;
è formata da ossa sovrapposte
(vertebre ) collegate tra di loro
da articolazioni, legamenti e
muscoli.
All’interno delle vertebre vi è il
canale vertebrale che contiene
il midollo spinale dal quale partono i nervi.
Descriveremo ora rapidamente
l’anatomia delle vertebre del
midollo e dei dischi intervertebrali per passare ad una descrizione delle patologie di più frequente riscontro (artrosi, ernia
discale).
Successivamente prospetteremo
le soluzioni chirurgiche offerte dalla nostra azienda e la fase
iniziale del trattamento riabilitativo.
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Chirurgia e Riabilitazione del Rachide - Gennaio 2000
VERTEBRE
La colonna osservata di lato presenta delle curvature.
LORDOSI
CERVICALE
Si parla di cifosi quando la curva descrive una concavità rivolta anteriormente (tratto toracico e sacrale).
CIFOSI
DORSALE
Si parla di lordosi quando la
concavità è rivolta posteriormente (tratto cervicale e lombare).
LORDOSI
LOMBARE
Si parla di ipercifosi e iperlordosi se le curve aumentano molto la loro ampiezza.
Il rachide cervicale (lordosi
cervicale) è formato da 7 vertebre.
Il rachide dorsale (cifosi dorsale) è formato da 12 vertebre.
Il rachide lombare lordosi lombare) è formato da 5 vertebre.
Il sacro è formato da 5 vertebre.
Il coccige è formato da 4 – 5
vertebre.
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Gennaio 2000 - Chirurgia e Riabilitazione del Rachide
Le vertebre sono formate anteriormente da un corpo vertebrale di forma grossolanamente rettangolare.
Dietro al corpo ci sono 4 formazioni ossee che sono i 2 peduncoli anteriormente e le 2 lamine posteriormente le quali si
fondono nel processo spinoso,
massa ossea palpabile toccando posteriormente la schiena.
Lateralmente vi sono 2 processi
trasversi su cui sono situate le
faccette articolari per le vertebre sopra e sotto stanti.
Si descrive così un canale, il
canale midollare, dentro cui
scorre il midollo spinale
VERTEBRE IN LATERALE
CORPO
VERTEBRALE
FACCETTE
ARTICOLARI
PROCESSO SPINOSO
FACCETTA
ARTICOLARE
LAMINA
LAMINA
FACCETTA
PROCESSO
TRASVERSO
PROCESSO
TRASVERSO
PEDUNCOLO
CANALE
MIDOLLARE
PEDUNCOLO
CORPO
VERTEBRALE
VERTEBRA VISTA DALL’ALTO
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Chirurgia e Riabilitazione del Rachide - Gennaio 2000
MIDOLLO
Il midollo spinale è un grosso fascio di cordoni nervosi in comunicazione e continuità con il cervello
che scende nel canale midollare
lungo tutta la colonna fino al rachide lombare.
RADICI
NERVOSE
Mentre scende, il midollo spinale lascia delle radici nervose che passano attraverso le
vertebre e vanno a finire in periferia per dare sensibilità e
movimento ai vari gruppi muscolari.
MIDOLLO
Molto grossolanamente il tratto
cervicale dà sensibilità e movimento alle braccia; il tratto lombo sacrale dà sensibilità e movimento alle gambe.
Il medico nella visita esamina
gli arti proprio per poter risalire al verosimile livello della lesione rachidea.
RADICI NERVOSE
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Gennaio 2000 - Chirurgia e Riabilitazione del Rachide
Il disco è costituito da una porzione centrale fibroelastica
(denominata nucleo polposo) e
da una porzione periferica più
rigida (anello fibroso) che ha
la funzione di contenimento ed
“incarceramento“ del nucleo
polposo.
NUCLEO
POLPOSO
ANELLO FIBROSO
Il disco ha funzione di “ammortizzare “gli urti e traumi durante il corso della nostra vita e di
garantire la capacità di movimento in ogni singolo spazio vertebrale.
FACCETTE
ARTICOLARI
VERTEBRA
NUCLEO
POLPOSO
ANULO FIBROSO
Questi sono i parametri fondamentali per avere spazi vertebrali “normali“:
1) corpo vertebrale tendenzialmente a forma rettangolare,
LEGAMENTO
2) distanza intervertebrale e
quindi altezza del disco intervertebrale costante e ben
rappresentata,
3) netta distinzione tra nucleo
polposo e anulus fibroso.
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Chirurgia e Riabilitazione del Rachide - Gennaio 2000
PRINCIPALI PATOLOGIE
L’invecchiamento, l’uso non appropriato della colonna vertebrale ed eventuali traumi, favoriscono le alterazioni più comuni del
rachide che sono l’artrosi e l’ ernia discale.
RIDOTTO
SPAZIO
DISCALE
OSTEOFITI
FORAME DI CONIUGAZIONE
A ciò si associa dal punto di vista chirurgico la stenosi che è
una restrizione del canale midollare di varia origine.
L’artrosi è un fenomeno degenerativo della colonna nel suo
complesso che, entro certi limiti è assolutamente fisiologica
non è cioè una malattia, ma una
naturale evoluzione dell’invecchiamento globale del corpo
umano.
Può però succedere che il processo artrosico diventi rilevante e quindi doloroso ed invalidante per il paziente.
Abbiamo alcuni fenomeni
fondamentali di alterazione sul
corpo vertebrale e sul disco:
1) degenerazione di nucleo polposo che fibrotizza e si confonde con l’anulus fibroso,
2) riduzione di altezza dello
spazio discale,
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Gennaio 2000 - Chirurgia e Riabilitazione del Rachide
3) formazione degli osteofiti i
quali sono becchi ossei che
alterano la normale forma
rettangolare dell’osso e
possono “pungere“ le radici
nervose che escono dalla
colonna.
Sono espressione di degenerazione dei processi riparativi di osso e cartilagine.
Questo si traduce nella perdita progressiva di movimento e di resistenza agli
urti oltre alle possibilità di
sciatalgia per irritazione
della radice che parte dagli osteofiti.
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Chirurgia e Riabilitazione del Rachide - Gennaio 2000
ANULO FIBROSO
NUCLEO POLPOSO
RADICE NERVOSA
COMPRESSA DALL’ERNIA
ERNIA DISCALE
L’ernia discale rappresenta la
fuoriuscita del nucleo polposo
dalla sua sede attraverso
l’anulus fibroso.
La degenerazione progressiva
del disco intervertebrale provoca la comparsa di fissurazioni nella parte più esterna del
disco intervertebrale, l’anulo
fibroso, all’interno del quale
tende ad incunearsi il nucleo
polposo.
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Gennaio 2000 - Chirurgia e Riabilitazione del Rachide
Quando il nucleo polposo migra
all’ interno del canale vertebrale origina una ernia del disco
che può comprimere il midollo
spinale e le radici nervose provocando blocchi rachidei dolorosi con irradiazione del dolore agli arti.
Se la compressione è cervicale
il dolore sarà irradiato agli arti
superiori; se la compressione è
lombo sacrale il dolore sarà irradiato agli arti inferiori.
ERNIA LATERALE
ERNIA PARAMEDIANA
Ci sono diversi tipi di ernia in
diversi pazienti come documentato dalla figura sottostante da
ciò nasce anche la necessità di
scelte terapeutiche diverse da
individuo a individuo.
ERNIA FORAMINALE
ERNIA MEDIANA
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Chirurgia e Riabilitazione del Rachide - Gennaio 2000
LEGAMENTO LONGITUDINALE
POSTERIORE
Ci sono altre due strutture importanti dal punto di vista chirurgico che sono di natura legamentosa:
il legamento longitudinale
posteriore che è appoggiato
sulla parte posteriore dei
corpi vertebrali e svolge anche un’azione “contenitiva”
del disco;
i legamenti gialli che mettono in connessione le lamine
delle vertebre vicine
PEDUNCOLI RESECATI
LEGAMENTO LONGITUDINALE
POSTERIORE
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La stenosi è una restrizione del
canale midollare che comporta
una progressiva sofferenza del
midollo con sintomi che possono coinvolgere il controllo dell’apparato urinario e intestinale e dare dolore o formicolio
agli arti inferiori fino ad episodi di cedimento.
Il segno più tipico è la claudicatio cioè una progressiva diminuzione dell’autonomia del
cammino con insorgenza sempre
più rapida di parestesie e dolori agli arti inferiori.
CANALE MIDOLLARE NORMALE
STENOSI CONGENITA’
Peduncoli e Lamine brevi
Può essere determinata sia da
cause anatomiche che traumatiche.
STENOSI ARTROSICA
Ipertrofia faccette
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Chirurgia e Riabilitazione del Rachide - Gennaio 2000
SOLUZIONI CHIRURGICHE
La stabilità della colonna è
una qualità per cui la struttura vertebrale mantiene la sua
coesione in tutte le posizioni
fisiologiche.
CORPO VERTEBRALE
La stabilità si basa sulla integrità di 3 colonne: una anteriore costituita dall’insieme dei
corpi vertebrali e dei dischi e
due colonne posteriori comprendenti le faccette articolari delle
vertebre sovrapposte.
La rimozione di una colonna non
determina instabilità.
FACCETTA ARTICOLARE SX
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L’obiettivo dei nostri interventi, quando possibile, è di agire
su uno solo dei pilastri (disco
o faccette) per non compromettere la stabilità globale della
colonna.
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Chirurgia e Riabilitazione del Rachide - Gennaio 2000
LAMINA
LAMINA
Ernia Discale Lombare
1. Discectomia microchirurgica
Si esegue una incisione di 2,5
cm mediana a livello dello spaCANALE
zio discale interessato.
MIDOLLARE
Si posiziona un divaricatore
specifico per la microchirurgia.
Con l’utilizzo dei microscopio
operatorio si entra nel canale
vertebrale senza sacrificare la
lamina ossea.
VERTEBRA VISTA DALL’ALTO
Identificata la radice nervosa
bloccata e sollevata dalla ernia
discale si allarga il suo canale
osseo (foraminotomia) in modo
da aumentarne la mobilità.
Si rimuove il materiale discale
estruso. Si svuota completamenVERTEBRE IN LATERALE
te lo spazio discale (discectomia) per ridurre il rischio di
nuove ernie discali.
Si chiude la ferita con sutura
intradermica riassorbibile.
I vantaggi dell’intervento con
tecnica microchirurgica sono:
piccola incisione con minor
danno delle strutture muscolari e ossee
ridotta cicatrice chirurgica
ridotto rischio di instabilità
postoperatoria perché viene
RADICE
risparmiata la struttura ossea
FORAME
NERVOSA
DI USCITA
minima degenza ospedaliera
DEL NERVO
(tempo medio di degenza 2
giorni) - convalescenza più
breve con ripresa della autonomia dal giorno seguente
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2.Microdiscetomia endoscopica
Intervento identico a quello microchirurgico. Si utilizza un
endoscopio al posto del microscopio.
Incisione di 1,5 cm.
Vantaggi rispetto all’intervento
microchirurgico classico:
incisione ancora più piccola,
possibilità di intervento in
day hospital,
semplificazione dell’intervento negli obesi.
Obiettivi dell’intervento
Scomparsa della sciatalgia.nel 97% dei casi.
Ripresa di una normale attività fisica e lavorativa nell’arco di un mese.
Scomparsa della lombalgia: la
percentuale di successo si riduce in quanto la lombalgia è
spesso dovuta alla debolezza del rachide o ad altre degenerazíoni discali.
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BULDGING DISCALE
Stenosi Lombare
I.Emilaminectomia con foraminotomia monolaterale
LEGAMENTO
LONGITUDINALE
POSTERIORE
Con tecnica microchirurgica
apertura del canale vertebrale
da un lato solo con rimozione di
una o più emilamine. Apertura
dei forami di tutti i nervi compressi.
Al termine si ottiene l’allargamento del canale vertebrale e
la liberazione dei nervi di quel
lato senza modificare la stabilità del rachide in quando vengono lasciati integri le faccette articolari e i dischi. Adatto
ai pazienti con sintomi da un lato
solo.
Vantaggi:
approccio microchirurgico,
minima cicatrice, ridotto danno muscolare,
il paziente viene alzato il giorno seguente,
degenza media 3 giorni.
Obiettivi dell’intervento
evitare la progressione dei
sintomi,
recupero di una normale deambulazione,
riduzione del dolore.
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2.Emilaminectomia con foraminotomia bilaterale
Simile al precedente. Dopo aver
eseguito la emilaminectomia da
un lato e la foraminotomia dallo stesso lato il microscopio
permette di raggiungere e liberare i nervi del lato opposto semplicemente ruotando il paziente.
Il sacrificio osseo è quindi minimo.
GLOSSARIO
1. Discectomia: rimozione del disco intervertebrale (asportazione completa di disco e anulus fibroso).
2. Discetomia: rimozione del materiale discale estruso e appiattimento del disco senza diiscectomia.
3. Foraminotomia: apertura del canale osseo di uscita del nervo.
4. Laminectomia: rimozione di tutta la lamina ossea della vertebra.
5. Emilaminectomia: rimozione della sola emilamina di un lato.
6. Emiartrectomia: rimozione di una faccetta articolare.
7. Ernia discale estrusa: fuoriuscita del nucleo polposo del disco
all’interno del canale vertebrale con lacerazione e superamento
del legamento longitudinale posteriore.
8. Ernia discale sottolegamentosa: fuoriuscita del nucleo polposo del disco all’interno del canale vertebrale ma trattenuta dal
legamento longitudinale posteriore ancora integro.
9. Bulging discale: protrusione del disco all’interno del canale vertebrale.
10. Protrusione discale: sinonimo di bulging.
11. Stenosi vertebrale: restringimento del canale vertebrale cervicale, dorsale o lombare.
12. Interlaminotomia: apertura del canale vertebrale con rimozione del solo legamento giallo e senza sacrificio osseo.
12. Fusione intersomatica: svuotamento dello spazio discale e interposizione di un frammento osseo per realizzare la fusione di
due corpi vertebrali.
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Chirurgia e Riabilitazione del Rachide - Gennaio 2000
PROGRAMMA
RIABILITATIVO
DOPO INTERVENTO
ALLA COLONNA
VERTEBRALE
Consigli e informazioni al paziente
La postura nel letto è libera.
E’ consigliabile un materasso
ortopedico e/o supporto rigido.
Il cuscino deve essere di altezza tale da mantenere un buon
allineamento con il tronco .
N.B. E’ fondamentale alternare
le posizioni muovendosi frequentemente ogni 20 –30- minuti.
Come alzarsi dal letto
Girarsi sul fianco
Seduta sul letto con spinta delle braccia
Attendere qualche minuto prima di alzarsi in piedi
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Posizione seduta
Sedia con schienale alto e braccioli.
Colonna aderente allo schienale con flessione delle anche e
delle ginocchia a 90°
Piedi appoggiati a terra o su uno
sgabello.
POSIZIONE CORRETTA
Alzarsi dalla sedia
Spostare i piedi sotto il piano
della sedia, appoggiare le mani
sulle coscie o sui braccioli
Alzarsi imprimendo una spinta
sulle braccia e sulle gambe.
Cammino
Con bustino, prescritto dallo specialista.
La stazione eretta va mantenuta evitando di piegare le spalle in
avanti.
Attività della vita quotidiana
Nella maggior parte dei casi il paziente conserva una buona
autonomia.
Da evitare:
1) flessione accentuata del rachide,
2) rotazione laterale,
3) sollevare pesi,
4) lavori domestici ( es. lavare pavimenti, pulire vetri, ecc.).
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ESERCIZI
Da effettuarsi dal 1° al 15° giorno dopo l’ intervento.
Stiramento della radice
Serve come allungamento dei
muscoli posteriori della coscia
(ischio – crurali) e per fare
scorrere la radice del nervo,
onde evitare retrazioni e intrappolamento da parte della ferita
chirurgica.
Posizione di partenza:
supina a gambe flesse.
Posizione intermedia:
piegare la coscia sul tronco.
Posizione di arrivo:
estendere gradatamente la gamba.
Se si avverte dolore (non sensazione di stiramento) l’esercizio non va forzato, ma eseguito
per un arco di movimento non doloroso.
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Gennaio 2000 - Chirurgia e Riabilitazione del Rachide
Allungamento dei glutei
Serve per elasticizzare la muscolatura glutea
Paziente supino, gambe flesse.
Inspirare
Flettere la gamba sul torace,
espirando
Mantenere la flessione per 10
secondi circa
Ripetere con l’altra gamba
Retroversione di bacino
Serve per iniziali mobilizzazioni della colonna
Paziente supino, gambe flesse
Contraendo gli addominali e i
glutei, spingere il bacino contro il piano di appoggio
Mantenere la posizione per 10
secondi circa, poi rilassarsi
Ripetere l’ esercizio per 10 volte circa.
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Chirurgia e Riabilitazione del Rachide - Gennaio 2000
Respirazione diaframmatica
Paziente supino, ginocchia flesse.
Mani sull’addome.
Inspirare dal naso, gonfiando
l’addome.
Espirare dalla bocca, sgonfiando l’addome e contraendo i muscoli addominali.
Contrazione isometrica del quadricipite
Paziente supino, ginocchia estese.
Piede destro flesso a 90°.
Contrarre il muscolo della coscia per 5 secondi, poi rilasciare.
Ripetere con la gamba sinistra
L’ esercizio va ripetuto più volte nella giornata.
La sequenza e la frequenza degli esercizi vanno adattate al
singolo decorso clinico post chirurgico.
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Gennaio 2000 - Chirurgia e Riabilitazione del Rachide
Esercizi per gli arti inferiori
Posizione seduta
Estendere l’arto inferiore e
mantenere la posizione per 5 secondi
Ritorno
Ripetere l’esercizio a gambe alterne.
Esercizi arti inferiori
Posizione seduta, ginocchia leggermente divaricate, mani all’interno delle coscie
Chiudere le coscie ponendo resistenza con le mani.
Posizione seduta, ginocchia unite, mani all’ esterno delle coscie
Aprire le coscie ponendo resistenza con le mani.
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