Epilessia e donna:
contraccezione
Federica Ranzato
Centro Epilessie
Vicenza
9 Giugno 2012
Epilessia: classificazione
• Classificazione crisi epilettiche.pdf
• Non c’è differenza di genere nell’incidenza e
prevalenza dell’epilessia.
• Alcune forme genetiche possono essere più
frequenti nella femmina o nel maschio
Epilessia e donna
• Sessualità
Effetto dell’epilessia
• Ciclo mestruale
• Contraccezione
• Fertilità
• Gravidanza e allattamento
• Menopausa
Effetto
sull’epilessia
Effetto dell’epilessia
Asse Ipotalamo-Ipofisi-Ovaio
Pennell
Page 21
NIH-PA Author Manuscript
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NIH-PA Author Manuscr
Fig 1.
Picture of hypothalamic - pituitary – ovarian axis
Epilessia e donna: aspetti ormonali
Epilessia e donna: sessualità
• Riduzione del desiderio sessuale in più del
50% delle donne affette
Effetto dell’epilessa sul ciclo ormonale
• Disturbi del ciclo mestruale più comuni che nella
popolazione generale.
• Ovaio policistico nel 10-25% delle donne epilettiche (5-6%
nella popolazione generale): eccesso di androgeni con
irsutismo, oligomenorrea, obesità, cisti ovariche , frequenti
cicli anovulatori.
• Ipogonadismo ipogonadotropo: oligo-amenorrea e
infertilità (12% vs 1,5%).
Epilessia e ovaio policistico: ruolo
dell’Acido Valproico
• Numerosi studi riportano una associazione tra
ovaio policistico e uso del VPA (Isojarvi et al.;
Lofgren et al.; Morrel et al.) soprattutto se
iniziato in donne giovani (prima dei 20 anni).
Effetto sull’epilessia
Effetti del ciclo mestruale sull’epilessia
•
Durante l’età fertile si osserva
frequentemente nella donna un aumento
della frequenza delle crisi in relazione al ciclo
mestruale (2-75%)
•
In studi su animali gli estrogeni sono
proconvulsivanti mentre il progesterone
aumenta la soglia di eccitabilità delle cellule
neuronali.
•
Epilessia catameniale: aumento di due volte
della frequenza giornaliera di crisi durante
fasi specifiche del ciclo mestruale (Herzog et
al.) 35%
Effetto del ciclo ormonale
sull’epilessia
• Herzog et al. 1997: studio su 184 donne con
epilessia focale farmaco-resistente:
• 3 pattern di epilessia “catameniale”:
– Pattern 1: perimestruale dal giorno -3 a +3
– Pattern 2: periovulatoria: dal giorno 10 a -13
– Pattern 3: ciclo anovulatorio, minor frequenza di crisi
nella fase follicolare rispetto alle altre fasi del ciclo.
Epilessia e pubertà
• La frequenza delle crisi può aumentare con lo
sviluppo puberale
• Alcune forme di epilessia iniziano in età
adolescenziale.Classificazione crisi
epilettiche.pdf
Epilessia e Menopausa
• Menopausa prematura: amenorrea per più di un anno con aumento
dei livelli di FSH in donne con meno di 42 anni. Klein et al. 2001
14% delle donne epilettiche vs 3,7% dei controlli.
• La frequenza delle crisi può aumentare nel periodo della
Perimenopausa (livelli di estrogeni più alti e instabili), può ridursi
nel periodo post-menopausa. Una terapia ormonale sostitutiva può
aumentare la frequenza delle crisi.
• Aumento del rischio di osteoporosi per le donne che utilizzano FAE
induttori, in particolare FENITOINA.
Epilessia e donna: contraccezione
Effetto dei
contraccettivi
sull’efficacia
degli
antiepilettici
Effetto degli
antiepilettici
sull’efficacia
dei
contraccettivi
Effetto degli antiepilettici
sull’efficacia dei contraccettivi
• Molti AED inducono il sistema Cyt P450
epatico che costituisce la via principale di
metabolismo degli ormoni sessuali e
inducono la produzione della sex hormone
binding globulin (SHBG)
Effetto dei farmaci antiepilettici
sull’efficacia dei contraccettivi
Ormoni
sessuali
AED
SHGB
Cyt
P450
Ormoni
sessuali
Farmaci che inducono il Cyt P450
•
CARBAMAZEPINA
•
OXCARBAZEPINA
•
FELBAMATO
•
FENOBARBITAL
•
FENITOINA
•
PRIMIDONE
•
RUFINAMIDE
•
TOPIRAMATO *>200 mg/die
Riduzione dei livelli
plasmatici di
estrogeni e
progestici, riduzione
dell’effetto
contraccettivo
* Topiramato riduce i livelli di etinilestradiolo e non di noretindrone
Farmaci che non inducono
il Cyt P450
• Etosuccimide
• Gabapentin
• Lacosamide
• Lamotrigina
• Levetiracetam
• Tiagabina
• Valproato
• Zonisamide
Non modificano l’efficacia dei contraccettivi
Quale contraccezione per le donne
epilettiche? Linee guida LICE
•
Le donne che assumono AED ad azione inducente sul Cyt P450 dovrebbero assumere
contraccettivi orali contenenti almeno 50 μg di Etinilestradiolo, ma… aumento del rischio
vascolare.
•
Tra i preparati orali, dovrebbero essere evitati i contraccettivi combinati bifasici e trifasici perché il
basso contenuto di progestinici nella prima fase potrebbe compromettere l’efficacia
contraccettiva.
•
Sconsigliati, per lo stesso motivo, preparati a base di soli progestinici.
•
No impianti ormonali subdermici e cerotti transdermici.
•
Sembrano sicuri: dispositivi intrauterini che liberano Levonorgestrel (Mirena) e quelli che
liberano rame.
•
In caso di contraccezione di emergenza, assunzione di Levonorgestrel a dosaggio superiore.
Effetto dei contraccettivi orali
sull’efficacia degli anti epilettici
• LAMOTRIGINA
• VALPROATO
• OXCARBAZEPINA
Questi farmaci vengono metabolizzati a livello epatico via
glucuronidazione catalizzata dall’enzima UGT1A4. Questa via
risulta attivata dalla gravidanza per effetto dell’aumento degli
ormoni sessuali e dagli estroprogestinici orali.
Effetto dei contraccettivi orali
sull’efficacia degli anti epilettici
• Pazienti in terapia con LAMOTRIGINA: l’etiniletradiolo
riduce le concentrazioni plasmatiche della LTG del 40-60%
con possibile peggioramento dell’epilessia.
• L’effetto ha un andamento ciclico: LTG diminuisce nei 21
giorni di assunzione dell’estroprogestinico e aumentano
durante la settimana di interruzione.
• La riduzione dei livelli di LTG da parte dei contraccettivi
non sembra verificarsi in combinazione con il Valproato.
Indicazioni nei pazienti
in terapia con LTG
1.
Quando la paziente sta già assumendo LTG e si associa un
estroprogestinico orale, aumentare di due volte la posologia della
LTG (i livelli di LTG possono salire durante il periodo libero dalla
pillola provocando effetti indesiderati).
2.
Se si sospende la pillola in pz in LTG, ridurre la posologia della LTG
a circa la metà.
3.
In una paziente che usa il contraccettivo orale, titolare la LTG fino
al dosaggio terapeutico.
Effetto dei contraccettivi sul
Valproato
• L’ac. Valproico viene metabolizzato per il 3050% con glucuronidazione.
• L’uso del contraccettivo riduce la quota di
acido valproico libero. Utile monitoraggio del
livello plasmatico in corso di contraccettivo.
Effetto dei contraccettivi
sull’Oxcarbazepina
• Il metabolismo della Oxcarbazepina avviene
per il 50-60% via glucuronidazione.
• Possibile riduzione dell’efficacia della OXC con
i contraccettivi orali.