70 SEZIONE 2
GLOBULI ROSSI
Globuli rossi nucleati (metarubrociti e rubrociti)
PECULIARITÀ: I metarubrociti e i rubrociti sono gli eritrociti nucleati (nRBC) più comunemente osservati
negli strisci di sangue periferico. Sono cellule di piccole dimensioni, rotonde, con nucleo centrale e cromatina ammassata (rubrocita) oppure a struttura fine e picnotica (metarubrocita). Il citoplasma può
risultare sia policromatofilo (grigio-blu) sia ortocromico (rosso-arancio), caratteristiche, queste ultime,
che agevolano la differenziazione dai piccoli linfociti. Inoltre, i nuclei dei nRBC sono in posizione centrale
e circondati interamente da una fascia citoplasmatica, che invece risulta discontinua nei linfociti maturi
per via dell’eccentricità del loro nucleo.
SIGNIFICATO DIAGNOSTICO: Una modica presenza di globuli rossi nucleati (solitamente nella fase di
metarubrocita o rubrocita) è un reperto occasionale negli strisci di sangue periferico di cani e gatti
normali (<2 nRBC/100 WBC). I nRBC sono conteggiati durante la conta leucocitaria differenziale e
riportati come numero di nRBC per 100 WBC. Il numero di nRBC può aumentare sia nelle anemie rigenerative (fisiologico) sia in quelle non rigenerative (fenomeno anomalo, suggestivo di risposta rigenerativa asincrona).
La causa più comune dell’aumento degli eritrociti nucleati è l’anemia rigenerativa (emorragia o
emolisi). È importante notare che la sola presenza di nRBC non deve essere considerata come un’indicazione della risposta midollare a un’anemia, in quanto lo stesso fenomeno può verificarsi nelle anemie
non rigenerative. La valutazione della risposta rigenerativa a un’anemia dovrebbe sempre basarsi sul
grado di reticolocitosi.
Gli eritrociti nucleati possono essere presenti in basso numero in uno striscio di sangue periferico in
seguito a diverse condizioni: contrazione splenica; malattia della milza, sue disfunzioni o splenectomia
(diminuita rimozione dei nRBC dalla circolazione ematica); traumi (fratture ossee con conseguente
immissione in circolo di cellule midollari immature); iperadrenocorticismo (malattia di Cushing); somministrazione di steroidi (aumento della vita media in circolo degli eritrociti); malattie cardiovascolari
(per effetto dell’ipossia). I nRBC si possono altresì osservare in alcune razze canine (Schnauzer nano,
Barboncino nano) e in alcune condizioni infiammatorie.
Gli eritrociti nucleati possono essere presenti in numero basso, moderato o elevato in molti stati
patologici, quali anemia rigenerativa, avvelenamento da piombo, malattie del midollo osseo, emangiosarcoma, setticemia e shock endotossico. Le neoplasie del midollo osseo (leucemia primaria o neoplasia
metastatica), le malattie infiammatorie, l’avvelenamento da piombo e il colpo di calore possono danneggiare il rivestimento endoteliale dei sinusoidi del midollo osseo con conseguente stimolazione del tessuto
emopoietico che favorirà una più rapida immissione in circolo di nRBC.
In alcune malattie mieloproliferative (eritroleucemia) e talvolta nelle anemie marcatamente rigenerative (queste ultime osservate, talvolta, nei gatti con infezione da Mycoplasma hemofelis) si possono identificare nRBC a uno stadio più immaturo (fino a quello di rubriblasto).
COME PROCEDERE: Il significato clinico della presenza di nRBC nello striscio di sangue si determina
valutando il loro numero (escludendo le differenze di razza) e la presenza o meno di anemia. Eseguita
la conta differenziale dei globuli bianchi, i nRBC sono riportati come “nRBC/100 WBC”. Se sono
presenti più di 5 nRBC/100 WBC, la maggior parte dei laboratori corregge il conteggio dei globuli
bianchi per la presenza di nRBC. Alcuni laboratori riportano il conteggio totale delle cellule nucleate,
che comprende leucociti e nRBC. Questi ultimi non sono inclusi nella conta differenziale dei globuli
bianchi e vengono indicati in valore assoluto.
ALTERAZIONI MORFOLOGICHE ASSOCIATE A MALATTIA
GLOBULI ROSSI NUCLEATI 71
Tavola 2-24 Globuli rossi nucleati (nRBC)
Piccolo linfocita
nRBC
72 SEZIONE 2
GLOBULI ROSSI
Tavola 2-24 Globuli rossi nucleati (nRBC)
(seguito)
Rubriblasto
Rubriblasto
ALTERAZIONI MORFOLOGICHE ASSOCIATE A MALATTIA
GLOBULI ROSSI NUCLEATI 73
Attenzione a non confondere i piccoli linfociti (A e B)
con gli eritrociti nucleati (C e D).
74 SEZIONE 2
GLOBULI ROSSI
Corpi di Howell-Jolly
PECULIARITÀ: I corpi di Howell-Jolly (H-J) sono piccole strutture sferiche omogenee di colore porpora
scuro (il medesimo del nucleo eritrocitario) localizzate nel citoplasma degli eritrociti.
SIGNIFICATO DIAGNOSTICO: I corpi di H-J sono frammenti del nucleo eritrocitario che, dopo l’espul-
sione dal nucleo, si conservano liberi nel citoplasma (residui nucleari). Si faccia attenzione a non confondere i corpi di H-J con un parassita endocellulare. Un basso numero di corpi di H-J si può riscontrare
nel sangue periferico del gatto normale, mentre si tratta di un reperto poco frequente nel cane. Il numero
di eritrociti contenenti corpi di H-J tende ad aumentare nelle anemie rigenerative (allo stesso modo degli
nRBC), nonché in altre condizioni (le medesime e con la stessa patogenesi osservata per i nRBC): malattie
della milza, splenectomia, disfunzioni del midollo osseo (mieloftisi), chemioterapia, radiazioni, tossine
eritrocitarie, terapia con glucocorticoidi.
COME PROCEDERE: Il numero di corpi di H-J nello striscio e la loro associazione con l’anemia o la
normovolemia ne determinano il significato clinico.
CORPI DI HOWELL-JOLLY 75
ALTERAZIONI MORFOLOGICHE ASSOCIATE A MALATTIA
Tavola 2-25 Corpi di Howell-Jolly
Neutrofilo
Trypanosoma
cruzi
Corpo di H-J
nRBC
NRC
Piccolo
linfocita
76 SEZIONE 2
GLOBULI ROSSI
Attenzione a non confondere i corpi di Howell-Jolly con: A, Babesia gibsoni
B, Inclusioni da cimurro canino C, Punteggiatura basofila
Babesia gibsoni
Corpo di Howell-Jolly
A
Babesia
gibsoni
Punteggiatura basofila
Cimurro canino
B
C
CORPI DI HOWELL-JOLLY 77
ALTERAZIONI MORFOLOGICHE ASSOCIATE A MALATTIA
Attenzione a non confondere i corpi di Howell-Jolly con: D, Cytauxzoon felis
Corpo di H-J
Cytauxzoon
Cytauxzoon
Corpo di H-J
Cytauxzoon
D
D
Cytauxzoon
D
Corpo di H-J
78 SEZIONE 2
GLOBULI ROSSI
Punteggiatura basofila
PECULIARITÀ: Quando i ribosomi diventano instabili e aggregati, precipitando durante l’asciugatura
dello striscio, si colorano debolmente come puntini nero-bluastri dispersi all’interno dell’ eritrocita (punteggiatura basofila).
SIGNIFICATO DIAGNOSTICO: La punteggiatura basofila si può osservare nelle anemie rigenerative sia
nel cane sia nel gatto; è un riscontro comune nell’avvelenamento da piombo. Si esegua un’accurata
differenziazione dai granuli siderotici (vedi sotto); questi ultimi tendono a formare aggregati casuali,
a differenza della punteggiatura basofila, che di norma è finemente distribuita in tutto il citoplasma.
COME PROCEDERE: Se la punteggiatura basofila e una moderata quantità di nRBC sono presenti in
un paziente non anemico o con anemia lieve, è necessario determinare la piombemia per escludere
l’avvelenamento da piombo. L’esposizione cronica al piombo può produrre anemia di grado lieve. Si
valutino i segni clinici neurologici e/o gastrointestinali riferibili a tale avvelenamento. Se la punteggiatura basofila (principalmente nei globuli rossi policromatofili) è associata ad anemia marcata
o moderata e fortemente rigenerativa, è probabile che essa sia secondaria a rigenerazione eritroide.
ALTERAZIONI MORFOLOGICHE ASSOCIATE A MALATTIA
PUNTEGGIATURA BASOFILA 79
Tavola 2-26 Punteggiatura basofila
La punteggiatura basofila deve essere distinta dai corpi di Pappenheimer
(rappresentati nella Sezione II, Tavola 27).
80 SEZIONE 2
GLOBULI ROSSI
Tavola 2-26 Punteggiatura basofila (seguito)
Cane affetto da IMHA
Sferociti
Punteggiatura
basofila
PUNTEGGIATURA BASOFILA 81
ALTERAZIONI MORFOLOGICHE ASSOCIATE A MALATTIA
Attenzione a non confondere la punteggiatura basofila con. A,
Inclusioni da cimurro canino B, Corpi di Howell-Jolly C, Babesia gibsoni
Corpi di Howell-Jolly
Cimurro canino
A
B
Babesia gibsoni
C
82 SEZIONE 2
GLOBULI ROSSI
Inclusioni siderotiche (corpi di Pappenheimer)
PECULIARITÀ: Le inclusioni siderotiche sono aggregati basofili posizionati in genere eccentricamente su
un versante cellulare in posizione periferica.
SIGNIFICATO DIAGNOSTICO: Queste inclusioni contenenti ferro si osservano occasionalmente nell’avvele-
namento da piombo, nell’anemia emolitica, nella diseritropoiesi e nelle malattie mieloproliferative. I globuli
rossi policromatofili e quelli maturi contenenti queste inclusioni sono chiamati siderociti.
COME PROCEDERE: Si distinguano le inclusioni siderotiche dalla punteggiatura basofila (vedi la
relativa sezione). Se il quadro clinico sembra confermare l’ipotesi di avvelenamento da piombo
(anemia assente o lieve, punteggiatura basofila e aumento del numero di nRBC), è necessario misurare
la piombemia. Se l’esame dello striscio rivela la presenza di diseritropoiesi o di una malattia mieloproliferativa, può essere indicata la valutazione citologica del midollo osseo. La presenza dei corpi di
Pappenheimer può essere confermata utilizzando la colorazione con il blu di Prussia (benché vi si
ricorra raramente).
Tavola 2-27 Inclusioni siderotiche
ALTERAZIONI MORFOLOGICHE ASSOCIATE A MALATTIA
INCLUSIONI SIDEROTICHE 83
Tavola 2-27 Inclusioni siderotiche (seguito)
84 SEZIONE 2
GLOBULI ROSSI
Corpi di Heinz
PECULIARITÀ: I corpi di Heinz si evidenziano come singole proiezioni emergenti dalla membrana
eritrocitaria, di dimensioni ampiamente variabili (da molto piccole a grandi e prominenti); in alcuni
casi, un singolo eritrocita può presentare diversi piccoli corpi di Heinz. Queste formazioni assumono
la stessa colorazione rosa-rossa dei globuli rossi maturi con le colorazioni standard di Wright, e quella
basofila poco intensa con il Diff-Quik. Con quest’ultima colorazione i corpi di Heinz si possono presentare sia come protrusioni membranarie arrotondate sia come inclusioni sferiche trasparenti non
ancora proiettate all’esterno. Se si sospetta la presenza di corpi di Heinz, o si vuole ottenere una
determinazione più accurata del loro numero, lo striscio di sangue può essere colorato con il nuovo
blu di metilene (NBM). Con il NBM le inclusioni assumono una colorazione nero-bluastra, mentre
l’eritrocita risulta bianco trasparente. Nei preparati a fresco colorati con NMB, i corpi di Heinz appaiono come inclusioni rifrangenti quando sono fuori fuoco, e per questo talvolta sono denominati corpi
rifrangenti eritrocitari (corpi ER).
SIGNIFICATO DIAGNOSTICO: I corpi di Heinz derivano da un danno ossidativo che provoca la denatu-
razione (ossidazione) dell’emoglobina, la quale tende a aderire alla superficie interna della membrana
eritrocitaria. I corpi di Heinz si riscontrano più frequentemente negli strisci di sangue periferico del gatto
(fino al 5% degli eritrociti nei gatti normali presenta piccoli corpi di Heinz). I globuli rossi felini sono
più suscettibili alla formazione di corpi di Heinz; la milza del gatto non presenta sinusoidi e la rimozione
dei corpi di Heinz risulta poco efficiente.
Un gran numero di corpi di Heinz si osserva nei gatti malati, soprattutto in caso di diabete mellito,
ipertiroidismo e linfoma; queste formazioni sono sempre anomale nel cane. Tra le sostanze che inducono
anemia emolitica con corpi di Heinz in seguito a ingestione, si annoverano cipolle, aglio, acetaminofene,
blu di metilene, metionina, fenazopiridina, zinco (monetine coniate dopo il 1982 [negli USA, N.d.T.]),
naftalene (presente nelle palline tarmicide), glicole propilenico (presente in alcuni alimenti umidi) e
vitamina K3 (menadione).
COME PROCEDERE: La presenza di corpi di Heinz nello striscio di sangue (in quantità moderata o
elevata nel gatto, sempre anomala nel cane) rende obbligatorio escludere, in primo luogo, l’ingestione
di un agente ossidante. Nel gatto si escluda la presenza di un disturbo metabolico (diabete mellito e
ipertiroidismo) o di un linfoma. Per valutare l’entità del danno ossidativo risultano utili sia la conta
sia la determinazione delle dimensioni dei corpi di Heinz. Inoltre, si esamini attentamente la morfologia eritrocitaria per l’eventuale presenza di eccentrociti, picnociti e cellule fantasma, tutte espressioni
di danno ossidativo a carico degli eritrociti.
ALTERAZIONI MORFOLOGICHE ASSOCIATE A MALATTIA
Tavola 2-28 Corpi di Heinz
CORPI DI HEINZ 85
86 SEZIONE 2
GLOBULI ROSSI
Tavola 2-29 Colorazione pallida dei corpi di Heinz
Corpi
di Heinz
Piastrine
CORPI DI HEINZ 87
ALTERAZIONI MORFOLOGICHE ASSOCIATE A MALATTIA
Tavola 2-30 Corpi di Heinz colorati con nuovo blu di metilene (NMB)
Reticolociti
88 SEZIONE 2
GLOBULI ROSSI
Inclusioni da cimurro
PECULIARITÀ: Le inclusioni da cimurro sono aggregati di nucleocapsidi virali di forma rotonda, ellittica o
irregolare e di colore dal rosso al blu. Le inclusioni si possono riscontrare sia nella linea cellulare monocitaria-linfocitaria sia in quella dei neutrofili e degli eritrociti; comunque, in alcuni casi di cimurro si riscontrano inclusioni in tutte le linee cellulari ematopoietiche. Le inclusioni da cimurro sono più facilmente
identificabili colorando lo striscio con il Diff-Quik, grazie al quale esse assumono una brillante e omogenea
colorazione eosinofila. Tali inclusioni si possono osservare anche negli strisci colorati con il metodo di
Wright; in tal caso, però, risultano di colore azzurro poco intenso e sono più difficili da identificare.
SIGNIFICATO DIAGNOSTICO: Le inclusioni da cimurro si osservano raramente negli strisci di sangue
periferico dei cani con infezione cimurrosa; quando presenti, hanno però valore patognomonico. Le
inclusioni sono presenti in una piccola percentuale di cani durante la fase viremica del cimurro, di solito
associata a segni clinici di malattia a carico delle vie respiratorie superiori.
Tavola 2-31 Inclusioni da cimurro A. Colorazione con Diff-Quik B. Colorazione con Wright
INCLUSIONI DA CIMURRO 89
ALTERAZIONI MORFOLOGICHE ASSOCIATE A MALATTIA
Tavola 2-31 Inclusioni da cimurro (seguito)
Attenzione a non confondere le inclusioni da cimurro con A,
Puntinatura basofila B, Corpi di Howell-Jolly C, Babesia gibsoni
Puntinatura basofila
Corpi di Howell-Jolly
Canine Distemper
A
B
Babesia gibsoni
C
90 SEZIONE 2
GLOBULI ROSSI
Alterazioni displastiche
PECULIARITÀ: Le alterazioni displastiche della linea cellulare eritroide possono includere grandi globuli
rossi, maturazione asincrona (globuli rossi a emoglobinizzazione completa con nucleo ritenuto), nRBC
binucleati e nRBC con nuclei frammentati e megaloblasti (nRBC estremamente voluminosi).
SIGNIFICATO DIAGNOSTICO: Un certo grado (molto lieve) di displasia eritroide si può verificare negli
stati marcatamente rigenerativi e si associa a incremento dell’attività emopoietica. Le alterazioni displastiche più significative si manifestano nelle sindromi mielodisplastiche (MDS), in particolare nella mielodisplasia da FeLV nel gatto. Le sindromi mielodisplastiche sono associate a citopenia ed emopoiesi
inefficace con comparsa di displasia cellulare nel sangue periferico e nel midollo osseo. Spesso è presente
una risposta rigenerativa asincrona all’anemia: gli eritrociti policromatofili o i reticolociti sono assenti (o
scarsamente presenti), ma si registra invece un aumento degli eritrociti nucleati. Alcune MDS presentano
anche fenomeni displastici a carico delle linee cellulari mieloidi e delle piastrine.
COME PROCEDERE: Accertata la presenza di eritrociti nucleati displastici, si può ragionevolmente
ritenere che essi derivino dall’aumento dell’emopoiesi a patto che le alterazioni siano lievi e sporadiche e che sia presente una significativa anemia marcatamente rigenerativa. Si noti che la displasia può
essere secondaria a uno stato patologico, a tossine o a farmaci. Se l’eritropoiesi è inefficace e si sono
verificate numerose alterazioni displastiche, è consigliabile eseguire un esame citologico del midollo
osseo per confermare la MDS. Nei gatti si deve inoltre eseguire il test per la FeLV.
Tavola 2-32 Alterazioni displastiche
nRBC binucleato
Frammentazione nucleare
ALTERAZIONI MORFOLOGICHE ASSOCIATE A MALATTIA
ALTERAZIONI DISPLASTICHE 91
Tavola 2-32 Alterazioni displastiche (seguito)
Grande nRBC
Grande nRBC