CAPITOLO
126
Tumori dei nervi periferici
F. FANFANI, F. CATALANO, A. TULLI
INTRODUZIONE
I tumori dei tronchi nervosi periferici rappresentano un’entità piuttosto rara (Stout, 1935)41 la cui classificazione ha
creato in passato notevoli difficoltà, soprattutto in relazione
al difficile inquadramento istogenetico delle singole lesioni.
Nonostante tale problema non sia definitivamente risolto, vi
è oggi la tendenza a distinguere i tumori benigni dei nervi periferici in due categorie: tumori di origine mesodermica e tumori di origine neuroectodermica. È noto, infatti, che il tronco nervoso periferico è costituito da strutture di derivazione
neuroectodermica (cellule di Schwann, cellule perinevriali),
che derivano, cioè, dalla cresta neurale e da strutture di derivazione mesodermica (epinevrio, connettivo interfascicolare, vasi sanguigni). Questa struttura, composita da un punto
di vista istogenetico, giustifica la presenza nel suo contesto
di tumori che riconoscono una differente istogenesi.
È comunque da ritenere che i tumori di derivazione
mesodermica non si differenzino dai tumori di uguale origine reperibili in altri distretti dell’organismo. È per questo
che il lipoma e l’angioma non sono da inquadrare come lesioni tumorali specifiche dei tronchi nervosi periferici. Per
contro, i tumori che riconoscono la loro istogenesi (certa o
probabile) da strutture derivanti dalla cresta neurale sono
le lesioni tumorali specifiche dei tronchi nervosi periferici
e meritano pertanto tutta la nostra attenzione.
Descriveremo, quindi, i tumori di origine mesodermica (angioma, lipoma, neurofibroma interstiziale) e quelli
di origine neuroectodermica (neurinoma, neurofibroma
[neurinoma] plessiforme, neurofibroma perinevriale). Per
comodità descrittiva tratteremo insieme il neurofibroma
interstiziale e il neurofibroma perinevriale, in quanto accomunati da analogie macroscopiche e cliniche ancorché distinguibili sotto il profilo istologico e istogenetico.
CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI DEI NERVI PERIFERICI
TUMORI BENIGNI
di origine ectodermica:
1) neurinoma (neurilemmoma, schwannoma)
a) solitario
b) multiplo
2) neurofibroma perinevriale
3) neurofibroma plessiforme (neurinoma plessiforme)
di origine mesodermica:
1) neurofibroma interstiziale
2) lipoma non capsulato (infiltrazione grassa) e displasia
fibrolipomatosa
3) emangioma
TUMORI MALIGNI
neurinosarcoma (neurinoma maligno, schwannoma
maligno, sarcoma neurogeno)
a) primitivo
b) secondario (degenerazione di lesioni preesistenti)
(Recklinghausen)
LESIONI PSEUDOTUMORALI
1) Degenerazione mucocistica del nervo
Tumori benigni
Rappresenta il tumore benigno del nervo periferico di gran
lunga più frequente (80% dei tumori benigni). Esso è più
spesso reperibile come lesione unica isolata (Fig. 126-1) e
solo raramente si presenta come lesione multipla nell’ambito del medesimo tronco nervoso (Fig. 126-2) o di più
nervi. Questa evenienza è caratteristica della malattia di
von Recklinghausen38.
Anche quando presente in forma multipla le caratteristiche istologiche sono identiche a quelle del neurinoma
solitario. Tale tumore, riscontrabile in tutte le età, predilige il periodo tra la II-IV decade di vita, mentre è di eccezionale riscontro nel bambino e nell’anziano.
La lesione interessa con frequenza simile i tronchi nervosi principali dell’arto superiore ed inferiore, ma nel loro
complesso tali localizzazioni sono assai più rare di quelle
endocraniche e endorachidee (VIII nervo cranico e nervi
spinali). È inoltre rara la localizzazione in tronchi periferici di piccolo calibro.
Neurinoma
Clinica
La manifestazione clinica si riassume in due sintomi
principali: la tumefazione e il dolore. La tumefazione è
raramente visibile, ma generalmente palpabile. È apprezzabile come una massa a contorni definiti, mobile
sui piani superficiali e di consistenza elastica. Il dolore è
in genere assente spontaneamente, ma evocabile con la
palpazione in sede di lesione. Tale manovra oltre a evocare dolore locale produce un’irradiazione algopareste1543
1544
SEZIONE VII - Patologie acquisite
A
C
E
sica, raramente spontanea, nel territorio di distribuzione
del nervo interessato26,35.
I disturbi deficitari del tronco nervoso, tipicamente assenti anche nelle lesioni più voluminose, si manifestano
esclusivamente allorché il neurinoma insorge in un segmento di nervo compreso in una regione anatomica a pareti inestensibili. In questi ultimi casi la diagnosi preoperatoria è sempre di sindrome da intrappolamento.
Anatomia patologica
Il segmento di nervo in cui il tumore si impianta si presenta aumentato di diametro per la presenza di un rigonfia-
B
D
Fig. 126-1. Neurinoma solitario del nervo ulnare all’avambraccio.
A-C, Il tumore si sviluppa al centro del nervo, ma è facilmente enucleabile con l’aiuto di una dissezione microscopica. D e E, I fascicoli viciniori possono essere salvaguardati.
mento fusiforme allorché la lesione abbia una sede centrale nel nervo. Qualora invece, più frequentemente, il tumore origini da un fascicolo periferico, la tumefazione risulta
eccentrica. In ogni caso l’epinevrio, anche se assottigliato
e disteso, non è mai interrotto.
All’apertura dell’epinevrio i fascicoli risultano integri, anche se deviati nel loro decorso ed adagiati sulla
superficie del tumore. La loro dissociazione dalla lesione è sempre possibile, in quanto il neurinoma risulta
sempre capsulato.
Con tecniche microchirurgiche è in genere possibile
riconoscere il fascicolo di origine della lesione e nel cui
ambito si è accresciuta. Di forma sferica o ovalare, di
126 – I tumori dei nervi periferici
1545
B
A
D
Fig. 126-2. Neurinomi multipli in malattia di von Reklinghausen del
nervo mediano all’avambraccio. A, Aspetto macroscopico del nervo
mediano con presenza di tre tumefazioni intraneurali. B, Eseguita la
epineurotomia, è possibile l’enucleazione delle lesioni con rispetto
dei fascicoli circostanti, che risultano deviati nel loro decorso ma clivabili dalle lesioni. In C è evidente il carattere capsulato della lesione. La sezione delle lesioni (D) mostra il loro aspetto compatto con
aree emorragiche.
C
colorito grigio-giallastro, di consistenza parenchimatoso-elastica, la superficie di taglio mostra un tessuto compatto di colorito grigiastro nel contesto del quale sono
reperibili aree emorragiche, e raramente lesioni cistiche.
La varietà cistica del tumore, infatti, frequente nei neurinomi spinali ed endocranici, è rara nei neurinomi dei
tronchi nervosi periferici.
L’aspetto istologico più caratteristico è rappresentato
da fasci di cellule allungate variamente orientati tra loro a
costituire eleganti volute e vortici (Fig. 126-3 A). La sostanza intercellulare è scarsa conferendo ai campi microscopici un aspetto compatto. L’orientamento degli elemen-
A
B
ti cellulari è reso più evidente dalle colorazioni per le fibre
reticolari che decorrono ad essi parallele (Fig. 126-3 B).
L’elemento cellulare peculiare ha forma molto allungata
con nucleo centrale anch’esso allungato (a bastoncino, a
sigaro; Fig. 126-3 C).
L’aspetto istologico descritto rappresenta la varietà
più frequente del tumore e configura il tipo A di Antoni.
Non infrequente però è il riscontro di aree in cui le cellule
perdono il tipico aspetto fusato, la trama intercellulare appare lassa, le fibre reticolari scarse e disordinatamente disposte, i nuclei assumono forma rotondeggiante o irregolare. Questo tipo di tessuto di aspetto assai meno compatto è
C
Fig. 126-3. Neurinoma. Quadro istologico caratteristico: tipo “A” di Antoni. A, Fasci di cellule allungate variamente orientati tra loro a costituire eleganti volute e vortici. La sostanza intercellulare è scarsa conferendo ai campi microscopici un aspetto compatto. B, L’orientamento
degli elementi cellulari è reso più evidente dalle colorazioni per le fibre reticolari che decorrono ad essi parallele. C, L’elemento cellulare peculiare ha forma molto allungata con nucleo centrale anch’esso allungato a bastoncino, a sigaro.
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SEZIONE VII - Patologie acquisite
A
C
talora costellato di piccole cavità cistiche e definito tipo B
di Antoni (Fig. 126-4).
Sono infine da segnalare aree cellulari atipiche con nuclei bizzarri, ipercromatici e pleomorfi, come espressioni
non già di malignità, ma di invecchiamento della lesione.
Terapia
La terapia consiste nell’asportazione della neoplasia
che risulta sempre isolabile dalle strutture fascicolati
del nervo.
La tecnica microchirurgica consente anche nei casi più
difficili l’individuazione del fascicolo da cui origina la lesione, rendendo sempre possibile il rispetto delle strutture
fascicolari circostanti (Fig. 126-1).
Questa lesione rappresenta senza dubbio l’entità anatomoclinica meno conosciuta e meno definita, sia per quanto
concerne la terminologia, sia per quanto concerne il suo
inquadramento nosologico, le sue espressioni anatomo-patologiche, la sua istogenesi. Per quanto riguarda
l’inquadramento nosologico è necessario innanzitutto puntualizzare che tale lesione è riscontrabile esclusivamente
nell’ambito della m. di von Recklinghausen5,17,30,40: nonostante sia una lesione estremamente rara, la si osserva solo
nel 3% dei casi di neurofibromatosi; è comunque talmente
patognomonica che, anche quando osservata come lesione
isolata, impone la diagnosi di neurofibromatosi. Nella noNeurinoma plessiforme (neurofibroma plessiforme)
B
Fig. 126-4. Neurinoma. Quadro istologico tipo “B” di
Antoni: non infrequente è il riscontro di aree in cui le
cellule perdono il tipico aspetto fusato (A) e appaiono
tondeggianti o stellate, la trama intercellulare appare
lassa e di aspetto mixoide, le fibre reticolari scarse e
disordinatamente disposte (B), i nuclei assumono forma rotondeggiante o irregolare (C). Questo tipo di
tessuto di aspetto assai meno compatto è talora costellato di piccole cavità cistiche.
stra osservazione, comunque, si associava alle altre stigmate della malattia (neurofibromi cutanei, macchie caffèlatte, scoliosi).
Per quanto riguarda la terminologia sono state utilizzate dai singoli autori varie dizioni per identificare la stessa lesione: neurofibroma plessiforme, neuroma plessiforme o cirsoide, neurinoma plessiforme o racemoso.
Il termine di neurinoma plessiforme è da ritenere più
appropriato, in quanto meglio definisce i caratteri fondamentali della lesione. Si tratta infatti di una lesione neoplastica benigna a esclusivo o prevalente carattere
schwannico, per cui assai appropriato risulta in termine di
neurinoma, per consuetudine riservato alle neoplasie che
riconoscono la loro derivazione dalla cellula di Schwann.
Del pari appropriato appare il termine “plessiforme”: la lesione, infatti, interessa tutti i fascicoli del tronco nervoso
potendosi estendere distalmente fino alle più fini terminazioni del nervo, in assenza, quindi, del carattere unicentrico e di netta delimitazione proprio del neurinoma solitario.
Questi caratteri di scarsa delimitazione e di interessamento plurifascicolare conferiscono al tronco nervoso interessato un aspetto plessiforme (Fig. 126-5), assai dissimile
dal rigonfiamento circoscritto tipico del neurinoma solitario. Dal punto di vista atomo-patologico la lesione può interessare un tronco nervoso principale oppure i rami nervosi sottocutanei o ambedue contemporaneamente. Nel
caso illustrato (Fig. 126-5) risultano interessati i nervi mediano ed ulnare all’avambraccio e i loro rami terminali, fino alle più fini diramazioni.
126 – I tumori dei nervi periferici
1547
A
B
Fig. 126-5. Neurinoma plessiforme. Interessamento di un tronco nervoso
principale. A, L’avambraccio risulta sede di deformità a causa dello sviluppo del tumore intraneurale. B, I nervi mediano e ulnare risultano enormemente ed irregolarmente aumentati di diametro, di aspetto plessiforme
e cirsoide. C, La sezione trasversale del tronco nervoso dimostra che il gigantismo del nervo è sostenuto unicamente dall’ipertrofia dei singoli fascicoli. Il tessuto interstiziale e quello epinevriale risultano infatti indenni.
C
Il segmento affetto appare notevolmente aumentato di
diametro, di aspetto tortuoso e di calibro vistosamente irregolare, per presenza di espansioni e restringimenti.
Quando il processo patologico interessa i rami nervosi sottocutanei essi assumono l’aspetto di un groviglio di strutture funicolari ipertrofiche, giustificando i termini di plessiforme, racemoso, cirsoide. La consistenza è comunque
di tipo parenchimatoso molle. Tale aspetto macroscopico
Fig. 126-6. Neurinoma plessiforme: quadro istologico. A, Immagine a piccolo ingrandimento (25 ×)
che dimostra il carattere intrafascicolare diffuso della lesione. I
fascicoli sono enormemente aumentati di diametro per proliferazione intrafascicolare. B-D. Gli
elementi cellulari proliferati hanno aspetto molto allungato (anguilliforme) assai caratteristico e
dagli strati più profondi del perinevrio invadono le aree più centrali del fascicolo.
trova giustificazione nel fatto che il processo patologico si
sviluppa nel contesto dei singoli fascicoli che risultano
enormemente e irregolarmente aumentati di diametro.
La guaina epinevriale risulta estranea alle modificazioni patologiche (Fig. 126-5, C), apparendo come una
membrana connettivale tesa e stirata sulle formazioni fascicolari ipertrofiche. Esse risultano notevolmente aumentate di diametro e alterate nella struttura per la pre-
A
B
C
D
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A
B
D
Fig. 126-7. Neurinoma plessiforme. Interessamento di ramo
nervoso periferico. A e B, La neoplasia interessa in maniera
estensiva i rami terminali sottocutanei del tronco nervoso, che
appaiono macroscopicamente come strutture fascicolari ipertrofiche embricate che nulla hanno a che fare con l’aspetto macroscopico del nodulo neurofibromatoso cutaneo. C e D, Aspetto
istologico della cute. Il tessuto sottocutaneo appare occupato da
C
numerose masse tumorali, nettamente delimitate e di morfologia
bizzarra, che rappresentano in sezione i ramuscoli nervosi sottocutanei, in preda alla neoplasia. Ciò è alla base dell’osservazione macroscopica di aumento di volume e consistenza del tessuto sottocutaneo.
senza di un’abbondante matrice intercellulare lassa attraversata da tralci di fibre collagene, accompagnati da
cellule fusate. Tali cellule provviste di nucleo ovalare,
fusato, anguilliforme (Fig. 126-6) costituiscono la base
citologica della neoplasia e riconoscono la loro istogenesi nella cellula di Schwann.
La componente intercellulare è, come detto, costituita
da una matrice mixoide e da tralci collageni ondulati variamente orientati. Le componenti istologiche descritte sono comunque disomogeneamente distribuite nei singoli
campi microscopici potendosi in alcuni rilevare la prevalenza della componente cellulare del tumore (Fig. 126-6)
ed in altri la componente interstiziale.
Le fibre nervose del fascicolo risultano dissociate e
coartate dal processo espansivo endofascicolare.
Quando, come nel nostro caso, la neoplasia interessa
in maniera estensiva i rami terminali sottocutanei del tronco nervoso (Fig. 126-7 A,B), essi appaiono macroscopicamente come strutture fascicolari ipertrofiche embricate
che nulla hanno a che fare con l’aspetto macroscopico del
nodulo neurofibromatoso cutaneo.
Nei preparati istologici di cute questo aspetto macroscopico si traduce (Fig. 126-7 C,D) nella presenza nel sottocutaneo di aree patologiche ben delimitate, di morfologia bizzarra, in relazione al variabile orientamento del taglio; in esse prevale l’aspetto cellulare compatto della neoplasia, essendo scarsamente rappresentate aree intercellulari sia collagene che mixoidi.
L’istogenesi di questa rara neoplasia è stata assai discussa in passato. La presenza di aree collagene unitamen-
126 – I tumori dei nervi periferici
te ad alcuni aspetti citologici hanno fatto in passato propendere per una derivazione mesodermica del tumore,
suggerendo l’appellativo di “neurofibroma plessiforme”.
La microscopia elettronica, dimostrando la presenza
di membrane basali nelle cellule tumorali, ha accertato
l’origine neuroectodermica della lesione non essendo il fibroblasto dotato di questa struttura submicroscopica.
Nonostante l’affinità della cellula tumorale con le cellule del neurinoma non sia assoluta19, la maggior parte degli Autori accetta la sua genesi dalla cellula di Schwann.
In conclusione, il neurinoma plessiforme è da considerare come una rara espressione patologica della m. di
von Recklinghausen, consistente in una neoplasia benigna a derivazione schwannica dei tronchi nervosi periferici essenzialmente caratterizzata da sviluppo non unicentrico e da estensivo e non delimitato interessamento
delle strutture fascicolari. I caratteri anatomo-patologici
della lesione non consentono interventi chirurgici conservativi. Il trattamento dovrà pertanto essere demolitivo (amputazione) del segmento affetto o di parte di esso.
L’unica alternativa è rappresentata dall’astensione da
ogni gesto chirurgico nei casi in cui l’entità della sintomatologia consenta l’attesa.
Neurofibroma interstiziale
e neurofibroma perinevriale
L’entità più confusa nelle descrizioni della letteratura5,17,25,34,40 appare essere il neurofibroma del tronco nervoso descritto dalla maggior parte degli Autori come lesione
neoplastica scleroproduttiva che interessa diffusamente gli
spazi sottoepinevriali.
Dalle nostre osservazioni pare potersi desumere che
sotto la dizione di neurofibroma siano da includersi due
entità anatomo-patologiche distinte, probabilmente ricon-
A
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ducibili ad un’istogenesi differente: il neurofibroma perinevriale e il neurofibroma interstiziale (interfascicolare).
Il comportamento clinico di queste due entità è sovrapponibile e si compendia in un danno assonostenotico con
assonocachessia distale del tronco nervoso interessato. Ciò
si traduce in una sindrome sensitivo-motoria deficitaria a
carattere evolutivo, ingravescente, che lentamente conduce
alla interruzione funzionale completa del tronco nervoso.
Da un punto di vista macroscopico le due lesioni sono simili. Il segmento di nervo interessato si mostra notevolmente aumentato di diametro e di consistenza molto sostenuta.
L’epinevrio risulta costantemente integro, essendo ambedue
le lesioni rigorosamente intraneurali. Lo studio delle sezioni
coronali dei segmenti di nervo interessato mostrano però un
comportamento assai diverso nelle due neoplasie.
Nel neurofibroma perinevriale (Figg. 126-8 e 126-9)
la proliferazione neoplastica procede dagli strati più
profondi del perinevrio sotto forma di lamelle concentriche a sviluppo centripeto. La lesione è quindi intrafascicolare ab initio, mentre alquanto rispettate risultano le
strutture interfascicolari ed epinevriali. Per contro, lo
studio istologico del neurofibroma interstiziale individua nel connettivo interfascicolare la sede iniziale della
neoplasia (Fig. 126-10).
I fascicoli appaiono notevolmente dissociati a causa
della proliferazione interfascicolare, ma inizialmente integri nella loro struttura interna (Fig. 126-10, D). Solo negli
stadi più avanzati della lesione si osserva il superamento
della barriera epinevriale e l’invasione del fascicolo. Nelle
aree più vecchie tale evento è portato all’estremo con totale scompaginamento delle strutture fascicolari che non risultano più identificabili. In questo stadio la proliferazione
neoplastica dissocia tra loro le singole fibre nervose che
appaiono rare e stenotiche.
B
Fig. 126-8. Neurofibroma perinevriale del n. ulnare. In A, si noti l’aspetto del nervo all’avambraccio dopo neurolisi. La lesione interessa il
terzo distale del segmento di nervo isolato. Il segmento di nervo interessato dalla neoplasia mostra un diametro notevolmente aumentato. La
sua consistenza risulta enormemente aumentata ed il passaggio tra il nervo sano e il nervo patologico piuttosto netta. In B, la sezione trasversa del tronco nervoso osservata con mezzi ottici di ingrandimento evidenzia come il gigantismo del nervo sia sostenuto dall’aumento di volume dei singoli fascicoli, la cui individualità risulta molto evidente. L’interstizio interfascicolare e l’epinevrio risultano indenni.
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SEZIONE VII - Patologie acquisite
A
B
Fig. 126-9. Neurofibroma perinevriale: quadro istologico. L’indagine istologica conferma la sede intrafascicolare della lesione. Mentre
l’interstizio appare indenne, i singoli fascicoli sono sede della proliferazione neoplastica a partenza dalle aree più periferiche del fascicolo sotto forma di lamelle concentriche a sviluppo centripeto, che finiscono per interessare le aree più centrali del fascicolo.
Le nostre osservazioni sembrano suggerire che l’entità
genericamente riferita in letteratura come neurofibroma
sia in realtà un’entità composita in quanto, dal punto di vista anatomo-patologico, si possono distinguere due varietà: il neurofibroma perinevriale, ad esordio primitivamente endofascicolare, e il neurofibroma interstiziale, che
nasce e si sviluppa nell’interstizio interfascicolare.
Se diamo inoltre credito agli studi di Shantaveerappa e
Bourne (1962) sulla natura neuroectodermica degli strati
profondi del perinevrio (epitelio perinevriale) pare anche
credibile che mentre il neurofibroma interstiziale riconosce una genesi mesodermica, al neurofibroma perinevriale
debba essere attribuita una istogenesi neuroectodermica.
Lipoma non capsulato (infiltrazione grassa)
e displasia fibrolipomatosa
Nella nostra esperienza non è mai stato osservato il lipoma
capsulato all’interno del nervo. Viceversa, di frequente osservazione sono state le displasie adipose o fibroadipose
distrettuali del nervo. In letteratura, tali condizioni sono
state indicate con differente terminologia (infiltrazione
grassa del nervo, fibrolipoma del nervo mediano, displasia
fibroadiposa del nervo).
A nostro avviso le due entità più caratteristiche sono
rappresentate dal lipoma intraneurale non capsulato (infiltrazione grassa del nervo) e dalla displasia fibrolipomatosa del nervo mediano al polso.
B
A
Fig. 126-10. Neurofibroma interstiziale del n.
mediano. A-C, L’aspetto macroscopico della
lesione si compendia in un aumento del diametro e della consistenza del segmento di nervo interessato dalla neoplasia. D, Quadro istologico. La neoplasia riconosce la sua genesi
nel connettivo interfascicolare talché i fascicoli risultano dissociati tra loro ma inizialmente integri nella loro morfologia. A magD
giore ingrandimento, tale fenomeno risulta C
evidentissimo. La neoplasia scleroproduttiva risulta rigorosamente limitata agli spazi interfascicolari, mentre l’architettura
ed il parenchima endofascicolare risultano inizialmente integri.
126 – I tumori dei nervi periferici
A
1551
B
C
D
Fig. 126-11. Fibrolipoma del nervo mediano al tunnel carpale. A e B, Si tratta di uno pseudotumore, che si forma per proliferazione dei tessuti adiposo e fibroso e che matura in un nervo, determinando una distensione dell’epinevrio e del perinevrio (C e D).
Riguardo a questa prima entità (Fig. 126-11), il nervo
si presenta distrettualmente aumentato di volume, di consistenza parenchimatosa molle, di colorito giallastro. All’apertura dell’epinevrio è presente una diffusa infiltrazione interfascicolare di tessuto adiposo, con dissociazione dei fascicoli che risultano, però, sostanzialmente
integri e di normale morfologia.
Per quanto concerne la seconda entità, ovvero la displasia fibrolipomatosa del mediano (Fig. 126-12), essa
rappresenta un’entità clinica e anatomo-patologica assai
caratteristica. Infatti, il nervo mediano ne risulta interessato a livello del canale carpale; la lesione colpisce quasi
esclusivamente il bambino o il giovane adulto, manifestandosi come una sindrome del tunnel carpale a carattere evolutivo cui si associa una tumefazione palpabile a livello della regione volare del polso.
Sotto il profilo macroscopico (Fig. 126-12) il nervo
mediano si presenta notevolmente aumentato di diametro, per un tratto variabile prossimalmente e distalmente
al legamento trasverso del carpo.
All’incisione del legamento trasverso del carpo ne
risulta un’evidente deformazione a clessidra con gigantismo distrettuale del nervo. La consistenza è di tipo parenchimatoso molle e la patologia rigorosamente intraneurale. All’incisione dell’epinevrio la patologia appare
sostenuta da una proliferazione fibroadiposa sia interfascicolare che intrafascicolare, come evidenziato (Fig.
126-12) dall’aumento di diametro dei singoli fascicoli.
Tale situazione anatomica impone come limite di trattamento l’apertura del canale carpale e tutt’al più
l’epineurotomia, essendo la lesione inasportabile.
L’emangioma del nervo rappresenta un tumore benigno di
natura mesenchimale in cui solitamente il nervo risulta interessato in maniera non esclusiva, in quanto in genere
l’angioma coinvolge ed infiltra anche i tessuti limitrofi
(muscolo, tessuto adiposo e fasciale) (Fig. 126-13).
La proliferazione angiomatosa interessa solitamente
gli spazi sottoepinevriali e interfascicolari oltre che
l’ambiente perinervoso, configurando in questo modo il
quadro di una displasia a tendenza blastomatosa, ad interessamento distrettuale ma politissutale, in cui il nervo
è coinvolto al pari di altre strutture limitrofe. Più raramente il nervo è interessato da un angioma in sede sottoepinevriale isolato, in assenza di interessamento dei
tessuti limitrofi.
Espressione tipica dell’angioma del nervo – al pari di
altri angiomi – è la presenza di fleboliti (Fig. 126-13 A),
costituiti da piccole formazioni calcifiche perfettamente
sferiche intravascolari e radiologicamente visibili.
La sintomatologia, quando presente, si compendia nel
dolore spontaneo, o evocato dalla palpazione, a volte associato a segno di Tinel.
Emangioma
1552
SEZIONE VII - Patologie acquisite
A
B
Fig. 126-12. Lipoma (infiltrazione grassa) non capsulato del
nervo mediano. A-C, Il nervo si presenta distrettualmente
aumentato di volume, di consistenza parenchimatosa molle,
di colorito giallastro. All’apertura dell’epinevrio è presente
una diffusa infiltrazione interfascicolare di tessuto adiposo,
con dissociazione dei fascicoli che risultano, però, sostanzialmente integri e di normale morfologia.
C
Solo se presente in un distretto anatomico inestensibile può configurarsi una sindrome canalicolare.
Sotto il profilo chirurgico il carattere non unicentrico
nonché la sede sottoepinevriale interfascicolare della lesione
A
D
B
rendono quasi sempre impossibile la completa asportazione
dell’angioma. Comunque, l’assoluta benignità della lesione
esclude per sua natura gesti chirurgici invasivi che mettano a
rischio l’integrità dei fascicoli.
C
Fig. 126-13. Emangioma del nervo ulnare al braccio. In A sono evidenti
delle calcificazioni sferiche (fleboliti) patognomoniche della lesione angiomatosa. In B si evidenzia la lesione angiomatosa che interessa il nervo
ulnare unitamente ai piani fasciali e al muscolo tricipite, configurando una
displasia distrettuale. In C risulta evidente la sede subepinevriale della proliferazione angiomatosa. In D il tessuto angiomatoso e i fleboliti asportati.
126 – I tumori dei nervi periferici
1553
Tumori maligni
Neurinosarcoma (schwannoma maligno, neurinoma
maligno, sarcoma neurogeno)
Condizione neoplastica maligna, che trae origine dai neuroni periferici, noto anche come schwannoma maligno e neurofibrosarcoma, spesso associato alla neurofibromatosi di
tipo 1, con mutazione genetica del locus NF1, che determina una diminuzione della produzione di neurofibrina. In genere esso insorge come tale ab initio più che come una degenerazione di un preesistente neurofibroma o neurinoma.
La neoplasia deriva dalle cellule di Schwann, colpisce
soprattutto gli adulti nella II-III decade di vita: può essere
sporadico, ma nel 50% dei casi si associa alla neurofibromatosi 1. Nel 10% dei casi, invece, è conseguenza di un’esposizione ad agenti radiogeni.
Si tratta di un tumore di notevoli dimensioni (in genere
non meno di 5 cm di diametro). Inizialmente contenuto all’interno del tronco nervoso da cui origina, il suo accrescimento, solitamente rapido e notevole, può comportare, nelle
fasi tardive della lesione, l’infiltrazione ed il superamento
dell’involucro epinevriale, talché, nelle nostre osservazioni,
sono presenti sia lesioni rigorosamente intraneurali che lesioni sconfinate, per superamento dell’epinevrio. Alla sezione sono presenti frequenti aree di necrosi e di emorragie.
Macroscopicamente il tronco nervoso interessato presenta una tumefazione fusiforme, solitamente di dimensioni ragguardevoli, di consistenza parenchimatosa dura (Fig. 126-14,
A), comunque di molto superiore alle lesioni benigne del nervo; il colorito si presenta grigio scuro e la vascolarizzazione
dell’epinevrio risulta particolarmente abbondante con ectasie
venose imponenti e di aspetto inquietante. All’apertura dell’epinevrio la lesione si manifesta con aspetto sclero-produttivo
intenso, scompaginamento totale della struttura fascicolare,
che rende irriconoscibili microscopicamente le singole strutture endoneurali, per il carattere infiltrante della lesione. Nei
casi più avanzati, la lesione infiltra e supera la guaina epinevriale sconfinando nei tessuti molli circostanti.
Alla microscopia ottica si osservano aree di intensa proliferazione cellulare immerse in una matrice mixoide (Fig.
126-14, B). Gli elementi cellulari tumorali sono pleomorfici
in varie fasi di mitosi disposti in fascicoli. Le cellule sono fusate e con nuclei affusolati ed aberranti. Nel contesto è possibile riscontrare elementi cellulari di origine epiteliale o di
origine mesenchimale (cellule muscolari cartilaginee ossee).
Il grading del tumore dipende dalla cellularità e dal
numero di mitosi. È possibile distinguere due varietà:
epitelioide: si caratterizza per la presenza di elementi
cellulari epitelioidi con nuclei vescicolari e nucleoli prominenti. Altri elementi cellulari fusati possono essere presenti (diagnosi differenziale con il melanoma amelanocitico: HMB45 negativo nel neurosarcoma);
pigmentato (melanocitico): il tumore appare costituito
da cellule epitelioidi con nuclei vescicolari e nucleoli prominenti. Caratteristica peculiare di questa varietà è
l’abbondante pigmento melaninico e la presenza di numerose mitosi.
A
B
Fig. 126-14. Neurinosarcoma del nervo sciatico. A, Macroscopicamente il tronco nervoso interessato presenta una tumefazione fusiforme, solitamente di dimensioni ragguardevoli, di consistenza parenchimatosa dura, comunque di molto superiore alle lesioni benigne del nervo; il colorito si presenta grigio scuro e la vascolarizzazione dell’epinevrio risulta particolarmente abbondante con ectasie
venose imponenti e di aspetto inquietante. B, Quadro istologico. Alla microscopia ottica si osservano aree di intensa proliferazione cellulare immerse in una matrice mixoide. Gli elementi cellulari tumorali sono pleomorfici in varie fasi di mitosi disposti in fascicoli. Le
cellule sono fusate e con nuclei affusolati ed aberranti.
Per quanto concerne l’immunoistochimica (Fig. 12615), il tumore è positivo alla S100, anche se solo nel 50%
dei casi, alla NSE, al GFAP e per il neurofilamento. Esso è
debolmente positivo per Leu7 e per la myelin basic protein
(non affidabile). La variante perineurale è poi S100 negativa, ma EMA positiva. Nella variante epitelioide si ha, invece, un incremento della positività per S100.
Dal punto di vista clinico si tratta di una lesione aggressiva, che comporta il progressivo deficit neurologico
fino alla paralisi completa del tronco nervoso interessato.
Le metastasi avvengono per via ematica ai polmoni. La
prognosi dipende dalle dimensioni del tumore, dal grading
e dall’età del paziente.
La principale terapia è la chirurgia, che deve essere
ampia. L’impiego della chemioterapia è controverso; non
vi sono, infatti, studi che ne dimostrino la reale efficacia.
La terapia radiante postchirurgica sembra, invece, associarsi a una notevole diminuzione delle recidive locali.
1554
SEZIONE VII - Patologie acquisite
Fig. 126-15. Immunoistochimica del neurinosarcoma; il tumore è
positivo alla S100, anche se solo nel 50% dei casi, alla NSE, al
GFAP e per il neurofilamento. Esso è debolmente positivo per Leu7
e per la myelin basic protein (non affidabile). La variante perineurale è poi S100 negativa, ma EMA positiva. Nella variante epitelioide
si ha, invece, un incremento della positività per S100.
Lesioni pseudotumorali
L’attento esame della letteratura riguardo le lesioni cistiche dei nervi periferici consente di distinguere in questo
ambito tre principali categorie di lesione.
In primo luogo, la lesione cistica può rappresentare
una fase evolutiva di lesioni neoplastiche benigne del nervo (Hartwell, 1901; Battaglia e Trabucchi, 1964; Jenkins,
1952). In genere si tratta di neurinomi, cresciuti all’interno del tronco nervoso, nel cui contesto l’insorgenza di
processi necrotici conduce alla colliquazione di porzioni
talvolta cospicue della massa neoplastica, a volte con
estensione tale da conferire alla neoplasia stessa un aspetto cistico anche da una punto di vista macroscopico.
In secondo luogo, il nervo può essere compresso ab
extrinseco da gangli cistici che si accrescono in sua prossimità. Talora la contiguità tra guaina epinevriale del nervo e parete cistica è tale da suggerire erroneamente la genesi della cisti dalle guaine nervose. In questi casi è frequente la connessione della cisti con un’articolazione o
una borsa mucosa, mentre i limiti anatomici tra cisti e
tronco nervoso sono ben definiti: per quanto possa essere
Degenerazione mucocistica del nervo
avanzato il danno compressivo ab extrinseco del tronco
nervoso non si realizza mai uno scompaginamento della
struttura fascicolare per invasione intraneurale della cisti
(Brooks, 1952).
Un’ultima categoria di lesioni cistiche, l’unica che a
nostro avviso è da qualificare come lesione cistica primitiva del nervo, è rappresentata dalla degenerazione mucocistica del tronco nervoso, che rappresenta dall’8 al 15%
dei tumori solitari dei nervi periferici. La lesione in genere si osserva in un’età compresa tra i 20 e i 70 anni, quasi
esclusivamente negli uomini e, nella maggior parte dei
casi riportati in letteratura, a livello dello SPE, all’altezza
della testa del perone (Fig. 126-16, A).
Essa si presenta clinicamente come una massa palpabile lungo il decorso del nervo e con deficit sensitivi e motori
evolventi fino all’interruzione funzionale totale del nervo.
Si tratta di una lesione cistica ad insorgenza ed accrescimento rigorosamente intraneurale che interessa il tronco
nervoso per un’estensione di solito di pochi centimetri, eccezionalmente per decimetri (Jacobs, 1975). Il tronco nervoso nella sede della lesione mostra una dilatazione fusiforme di aspetto irregolare (Fig. 126-16 A). Talora è riferita
(Warren, 1946; Brooks, 1952; Parkers, 1961; Stack, 1965)
un’esile connessione tra la lesione e l’articolazione contigua: comunque, si tratta sempre o di una connessione fibrosa o di una degenerazione cistica di un ramo articolare, mentre non è mai dimostrabile una comunicazione tra la cavità
cistica e la cavità sinoviale articolare.
L’aspetto macroscopico è quello di formazioni cistiche multiple (Fig. 126-16 B) – a contenuto fluido, mucinoso, limpido, denso e filante – che dissociano e inglobano le strutture fascicolari, venendo a mancare un piano di
clivaggio tra parete cistica e parenchima nervoso (Fig.
126-16 C-E). L’aspetto microscopico è caratteristico: la
parete cistica è costituita da tessuto connettivale con caratteri di metaplasia mixoide, di possibile origine microtraumatica. Alla periferia essa appare confondersi con il
connettivo perinevriale ed epinevriale (Fig. 126-17).
Il trattamento, necessariamente chirurgico, va dalla
semplice incisione ed evacuazione della lesione cistica
(Wadstein, 1931; Ellis, 1936; Tupman, 1957; Gurdjian,
1965) all’escissione parziale o totale (Ferguson, 1937;
Barret e Cramer, 1963; Stack, 1965; Katz e Le nobel,
1970; Mahaley, 1974) alla resezione del segmento nervoso comprendente la cisti (Warren, 1946; Clark, 1961;
Parkes, 1961); i migliori risultati sono comunque ottenibili con l’escissione quanto più radicale.
In conclusione, i dati anatomo-clinici a nostra disposizione inducono, con Jacobs, Obb e Barret, a considerare queste lesioni come entità anatomo-cliniche autonome, la cui origine è però controversa: secondo alcuni
Autori (Gurdjian) si tratta di un’evoluzione cistica di
ematomi intraneurali postraumatici, altri (Brooks) propongono un’ipotesi disontogenetica, secondo la quale
nel contesto delle guaine si andrebbero a localizzare
gemme sinoviali. Secondo Ellis e Jacobs si tratterebbe,
invece, di una degenerazione cistica dei connettivi intra-
126 – I tumori dei nervi periferici
A
B
C
D
Fig. 126-16. Ganglio cistico intraneurale
del ramo superficiale dello SPE A, Immagine macroscopica. B, L’apertura longitudinale dell’epinevrio mostra la presenza di formazioni cistiche multiple che dissociano ed
inglobano le strutture fascicolari. C, Eseguita la neurolisi, si osservano fascicoli relativamente indenni e strutture funicolari più
danneggiate dalla lesione. D e E, Asportazione delle formazioni cistiche e neurolisi
interna (interfascicolare).
E
A
1555
B
C
Fig. 126-17. Fasi evolutive della trasformazione cistica del connettivo intraneurale. A e B, Attiva proliferazione delle cellule connettivali ad
evoluzione mixoide con successivo accumulo di materiale mucinoso che dissocia l’interstizio. C, Formazione di grosse cavità cistiche che
dissociano e comprimono il parenchima nervoso.
neurali, attraverso un processo di metaplasia mixoide
del connettivo, con deposizione da parte delle cellule
metaplasiche di sostanza mucinosa negli spazi intersti-
ziali, con conseguente formazione di microcisti, che a
loro volta confluiscono dando luogo a formazioni cistiche macroscopicamente apprezzabili.
1556
SEZIONE VII - Patologie acquisite
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