NEURINOMA DELL’ACUSTICO – Le informazioni riportate non sostituiscono in alcun modo il parere del medico,
hanno solo scopo divulgativo/informativo e devono essere valutate da personale altamente specializzato (Nda).
Introduzione - Il termine neurinoma identifica un tumore (benigno o maligno) che origina dalle cellule di Schwann,
per questo detto anche schwannoma. Sebbene molto rari (soprattutto le forme maligne) possono in alcuni casi presentare una sintomatologia improvvisa ed importante, in relazione alla sede d’insorgenza. Poiché le cellule di Schwann non sono presenti nel sistema nervoso centrale, per definizione il tumore può essere solo periferico. Nella
pratica comune i termini neurinoma, neuroma, schwannoma si equivalgono e fanno riferimento alla forma benigna,
ossia alla iperplasia (più che neoplasia) delle fibre mieliniche che avvolgono i nervi periferici (Tab. I).
Epidemiologia - Quando ci si riferisce all’incidenza e alla prevalenza dei neurinomi bisogna fare alcune distinzioni
importanti. Anche se non specificato, solitamente ci si riferisce al neurinoma dell’acustico poiché questo rappresenta il 92 % di tutti i neurinomi; l’incidenza per questi tumori è 0,78-1,15 casi ogni 100.000 individui. La prevalenza
(stimata) è di 1 ogni 100 abitanti, ma la maggior parte di questi neurinomi decorre in maniera del tutto asintomatica.
Il neurinoma dell’acustico rappresenta l’ 8-10 % di tutte le neoplasie intracraniche ed è il più frequente dei tumori
dell’angolo pontocerebellare, seguito dai meningiomi della rocca petrosa e dalle cisti epidermoidi. Molto più raramente troviamo gli emangioblastomi, i plessopapillomi e le metastasi. Nel 95 % dei casi il tumore è monolaterale. Si
riscontra prevalentemente nell’età adulta (40-60 anni), senza distinzioni di sesso. Tuttavia alcuni studi riportano incidenze superiori nel sesso femminile e nei paesi industrializzati. Quest’ultimo dato ha portato a larghe speculazioni, ancora da chiarire, sulla possibile azione dei telefoni cellulari. Queste differenze epidemiologiche relative al sesso e all’industrializzazione non sono comunque condivise da tutti.
L’incidenza delle neurofibramatosi è del tutto diversa anche se queste patologie presentano un’aumentata possibilità di sviluppare neurinomi, in particolare la neurofibramatosi di tipo 2 che tende a presentarsi proprio con lo sviluppo di neurinomi dell’acustico e va sempre sospettata nei casi bilaterali.
L’incidenza della Neurofibromatosi tipo 1, malattia genetica a trasmissione autosomica dominante, è stata stimata
essere tra 2,3 e 3,9 per 10.000 nati vivi (Huson et al., 1988; Clementi et al., 1990; Poyhonen et al., 2000; Lammert
et al., 2005). La prevalenza risulta tra 1 e 10,4 per 10.000 in differenti popolazioni senza chiare distinzioni geografiche e/o etniche (Poyhonen et al., 2000; Lammert et al., 2005). La NF2, molto meno frequente (1/40.000 nati), ha le
stesse caratteristiche di ereditarietà ma è, di regola, caratterizzata dalla presenza di tumori che colpiscono il nervo
acustico (neurinomi), di uno o di entrambi i lati. Secondo molti anatomopatologi neurinomi, neurofibromi e schwannomi sarebbero entità distinte. Per non cadere nell’equivoco è sempre meglio specificare il più possibile la patologia a cui ci si riferisce (es. neurinoma destro, dell’VIII n.c. in neurofibromatosi di tipo 2 a sede intra-/extra- canalare).
I sintomi - Il neurinoma tende ad estendersi localmente, mimando la struttura istologica di origine; tuttavia spesso
tale sviluppo è rapido e disorganizzato, portando ad uno “scollamento” delle fibre residue integre e ad una compressione delle fibre contigue. Per tale motivo la sintomatologia principale è a carico dei nervi interessati e delle
strutture nervose immediatamente contigue (Fig. 1). Poiché la riserva funzionale delle strutture interessate non è
identica, spesso la sintomatologia d’esordio è in relazione alle capacità resistive e compensatorie delle funzioni
coinvolte. Per capire questo concetto si tenga presente che la sede di partenza è come detto il nervo acustico, in
particolare la componente vestibolare, ma il sintomo d’esordio è solitamente rappresentato dall’ipoacusia, questo
perché la riserva funzionale del nervo vestibolare è maggiore del nervo cocleare e perché il nervo facciale presenta
una maggiore resistenza meccanica. Quando la patologia esordisce con sintomi più gravi e variegati (nausea, cefalea, vertigine) verosimilmente il neurinoma ha già raggiunto, comprimendolo, l’angolo pontocerebellare.
A questo punto sarà facile capire e ricordare che solitamente il sintomo d’esordio è rappresentato da un’ipoacusia
(improvvisa)
omolaterale,
preceduta
o
accompagnata
da
acufeni
(Tab.
IIa).
Tab. I – Classificazione dei tumori del sistema nervoso
sellar: Craniopharyngioma ·Pituicytoma
Endocrine/sellar
other: Pinealoma
Astrocyte
Astrocytoma (Pilocytic astrocytoma, Pleomorphic xanthoastrocytoma, Fibrillary (also diffuse or lowgrade)
astrocytomas, Anaplastic astrocytoma, Glioblastoma multiforme)
Oligodendrocyte Oligodendroglioma
Glioma
Neuroepithelial
(brain tumors,
spinal tumors)
CNS
Ependyma Ependymoma ·Subependymoma
Choroid plexus Choroid plexus tumor (Choroid plexus papilloma, Choroid plexus carcinoma)
Multiple/unknown Oligoastrocytoma ·Gliomatosis cerebri ·Gliosarcoma
Mature Ganglioneuroma: Ganglioglioma ·Retinoblastoma ·Neurocytoma ·Dysembryoplastic neuroepithelial tumour ·Lhermitte-Duclos
neuron disease
PNET Neuroblastoma (Esthesioneuroblastoma, Ganglioneuroblastoma) ·Medulloblastoma ·Atypical teratoid rhabdoid tumor
Primitive Medulloepithelioma
Meningiomas
Meningioma
(meninges)
Hematopoietic Primary central nervous system lymphoma
PNS: NST
cranial and paraspinal nerves: Neurofibroma (Neurofibrosarcoma, Neurofibromatosis) ·Neurilemmoma/Schwannoma (Acoustic neuroma) ·Malignant
peripheral nerve sheath tumor
note: not all brain tumors are of nervous tissue, and not all nervous tissue tumors are in the brain (see brain metastases)
Via della fossa
cranica media
Fig. 1 – Disposizione dei nervi cranici nel
meato acustico interno; le frecce rosse
indicano i punti di vista presumibilmente
raggiungibili con le principali vie di accesso chirurgiche. 7 = nervo facciale; SV = vestibolare superiore; IV = vestibolare inferiore; C = nervo cocleare; A = anteriore; S
= superiore; P = posteriore; I = inferiore.
Via translabirintica
Via retrosigmoidea
Dopo si manifestano i sintomi vestibolari (periferici retrococleari), seguono raramente disturbi a carico del facciale
o del trigemino (parestesie e disestesie del volto, fino nei casi più gravi alla paralisi) e infine i sintomi vestibolari
centrali (atassia, dismetria, cefalea, nausea, vomito), ipertensione endocranica, idrocefalo e compressione di altri
nervi cranici (diplopia)(Tab. IIb).
Tab. IIa – Durata (in anni) dei sintomi al momento della diagnosi
Sintomi
Ipoacusia
Vertigine
Acufene
Cefalea
Interessamento n. facciale
Durata al momento della diagnosi
3,9 aa
3,6 aa
3,4 aa
2,2 aa
0,6 aa
Tab. IIb – Manifestazioni cliniche del neurinoma dell’acustico.
Sintomi
Ipoacusia
Acufene
Disequilibrio/Vertigine
Cefalea
Interessamento n. facciale
Interessamento altri n.c.
Disturbi visivi
Mathew et al.
1978
97%
66%
46%
29%
22%
33%
15%
Laws and Harner
1981
97%
70%
70%
38%
13%
33%
9%
Selesnick et al.
1993
85%
56%
48%
19%
10%
20%
3%
Matthies and Samii
1997
95%
63%
61%
12%
17%
16,5 %
1,8%
Diagnosi - La diagnosi è esclusivamente neuroradiologica, anche se la conferma si ha solo con l’esame istologico. Il
percorso diagnostico è legato alle indagini audiologiche, poiché il paziente si presenta in prima istanza,
all’otorinolaringoiatra o dall’audiologo. Il primo esame da fare è quindi otoneurologico con audioimpedenzometria
e audiometria vocale, poi l’ABR e infine la RMN con e senza gadolinio. I VEMPs permettono di localizzare la sede
della lesione nel 70-80 % dei casi (Fig. 2). Un attento esame neurologico per valutare il coinvolgimento di altri nervi
cranici può essere molto utile, tuttavia in questa fase risulta quasi sempre negativo.
Fig. 2 – Ricostruzione dello sviluppo intracanalare dei neurinomi dell’acustico nel caso in cui originino dal nervo vestibolare superiore (SVN) o dall’inferiore (IVN); sono indicate anche le vie principali per l’accesso chirurgico. MF =
fossa media; PF = fossa posteriore; TL = translabirintica.
I neurinomi dell’acustico vengono classificati in base alle dimensioni:
-
PICCOLI < 2 cm
MEDI
>2 <4 cm
GRANDI >4 cm
e in base alla sede:
-
Intracanalare
Extracanalare
con identificazione di uno stadio o grado (Fig. 4):




Grado I: la neoplasia è all'interno del meato acustico interno.
Grado II: la neoplasia protrude dal meato acustico interno e si presenta nell'angolo ponto-cerebellare senza
prendere contatto con le strutture vicine.
Grado III: la neoplasia entra in contatto con il tronco encefalico o il cervelletto ma non li comprime.
Grado IV: la neoplasia determina un'evidente compressione delle strutture nervose che risiedono nella fossa cranica posteriore.
Terapia - Le indicazioni terapeutiche sono significativamente cambiate negli ultimi anni, grazie soprattutto alla diffusione del trattamento radioterapico e alle aumentate possibilità di diagnosi precoce. Questa infatti permette di
identificare anche il tumore di piccole dimensioni, condizione d’elezione per la radioterapia o per la vigile attesa, a
discapito del trattamento chirurgico. Di contro, però, bisogna tenere presente che proprio quando il tumore è più
piccolo, ci sono maggiori possibilità di riuscita dal punto di vista chirurgico, in termini di preservazione dei nervi
cranici interessati (soprattutto faciale e cocleare). Benché sia comunemente accettata l’idea che il neurinoma
dell’acustico insorga prevalentemente nella componente vestibolare del nervo cocleare, questa è una diagnosi di
esclusione ottenuta dai dati clinici e dal riscontro intraoperatorio. Quando non è possibile asportare completamente il neurinoma (ad esempio nei casi dei neurinomi con interessamento del facciale) si procede ad un debulking.
Fig. 4 – I quattro gradi del neurinoma dell’acustico.
I
II
III
IV
Ad oggi l’indicazione e la scelta della via chirurgica sono strettamente correlate all’età del paziente, ai sintomi clinici, alle dimensioni e alla localizzazione del tumore. In generale per i neurinomi di grandi dimensioni ed extracanalari, con ipoacusia, si preferisce la via translabirintica (comporta la perdita dell’udito), per quelli invece extracanalari
che improntano o meno l’angolo pontocerebellare, con possibilità di conservare la funzionalità uditiva, la via di accesso è quella retrosigmoidea; mentre la via della fossa cranica media, inventata e perfezionata da House e Brackmann, gli stessi chirurghi che hanno effettuato il primo impianto cocleare e suggerito la classificazione delle paralisi
del nervo faciale, ancora oggi utilizzata in tutto il mondo, viene utilizzata per i tumori intracanalari quando si vuole
preservare la funzionalità uditiva oltre al nervo faciale (Fig. 5). Quest’ultimo approccio è però caratterizzato da un
elevato rischio di complicanze intra- ed extraoperatorie, perché tra le vie elencate è quella che comporta il maggiore dislocamento della massa cerebrale.
L'astensione dalla terapia chirurgica deve essere sempre presa in considerazione nei soggetti anziani o molto giovani, asintomaci con neoplasie di piccole dimensioni (< 2cm), di grado I o II. In questi casi si rende necessario un
controllo periodico con risonanza magnetica al fine di evidenziare la possibile progressione. La RMN nucleare può
essere ripetuta ogni 4-6 mesi nelle fasi iniziali per valutare la rapidità di accrescimento o per controllare i tumori a
crescita rapida, oppure ogni 8-12 mesi nei casi di neurinoma a crescita lenta. Si può definire a crescita lenta un tumore che cresce meno di 2,5 mm all’anno (mediamente 1 mm/anno), a crescita rapida un tumore che cresce più
rapidamente.
Fig. 5 - Nei casi in cui è necessaria l'exeresi chirurgica, l'approccio all'angolo ponto-cerebellare
può seguire tre vie distinte:
1.Via della fossa cranica media: viene medializzato il
lobo temporale dopo craniotomia a livello della squama del temporale. Il condotto uditivo viene dunque
aperto dall'alto. Questa via viene utilizzata solitamente
nelle neoplasie di piccola dimensione (tra 2 e 4 cm,
grado I e II) intracanalari; consente il mantenimento
della funzione uditiva.
2.Via translabirintica: attraverso mastoidectomia e
labirintectomia viene raggiunto l'angolo pontocerebellare. Al fine di arrivare al condotto uditivo interno attraverso la via d'accesso mastoidea, deve essere demolito il blocco labirintico, con conseguente perdita della funzione uditiva. Questa via viene utilizzata
nei gravi casi di compromissione nervosa in cui la via
retrosigmoidea non consenta l'esposizione di tutta la
massa neoplastica (2-4 cm o più, gradi III-IV).
3.Via retrosigmoidea: (o suboccipitale) viene medializzato l'emisfero cerebellare in seguito a craniotomia
occipitale. Viene così esposto l'angolo pontocerebellare, al fine di eliminare la porzione extrameatale della neoplasia. La porzione intrameatale viene eliminata dopo fresatura della parete posteriore della
rocca petrosa e conseguente esposizione del condotto
uditivo interno. Questa via consente di risparmiare la
funzione uditiva (>2 cm, gradi II, III e IV).
La funzione uditiva residua viene preservata nel 25-55% dei casi elegibili a chirurgia conservativa (non è possibile la
preservazione uditiva nell’accesso translabirintico) a seconda del grado, delle dimensioni del tumore e del profilo
audiometrico pre-operatorio. Negli stadi più avanzati la probabilità di preservazione uditiva si riduce (Tab. III a e b).
TAB IIIa – Preservazione della funzionalità uditiva dopo trattamento chirurgico (da Sanna et al. 2006, modificato).
CLASSE
A
B
C+D
Grado pre-op. dell’ipoacusia
Normale/lieve (< 30 dB)
Lieve/moderata (>30 <50 dB)
Da moderata a profonda (>50 dB)
N° casi
(pre-op.)
50,3%
33,8%
15,9%
Invariato
Peggiorato
Migliorato
34,3%
27,2%
54,2%
65,7%
69,2%
37,3%
-3,6%
8,5%
N° casi
(post-op)
18,7%
18,8%
62,5%
TAB IIIb – Preservazione della funzionalità uditiva dopo trattamento chirurgico in relazione alle dimensioni del tumore (da Sanna et al. 2006, modificato).
DIMENSIONI
N° casi
(pre-op.)
Invariato
Peggiorato
Migliorato
< 1 cm
tra 1 e 2 cm
> 2cm
43,2%
43,2%
13,6%
35,1%
25,5%
21,6%
61,5%
73,9%
77,4%
3,4%
0,6%
1%
% in classe A
Pre-op
Post-op
48%
22%
51,4%
10%
39,3%
3%
Grazie al monitoraggio intraoperatorio è possibile preservare la funzione del n. facciale in circa il 65-90% dei casi
(Tab. IV a).
TAB IVa – Funzione del nervo facciale residua dopo intervento chirurgico, riportata da alcuni studi (link diretto).
scala H/B
I
II
III
IV
V
VI
Sanna et al. 2011
(n° tot casi 1052)
65% (I+II)
29%
5,6% (IV+V+VI)
Samii et al. 1997
(n° tot casi 929)
51%
13%
15%
6%
11%
4%
Andersson (1997)
(n° tot casi 135)
55%
16%
14%
5%
4%
6%
Arriaga (1994)
(n° tot casi 164)
77%
15%
5%
2%
0%
1%
Lalwani (1994)
(n° tot casi 129)
71%
19%
6%
2%
0%
3%
Secondo alcuni autori, la via della fossa cranica media, quando praticabile, nonostante i maggiori rischi intra e postoperatori, dà risultati migliori della via retrosigmoidea, che a sua volta presenta outcomes migliori della via translabirintica (Tab. IVb).
TAB IVb – Preservazione del nervo facciale in relazione alla via chirurgica, alle dimensioni del tumore, all’età e
all’utilizzo del monitoraggio intraoperatoria nel nervo faciale (Sughrue et al. 2010), dopo trattamento chirurgico.
Approccio Chirurgico
Fossa Cranica Media
Translabirintico
Retrosigmoideo
< 2 cm
> 2 cm
% I-II
scala H/B
85%
81%
79%
90%
67%
Monitoraggio
VII n.c.
Con
Senza
Età
< 65 aa
> 65 aa
% I-II
scala H/B
76%
67%
71%
84%
Nella tabella V sono riportate alcune complicanze post-operatorie. La recidiva di neurinoma dopo intervento chirurgico è stimata essere intorno al 9-10%.
Tab. V – Complicanze post-op. riportate dal Gruppo Otologico del Prof. Sanna su circa 2000 interventi effettuati.
Complicanze Maggiori
Exitus
Ematoma dell’angolo PC.
Edema cerebellare
Infarto cerebellare
Emiplegia
Meningite
TOT.
Complicanze Minori
Liquorrea
Paralisi IX e/o X
TOT.
N° casi su 2000
2
8
2
1
3
2
18
%
0,1
0,4
0,1
0,05
0,15
0,1
0,9
29
12
41
1,45
0,6
2, 05
Radioterapia vs Chirurgia - Nonostante i numerosi studi disponibili in letteratura, la scelta del trattamento non ha
ancora trovato un unanime consenso, anche perché a ben vedere, chirurgia e radioterapia, presentano i migliori risultati proprio in condizioni simili: tumore di piccole dimensioni, dopo diagnosi precoce, in paziente paucisintomatico, di grado I-II. Ad oggi sonno comunemente accettati i criteri esposti nella tabella (Tab. VI):
Tab. VI – Schema indicativo nella scelta del trattamento dei neurinomi dell’acustico.
< 40 aa
Asintomatico
Ipoacusia
Polisintomatico
tra 40 e 60 aa
> 60 aa
< 1 cm
tra 1 e 2 cm
> di 2 cm
< 1 cm
tra 1 e 2 cm
> 2 cm
< 1 cm
tra 1 e 2 cm
ww
ww
ww / CH
ww
ww
ww / CH
ww
ww
ww
ww / CH
ww / CH
CH
ww / R
R
CH
ww / R
R
R / CH
CH
CH
CH
CH / R
CH/ R
CH
R / CH
R / CH
R / CH
Grado
Grado
Grado
Grado
Grado
Grado
II
III-IV
I
II
III-IV
I
Legenda. R = radioterapia; CH = chirurgia; ww = wait and watch (aspetta e vedi).
Grado
II
Grado
III-IV
Grado
I
> 2 cm
La radioterapia comprende: la CyberKnife, la gamma knife radiosurgery, la radioterapia stereotassica frazionata,
con acceleratore lineare (linac) e la terapia protonica. Ad una seduta o a sedute ripetute, viene utilizzata soprattutto per evitare la progressione delle lesioni di modesta dimensione. Lo scopo della radioterapia è quello di arrestare
la crescita tumorale; sono riportati anche casi di regressione tumorale e sicuramente si tratta di una metodica meno invasiva rispetto alla chirurgia e quindi particolarmente adatta nei pazienti anziani o che non possono sottoporsi
all’intervento chirurgico (Tab. VII). Tuttavia non è scevra di complicanze: sono riportati casi di ipoacusia, paralisi del
facciale e di accelerazione della crescita tumorale, fino alla trasformazione maligna (Sanna et al. 2011). Inoltre è da
tenere bene presente che la radioterapia non è in grado di eliminare definitivamente il tumore e la successiva exeresi chirurgica può essere più complessa e rischiosa di un tumore non irradiato.
Tab. VII – Outcome clinico dei tumori benigni del basicranio dopo radioterapia.
Gruppo di Studio
Controllo crescita tumorale
Preservazione VII n.c.
Riduzione del tumore
Preservazione VIII n.c.
Kasper et al. 2011
100%
100%
20%
100%
Suh et al. 2011
91-100%
100%
20-30%
95 %
J. Roselló-Ferrando et al. 2011
100%
100%
0%
75 %
Saeki et al. 2010
100%
100%
31%
100%
Diagnosi differenziale - Entrano in diagnosi differenziale con il neurinoma tutte le neoformazioni dell’angolo pontocerebellare (meningiomi, granulomi colesterinici dell’apice della rocca, cisti del nervo) e tutte quelle patologie
che possono mimare sul piano clinico la sintomatologia all’esordio (fistole perilinfatiche, malattia di Mèniere, neuronite vestibolare, altre cause di ipoacusia improvvisa).
Chemioterapia - La ricerca sta facendo molti progressi nel trattamento farmacologico dei neurinomi e dei neurofibromi (supportata anche da continue scoperte nel campo della genetica) in particolare per quei quadri clinici e anatomici inoperabili; sebbene i dati preliminari siano molto interessanti, ad oggi la chemioterapia non è ancora entrata tra le opzioni di scelta del medico nel trattamento dei neurinomi (Evans et al. 2011).
BIBLIOGRAFIA CON LINK DIRETTO (solo gli articoli che non sono già citati nel testo)
1) What
Is
the
Real
Incidence
of
Vestibular
Schwannoma?
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14967754
2) Case report – ancient schwannoma of the scrotum. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17244372
3) Hearing preservation after low dose linac radiosurgery for acoustic neuroma depends on initial hearing
and time. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21741718
4) Retromastoid-sub occipital: A novel approach to cerebello pontine angle in acoustic neuroma surgeryour experience in 21 cases. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21716801
5) Contralateral
hearing
disturbance
following
posterior
fossa
surgery.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21701108
6) Stereotactic
Radiosurgery
for
Acoustic
Neuromas:
What
Happens
Long
Term?
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21700400
7) Contemporary management of acoustic neuromas. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21557246
8) Acoustic
neuroma:
What
the
evidence
says
about
evaluation
and
treatment.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21647465
9) Sporadic unilateral vestibular schwannoma in the pediatric population. Clinical article.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19645545
10) Genetic
determinants
of
hearing
loss
associated
with
vestibular
schwannomas.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19546833
11) Temporal
bone
histopathology
in
neurofibromatosis
type
2.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21671232
12) Recurrence of vestibular schwannomas after surgery. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18810204
13) Malignancy in vestibular schwannoma after stereotactic radiotherapy: a case report and review of the
literature. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21520103