I tumori del
pancreas esocrino
Embriologia
Abbozzo ventrale
Testa + processo uncinato
I due dotti prima distinti si fondono per dare un unico dotto: il “Wirsung”
Corpo-coda
Abbozzo dorsale
Anatomia
Anatomia
Anatomia
Cenni di fisiologia
Il pancreas è una ghiandola mista esocrino-endocrina, con la
componente secretoria esocrina che rappresenta l’84% del volume.
La parte endocrina che costituisce soltanto l’1-2%.
La porzione rimanente è costituita da dotti, vasi e connettivo.
Cenni di fisiologia
Secrezione esocrina
Il pancreas secerne 1500-3000 ml/die di liquido alcalino pH8
isoosmotico
Composizione del secreto pancreatico normale
Cationi: Na, K, Mg (pH= 8.0)
Anioni: HCO3, Cl, SO4, HPO4
Enzimi digestivi: Amilolitici Amilasi
Lipolitici
Lipasi
Fosfolipasi, Colesterolo esterasi
Proteolitici Endopeptidasi (tripsina, chimotripsina)
Esopeptidasi(carbossipeptidasi,aminopeptidasi)
Elastasi
Albumina e globuline
Cenni di fisiologia
Influenzano la secrezione pancreatica
Secretina e CCK secreti in duodeno-digiuno
attraverso la via vagale e per effetto ormonale stimolano la secrezione del
succo pancreatico
Sali biliari aumento la secrezione pancreatica
Nitrossido importante neurotrasmettitore che interviene nella
regolazione della secrezione pancreatica
Somatostatina inibisce la secrezione
Gli enzimi pancreatici sono secreti sotto forma di
precursori inattivi (ZIMOGENI).
Nel duodeno è presente l’enterochinasi che trasforma
il tripsinogeno in tripsina
la quale attiva a cascata tutti gli altri enzimi
Cenni di fisiologia
Secrezione endocrina
Le isole sono composte da quattro tipi di cellule:
Cellule A (alfa) sintetizzano e secernono glucagone.
Cellule B (beta) sintetizzano insulina (parte centrale delle isole).
Cellule D (delta) producono la somatostatina e la gastrina (localizzate
alla periferia insulare).
Cellule D1 sono il tipo cellulare più raro e secernono polipeptidi, VIP,
PP
Le neoplasie del Pancreas
Solide (99%)
Epiteliali……
Cistiche (1%)
Endocrine…
Insulinoma
Vipoma
Glucagonoma
Somatostatinoma
Gastrinoma
Epidemiologia del Ca
pancreatico
 340.000 nuovi casi nel 2012 nel mondo
 Mortalità elevata: 330.000 decessi
nel 2012 nel mondo
Piu frequente nel sesso maschile
 IV-VII decade di vita
 Più frequente nei paesi industrializzati
In Italia sono stati stimati circa 12200 nuovi casi nel 2013
Di questi solo il 7% degli uomini ed il 9% delle donne vivrà più di 5 anni dalla
diagnosi
Eziologia del Ca pancreatico
Fattori predisponenti
 Diete ad alto contenuto lipidico, Dismetabolismi lipidici
 Tabagismo
 Abuso di caffé decaffeinato (estrazione della caffeina con
tricloroetilene)
 Ambiente di lavoro (tricloroetilene nelle tintorie)
 Affezioni pancreatiche pregresse (pancreatite cronica
familiare).
Non ci sono dati che confermino
la responsabilità oncogena di tali fattori
Perciò non è possibile individuare
i soggetti a rischio per il Ca del pancreas.
Anatomia patologica
Classificazione del Ca del pancreas esocrino
Carcinoma ad origine dalle cellule duttali
%
 Adenocarcinoma duttale
 Carcinoma a cellule giganti
 Carcinoma a cellule giganti (epulide con osteoma)
 Carcinoma adenosquamoso
 Microadenocarcinoma
 Carcinoma mucinoso (colloide)
 Cistoadenocarcinoma (mucinoso)
75
4
Carcinoma ad origine dalle cellule acinose
 Adenocarcinoma acinoso
Carcinoma ad istogenesi incerta
 Blastoma pancreatico
 Tumore cistico papillare
 Tipo misto acinoso, duttale, insulare
Tumori non epiteliali
Sarcomi
Linfomi
4
3
2
1
Anatomia Patologica
Cancro del pancreas esocrino
La sede più frequente è rappresentata dalla testa del pancreas
15%
10%
60-80%
Tumori periampollari
Manifestazioni cliniche
Carcinoma della testa
SINTOMI
Perdita di peso
Ittero*
Dolore
Anoressia
Urine color marsala
Feci ipocromiche
Nausea
Vomito
Astenia
Prurito
Carcinoma del corpo e della coda
%
92
82
72
64
63
62
45
37
25
24
SINTOMI
Perdita di peso
Dolore
Astenia
Nausea
Vomito
Anoressia
Stipsi
Ittero
*Ittero colestatico progressivo: Segno di Corvoiser-Terrier
%
100
87
43
43
37
33
27
7
Manifestazioni
cliniche
 Dolore addominale (70-80%)
 Perdita di peso costante
 Ittero ingravescente
80% tumori testa
7% tumori corpo-coda
 Prurito
 Anoressia, astenia, nausea, vomito
 Segno di Courvasier-Terrier
 Diabete (raro)
Ca della testa
Manifestazioni
cliniche
 Compromissione delle condizioni generali: calo ponderale e febbricola
 Ittero: ostruttivo (per compressione estrinseca e successiva infiltrazione del
coledoco) con prurito, feci ipo-acoliche e urine ipercromiche
segno di Courvasier-Terrier (distensione della colecisti che dà luogo ad una
tumefazione palpabile al di sotto del margine costale destro a livello del
margine laterale del muscolo retto dell’addome)
 Dolore:
gravativo,
continuo
o
parossistico localizzato in epigastrico,
ipocondrio dx e sin, reg. dorso-lombare
(causato da compressione del coledoco, del
Wirsung o infiltrazione perineurale)
Manifestazioni
cliniche
Ca del corpo e della coda
 A lungo asintomatico: ittero tardivo dovuto a compressione delle vie
biliari intraepatiche (per metastasi multiple) o dell’ilo per adenopatie ilari
neoplastiche
 Perdita di peso.
Dolore penetrante: insopportabile, localizzato in ipocondrio sin e
posteriormente per infiltrazione neoplastica del ganglio celiaco
Se infiltra tutta la ghiandola:
insufficienza esocrina con diarrea, steatorrea e creatorrea ed
insufficienza endocrina con diabete
DIAGNOSI
(ruolo della diagnostica di laboratorio)
Markers attualmente utilizzabili nella diagnostica
dei tumori del pancreas esocrino
Antigeni oncofetali
Antigene carcinoembrionario (CEA)
Antigene pancreatico oncofetale (POA)
Antigene associato al cancro pancreatico (PCAA)
Enzimi
Ribonucleasi Acida Specifica Policitidilica
Isoenzima Galattosil-transferasi II
Antigeni rilevabili con anticorpi monoclonali
Classici Ag CA 50
Ag Ca 19.9 (GICA)
Nuovi
Ag 17.5
Ag 8.15
Ag 7.13
DIAGNOSI (ruolo dell’imaging)
Il carcinoma pancreatico determina:
restringimento irregolare
ostruzione completa
del dotto pancreatico principale o
del tratto terminale del coledoco.
DIAGNOSI (ruolo dell’imaging)
US:
economica,
facilmente
disponibile e non invasiva è
considerata la metodica d’immagine
di prima scelta nella diagnosi delle
lesioni pancreatiche
Evidenzia:
 Dilatazione via biliare intra ed extra
epatica
 Disomogeneità pancreatica
 Metastasi epatiche
 Accuratezza diagnostica 70-90%
•Eco-endoscopia
DIAGNOSI (ruolo dell’imaging)
TC :
 diagnosi di sede e di natura della neoformazione
 miglior visualizzazione corpo-coda, infiltrazione tessuti peripancreatici, v.
porta, vv splenici e mesenterici sup., linfonodi locoregionali, metastasi.
 non influenzata da obesità, meteorismo, ascite
 accuratezza diagnostica: 85-94%
DIAGNOSI (ruolo dell’imaging)
L’ERCP
colangio-pancreatografia retrograda endoscopica
 Studio dotti coledoco e pancreatico, specie se ecografia e
Tc non siano state dirimenti
 Diagnosi differenziale degli itteri ostruttivi
DIAGNOSI (ruolo dell’imaging)
L’ERCP
La colangio-pancreatografia retrograda per via endoscopica
(ERCP) valutando il sistema duttale consente una precisa
definizione delle lesioni pancreatiche.
Dopo esecuzione di ERCP è possibile un’elevazione delle amilasi sieriche
in circa il 50% dei paz., ma la comparsa di una pancreatite è rara (1,5%).
DIAGNOSI (ruolo dell’imaging)
L’ERCP PALLIATIVA
La ERCP consente il
posizionamento
di
endoprotesi e la detensione
della VBP al fine di
risolvere l’ittero.
Endoprotesi
Introduzione
endoprotesi
Modalità di diffusione

Endocanalicolare
 Locoregionale

Per contiguità: coledoco, duodeno,
stomaco, colon mesentere, peduncolo epatico,
milza, v. splenica, v. porta, vv. mesenteriche,
plesso celiaco

Per via linfatica: I ,II, III livello

A distanza
Fegato, polmoni, carcinomatosi peritoneale
Drenaggio linfatico
Capillari linfatici sono
dimostrabili alla superficie dei
lobuli;
i tronchi ai quali danno origine
fanno capo ai gruppi linfonodali
pancreatico-lienali,
pancreaticoduodenali,
retropilorici e celiaci.
IL CANCRO DEL PANCREAS ESOCRINO
Diffusione neoplastica
K della testa del pancreas
Sviluppo verso l’albero biliare e verso il dotto pancreatico principale,
verso il duodeno, stomaco, asse portale, guaine nervose. LN regionali e
M+ epatiche per via ematica
K della coda e del corpo
Diretta diffusione posteriore con invasione della v. splenica, parete
addominale posteriore; flessura colica sx, carcinosi peritoneale.
LN regionali, M+ ematiche a fegato polmoni e ossa.
Vie di diffusione ematica
La metastatizzazione per via ematica
è favorita dal peculiare drenaggio venoso
in vasi brevi e di grosso calibro:
vena splenica, mesenterica superiore e tronco portale
Localizzazioni più frequenti di metastasi da carcinoma pancreatico
Testa:
•Fegato
.
. .
Corpo-coda: Polmone Ossa Fegato
Stadiazione TNM AJCC
Tumore
T
TX
non evidenziabile
T0
nessuna evidenza di tumore
Tis
Carcinoma in situ
T1
Tumore limitato al pancreas < 2 cm
T2
Tumore limitato al pancreas > 2 cm
T3
Tumore extrapancreatico senza infiltrazione del tronco celiaco o dell’a.mesenterica sup.
T4
Tumore infiltrante il tronco celiaco o l’a. mesenterica sup. ( tumore primitivo non resecabile)
Linfonodi regionali N
NX
Linfonodi regionali non valutabili
N0
Assenza di metastasi linfonodali
N1
Presenza di metastasi linfonodali
Metastasi a distanza M
MX
Metastasi a distanza non valutabili
M0
Assenza di metastasi a distanza
M1
Presenza di metastasi a distanza
STADIO
Stadio 0
Tis N0
M0
IA
T1
N0
M0
IB
T2
N0
M0
IIA T3
N1
M0
IIB T1–3 N1
M0
Neoformazione della testa del pancreas.
III
T4
N0/N1 M0
Coinvolgimento della VMS a 360°
IV
T1–4 N0/N1 M1
vms
a.p.dors.
ams
Indicazioni al trattamento chirurgico
la mortalità postoperatoria si è ridotta dal 20% al 3-5%
Resezione chirurgica radicale
quando le seguenti strutture sono libere da tumore:
- Tripode celiaco
-la vena porta e la VMS (possibile ricostruzione)
- l’arteria mesenterica superiore
- i linfonodi loco-regionali ed il fegato (possibile asportazione).
Vena porta e vasi mesenterici superiori interessati precocemente
Il 15% dei tumori della testa e 10% del corpo-coda è resecabile
La possibilità di resezione e ricostruzione delle strutture
vascolari non rappresenta più una controindicazione assoluta
Indicazioni e terapia chirurgica
Stadio I e II: Tumore resecabile (radicalità nel 5-10%)
a) Pancreasectomia
b) duodenocefalopancreasectomia
conseguenze metaboliche
diabete, malassorbimento
alta percentuale di deiscenza della
anastomosi pancreatico-digiunale
Stadio III: Tumore di solito resecabile senza criteri di radicalità
Stadio IV: Tumore incurabile, non resecabile
a) Interventi palliativi di derivazione bilio-digestiva, allo scopo di
salvaguardare il transito alimentare e biliare
b) Posizionamento di drenaggi percutanei o stent per controllo ittero
Analgesia peridurale per controllo dolore
Il pancreas,
situato in
posizione
profonda e
retroperitoneale
non è di facile
accesso
chirurgico
Trattamento chirurgico
Tumore della testa del pancreas:
duodenocefalopancreasectomia
Tumore del corpo-coda:
pancreasectomia sinistra
Tumore multifocale:
pancreasectomia totale
Duodeno-cefalo
Pancreasectomia
(Wipple)
Tempo demolitivo
Tempo ricostruttivo
Spleno-pancreasectomia distale
(Pancreasectomia sinistra)
Neoplasia
Tempo demolitivo
Pancreasectomia totale
Conclusioni
A momento della diagnosi solo il 5-20% delle neoplasie è resecabile
Lesurtel, J Gastrointest Surg 2006
La sopravvivenza a 5 anni nei pazienti operati con intento radicale
è del 15-25% (alla diagnosi solo il 10% è al I stadio)
UJiki, Radiation Oncology 2005
La sopravvivenza media nei pazienti non operati è di 9 mesi
Tseng, Best Pract & Res Cl Gastroent 2006
Sopravvivenza Globale
6 mesi
il 40%
1 anno
il 20%
5 anni
il 8%
L’unico trattamento potenzialmente curativo è la resezione chirurgica
I tumori cistici del
pancreas
• Le neoplasie cistiche costituiscono l’1-2% delle lesioni
pancreatiche
• Miglioramento delle conoscenze grazie alle nuove
metodiche diagnostiche
• Fondamentale un corretto inquadramento diagnostico preoperatorio
• Importanza nella scelta terapeutica più appropriata
 Neoplasie Cistiche Sierose (o Serous Cystic Neoplasms)
 1-2% circa dei tumori esocrini del pancreas
 30% circa dei tumori cistici pancreatici
 ♀>♂: età media circa 65 anni
 localizzazione prevalente: Testa Pancreatica
 Neoplasie Cistiche Mucinose (o Mucinous Cystics Neoplasms)
 2-5% circa dei tumori esocrini del pancreas
 44-49% circa dei tumori cistici pancreatici
 ♀>♂: età media circa 50 anni ( 95% ♀)
 localizzazione prevalente: Corpo e Coda Pancreatica (75% dei casi)
 Neoplasie Intraduttali Papillari Mucinose (o Intraduttal Papillary Mucinous
Cystics Neoplasms)
 1-3% circa dei tumori esocrini del pancreas
 20-25% circa dei tumori cistici pancreatici
 ♂>♀: età media circa 60 anni
 localizzazione prevalente: Testa Pancreatica
 Adenoma Sieroso Microcistico
 Adenoma Sieroso Oligocistico
 Cistoadenocarcinoma Sieroso (raro, descritto solo in alcuni case report)
 Neoplasia cistica mucinosa con basso
o intermedio grado di displasia
 Neoplasia cistica mucinosa con alto grado di displasia
 Neoplasia cistica mucinosa con
associato carcinoma invasivo
 Neoplasia intraduttale papillare mucinosa con basso
o intermedio grado di displasia
 Neoplasia Intraduttale Papillare Mucinos con alto grado di
displasia
 Neoplasia Intraduttale Papillare Mucinosa con associato carcinoma
invasivo
Nell’ambito delle neoplasie cistiche nel pancreas nessun segno e
nessun sintomo può, essere considerato patognomonico.
 Asintomatici 40-75%
 Sintomatici 25-60%. Quadro clinico aspecifico:
 Sint. Locale (primaria): algie addominali vaghe, sazietà
precoce, senso di peso addominale, ittero, massa
palpabile, diabete mellito (rari)
 Sint. Sistemica (secondaria): perdita di peso, astenia,
anoressia
Il dolore addominale, quando presente, può essere simile a
quello di una pancreatite consentendo di porre un forte sospetto
di lesione pancreatica.
La presenza di una sintomatologia clinica conclamata in pazienti
con MCNs aumenta la probabilità che si tratti di una forma
maligna.
 Clinica
 ETG, TAC ed RMN
 Esami di laboratorio (CEA, Ca 19-9, Ca 125)
 Colangiopancreatografia endoscopica (ERCP)
 Colangio-RM
 Ultrasonografia endoscopica
 Pancreatoscopia
 Ultrasonografia intraduttale
 Ecografia intraoperatoria
 Fine-needle-aspiration
 Diagnosi Istologica
ETG, TC, RMN E COLANGIO-RM
IMMAGINI AD ALTO RISCHIO:
• Cisti con diametro > 3 cm
• Aumentato ispessimento della parete
• Dilatazione del dotto principale tra 5-9 mm
• Noduli parietali
• Cambiamento repentino di calibro del dotto pancreatico maggiore con atrofia
del pancreas distale
• Linfoadenopatia
Eus-FNA
Attraverso l’Ecoendoscopia con Fine Needle Aspiration è stato possibile
eseguire prelievi del liquido intracistico ed eseguire biopsie sulla parete cistica
 Livelli di CEA ≥ 192-200 ng/ml sono patognomonici dei MCNs
 Aumentati livelli di amilasi possono essere caratteristici degli IPMNs
 Presenza di cellule ad alto grado di atipia possono indurre il sospetto di una
lesione maligna
 Ricerca delle mutazioni genetiche del K-Ras tipiche delle MCNs e del GNAS
che pone il sospetto di MCNs sospette di malignità
 Evidenza di stroma simil ovarico è caratteristico delle neoplasie cistiche
mucinose
Neoplasie Cistiche Sierose
(SCNs)
Follow-up
Resezione Curativa per pazienti sintomatici
Neoplasie Cistiche
Mucinose
(MCNs)
Resezione Radicale: duodeno-cefalopancreasectomia, pancreasectomia,
splenopancreasectomia
Resezione Conservativa: Enucleazione
Ablazione Eus- guidata con etanolo o
etanolo + paclitaxel
(International consensus guidelines 2012)
Neoplasie Intraduttali
Papillari Mucinose
(IPMNs)
IPMNs-MD Resezione Radicale
IPMNs-BD Resezione Radicale,
Resezione Conservativa , Follow-up
Cistoadenomi sierosi : Non necessitano di follow-up
Neoplasie cistiche mucinose: • Non invasive
• Invasive
Nessun follow-up
 etg addome e valutazione
dei marcatori tumorali
sierici ogni 3 mesi
 Tc\RM ogni 6 mesi
Neoplasie intraduttali papillari mucinose: • Non invasive
• Invasive
Eseguire Tc\RM
ogni 2 e 5 anni
etg addome e
valutazione dei
marcatori tumorali
sierici ogni 3 mesi
Tc\RM ogni 6 mesi
(International consensus guidelies 2012 for the management of
IPMN and MCN of the pancreas)
Nonostante i notevoli progressi ottenuti negli ultimi anni nella diagnostica per
immagini e di laboratorio, le neoplasie cistiche del pancreas presentano
tutt’oggi notevoli difficoltà nell’ambito della diagnosi differenziale.
Alla luce dell’alta percentuale di associazione con neoplasia maligna, descritti
in letteratura ed emersi nella nostra breve esperienza, appare legittimo
sottoporre il paziente all‘intervento chirurgico per ottenere una diagnosi
istologica certa qualora il presunto tumore si trovi in uno stadio di operabilità.