TAVOLO TECNIOCO PER LA DIAGNOSI ED IL
MONITORAGGIO DELLA MALATTIA CELIACA
Aspetti clinici della
malattia celiaca nell
’adulto
nell’adulto
Ruolo dell
’endoscopia nella diagnosi
dell’endoscopia
Sergio
Sergio Cavenati
Cavenati
Nicola
Nicola Gaffuri
Gaffuri
Franco
Franco Negrini
Negrini
Fabio
Fabio Pace
Pace
Paolo
Paolo Ravelli
Ravelli
Diagnosi di Malattia Celiaca (MC)
Sospetto clinico
Test Sierologici
Biopsia endoscopica
Aspetti clinici della malattia celiaca nell’adulto
•
Forma tipica o gastrointestinale
•
•
Forma atipica o extraintestinale
•
•
Diarrea, stipsi, meteorismo, dolori addominali associati a segni
di malassorbimento (30 % dei casi)
Manifestazioni prevalentemente o esclusivamente
extraintestinali, con segni di malassorbimento scarsi o assenti
(60-65% dei casi)
Forma silente
•
•
Asintomatica, con test sierologici positivi e livelli variabili di
atrofia dei villi:
Frequente nei familiari di I° grado
Aspetti clinici della malattia celiaca nell’adulto
•
Forma potenziale
•
•
Forma latente
•
•
•
Soggetti con sierologia positiva e con istologia duodenale
normale o borderline
Di recente riconoscimento, sono pazienti con MC certa che
dopo anni di dieta aglutinata alla sospensione non presentano
sintomi nè danni della mucosa duodenale
Entrambi possono manifestarsi successivamente
Dermatite erpetiforme
•
È la forma cutanea della MC, che può essere o meno
associata al danno intestinale e positività dei markers
sierologici
Manifestazioni cliniche associate a MC
•
Sintomi intestinali ( diarrea, dolori addominali, stipsi, meteorismo)
•
Anemia sideropenica con ipoferritinemia
•
Astenia / Stanchezza cronica
•
Bassa statura e ritardo puberale
•
Infertilità ed aborti ricorrenti
•
Dermatite erpetiforme
•
Alopecia areata
•
Stomatite aftosa
•
Alterazioni simmetriche dello smalto dentale
•
Ipertransaminasemia senza altre cause
•
Disturbi neurologici (atassia , epilessia, polineuropatia, cefalea)
•
Osteoporosi precoce (maschi < 60aa, donne premenopausa
Soggetti da sottoporre a indagini nel sospetto
clinico di MC
• Pazienti che presentano sintomi, segni o dati di laboratorio suggestivi di
malassorbimento, come diarrea cronica con calo ponderale, steatorrea, dolore
addominale post-prandiale e meteorismo
[Raccomandazione forte, livello di evidenza elevato]
• Pazienti che presentano sintomi, segni o dati di laboratorio suggestivi di MC
come causa trattabile
[Raccomandazione forte, livello di evidenza moderato]
• Pazienti che presentino un’elevazione non altrimenti spiegabile delle
transaminasi
[Raccomandazione forte, livello di evidenza elevato]
ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease,
Am J Gastroent 2013
Categorie a rischio per MC
•
Familiari di primo grado di pazienti celiaci (6-12% di > rischio)
•
Pazienti con tiroidite autoimmune
•
Pazienti con diabete di tipo 1 insulino-dipendente
•
Pazienti con altre malattie autoimmuni, in particolare:
•
Sindrome di Sijogren
•
Cirrosi biliare primitiva
•
Epatite autoimmune
•
Portatori di Sindrome di Down e Sindrome di Turner
•
Soggetti con deficit congenito di IgA
Soggetti appartenenti a categorie a rischio da
sottoporre a indagini per MC
• Pazienti con un familiare di primo grado celiaco, portatori di possibili segni o
sintomi o evidenze di laboratorio suggestivi di MC
[Raccomandazione forte, livello di evidenza elevato]
• In pazienti asintomatici con un familiare di primo grado celiaco va considerato un
approfondimento diagnostico per MC
[Raccomandazione non vincolante, livello di evidenza elevato]
• Pazienti con diabete mellito di I tipo nel caso in cui presentino possibili segni o
sintomi o evidenze di laboratorio suggestivi di MC
[Raccomandazione forte, livello di evidenza elevato].
ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease,
Am J Gastroent 2013
Celiachia: diagnosi endoscopica
•
La biopsia duodeno digiunale è l'accertamento
fondamentale
•
È importante per :
– Diagnosi: evidenzia le caratteristiche lesioni
– Follow-up: documenta la normalizzazione /
miglioramento della mucosa intestinale
Endoscopia + Biopsia intestinale
Sede della biopsia:
• Seconda e terza porzione
duodenale
• Bulbo e duodeno
prossimale in casi
selezionati
• Almeno 4 prelievi bioptici
Celiachia: diagnosi endoscopica
Seconda porzione duodenale
Visione standard
Magnificazione
Endoscopia + Biopsia duodenale
Gold standard nella diagnosi di celiachia
• Esame endoscopico (anemia sideropenica)
• Permette biopsie multiple, riducendo il “sampling error”
• Biopsie del duodeno distale
Farrell
Farrell RJ,
RJ, Kelly
Kelly CP
CP ,, NEJM
NEJM 2002
2002
Endoscopia + Biopsia duodenale
Gold standard nella diagnosi di celiachia
• Almeno 4 biopsie del duodeno distale (2aa e 3aa porzione)
• Buona qualità – prelievo perpendicolare alla parete
• Sedi distanti tra loro
• Orientate (su striscia di carta)
AGA
AGA Medical
Medical Position
Position Statement
Statement -- 2001
2001
BSG
-2002
BSG Guidelines
Guidelines for
for the
the Management
Management of
of Patients
Patients with
with CD
CD-2002
Endoscopia + Biopsia duodenale
Conferma la diagnosi di MC
••
La
La conferma
conferma della
della diagnosi
diagnosi di
di MC
MC richiede
richiede la
la positività
positività di
di vari
vari elementi:
elementi:
anamnesi,
anamnesi, esame
esame obiettivo,
obiettivo, sierologia,
sierologia, EGDS
EGDS con
con esame
esame istologico
istologico di
di biopsie
biopsie
duodenali
duodenali multiple
multiple
[Raccomandazione
[Raccomandazione forte,
forte, livello
livello di
di evidenza
evidenza elevato]
elevato]
••
L’EGDS
L’EGDS con
con biopsie
biopsie duodenali
duodenali èè un
un elemento
elemento critico
critico nella
nella valutazione
valutazione
diagnostica
diagnostica di
di persone
persone con
con sospetta
sospetta MC
MC ee nella
nella conferma
conferma di
di tale
tale diagnosi
diagnosi
[Raccomandazione
[Raccomandazione forte,
forte, livello
livello di
di evidenza
evidenza elevato]
elevato]
••
Per
Per la
la conferma
conferma diagnostica
diagnostica di
di MC
MC vanno
vanno effettuate
effettuate biopsie
biopsie duodenali
duodenali multiple
multiple
(una
(una oo due
due biopsie
biopsie del
del bulbo
bulbo ee almeno
almeno 33 del
del duodeno
duodeno distale)
distale)
[Raccomandazione
[Raccomandazione forte,
forte, livello
livello di
di evidenza
evidenza elevato]
elevato]
ACG
ACG Clinical
Clinical Guidelines:
Guidelines: Diagnosis
Diagnosis and
and Management
Management of
of Celiac
Celiac Disease,
Disease,
Am
Am JJ Gastroent
Gastroent 2013
2013
Esame endoscopico
La sedazione
• Nessuna particolare controindicazione
–– Controlla
Controlla la
la situazione
situazione d’ansia
d’ansia
–– Favorisce
Favorisce la
la collaborazione
collaborazione del
del paziente
paziente
• Obbligatoria in bambini / ragazzi
• A richiesta nell’adulto
Esame endoscopico
Approccio Trans nasale
• Approccio Trans Nasale senza sedazione
• Strumento di piccolo calibro (5-6 mm)
• Nessuna particolare controindicazione
–– Pinza
Pinza bioptica
bioptica di
di minor
minor calibro
calibro
• Disponibilità dello strumento
Sospetto Clinico e Sierologia Positiva
Duodeno normale
Endoscopia + Biopsia intestinale
Motivo di confusione
- 1 o 2 sole biopsie valutabili, con lesioni minime
- Presa tangenziale
Nei casi dubbi
- Ripetere le biopsie duodenali
- Biopsie digiunali con enteroscopio
BSG
-2002
BSG Guidelines
Guidelines for
for the
the Management
Management of
of Patients
Patients with
with CD
CD-2002
Quando la biopsia durante EGDs
““Unespected
Unespected coeliac patients
patients””
Aspetto duodenale patologico
••
••
••
••
••
Sensibilità
Scalloping
Scalloping delle
delle pliche
pliche (multiple
(multiple grooves)
grooves)
Aspetto
Aspetto aa mosaico
mosaico della
della mucosa
mucosa duodenale
duodenale
Riduzione
Riduzione oo assenza
assenza delle
delle pliche
pliche
Micronodularità
Micronodularità del
del bulbo
bulbo e/o
e/o del
del duodeno
duodeno
Visibilità
Visibilità pattern
pattern vascolare
vascolare sottomucoso
sottomucoso
57%
57%
53%
53%
16%
16%
9%
9%
2%
2%
Aspetto duodenale normale
•• Biopsia
Biopsia duodenale
duodenale nel
nel sospetto
sospetto clinico
clinico di
di celiachia
celiachia
Corazza
Corazza GR
GR ,, Eur
Eur JJ Gastroenterol
Gastroenterol Hepatol
Hepatol 2003
2003
Peter
Peter HR
HR Green,
Green, Lancet
Lancet 2003
2003
Dentellatura delle pliche
Sensibiltà 57%
Aspetto a mosaico
Sensibiltà 53%
Rarefazione o assenza delle pliche
Sensibilità 16%
Aspetto granulare della mucosa
Sensibiltà 9%
Visibilità pattern vascolare
Sensibiltà 2%
Enteroscopia con Videcapsula nella MC
•• Identifica
Identifica con
con molta
molta chiarezza
chiarezza ii markers
markers endoscopici
endoscopici noti
noti
lungo
lungo tutto
tutto ilil tenue
tenue
•• Distingue
Distingue villi
villi normali,
normali, alterati
alterati oo assenti
assenti
•• L’estensione
L’estensione delle
delle alterazioni
alterazioni correla
correla con
con ii sintomi:
sintomi:
–– Aspetto
Aspetto atrofico
atrofico lungo
lungo tutto
tutto ilil tenue
tenue == sintomi
sintomi da
da Malassorbimento
Malassorbimento
–– Lesioni
Lesioni solo
solo nel
nel tratto
tratto prossimale
prossimale del
del tenue
tenue == sintomi
sintomi modesti
modesti oo non
non
specifici
specifici
•• IlIl coinvolgimento
coinvolgimento esteso
esteso del
del tenue
tenue si
si associa
associa aa più
più evidente
evidente atrofia
atrofia
•• Possibile
Possibile identificazione
identificazione delle
delle complicanze
complicanze
Petroniene
Petroniene R,
R, Gastrointest
Gastrointest Endoscopy
Endoscopy Clin
Clin N
N Am
Am -- 2004
2004
Enteroscopia con Videcapsula nella MC
•• La
La enteroscopia
enteroscopia capsulare
capsulare non
non ha
ha un
un ruolo
ruolo nella
nella valutazione
valutazione iniziale,
iniziale,
con
con la
la sola
sola eccezione
eccezione del
del paziente
paziente con
con sierologia
sierologia positiva
positiva ee che
che non
non
vuole
vuole // può
può essere
essere sottoposto
sottoposto aa EGDS
EGDS con
con biopsie
biopsie
[Raccomandazione
[Raccomandazione forte,
forte, livello
livello di
di evidenza
evidenza moderato]
moderato]
•• La
La enteroscopia
enteroscopia capsulare
capsulare va
va considerata
considerata per
per la
la valutazione
valutazione della
della
mucosa
mucosa del
del piccolo
piccolo intestino
intestino nel
nel paziente
paziente con
con MC
MC complicata
complicata
[Raccomandazione
[Raccomandazione forte,
forte, livello
livello di
di evidenza
evidenza moderato]
moderato]
ACG
ACG Clinical
Clinical Guidelines:
Guidelines: Diagnosis
Diagnosis and
and Management
Management of
of Celiac
Celiac Disease,
Disease,
Am
Am JJ Gastroent
Gastroent 2013
2013
Diagnosi Certa di MC
•• Storia
Storia ee presentazione
presentazione clinica
clinica compatibili
compatibili con
con celiachia
celiachia
•• Sierologia
Sierologia positiva
positiva
•• Biopsia
Biopsia iniziale
iniziale con
con quadro
quadro istologico
istologico tipico
tipico
•• Remissione
Remissione dei
dei sintomi
sintomi ee sierologia
sierologia negativa
negativa dopo
dopo GDF
GDF
•• La
La diagnosi
diagnosi èè più
più sicura
sicura se
se miglioramento
miglioramento istologico
istologico su
su seconda
seconda
biopsia
biopsia durante
durante GFD
GFD
BSG
-2002
BSG Guidelines
Guidelines for
for the
the Management
Management of
of Patients
Patients with
with CD
CD-2002
Working
Working Group
Group ESPGAN
ESPGAN -- 1990
1990
Gestione e monitoraggio del paziente celiaco
••
L’aderenza
L’aderenza alla
alla dieta
dieta aglutinata
aglutinata nel
nel paziente
paziente con
con MC
MC deve
deve essere
essere aa vita
vita
[Raccomandazione
[Raccomandazione forte,
forte, livello
livello di
di evidenza
evidenza elevato]
elevato]
••
II pazienti
pazienti che
che ricevono
ricevono una
una diagnosi
diagnosi di
di MC
MC dovrebbero
dovrebbero essere
essere inviati
inviati aa un
un
nutrizionista/dietista
nutrizionista/dietista per
per ricevere
ricevere adeguati
adeguati consigli
consigli alimentari
alimentari sulle
sulle modalità
modalità di
di
conduzione
conduzione di
di una
una dieta
dieta priva
priva di
di glutine
glutine
[Raccomandazione
[Raccomandazione forte,
forte, livello
livello di
di evidenza
evidenza moderato]
moderato]
••
II pazienti
pazienti con
con MC
MC devono
devono essere
essere periodicamente
periodicamente monitorati
monitorati per
per valutare
valutare sintomi
sintomi
persistenti
persistenti ee di
di nuova
nuova insorgenza,
insorgenza, aderenza
aderenza alla
alla dieta,
dieta, ee sviluppo
sviluppo di
di complicanze
complicanze
Nei
Nei bambini
bambini èè importante
importante monitorare
monitorare l’accrescimento
l’accrescimento
[Raccomandazione
[Raccomandazione forte,
forte, livello
livello di
di evidenza
evidenza moderato]
moderato]
ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease,
Am J Gastroent 2013
Gestione e monitoraggio del paziente celiaco
•Il
•Il follow-up
follow-up periodico
periodico deve
deve essere
essere effettuato
effettuato da
da gastroenterologi
gastroenterologi esperti
esperti di
di MC.
MC.
[Raccomandazione
[Raccomandazione forte,
forte, livello
livello di
di evidenza
evidenza moderato]
moderato]
•Il
•Il monitoraggio
monitoraggio ee l’aderenza
l’aderenza alla
alla dieta
dieta èè basato
basato sulla
sulla valutazione
valutazione anamnestica
anamnestica ee
sulla
sulla sierologia
sierologia (( IgA
IgA anti
anti TTG
TTG ee IgA
IgA (o
(o IgG)
IgG) anti
anti DGP
DGP
[Raccomandazione
[Raccomandazione forte,
forte, livello
livello di
di evidenza
evidenza moderato]
moderato]
•Il
•Il monitoraggio
monitoraggio del
del paziente
paziente con
con MC
MC include
include la
la verifica
verifica della
della normalizzazione
normalizzazione degli
degli
esami
esami di
di laboratorio
laboratorio alterati
alterati prima
prima della
della diagnosi
diagnosi
[Raccomandazione
[Raccomandazione forte,
forte, livello
livello di
di evidenza
evidenza moderato]
moderato]
ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease,
Am J Gastroent 2013
Gestione pratica e monitoraggio del paziente celiaco
Da
Da eseguire
eseguire al
al momento
momento della
della diagnosi
diagnosi
––
––
––
––
––
MOC
MOC
Visita
Visita dietologica
dietologica
Esami
Esami ematochimici
ematochimici
Invito
Invito ad
ad iscrizione
iscrizione alla
alla AIC
AIC (( Associazione
Associazione Italiana
Italiana Celiachia)
Celiachia)
Eventuale
Eventuale terapia
terapia nutrizionale
nutrizionale di
di supporto
supporto se
se deficit
deficit specifici
specifici (ferro,
(ferro, acido
acido folico,
folico, Vit
Vit D,
D,
Vit
Vit B12)
B12)
Monitoraggio
Monitoraggio del
del paziente
paziente celiaco
celiaco dopo
dopo la
la diagnosi
diagnosi
––
––
––
tTG
tTG IgA
IgA (IgG
(IgG in
in caso
caso di
di deficit
deficit di
di IgA)
IgA) dopo
dopo 6-12
6-12 mesi
mesi
Ogni
Ogni 12-24
12-24 mesi
mesi esame
esame clinico
clinico completo
completo ++ esami
esami ematochimici
ematochimici
MOC
MOC ogni
ogni 18-24
18-24 mesi
mesi se
se patologica
patologica alla
alla diagnosi
diagnosi
Possibili complicanze della MC
•Dislipidemia,
•Dislipidemia, sovrappeso,
sovrappeso, steatosi
steatosi epatica,
epatica, steatoepatite
steatoepatite
-- per
per aumentato
aumentato apporto
apporto di
di grassi
grassi di
di cui
cui sono
sono ricchi
ricchi ii cibi
cibi senza
senza glutine
glutine
•Celiachia
•Celiachia refrattaria,
refrattaria, digiuno
digiuno ileite
ileite ulcerativa,
ulcerativa, sprue
sprue collagenosica
collagenosica
-- rare,
rare, più
più comini
comini in
in pz
pz con
con diagnosi
diagnosi tardiva,
tardiva, caratterizzate
caratterizzate da
da grave
grave
malassorbimento,
malassorbimento, deperimento
deperimento organico,
organico, mancata
mancata negativizzazione
negativizzazione dei
dei test
test
sierologici
sierologici
•Linfoma
•Linfoma aa cellule
cellule TT ee neoplasie
neoplasie del
del tratto
tratto gastroenterico
gastroenterico
-- L’aumentato
L’aumentato rischio
rischio di
di sviluppare
sviluppare neoplasie
neoplasie del
del tratto
tratto gastroenterico
gastroenterico ed
ed in
in
particolare
particolare linfoma
linfoma aa cellule
cellule TT del
del piccolo
piccolo intestino,
intestino, impone
impone una
una stretta
stretta sorveglianza
sorveglianza
clinica
clinica
Follow
Follow-- up
Biopsia duodenale 44-6
-6 mesi dopo DPG (?)
(valuta miglioramento del quadro istologico)
•
•
Non cost-effective in tutti i casi
No dopo una diagnosi certa
• Riservata a pazienti con risposta clinica insoddisfacente
o dubbia
• Limitata ai casi con diagnosi anche istologica dubbia
(mild istological changes)
AGA
AGA Medical
Medical Position
Position Statement
Statement -- 2001
2001
BSG
-2002
BSG Guidelines
Guidelines for
for the
the Management
Management of
of Patients
Patients with
with CD
CD-2002
Biopsia duodenale dopo DPG
Elementi Critici
•• Alterazioni
Alterazioni istologiche
istologiche minime
minime possono
possono permanere
permanere dopo
dopo DPG
DPG
•• L’aspetto
L’aspetto endoscopico
endoscopico solo
solo in
in una
una minoranza
minoranza di
di pazienti
pazienti con
con DPG
DPG
èè normale
normale
•• Nel
Nel bambino
bambino ilil miglioramento
miglioramento istologico
istologico fino
fino alla
alla normalità
normalità èè più
più
frequente
frequente ma
ma non
non costante
costante
•• Nell’adulto
Nell’adulto ilil miglioramento
miglioramento istologico
istologico non
non èè un
un prerequisito
prerequisito necessario
necessario
per
per ilil miglioramento
miglioramento clinico
clinico
•• L’aderenza
L’aderenza alla
alla dieta
dieta più
più che
che la
la normalizzazione
normalizzazione istologica
istologica preserva
preserva
dalle
dalle complicanze
complicanze gravi
gravi (dati
(dati provenienti
provenienti da
da studi
studi di
di popolazione)
popolazione)
Peter
Peter Green
Green H.R.,
H.R., Gastrointest
Gastrointest Endosc
Endosc 2003
2003
In caso di Diagnosi Dubbia
• Ripetere biopsia duodenale dopo challenge con glutine
Almeno
Almeno 22 sett.
sett. con
con 10
10 gr/die
gr/die di
di glutine
glutine (4
(4 fette
fette di
di pane)
pane)
66 settimane
settimane nei
nei bambini
bambini
• Se compaiono sintomi severi durante il challenge la
biopsia può essere anticipata
• La sola ricomparsa dei sintomi senza la biopsia non è
sufficiente per confermare la diagnosi
BSG
-2002
BSG Guidelines
Guidelines for
for the
the Management
Management of
of Patients
Patients with
with CD
CD-2002
Working
Working Group
Group ESPGAN
ESPGAN -- 1990
1990
Condizioni in cui pu
ò essere utile
può
biopsia dopo challenge con glutine
•• IlIl “challenge”
“challenge” formale
formale con
con glutine
glutine può
può essere
essere eseguito,
eseguito, quando
quando
necessario,
necessario, per
per diagnosticare
diagnosticare oo escludere
escludere una
una MC
MC in
in soggetti
soggetti già
già in
in dieta
dieta
aglutinata
aglutinata
[Raccomandazione
[Raccomandazione forte,
forte, livello
livello di
di evidenza
evidenza elevato]
elevato]
•• Un
Un certo
certo numero
numero di
di pazienti
pazienti in
in cui
cui non
non èè stata
stata chiaramente
chiaramente confermata
confermata oo
smentita
smentita una
una diagnosi
diagnosi di
di MC
MC optano
optano per
per una
una continuazione
continuazione della
della dieta
dieta
priva
priva di
di glutine
glutine senza
senza effettuare
effettuare alcun
alcun challenge”
challenge” formale
formale con
con glutine;
glutine; tali
tali
pazienti
pazienti vanno
vanno gestiti
gestiti in
in modo
modo analogo
analogo aa quanto
quanto effettuato
effettuato in
in pazienti
pazienti con
con
MC
MC confermata
confermata
[Raccomandazione
[Raccomandazione non
non vincolante,
vincolante, livello
livello di
di evidenza
evidenza basso].
basso].
ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease,
Am J Gastroent 2013
Scarsa risposta o ricaduta
• Controllare la dieta
• Escludere altra patologia (anche coesistente)
• Confermare la diagnosi
- rivedere l’istologia iniziale
- ripetere le biopsie
-- challenge
challenge con
con glutine
glutine
BSG
-2002
BSG Guidelines
Guidelines for
for the
the Management
Management of
of Patients
Patients with
with CD
CD-2002
Scarsa risposta o ricaduta
• L’EGDS con biopsie duodenali è raccomandata
nel monitoraggio di casi con scarsa risposta
clinica o recidiva sintomatica in corso di dieta aglutinata
[Raccomandazione forte, livello di evidenza moderato]
ACG
ACG Clinical
Clinical Guidelines:
Guidelines: Diagnosis
Diagnosis and
and Management
Management of
of Celiac
Celiac Disease,
Disease,
Am
Am JJ Gastroent
Gastroent 2013
2013
MC non responsiva e refrattaria
••
La
La MC
MC Non
Non responsiva
responsiva (MCNR)
(MCNR) viene
viene definita
definita come
come la
la persistenza
persistenza dei
dei
sintomi
sintomi ee della
della positività
positività degli
degli esami
esami di
di laboratorio
laboratorio dopo
dopo 6-12
6-12 mesi
mesi di
di dieta
dieta
aglutinata
aglutinata
–– Dal
Dal 77 al
al 30%
30% dei
dei pazienti
pazienti aa dieta
dieta aglutinata
aglutinata
–– La
La causa
causa più
più frequente
frequente èè una
una non
non corretta
corretta oo accidentale
accidentale non
non adesione
adesione alla
alla dieta
dieta
–– Vanno
Vanno considerate
considerate altre
altre possibili
possibili cause
cause di
di atrofia
atrofia dei
dei villi
villi non
non da
da MC
MC
••
La
La MC
MC Refrattaria
Refrattaria (MCR)
(MCR) viene
viene definita
definita come
come la
la persistenza
persistenza di
di sintomi
sintomi aa dieta
dieta
aglutinata
aglutinata rigorosa,
rigorosa, avendo
avendo escluso
escluso altre
altre possibili
possibili cause
cause della
della persistenza
persistenza di
di
atrofia
atrofia dei
dei villi
villi
–– MCR
MCR di
di tipo
tipo 11 con
con normale
normale fenotipo
fenotipo di
di IEL
IEL (( CD3+
CD3+ ee CD8+)
CD8+) responsiva
responsiva ad
ad immunosoppressori
immunosoppressori
ed
a
basso
rischio
di
linfoma
T
ed a basso rischio di linfoma T
–– MCR
MCR di
di tipo
tipo 22 con
con fenotipo
fenotipo aberrante
aberrante di
di IEL
IEL (CD3(CD3- ee CD8-)
CD8-) minima
minima oo assente
assente risposta
risposta agli
agli
immunosoppressori
immunosoppressori ed
ed elevato
elevato rischio
rischio di
di linfoma
linfoma TT
MC non responsiva e refrattaria
•In
•In questi
questi casi,
casi, ii primi
primi passi
passi sono
sono costituiti
costituiti dalla
dalla valutazione
valutazione sierologia
sierologia ee dal
dal
rigoroso
rigoroso scrutinio
scrutinio della
della dieta
dieta da
da parte
parte di
di un
un dietologo
dietologo esperto
esperto [Raccomandazione
[Raccomandazione
forte,
forte, livello
livello di
di evidenza
evidenza elevato]
elevato]
•Nei
•Nei pazienti
pazienti con
con MC
MC refrattaria
refrattaria èè necessaria
necessaria una
una valutazione
valutazione attenta
attenta ee la
la ricerca
ricerca
ed
ed ilil trattamento
trattamento della
della specifica
specifica etiologia
etiologia
[Raccomandazione
[Raccomandazione forte,
forte, livello
livello di
di evidenza
evidenza elevato]
elevato]
ACG
ACG Clinical
Clinical Guidelines:
Guidelines: Diagnosis
Diagnosis and
and Management
Management of
of Celiac
Celiac Disease,
Disease,
Am
J
Gastroent
2013
Am J Gastroent 2013
Possibili altre cause do atrofia dei villi duodenali
Sprue tropicale
Sovracrescita batterica nel tenue (SIBO)
Enteropatia autoimmune
Sprue ipogammaglobulinemica
Enteropatia associata a farmaci (Es: olmesartan)
Malattia di Whipple
Sprue collagenosica
Malattia di Crohn
Enterite eosinofila
Linfoma intestinale
Tubercolosi intestinale
Enterite infettiva (Es: giardiasi)
Graft Versus Host Disease ( GVHD)
Malnutrizione
Enteropatia da immuno deficienza acquisita
MC non responsiva e refrattaria
••
E’
E’ necessario
necessario distinguere
distinguere tra
tra una
una refrattarietà
refrattarietà di
di Tipo
Tipo II ee una
una refrattarietà
refrattarietà di
di
Tipo
Tipo II,
II, poiché
poiché tale
tale distinzione
distinzione èè importante
importante aa fini
fini di
di terapia
terapia ee di
di prognosi
prognosi
[Raccomandazione
[Raccomandazione forte,
forte, livello
livello di
di evidenza
evidenza moderato]
moderato]
••
In
In pazienti
pazienti con
con MC
MC refrattaria
refrattaria va
va considerata
considerata una
una terapia
terapia medica
medica associata
associata al
al
proseguimento
proseguimento della
della dieta
dieta aglutinata
aglutinata
[Raccomandazione
[Raccomandazione non
non vincolante,
vincolante, livello
livello di
di evidenza
evidenza moderato]
moderato]
••
In
In pazienti
pazienti con
con MC
MC refrattaria
refrattaria va
va effettuato
effettuato un
un monitoraggio
monitoraggio attento
attento ee va
va
istituito
istituito un
un trattamento
trattamento nutrizionale
nutrizionale di
di supporto
supporto aggressivo,
aggressivo, che
che comprenda
comprenda la
la
nutrizionale
nutrizionale parenterale
parenterale laddove
laddove indicato
indicato
[Raccomandazione
[Raccomandazione forte,
forte, livello
livello di
di evidenza
evidenza elevato]
elevato]
ACG
ACG Clinical
Clinical Guidelines:
Guidelines: Diagnosis
Diagnosis and
and Management
Management of
of Celiac
Celiac Disease,
Disease,
Am
Am JJ Gastroent
Gastroent 2013
2013
Intolleranza al glutine non celiaca ((Gluten
Gluten Sensitivity
Sensitivity))
••
Una
Una dieta
dieta aglutinata
aglutinata migliora
migliora ii sintomi
sintomi gastrointestinali
gastrointestinali in
in oltre
oltre ilil 60%
60% dei
dei
pazienti
pazienti con
con IBS-diarrea
IBS-diarrea predominante,
predominante, in
in particolare
particolare HLA-DQ2
HLA-DQ2 pos,
pos, ma
ma
questo
questo non
non costituisce
costituisce un
un elemento
elemento aa favore
favore di
di una
una diagnosi
diagnosi di
di MC
MC
••
IlIl miglioramento
miglioramento dei
dei sintomi
sintomi con
con dieta
dieta aglutinata
aglutinata ee la
la ricomparsa
ricomparsa aa dieta
dieta
libera
libera hanno
hanno un
un VPP
VPP molto
molto basso
basso per
per MC
MC (( 36%
36% ee 28%
28% rispettivamente)
rispettivamente) in
in
assenza
assenza dei
dei criteri
criteri diagnostici
diagnostici già
già discussi
discussi
••
Viene
Viene definita
definita “gluten
“gluten sensitivity”
sensitivity” la
la presenza
presenza di
di sintomi
sintomi sovrapponibili
sovrapponibili alla
alla
MC
MC con
con test
test sierologici
sierologici ripetutamente
ripetutamente negativi
negativi ee villi
villi normali.
normali.
HLA
HLA DQ2
DQ2 –– DQ8
DQ8 positività
positività èè presente
presente solo
solo nel
nel 50%
50% di
di questi
questi casi
casi
Intolleranza al glutine non celiaca ((Gluten
Gluten Sensitivity
Sensitivity))
••
La
La valutazione
valutazione della
della risposta
risposta soggettiva
soggettiva alla
alla dieta
dieta aglutinata
aglutinata non
non costituisce
costituisce
un
un parametro
parametro diagnostico
diagnostico di
di MC,
MC, poiché
poiché non
non èè in
in grado
grado di
di differenziare
differenziare la
la MC
MC
dalla
dalla sensibilità
sensibilità al
al glutine
glutine non
non celiaca
celiaca (gluten
(gluten sensitivity)
sensitivity)
–– [Raccomandazione
[Raccomandazione forte,
forte, livello
livello di
di evidenza
evidenza moderato].
moderato].
••
La
La possibile
possibile diagnosi
diagnosi di
di sensibilità
sensibilità al
al glutine
glutine non
non celiaca
celiaca va
va considerata
considerata
unicamente
unicamente dopo
dopo l’adeguata
l’adeguata esclusione
esclusione della
della MC
MC
–– [Raccomandazione
[Raccomandazione forte,
forte, livello
livello di
di evidenza
evidenza moderato].
moderato].
••
MC
MC ee sensibilità
sensibilità al
al glutine
glutine non
non celiaca
celiaca vanno
vanno ben
ben differenziate
differenziate allo
allo scopo
scopo di
di
evitare
evitare situazioni
situazioni di
di carenza
carenza nutrizionale,
nutrizionale, complicanze
complicanze della
della MC,
MC, rischi
rischi di
di MC
MC
ee disturbi
disturbi associati
associati in
in familiari,
familiari, ee per
per non
non compromettere
compromettere ilil grado
grado ee la
la durata
durata
di
di aderenza
aderenza alla
alla dieta
dieta aglutinata
aglutinata
–– [Raccomandazione
[Raccomandazione non
non vincolante,
vincolante, livello
livello di
di evidenza
evidenza moderato].
moderato].
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of Celiac
Celiac Disease,
Disease,
Am
Am JJ Gastroent
Gastroent 2013
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