Università degli Studi di Palermo
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Clinical Risk Management
ed aspetti etici nell’esercizio
professionale medico
La Medicina Difensiva, nata in USA e adesso
diffusa anche in Europa, è quella medicina
che si connota per scelte medico-chirurgiche
ispirate non già alla prestazione migliore in
base alle necessità del paziente bensì per
quelle che possono ridurre il contenzioso
giudiziario; in altre parole quella medicina che
attua scelte non solo dettate dall'interesse
primario del paziente, ma anche dall'obiettivo
del medico di prevenire denunce giudiziarie”,
come definito dall’OTA (Office of Technology
Assessment).
EVENTO AVVERSO
Evenienza negativa o indesiderabile nel processo di
cura, la quale ha o può avere un impatto negativo
sul paziente.
ERRORE
Omissione di intervento o intervento inappropriato
cui consegue un evento avverso clinicamente
significativo.
CLINICAL RISK MANAGEMENT
Strumento preventivo che si pone
l’obiettivo di anticipare gli eventi
avversi mediante l’identificazione,
l’analisi ed il controllo degli errori
in ambito sanitario.
1970
Prima crisi sanitaria sull’onda generalizzata di
malpractice (USA).
1971
La Commissione Governativa segnala denunce per
malpractice motivate da danni conseguenti alle cure
mediche.
1970-80
Norme e regolamentazioni che riducono il numero di
denunce ma non il numero di danni.
Anni ’80
Seconda crisi di malpractice con rapido aumento delle
denunce e dei premi assicurativi.
Nel 1999 il rapporto “TO ERR IS HUMAN”
dell’Institute of Medicine della National
Academy of Science evidenzia come
annualmente:
1.000.000 di americani riporta danni da cure
mediche;
100.000 americani muoiono per errori medici;
37,6 miliardi di dollari vengono spesi per errori
e danni.
VANTAGGI del RISK MANAGEMENT
 Maggiore efficacia della programmazione;
 Efficiente ed efficace erogazione delle
prestazioni;
 Efficiente ed efficace allocazione delle
risorse;
 Elevato standard delle prestazioni;
 Miglioramento della capacità competitiva;
 Creatività ed innovazione organizzativa.
Il processo di Clinical Risk Management
pone il paziente al centro dell’attenzione
dell’intero sistema programmando, come
fine primario, il mantenimento ed il
miglioramento della salute nel suo
contesto globale.
Clinical Risk Management
 Coordinamento nei processi di gestione e di
controllo delle Aziende Ospedaliere;
 Applicazione di strategie, quali protocolli e
linee guida, volte alla riduzione degli eventi
avversi ed al miglioramento della qualità
delle cure, nella prospettiva di rispondere
alle necessità del paziente piuttosto che
trattarlo come potenziale controparte.
PIANO D’AZIONE
DEL
CLINICAL RISK MANAGEMENT
IDENTIFICAZIONE
Ricerca delle possibili fonti di rischio
(allestimento della mappa dei rischi).
ANALISI
Classificazione dei rischi e valutazione:
tipologia, probabilità di concretizzarsi di
eventi avversi, impatto interno ed esterno e
priorità.
IMPLEMENTAZIONE
Trasferimento delle informazioni al
“decision making” (piano di mitigazione dei
rischi).
MONITORAGGIO
Monitoraggio degli indicatori.
VERIFICA
Correzione delle criticità.
FEEDBACK
Rielaborazione della mappa dei rischi attuali
e di quelli emergenti.
FONTI DI RISCHI NELLE A.O.
 Cronologia e tempi di attesa degli
accertamenti;
 Inefficace comunicazione ed
informazione;
 Locali e modalità di erogazione delle
prestazioni;
 Completezza, chiarezza e veridicità.
FONTI DI RISCHI NELLE A.O.
CRONOLOGIA E TEMPI DI ATTESA DEGLI ACCERTAMENTI
MODELLO di ACCESSO TEMPESTIVO
OBIETTIVI
Offerta di visita in 24h;
VANTAGGI
Aumento delle visite del
Offerta di visita nell’orario 22%;
preferito dal paziente;
Aumento del guadagno
Riduzione dei tempi di
visita entro 10-20 min.;
Operare in una sola
seduta più prestazioni.
lordo del 32%;
Aumento del guadagno
netto dell’87%;
Riduzione giornaliera degli
appuntamenti mancati
dall’1,9% allo 0,75%.
FONTI DI RISCHI NELLE A.O.
INEFFICACE COMUNICAZIONE ED INFORMAZIONE
OSTACOLI al PASSAGGIO delle INFORMAZIONI
 Mancanza di un sistema informativo
efficace;
 Inadeguata gestione della relazione e
della comunicazione interpersonale;
 Diffidenza e resistenza degli operatori a
trasmettere e ricevere dati.
FONTI DI RISCHI NELLE A.O.
INEFFICACE COMUNICAZIONE ED INFORMAZIONE
Verifica Revisione Qualità (VRQ)
Verifica
La qualità deve poter essere misurata mediante la raccolta e la
valutazione dei dati relativi all’assistenza fornita.
Revisione
Percorso che permette un costante e continuo miglioramento della
qualità della prestazione.
Qualità
Capacità di migliorare lo stato di salute, lo stato di soddisfazione
del pz., di ottenere risultati con la tecnologia a disposizione, di
fornire prestazioni congrue con le risorse disponibili.
FONTI DI RISCHI NELLE A.O.
MODALITA’ DI EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI
Classificazione degli Errori Medici
 Errori casuali: prodotti da negligenza o
imprudenza.
 Errori sistematici: prodotti da difetti di
natura metodologica o procedurale.
FONTI DI RISCHI NELLE A.O.
MODALITA’ DI EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI
Cure Primarie:
cure fornite al paziente dallo stesso medico per lunghissimi
periodi di tempo.
Fattori che giocano un ruolo fondamentale nella mancata
realizzazione delle cure primarie:









Complessità sempre crescente delle cure ospedaliere;
Spinta alla dimissione precoce;
Restrizioni economiche;
Scarsità di infermieri;
Continua evoluzione della tecnologia;
Mutare della popolazione ospedaliera (anziani);
Momentanee assenze di informazioni;
Interruzioni nelle cure;
Incertezze sulla responsabilità di determinate procedure.
FONTI DI RISCHI NELLE A.O.
COMPLETEZZA, CHIAREZZA E VERIDICITÀ
Cartella Clinica
Dal p.d.v. medico-legale rappresenta il diario aggiornato che
fornisce tutte le informazioni importanti, non solo riguardo
alla situazione clinica del malato, ma anche in azioni
compiute dagli operatori sanitari nei confronti dello stesso e,
in base a ciò, è considerata come strumento fondamentale di
giudizio per la valutazione del livello delle prestazioni e della
qualità dell’intera struttura ospedaliera.
La trasmissione di informazioni riguardanti la salute del pz. è regolata
dalla disciplina giuridica del segreto professionale (art.622) ed
ulteriormente dalle normative sulla privacy, secondo cui solo il pz. può
permettere ad altri l’accesso ai suoi dati clinici.
FONTI DI RISCHI NELLE A.O.
COMPLETEZZA, CHIAREZZA E VERIDICITÀ
Consenso Informato
Obbligo fondamentale del medico è quello di informare il pz. sul suo
stato di malattia, sul trattamento sanitario che si intende adottare, sia
diagnostico che terapeutico, e sui rischi che lo stesso trattamento
comporta.
Il Consenso Informato deve prevedere:




Diagnosi;
Prognosi in caso di mancato o ritardato intervento;
Indicazione dei vari metodi di intervento sanitario;
Portata dell’intervento proposto con indicazione dei suoi
effetti negativi e dei suoi rischi prevedibili;
 In caso di intervento chirurgico, le modalità con cui verrà
eseguito l’intervento e il tipo di anestesia.
Segnalazione dei Rischi Clinici
Avviene mediante la registrazione
dell’EVENTO SENTINELLA che ha la potenzialità di
provocare un esito negativo grave e che richiede una
inchiesta immediata ed una rapida soluzione.
Raccolta dei Rischi Clinici
Si realizza attraverso tre metodiche:
1.
2.
3.
Segnalazione spontanea;
Studi osservazionali prospettici;
Indagini di prevalenza.
Classificazione dei Rischi Clinici
 PER AREA FUNZIONALE (uffici amministrativi,
laboratori, poliambulatori, sale operatorie etc.)
 PER PROFILO PROFESSIONALE (medico,
infermiere, tecnico di laboratorio etc.)
 PER TIPOLOGIA DI RISCHIO (rischio biologico,
rischio chimico, rischio da apparecchiature
elettromedicali etc.)
IMPLEMENTAZIONE
Processo che si occupa della realizzazione di un
piano di mitigazione dei rischi, determinando:
 L’identificazione dei rischi prevedibili e
gestibili;
 La rimozione dei rischi prevedibili;
 La valutazione economica dei rischi;
 Il trasferimento dei rischi ad una struttura
assicurativa;
 La gestione diretta dei rischi non
trasferibili.
IMPLEMENTAZIONE
si articola su:
1. Orientamento al paziente;
2. Applicazione di linee guida;
3. Applicazione di protocolli di valutazione
(AUDIT);
4. Analisi degli indici e degli indicatori di
efficienza, efficacia ed economicità.
Orientamento al Paziente
Prende in considerazione una serie di fattori
fondamentali nella percezione di buona qualità
della struttura sanitaria da parte del paziente,
quali:
 Tempo
 Comunicazione
 Comfort
Linee Guida
Raccomandazioni di comportamento clinico rivolte
ai singoli operatori ed ai Servizi Sanitari, condivise
e finalizzate ad indirizzare le decisioni verso scelte
appropriate in specifiche circostanze cliniche e/o
assistenziali. (Piano Sanitario Toscano)
Linee Guida per le Specialità
Mediche
 In P.S. presenza di uno specialista del settore;
 Maggiore controllo delle infezioni ospedaliere;
 Effettuazione di esami invasivi solo se strettamente






necessari;
Richiesta di consenso informato;
Doppia lettura degli esami clinici;
Confronto/Discussione dell’esito delle indagini;
Corretta compilazione delle cartelle cliniche e delle
lettere di dimissione;
Facile passaggio di informazioni cliniche tra medici
dello stesso reparto o di reparti diversi;
Migliore distribuzione dei turni di lavoro.
Linee Guida per le SPECIALITA’
Chirurgiche
 Tirocinio dei chirurghi e degli operatori;
 Supervisione dei tirocinanti da parte di chirurghi







esperti;
Classificazione corretta del paziente a seconda del
grado di urgenza;
Corretta tenuta della cartella clinica;
Programmazione della durata degli interventi;
Corretta valutazione pre-operatoria del paziente;
Controllo delle infezioni;
Prevenzione delle trombosi venose;
Identificazione univoca del paziente
Linee Guida applicabili alla Medicina
ed alla Chirurgia d’Urgenza
?
AUDIT CLINICO
Iniziativa condotta dai clinici volta a migliorare
la qualità e gli outcome dell’assistenza
attraverso una revisione, per mezzo della quale
i clinici stessi esaminano la propria attività ed i
propri risultati in confronto a standards
specifici, modificandoli se necessario.
CICLO dell’AUDIT CLINICO
 Preparare l’AUDIT;
 Selezionare i criteri e definire gli
standard;
 Misurare il livello di performance;
 Implementare il miglioramento;
 Mantenere il miglioramento.
INDICI di EFFICIENZA
Valutano la capacità del personale sanitario di realizzare le
procedure in modo corretto.
INDICI di EFFICACIA
Valutano la capacità del personale sanitario di scegliere le
cose giuste da fare e le metodiche giuste affinché vengano
realizzate.
INDICI di ECONOMICITÀ
Si occupano della valutazione dei costi unitari sia per
prestazione che per prestazione ed operatore insieme.
FEEDBACK
Revisione completa dell’intero
procedimento al fine di identificare
soluzioni corrette ed in grado di
migliorare la qualità delle
prestazioni erogate.
Carta della Professionalità Medica
costituita da:
 Preambolo
 Principi
 Impegni
MEDICAL PROFESSIONALISM IN THE NEW
MILLENNIUM:
A PHYSICIAN CHARTER
(Project of the ABIM Foundation, ACP-ASIM
Foundation, and European
Federation of Internal Medicine)
A.Argo
Dipartimento di Biotecnologie Mediche e Medicina Legale
Sezione di Medicina Legale
Università degli Studi di Palermo
Preambolo
La professionalità è alla base del contratto
tra medici e società.
Principi:
1.
2.
3.
Principio della centralità del benessere del
paziente.
Principio della autonomia dei pazienti.
Principio della giustizia sociale.
TELEMEDICINA
VANTAGGI
SVANTAGGI
 Migliore distribuzione dei
 Annulla il rapporto
servizi sanitari con
annullamento delle
distanze geografiche;
 Migliore gestione delle
risorse economiche;
 Migliore continuità di cura
e qualità di vita del
paziente.
medico-paziente;
 Limita il pz. nella scelta
del medico e della
struttura ospedaliera;
 Rende i pz. non
sufficientemente informati
sulle effettive modalità di
cura.
CARTELLA CLINICA INFORMATIZZATA
Raccoglie in se tutte le informazioni
digitali sullo stato di salute dei pazienti,
memorizzate in modo che siano utilizzabili
dai vari utenti legittimi, indipendentemente
dalla loro locazione spaziale.
CARTELLA CLINICA INFORMATIZZATA
VANTAGGI
 Snellisce gli archivi




cartacei;
È standardizzata;
Evita la duplicazione
fisica delle informazioni;
È visibile e consultabile
dal medico;
È protetta da sistemi di
controllo degli accessi.
SVANTAGGI
 Pubblica visualizzazione
dei dati clinici;
 Utilizzo della stessa
cartella clinica da parte di
più operatori con la
stessa password.
Limiti del Sistema Sanitario
 Difficoltà di misurare e definire i risultati;
 Variabilità e complessità del lavoro;
 Scarsa tolleranza per gli errori e le incertezze.
Prevenzione dell’errore
mediante:
 Una corretta informazione, che ha lo
scopo di impedire la mancata
corrispondenza tra attesa e risultato.
 Assenza di incongruità, che limita sia il
danno che l’insoddisfazione del
paziente.
La Medicina Difensiva, nata in USA e adesso
diffusa anche in Europa, è quella medicina
che si connota per scelte medico-chirurgiche
ispirate non già alla prestazione migliore in
base alle necessità del paziente bensì per
quelle che possono ridurre il contenzioso
giudiziario; in altre parole quella medicina che
attua scelte non solo dettate dall'interesse
primario del paziente, ma anche dall'obiettivo
del medico di prevenire denunce giudiziarie”,
come definito dall’OTA (Office of Technology
Assessment).