Sistema di Gestione per la
Qualità
MANUALE QUALITÀ
POLO OSPEDALIERO H1
ORGANIZZAZIONE E
REGOLAMENTO DEL
DAY – SURGERY
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Maannuuaallee ddeellllee P
Prroocceedduurree
H1
POLISPECIALISTICO
Az
PP.OO. Frascati Marino Rocca Priora
ORGANIZZAZIONE E
REGOLAMENTO DEL
DAY – SURGERY
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Edizione.Revisione 1.1
del 03.11.2008
DATA
18.01.2008
Prima emissione
2.0
03.11.208
Seconda emissione
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1.0
03.11.2008
Responsabile Gestione Qualità
Dott. Raffaele Galli
Paragrafi
Pagine
variati
variate
Tutti
Tutte
Tutti
Tutte
VERIFICA E APPROVAZIONE
05.11.2008
Direttore Sanitario Polo H1
Dott. Michele Di Paolo
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DATA
FUNZIONE
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ELABORAZIONE
ero
N°
INDICE DELLE EDIZIONI.REVISIONI
DESCRIZIONE
FIRMA
.Q.
S.G
Resp. SGQ Dott. Raffaele Galli_CertExchange.cer
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1-PREMESSA:
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Coerentemente con la Deliberazione di Giunta Regionale 25 marzo 2005 n. 423 avente per oggetto “Presa d’atto
dell’ accordo tra il Ministero della Salute e le province autonome di Trento e Bolzano di ap provazione delle
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linee guida per la regolamentazione dell’ attività chirurgica effettuabile in regime di ricovero diurno (Day
Surgery), che prevede espressamente che la definizione e l’ adozione di specifiche procedure clinico organizzative per
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le fasi di ammissione, cura e dimissione del paziente, debbano essere specificate in apposito regolamento, condiviso tra
gli operatori e la Direzione strategica aziendale, dovendo necessariamente raccordare i disposti Regionali ed
ero
Aziendali con la realtà logistica ed organizzativa in essere nel Presidio Ospedaliero di Marino, identificato quale
sede di avvio di tale tipologia assistenziale, viene di seguito definito il regolamento, che contiene informazioni
operatori coinvolti, nonché le norme di attuazione.
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relative al funzionamento del Day Surgery, definisce le att ività, le procedure, l’organizzazione ed i ruoli dei vari
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Il regolamento riveste carattere vincolante per tutti gli operatori che afferiscono o collaborano nel Day Surgery.
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2-DEFINIZIONE DELLE ATTIVITA’:
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Con il termine di DAY SURGERY, si intende “ la possibilità clinica, organizzativa ed amministrativa di
effettuare interventi chirurgici od anche procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive e seminvasive , in
anestesia locale, loco – regionale o generale, in regime di ricovero limitato alle sole ore del giorno, o con
Az
eventuale pernottamento (one day surgery).
L’assistenza in regime di Day urgery., comprende:
 gli esami e la valutazione preoperatoria;
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 l’intervento chirurgico;
 i controlli postoperatori.
ero
La cartella clinica comprende l’intero ciclo assistenziale.
Per l’insieme del “ pacchetto” di prestazioni erogate, indipendentemente dall’effettivo numero di accessi, viene
compilata un’unica scheda di dimissione ospedaliera ( SDO ) e c onseguentemente valutato un unico DRG.
I singoli accessi vengono riportati in cartella clinica con l’indicazione della data e delle prestazioni effettuate.
ali
Per quanto attiene i dettagli del percorso assistenziale, della selezione dei pazienti ed i criteri clinici, logistici e
sociali, nonché alle norme di compilazione della SDO, del consenso informato e gli aspetti medico legali, si
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rimanda a quanto normato con la citata Deliberazione di Giunta Regionale 25 marzo 2005 n. 423.
Premesso che il Day Surgery deve essere strutturalmente inserito nella U.O.C. di Chirurgia Generale, quale
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unica possibilità attuativa applicabile nel nosocomio di Marino, si definisce quanto segue:
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2.1
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 La Direzione Sanitaria
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vigila sulla tenuta ed il rispetto de lle liste di attesa
2.
vigila sulla correttezza formale della documentazione clinica (SDO, cartella clinica, registo operatorio etc)
3.
agisce di concerto con il Coordinatore Medico del Day Surgery nella quantificazione delle sedute da
Az
1.
assegnare alle attivit à
4.
sviluppa il sistema di valutazione e verifica della qualità del D.S., in accordo con il Coordinatore del Day
5.
H1
Surgery e con il Direttore UOC Chirurgia.
ha funzione consultiva e potere decisionale in caso di controversie tra gli attori del processo, ispirandosi a
criteri di equità di accesso, dell’ interesse del paziente, del rispetto della normativa e della visione globale
 Il Coordinatore Medico del Day Surgery
valuta congiuntamente al chirurgo operatore l’ eleggibilit à del paziente in base a criteri clinici, logistici e
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1.
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2.2
ero
delle attività del nosocomio
socio familiari in conformità col regolamento interno e le evidenze medico scientifiche
2.
predispone l’ assegnazione delle sedute operatorie, degli spazi e delle sale in coerenza con criteri di
efficienza in ordine ad allocazione e razionalizzazione delle risorse nel rispetto della vigente normativa e
3.
Os
degli obiettivi assegnati dalla Direzione Aziendale al Direttore della UOC Chirurgia
vigila sull’ utilizzo di tecniche di anestesia che consentano un pront o recupero postoperatorio e permettano la
dimissione nei tempi stabiliti
cura il coordinamento interdisciplinare
5.
collabora alla identificazione dei protocolli per la selezione / ammissione dei pazienti e le modalità di
dimissione
6.
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4.
sviluppa il sistema di valutazione e verifica della qualità del D.S., in accordo con il Direttore UOC
.Q.
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Chirurgia e con la Direzione Sanitaria.
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2.3

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2.
3.
4.
5.
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Il Direttore della U.O.C. di Chirurgia
concorda con la Direzione Aziendale gli obiettivi da raggiungere
gestisce le risorse intermini di personale del quale è responsabile sotto il profilo giurico amministrativo
gestisce spazi ed apparecchiature in dotazione
programma i fabbisogni di risorse annuali
programma la ripartizione dei posti letto in base alle sedute operatorie destinate alle specialità dal
Coordinatore Medico Day Surgery
6. valuta per la Direzione Aziendale gli indicatori di attività con cadenza da stabilire (trimestrale, semestrale,
annuale).
7. collabora alla identificazione dei protocolli per la selezione / ammissione dei pazienti e le modalità di
dimissione
8. cura il coordinamento con i Servizi ( Laboratorio analisi, Radiologia, Cardiologia etc)
9. cura il collegamento con i medici di Medicina Generale ( Medici di base) o dei Pediatri di libera scelta per
quanto attiene all’ informazione sulle potenzialità e modalità di funzionamento del D.S. per permettere una
maggiore diffusione e conoscenza di questo nuovo modello organizzativo
10. cura le liste d’attesa secondo criteri di accessibilità, equità e trasparenza già stabiliti dall e norme vigenti e
dalle procedure di Direzione sanitaria, al fine di garantire il miglior utilizzo di posti letto per singola
specialità, sulla base delle evidenze epidemiologiche
11. sviluppa il sistema di valutazione e verifica della qualità del D.S., in acc ordo con il Coordinatore del Day
Surgery e con la Direzione Sanitaria.
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 Il Coordinatore Infermieristico è:
1. responsabile dell’attività di reparto, dei turni di lavoro del personale infermieristico e di supporto
2. corresponsabile delle procedure di ammissione, cura e dimissione dei pazienti
3. sovrintende il controllo delle infezioni
4. raccoglie i dati di qualità del servizio
5. cura l’archiviazione della documentazione clinica
6. valuta i fabbisogni formativi del personale infermieristico
7. gestisce materialmente le liste d’attesa , e si coordina con la Preospedalizzazione
( ufficio
della Direzione Sanitaria)
2.5
 I Clienti Interni rappresentati dai chirurghi operatori provenienti dalle UU.OO. afferenti al servizio
3.
S.G
4.
5.
sono responsabili dell’ appropriatezza del ricovero e della gestione clinica del paziente
valutano , congiuntamente al Coordinatore Medico D.S. l’ eleggibilità del paziente in base a criteri
clinici, logistici e socio familiari in conformità col regolamento interno e le evidenze medico scientifiche
collaborano alla identificazione dei protocolli per la selezione / ammissione dei pazienti e le modalità di
dimissione
collaborano al collegamento con i medici di Medicina Generale ( Medici di base) o dei Pediatri di libera
scelta per quanto attiene all’ informazione sulle potenzialità e modalità di funzionamento del D.S. per
permettere una maggiore diffusione e conoscenza di questo nuovo modello organizzativo
si attengono al regolamento interno del D.S. quale struttura ospitante
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3-MODELLO ORGANIZZATIVO:
dal punto di vista organizzativo e contabile il Day Surgery sarà individuato come centro di costo ausiliario alla
Chirurgia Generale, ma da questa totalmente indipendente Ed in premessa privo di costi, in quanto TOTALMENTE
RIBALTATI SULLE UU.OO. E SERVI ZI CLIENTE INTERNO. Per centro di costo ausiliario si intende un centro
che svolge attività complementari e/o accessorie a quelle dei centri di costo di produzione. Per quanto attiene alle
specialità afferenti al D.S., si provvederà alla attribuzione di subcodici che individueranno le stesse. La copertura dei
costi sarà garantita mediante la contribuzione alla spesa da parte delle Unità Chirurgiche che vi afferiscono, in ragione
dell’utilizzo delle risorse del D.S. misurata in giornate di utilizzo dei posti letto. In questo modo verrà garantita anche
la visibilità dell’Unità Operativa per quanto riguarda la casistica trattata.
Il Direttore della U.O.C. Chirurgia provvederà al ribaltamento dei costi con cadenza mensile.
Gli spazi operatori e di degenza sarann o attribuiti in base all’entità della domanda ( numero di pazienti in lista
d’attesa delle varie specialità ) ispirandosi a criteri di equità di accesso,di relativa urgenza e dell’ interesse del
paziente, nel rispetto della normativa e della visione global e delle attività del nosocomio.
La cartella clinica sarà identica per tutte le Unità Operative afferenti e sarà contrassegnata con il subcodice dell’Unità
Operativa di appartenenza e che propone il paziente ed effettua l’intervento chirurgico.
La responsabilità dell’iter diagnostico e terapeutico del paziente è dell’equipe che ha proposto il ricovero ed ha
effettuato l’intervento. La dimissione del paziente, che deve avvenire entro le ore 20.00, è di norma effettuata dal
chirurgo operatore o della relativa Unità Operativa di provenienza, previa verifica delle condizioni del paziente e
compilazione della scheda di dimissioni. In quest’ultima deve essere riportato, oltre le notizie cliniche e terapeutiche
riguardanti il paziente, le indicazioni per reperire l’ operatore, o chi per lui, per ogni eventuale comunicazione e/o
possibili complicanze.
La chiusura della cartella clinica avviene al termine del processo assistenziale e la U.O.C. di dimissione provvederà
all’attribuzione del codice di D.S. con subcodice che gli appartiene, al momento della compilazione dello SDO/RAD,
in modo da favorire la corretta contabilizzazione della stessa.
Alle ore 20.00 , in caso di non prevedibili complicanze del decorso, ove le condizioni del paziente rendessero
necessario il ricovero ordinario, questo avverrà, anche in soprannumero nella U.O.C. di provenienza o, in caso di
specialità non dotate di posti letto,presso la U.O.C. di Chirurgia Generale, cui competerà per intero l’ ammontare del
DRG relativo al ricovero intercorso
.
Il paziente selezionato per il D.S. sarà convocato per il primo accesso dalla Coordinatore del D.S..
Durante il primo accesso sarà consegnato al paziente un modello informativo sul comportamento da tenere in
previsione dell’intervento, cosa portare con sé in ospedale, ect.; inoltre sarà riportato il numero telefonico a cui
rivolgersi per informazioni e la data dei successivi accessi ( visita anestesiologica ed intervento chirurgico ).
I controlli postoperatori saranno eseguiti in date stabilite dal servizio e che verranno comunicate al paziente all’atto
della dimissione.
I controlli postoperatori, fino all’avvenuta guarigione, non prevedono la partecipazione alla spesa da parte del
cittadino.
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4-INDIVIDUAZIONE DELLE RISORSE :
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individuati gli spazi di degenza ( v. premessa ) , devono essere individuate, a cura del Coordinatore Medico D.S., un
numero congruo di sedute operatorie, dedicate all’attività del D.S., con orario 8.00 -14.00 e sufficienti alla copertura
delle attività assistenziali da rendere.
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Il personale addetto deve essere composto di una Caposala, un numero di Infermieri Professionali proporzionale all’
attività da svolgere sui posti letto attivati ed un OTA, debitamente formati e dedicati. Relativamente al personale di
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personale fino ad ora dedicato a detta attività nel reparto di appartenenza .
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comparto, le UU.OO. Cliente Interno si impegnano a rendere disponibile alle attività di D.S., ove richiesto, il
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5-VALUTAZIONE E VERIFICA:
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si possono prendere in considerazione alcuni dati per la valutazione degli indicatori:
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 Peso ponderato medio
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 DRG medio
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 Presenza /anno ( somma di tutti gli accessi effettuati dai pazienti ricoverati nell’anno )
 Presenza media / anno ( numero di presenze /casi di D.S. e numero medio di acc essi effettuati dai pazienti
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afferenti al D.S. )
 Somma dei singoli pazienti ricoverati ( ogni paziente viene considerato una sola volta, indipendentemente dal
ali
numero di accessi eseguiti )
 Totale del fatturato
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 % di utenze esterne alla AS L ( mobilità attiv a e passiva )
 % di DRG chirurgici ( pazienti valutati e sottoposti ad intervento chirurgico )
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 % di pazienti valutati ma non idonei per il D.S.
 % di pazienti dimessi entro le 12 ore.
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 % di trasferiti in degenza ordinaria tra gli operati
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STRUTTURA DAY SURGERY
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VIGILANZA LISTE DI ATTESA E
RISPETTO DELLA
DOCUMENTAZIONE CLINICA
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(SDO, CARTELLA CLINICA,
REGISTO OPERATORIO ETC
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Direttore UOC
Chirurgia
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PREOSPEDALIZZAZIONE
SURGERY RIGUARDO
L’
OPERATORIE, DEGLI SPAZI E DELLE
SALE IN COERENZA CON CRITERI DI
EFFICIENZA E RISPETTO DELLA
VIGENTE NORMATIVA IN ORDINE
ALLE LISTE DI ATTESA
GESTISCE LE RISORSE
UMANE E LOGISTICHE DEL
DAY SURGERY ED E’
TENUTARIO DELLE LISTE DI
ATTESA IN COERENZA CON
I CRITERI DI EFFICIENZA
DEL COORDINATORE BOC
UNITA’
OPERATIVE
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CLIENTI INTERNI
S.G
COORDINAMENTO DEL DAY
ASSEGNAZIONE DELLE SEDUTE
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Coordinamento
Medico DAY
SURGERY/BOC
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DIREZIONE
SANITARIA
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SONO RESPONSABILI
DELL’ APPROPRIATEZZA
DEL RICOVERO E DELLA
GESTIONE CLINICA D EL
PAZIENTE
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