SIMEUP SOCIETA’ ITALIANA DI MEDICINA D’EMERGENZA E D’URGENZA PEDIATRICA SUPPORTO DI BASE DELLE FUNZIONI VITALI IN ETA’ PEDIATRICA E DEFIBRILLAZIONE PRECOCE Pediatric Basic Life Support - Early Defibrillation Francesco Pastore Segretario nazionale SIMEUP Pediatra di famiglia Martina Franca IRC ITALIAN RESUSCITATION COUNCIL Le nuove linee guida Francesco Pastore CORSO PBLSD OBIETTIVO Acquisire Conoscenze teoriche Abilità pratiche Schemi di comportamento Francesco Pastore PBLSD CORSO PBLSD STRUTTURA Lezioni teoriche Addestramento pratico con manichini Valutazione finale teorico/pratica Francesco Pastore PBLSD OBIETTIVO DEL PBLSD PREVENIRE IL DANNO ANOSSICO CEREBRALE Nel soggetto in cui risultano compromesse una o più funzioni vitali: coscienza attività respiratoria attività circolatoria Francesco Pastore PBLSD PBLSD COMPRENDE La prevenzione degli incidenti Il riconoscimento precoce di arresto respiratorio e cardiaco Il tempestivo ed efficace allarme Il supporto del respiro e del circolo (RCP) La defibrillazione precoce Il riconoscimento ed il trattamento dell’ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo Francesco Pastore PBLSD LA CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA PEDIATRICA La prevenzione degli incidenti Allarme precoce RCP precoce Francesco Pastore PALS precoce Defibrillazione precoce PBLSD EZIOPATOGENESI ARRESTO CARDIACO PATOLOGIA RESPIRATORIA PATOLOGIA SNC INTOSSICAZIONI SHOCK CARDIOPATIE ARITMIE INSUFFICIENZA CIRCOLATORIA INSUFFICIENZA RESPIRATORIA BRADICARDIA - ARITMIA ARRESTO CARDIACO Arresto cardiaco PRIMITIVO: RARO in età pediatrica Francesco Pastore PAZIENTI PEDIATRICI Lattante al di sotto di un anno Bambino da 1 anno alla pubertà Le tecniche si differenziano in base all’età del bambino Francesco Pastore PBLSD PBLSD SEQUENZA DI INTERVENTO Airway vie aeree Breathing respiro Circulation circolo Defibrillation defibrillazione Francesco Pastore PBLSD RISCHIO AMBIENTALE VALUTAZIONE Ambiente AZIONE Se pericolo sposta la vittima Francesco Pastore PBLSD A VIE AEREE VALUTAZIONE Stato di coscienza Stimolo verbale e doloroso Evita traumatismi Francesco Pastore PBLSD A VIE AEREE STATO DI COSCIENZA ASSENTE AZIONE CALL FAST: chiama aiuto senza abbandonare la vittima e chiedi il DAE se età maggiore di 1 anno CALL FIRST: attiva il 118 immediatamente e chiedi il DAE se bambino cardiopatico e/o collasso improvviso Posiziona il bambino Instaura la pervietà delle vie aeree Francesco Pastore PBLSD PERVIETA’ DELLE VIE AEREE LATTANTE posizione neutra A BAMBINO estensione Francesco Pastore Sublussazione della mandibola PBLSD B RESPIRO VALUTAZIONE Guardo Ascolto Sento 10 secondi Francesco Pastore PBLSD B RESPIRO AZIONE RESPIRO PRESENTE mantieni la pervietà delle vie aeree eventuale posizione di sicurezza RESPIRO ASSENTE 5 INSUFFLAZIONI DI SOCCORSO Francesco Pastore PBLSD Ventilazione artificiale SENZA mezzi aggiuntivi LATTANTE BOCCA – BOCCA/NASO B BAMBINO BOCCA – BOCCA Francesco Pastore PBLSD Ventilazione artificiale CON mezzi aggiuntivi MASCHERA B MASCHERA - PALLONE Francesco Pastore PBLSD VENTILAZIONE INEFFICACE E COMPLICANZE Insufficiente apertura delle vie aeree IPOVENTILAZIONE Incompleta aderenza Insufflazione troppo rapida o brusca B DISTENSIONE GASTRICA PNEUMOTORACE Francesco Pastore PBLSD C CIRCOLO VALUTAZIONE Polso centrale e segni vitali (movimenti, attività respiratoria, tosse) LATTANTE POLSO BRACHIALE BAMBINO POLSO CAROTIDEO 10 secondi Francesco Pastore PBLSD C CIRCOLO AZIONE POLSO PRESENTE POLSO ASSENTE O FC<60/MIN SENZA SEGNI DI CIRCOLO Ventilazione artificiale 20 insufflazioni al minuto COMPRESSIONI TORACICHE ESTERNE Francesco Pastore PBLSD COMPRESSIONI TORACICHE ESTERNE LATTANTE tecnica a 2 dita tecnica a 2 mani BAMBINO tecnica 1-2 mani RAPPORTO COMPRESSIONI/VENTILAZIONI 15:2 FREQUENZA 100 COMPRESSIONI AL MINUTO C Francesco Pastore PBLSD Perchè PRESSIONE DI PERFUSIONE CORONARICA: frequenti interruzioni delle compressioni toraciche riducono la pressione di perfusione coronarica, uno degli indici più importanti di successo nella rianimazione. Una volta interrotte le compressioni, per ripristinare una pressione di perfusione coronaria accettabile, sono necessarie alcune CT quindi frequenti interruzioni determinano una bassa pressione di perfusione coronarica e riducono la probabilità di un ripresa spontanea del circolo. UNIFORMITA’: la scelta di uniformare l’RCP del bambino a quella dell’adulto rende più semplice l’apprendimento e la memorizzazione delle sequenze e incoraggia il soccorritore competente nell’adulto a rianimare anche il bambino Francesco Pastore COMPRESSIONI TORACICHE INEFFICACI E COMPLICANZE Compressioni troppo intense o brusche FRATTURE STERNALI, COSTALI, LESIONI DI ORGANI INTERNI Sede scorretta Compressioni troppo superficiali C Francesco Pastore CIRCOLO INSUFFICIENTE PBLSD SIMEUP SOCIETA’ ITALIANA DI MEDICINA D’EMERGENZA E D’URGENZA PEDIATRICA DEFIBRILLAZIONE SEMIAUTOMATICA PRECOCE Pediatric Basic Life Support - Early Defibrillation IRC ITALIAN RESUSCITATION COUNCIL Francesco Pastore Arresto cardiorespiratorio ABC valutati = COSCIENZA ASSENTE + RESPIRO ASSENTE + POLSO ASSENTE e assenza di segni vitali ARRESTO CARDIORESPIRATORIO DEFIBRILLATORE + RITMI DEFIBRILLABILI FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE TACHICARDIA VENTRICOLARE Francesco Pastore RCP RITMI NON DEFIBRILLABILI ASISTOLIA PEA PREMESSA L’arresto cardiaco primitivo nel bambino è meno frequente rispetto all’adulto La FV è rara nel bambino rispetto all’adulto (715% dei casi di arresto cardiopolmonare) Le cause più frequenti di FV sono: il trauma, le cardiopatie congenite, la sindrome da QT lungo, l’intossicazione da farmaci e l’ipotermia Francesco Pastore La defibrillazione precoce migliora l’outcome di questi bambini Il razionale Definizione La defibrillazione è l’erogazione di una adeguata corrente elettrica che, attraversando in un breve intervallo di tempo (4-20 millisecondi) una quota sufficiente di massa cardiaca (massa critica), depolarizza le cellule miocardiche Solo una parte esigua della corrente erogata durante lo shock (il 4% circa) attraversa il cuore, dato che la maggior parte viene assorbita e dispersa o passa da un elettrodo all’altro attraverso la gabbia toracica, saltando il miocardio. Allo stato di refrattarietà provocato dallo shock, in genere subentra il risveglio di segnapassi naturali che ripristinano l’ordine elettrico, un ritmo organizzato e una gittata cardiaca. Francesco Pastore Il razionale La defibrillazione è un anello chiave nella catena della sopravvivenza perchè è uno dei pochi interventi che migliorano la prognosi dei pazienti in arresto cardiaco associato a FV/TV Francesco Pastore Il razionale Il fattore tempo è fondamentale: ogni minuto che passa dal momento dell’arresto cardiaco, in assenza di RCP, la sopravvivenza diminuisce del 7-10% Se viene effettuata RCP la sopravvivenza, a parità di tempi di defibrillazione, é doppia o tripla Francesco Pastore Defibrillazione precoce = < 3 minuti dal collasso Cosa è cambiato Il Defibrillatore semiAutomatico Esterno (DAE) è consigliato nel bambino da 1 a 8 anni di età in particolare se l’energia della scarica erogata può essere ridotta a 50-75 J Se non è disponibile un DAE modificato per l’età pediatrica e non è disponibile un defibrillatore manuale si può procedere all’utilizzo del DAE per adulti anche nel bambino da 1 a 8 anni di età Nel bambino > di 8 anni di età è indicato l’utilizzo del DAE per adulti Il DAE è sconsigliato nel bambino < 1 anno di età Francesco Pastore La catena della sopravvivenza pediatrica Allarme precoce La prevenzione degli incidenti RCP precoce PALS precoce Defibrillazione precoce Francesco Pastore Perchè In studi pediatrici l’arresto cardiaco da FV o TV trattato con defibrillazione precoce ha una buona sopravvivenza. I DAE sono adeguati nel riconoscere le aritmie del bambino e nell’indicare in quali situazioni è necessario lo shock. Soprattutto non indicano mai lo shock in caso di ritmi non defibrillabili (PEA e asistolia). Non esistono studi che identifichino con sicurezza la dose di energia adatta per la defibrillazione nel bambino. Defibrillazioni fino a 9 J/Kg sono state efficaci e prive di eventi avversi. Francesco Pastore Quale defibrillatore nel PBLS-D L’uso del DAE è componente integrante del soccorso di base effettuato sia da personale sanitario che laico Il defibrillatore manuale viene utilizzato da personale medico esperto in tecniche di rianimazione cardio-polmonare avanzata (PALS) (defibrillazione, cardioversione elettrica, pacing) Francesco Pastore Il Defibrillatore semiAutomatico Esterno E’ un apparecchio computerizzato sofisticato che utilizza comandi vocali e input visivi per guidare i soccorritori sanitari e laici ad eseguire, quando indicata, la defibrillazione in modo sicuro ed efficace, nei pazienti in arresto cardiaco Francesco Pastore Il Defibrillatore semiAutomatico Esterno E’ provvisto di un microprocessore che analizza diversi aspetti dell’ECG incluse l’ampiezza e la frequenza cardiaca I DAE sono stati ampiamente testati in studi relativi ad aritmie in pazienti adulti e pediatrici e hanno mostrato grande accuratezza nella analisi del ritmo (specificità vicina al 100%) Francesco Pastore Efficacia dello shock elettrico SOGLIA DI DEFIBRILLAZIONE: risente soprattutto della durata della FV ma anche dello stato metabolico e patologico del miocardio, della temperatura e della presenza di farmaci in circolo PICCO DI CORRENTE ED ENERGIA EROGATI: è il fattore maggiormente correlato alle possibilità di successo della defibrillazione FORME D’ONDA: monofasica (la corrente si dirige in un’unica direzione da un elettrodo all’altro) e bifasica (la direzione della corrente ad un certo punto si inverte attraversando il miocardio in due direzioni) IMPEDENZA TRANSTORACICA: è la resistenza che si interpone al passaggio della corrente determinata da diversi fattori: dimensioni degli elettrodi, posizione degli elettrodi, energia selezionata, materiale di interfaccia elettrodi-cute, numero di precedenti shock e intervallo di tempo intercorso, fase della ventilazione, pressione di contatto elettrodicute Francesco Pastore Quale defibrillatore scegliere nel PBLS-D Monofasici/Bifasici Monofasici (i più vecchi, macchine grosse) Bifasici (più recenti e piccoli, la corrente bifasica è più efficace quindi consente di erogare dosi minori di energia) Francesco Pastore Il DAE DAE a 4 tasti: on, analyse, charge, shock DAE a 3 tasti: on, analyse, shock DAE a 2 tasti: on, shock Francesco Pastore Quale energia erogare DAE monofasico o bifasico da 1 a 8 anni 50-75 Joule In assenza di DAE modificato per l’età pediatrica da 1 a 8 anni utilizzare il DAE per adulti (monofasico 360 J per la prima scarica e per le successive, bifasico 150200 J per la prima scarica potendo mantenere la stessa energia o aumentare per le scariche successive) DAE nel bambino > di 8 anni come nell’adulto Defibrillatore manuale a corrente monofasica o bifasica da 0 a 8 anni 4 Joule/Kg per la prima scarica e per le scariche successive Francesco Pastore Posizione delle pads POSIZIONE ANTEROPOSTERIORE Una pad è posizionata posteriormente nella parte alta del torace, sotto la scapola di sinistra, l’altra è posizionata anteriormente a sinistra dello sterno POSIZIONE ANTEROLATERALE Una pad è posizionata sotto la clavicola destra, l’altra sotto l’ascella sinistra Francesco Pastore Procedure operative con DAE Accendere il dispositivo: il DAE inizia ad emettere messaggi vocali e a registrare, se previsto, suoni ambientali e voci degli operatori Collegare il DAE al paziente: gli elettrodi adesivi devono essere posizionati sul torace del paziente e collegati al DAE Avviare l’analisi del ritmo: prima e durante l’analisi del ritmo si deve evitare qualsiasi tipo di interferenza avendo cura di sospendere l’RCP, non toccare il paziente, fermare l’ambulanza e non usare apparecchi radiotelefonici nelle immediate vicinanze del DAE. La valutazione del ritmo dura da 5 a 15 secondi in base al tipo di DAE. Se è presente un ritmo che richiede lo shock il DAE lo annuncia con messaggi vocali e visivi Erogare la scarica se necessaria Francesco Pastore Sicurezza Chiunque tocchi il paziente durante l’erogazione della scarica può avere danni da elettrocuzione → cantilena della sicurezza (io sono lontano, voi siete lontani, tutti lontani ed accertarsi che ciò sia effettivamente avvenuto) Un’atmosfera arricchita in ossigeno, in presenza di elettrodi non perfettamente aderenti al torace, può causare un incendio con ustioni per il paziente Francesco Pastore Uso sicuro dell’ossigeno durante la defibrillazione Allontanare di almeno un metro dal paziente la fonte di ossigeno Se il paziente è intubato e connesso al ventilatore non è necessario scollegarlo Gli elettrodi adesivi creano più difficilmente ustioni al paziente rispetto alle piastre e sono da preferire Francesco Pastore DEFIBRILLATORE semiAUTOMATICO ESTERNO INDICAZIONI Bambino di età 1-8 anni DAE con energia erogabile a 50-75 J DAE per adulti se non disponibile DAE adattato Bambino di età >8 anni DAE per adulti Lattante DAE sconsigliato C Francesco Pastore PBLSD DEFIBRILLATORE semiAUTOMATICO ESTERNO SEQUENZA OPERATIVA Accendi il dispositivo Collegalo al paziente Attiva l’analisi del ritmo Enuncia la filastrocca di sicurezza Eroga la scarica se indicata Alterna: 1 scarica – 2 minuti di RCP – analisi del ritmo C Francesco Pastore PBLSD Perchè L’efficacia del primo shock erogato dal DAE con onda bifasica è del 90%, l’insuccesso della defibrillazione suggerisce la necessità di RCP piuttosto che di ulteriori scariche Se la defibrillazione è efficace è molto raro che immediatamente dopo la manovra sia palpabile il polso Se la defibrillazione è stata efficace effettuare le CT non aumenta il rischio di ricorrenza di FV mentre effettuare RCP in caso di asistolia post shock può aumentare la probabilità di indurre FV Se la defibrillazione è inefficace nel tempo necessario per valutare la presenza del polso e dei segni di circolo il miocardio già compromesso subisce un danno ulteriore Francesco Pastore ECG ritmi non defibrillabili ASISTOLIA Frequenza: non presente attività ventricolare, a volte si può vedere qualche attività atriale Significato: assenza di attività cardiaca. Necessità: verifica apparecchiatura,verifica voltaggio, verifica su derivazione ortogonale Francesco Pastore ECG ritmi non defibrillabili DISSOCIAZIONE ELETTROMECCANICA (PEA) Definizione: attività elettrica organizzata senza polso palpabile Cause: pnx, tamponamento cardiaco, tromboembolia, intossicazioni ipossia, ipovolemia, ipotermia, ipo/iper-kaliemia,acidosi Prognosi: se non vengono corrette le cause,sopravvivenza < 1% Francesco Pastore ECG ritmi defibrillabili TACHICARDIA VENTRICOLARE Ritmo: essenzialmente regolare Cause: cardiopatie, severa ipossia, acidosi, squilibri elettrolitici, tossicità da farmaci (antidepressivi triciclici) Significato: raro nel bambino. Possibile degenerazione in FV Francesco Pastore ECG ritmi defibrillabili FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE Frequenza: non determinabile (assenza di onde o complessi misurabili) Ritmo: rapido e caotico Cause: severa ipossia e/o scarsa perfusione, squilibrio elettrolitico, ipotermia, tossicità da farmaci (digitale, antidepressivi triciclici), folgorazione Significato: ritmo terminale. Raro nel bambino Francesco Pastore Quale defibrillatore scegliere nel PBLS-D Manuale/Semiautomatico/automatico tipo manuale = l’operatore legge il ritmo e fa diagnosi di ritmo, decide l’energia e dà la scarica tipo semiautomatico = la macchina fa la lettura del ritmo e fa la diagnosi di ritmo e suggerisce all’operatore l’opportunità o meno di scaricare, all’operatore rimane la decisione se pigiare o no il bottone tipo automatico = non in uso in Italia Francesco Pastore Nuovi AED Guidano il soccorritore con comandi vocali durante tutta la sequenza di RCP Identificano il ritmo del bambino che si associa all’assenza di polso e consigliano o meno la scarica Avvisano il soccorritore e gli astanti nei momenti di pericolosità della scena Francesco Pastore Defibrillazione E’ un punto chiave nella catena della sopravvivenza E’ uno dei pochi interventi in grado di migliorare l’outcome di un paziente che presenta come ritmo di arresto TV o FV Ogni minuto di ritardo nella defibrillazione, in assenza di RCP, la mortalità aumenta del 7-10% Al sistema d’emergenza generalmente occorrono alcuni minuti per arrivare sulla scena per cui è stato deciso di diffondere la defibrillazione nei laici Francesco Pastore PBLSD Sequenza di intervento VALUTAZIONE RISCHIO AMBIENTALE A VIE AEREE VALUTAZIONE stato di coscienza Se il bambino non è cosciente AZIONI chiama aiuto (call fast – call first) chiedi DAE posiziona il bambino instaura la pervietà delle vie aeree Francesco Pastore PBLSD Sequenza di intervento B RESPIRO VALUTAZIONE attività respiratoria (GAS per 10 secondi) Il bambino respira Il bambino non respira AZIONE posizione di sicurezza controllo del respiro AZIONE 5 ventilazioni di soccorso Francesco Pastore PBLSD Sequenza di intervento C X CIRCOLO VALUTAZIONE polso centrale e segni vitali (10 secondi) Il bambino ha polso AZIONE 20 insufflazioni al minuto Il bambino non ha polso o ha FC <60/min senza segni vitali AZIONE RCP con rapporto 15:2 Francesco Pastore PBLSD Sequenza di intervento Il bambino non ha polso o FC<60/min senza segni vitali AZIONE: RCP per 1 MINUTO Shock indicato 1 shock RCP per 2’ Fino alla ricomparsa dei segni vitali ANALISI RITMO Shock non indicato Ricomparsa segni vitali RCP per 2’ B respiro: 20 ventilazioni/minuto A vie aeree: mantieni pervietà vie aeree Francesco Pastore Fino alla ricomparsa dei segni vitali PBLSD Sequenza di intervento VALUTAZIONE RISCHIO AMBIENTALE A VIE AEREE VALUTAZIONE stato di coscienza Se il lattante non è cosciente AZIONI chiama aiuto (call fast – call first) posiziona il lattante instaura la pervietà delle vie aeree Francesco Pastore PBLSD Sequenza di intervento B RESPIRO VALUTAZIONE attività respiratoria (GAS per 10 secondi) Il lattante respira Il lattante non respira AZIONE controllo del respiro posizione di sicurezza AZIONE 5 ventilazioni di soccorso Francesco Pastore PBLSD Sequenza di intervento C CIRCOLO VALUTAZIONE polso centrale e segni vitali (10 secondi) Il lattante ha polso AZIONE 20 insufflazioni al minuto Il lattante non ha polso o ha FC <60/min senza segni vitali AZIONE RCP con rapporto 15:2 Francesco Pastore RIVALUTAZIONE Dopo il primo minuto di RCP 5 cicli rapporto 15:2 Allerta il 118 se non lo hai già fatto Se disponibile DAE controllo del ritmo ogni 2 minuti Se DAE non disponibile continuare RCP fino a: ricomparsa dei segni vitali arrivo del soccorso avanzato esaurimento fisico Se presente arresto respiratorio isolato controllo del polso ogni minuto Francesco Pastore PBLSD SIMEUP SOCIETA’ ITALIANA DI MEDICINA D’EMERGENZA E D’URGENZA PEDIATRICA OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE DA CORPO ESTRANEO Pediatric Basic Life Support - Early Defibrillation IRC ITALIAN RESUSCITATION COUNCIL Francesco Pastore OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE DA CORPO ESTRANEO Incidenza massima 6 mesi – 2 anni Oggetto giocattoli - cibo Grado di ostruzione incompleta – completa Francesco Pastore PBLSD OSTRUZIONE PARZIALE DELLE VIE AEREE Il bambino riesce a piangere, a tossire, a parlare NESSUNA MANOVRA DI DISOSTRUZIONE Incoraggia il bambino a tossire e mantieni la posizione che preferisce Se possibile somministra ossigeno Se persiste dispnea attiva il 118 o trasporta il bambino in Pronto Soccorso Francesco Pastore PBLSD OSTRUZIONE COMPLETA DELLE VIE AEREE Il bambino non riesce a piangere, a tossire, a parlare Rapida cianosi MANOVRE DI DISOSTRUZIONE Brusco aumento della pressione intratoracica (TOSSE ARTIFICIALE) ALLERTA IMMEDIATAMENTE Francesco Pastore PBLSD OSTRUZIONE COMPLETA DELLE VIE AEREE LATTANTE COSCIENTE + 5 PACCHE DORSALI 5 COMPRESSIONI TORACICHE Continua fino alla disostruzione o fino a quando il lattante diventa incosciente Francesco Pastore PBLSD OSTRUZIONE COMPLETA DELLE VIE AEREE BAMBINO COSCIENTE + 5 PACCHE DORSALI 5 COMPRESSIONI SUBDIAFRAMMATICHE Continua fino alla disostruzione o fino a quando il bambino diventa incosciente Francesco Pastore PBLSD IL LATTANTE/BAMBINO DIVENTA INCOSCIENTE SEQUENZA Posiziona il paziente su un piano rigido Allerta il 118 senza abbandonare il paziente Solleva la lingua-mandibola ed esegui lo svuotamento digitale del cavo orale (se corpo estraneo affiorante) Estendi il capo Esegui 5 tentativi di ventilazione riposizionando il capo dopo ogni insufflazione se inefficace Inizia RCP senza effettuare altre valutazioni Esegui 1 minuto di RCP Allerta il 118 se non lo hai già fatto Prosegui RCP in attesa del soccorso avanzato Francesco Pastore PBLSD TRAUMA EVITA MOVIMENTI BRUSCHI IN TUTTE LE FASI DEL PBLS Posiziona il collare se disponibile Utilizza la manovra di sublussazione della mandibola non l’estensione del capo X Non utilizzare la posizione laterale di sicurezza Francesco Pastore PBLSD DOMANDE ? Francesco Pastore
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