EPILESSIA
CRISI EPILETTICA
Manifestazione clinica parossistica dovuta ad una scarica anomala,
ipersincrona di una popolazione più o meno estesa di neuroni
corticali.
EPILESSIA
Malattia cronica caratterizzata dalla ricorrenza di crisi epilettiche
non provocate.
Un cluster di crisi manifestatesi nelle 24 h equivale ad una singola
crisi.
Epileptic Seizures and Epilepsy: Definitions Proposed by the International League Against
Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy
!
“Disorder of the brain characterized by an enduring predisposition to generate epilettic seizures and by
the neurobiologic, cognitive, psycological, and social consequences of this condition. The definition of
epilepsy requires the accurrence of at least on epilettic seizure.”
Fisher et al. 2005
CRISI EPILETTICA NON PROVOCATA
Crisi che occorre in assenza di fattori scatenanti, sono escluse crisi da danno acuto del
SNC o da insulto metabolico sistemico (crisi sintomatica acuta), sono invece comprese
le crisi da abnorme sensibilità a stimoli esterni (es. crisi fotoconvulsive).
CRISI EPILETTICA SINTOMATICA ACUTA
Crisi che si manifesta in stretta associazione temporale con danno acuto sistemico,
metabolico o tossico del SNC e che si presume sia la conseguenza diretta del danno.
CRISI EPILETTICA SINTOMATICA REMOTA
Crisi sintomatica occorsa in soggetti con danno non recente del SNC. Definizione limitata
a fattori antecedenti per i quali sia chiaramente documentato un potenziale epilettogeno.
EPIDEMIOLOGIA
Prima crisi
!
Incidenza di una prima crisi non provocata 50-70/100 000
!
- paesi industrializzati 40-70/100 000
- paesi in via di sviluppo 100-190/100 000
UCL Istitute of Neurology Queen
Square, London
Epilessia
!
50 milioni di individui nel mondo soffrono di epilessia
!
Di questi il 75% si trovano in paesi in via di sviluppo
(9 su 10 non ricevono un trattamento adeguato)
!
Incidenza 40-70/100 000 (paesi industrializzati)
Prevalenza 4-10/100 000 (paesi industrializzati)
!
Molti studi mostrano che l'epilessia è più frequente nel sesso maschile che nel sesso femminile
!
Incidenza uomo: 50,7/100 000
Incidenza donna: 46,2/100 000
!
!
!
EPIDEMIOLOGIA
Epilessia – distribuzione per età
•La curva specifica di incidenza per età dell'epilessia ha una distribuzione bimodale.
!
•Elevata nel primo anno di vita con relativa riduzione durante l'adolescenza.
!
•Il più basso tasso di incidenza è fra I 20 e I 40 anni.
!
•L'incidenza diventa particolarmente elevata dopo gli 80 anni.
UCL Istitute of Neurology Queen Square, London
EPIDEMIOLOGIA
Age-standardised disability-adjusted life year (DALY) rates from Epilepsy by country (per
100,000 inhabitants)
Data from Mortality and Burden of Disease estimates for WHO member states in 2002
FISIOPATOLOGIA
Alla base della crisi epilettica vi è:
!
!
●
un'eccessiva e abnorme attività (scarica epilettica) sia di singoli
che di grossi gruppi di neuroni (focalaio epilettico)
!
●
uno sbilanciamento fra neurotrasmettitori eccitatori ed inibitori
●
alterazione dei sistemi corticali e sottocorticali
!
SCARICA EPILETTICA I
Variazione temporanea e parossistica dell'attività dell'EEG, focale o diffusa.
!
La genesi di una scarica epilettica implica l'esistenza di un disturbo costituzionale o acquisito
dell'eccitabilità neuronale.
!
Neuroni epilettici:
!
Ipereccitabilità: tendenza di un neurone a generare scariche ripetute in risposta stimoli che,
in condizioni normali, dovrebbero indurre un solo potenziale d'azione.
!
Ipersincronia: capacità di un gruppo di neuroni di generare una serie di potenziali d'azione in
maniera sincrona.
SCARICA EPILETTICA II
Un'attività di scarica di tipo epilettico è legata alla modificazione transitoria delle proprietà di
membrana ed è espressa dal fenomeno di brusca depolarizzazione di membrana detto
paroxymal Depolarization shift (PDS).
!
!
Paroxymal Depolariation Shift o PDS si esprime come una repentina scarica di potenziali
d'azione ad alta frequenta, multipli e ripetitivi (burst) di notevole ampiezza (20-40 microV) e
durata fino a 250 msec, che si interrompe quando le difese inibitorie entrano in azione.
Un singolo neurone epilettico non è in grado di
reclutare i neuroni normali circostanti. Solo una
scarica epilettica parossistica, di un aggregato
neuronale corticale di sufficiente dimensione (massa
critica), riesce a produrre manifestazioni focali
intrinseche.
!
!
Quando la scarica di burst coinvolge non una singola
cellula ma un aggregato neuronale si può parlare di
situazione epilettiforme.
NEURONE NORMALE vs EPILETTICO
FOCOLAIO EPILETTICO
Nel contesto del focolaio epilettogeno esistono:
!
Neuroni fortemente epilettici - dotati di scarica ricorrente
stereotipata o evocata da stimoli afferenti – burst di 8-15 spikes ad
elevata frequenza molto spesso intervallati da intervalli lunghi.
!
Neuroni parzialmente epilettici - suscettibili di una certa
modulazione da parte di stimoli afferenti, sonno o veglia.
!
!
Neuroni normali (suscettibili di rapido reclutamento in un pattern di
scarica patologica ipersiscrona ad alta frequenza in particolari
circostanze favorenti).
!
Solo nel caso di un reclutamento di un sufficiente numero di neuroni è
possibile registrare Complesso punta onda.
SBILANCIAMENTO DEI SISTEMI
ECCITATORI ed INIBITORI
Inibizione
!
GABA
Eccitazione
!
Glutammato
Aspartato
Modified from White, 2001
GLUTAMMATO
Principale neurotrasmettitore eccitatorio del SNC
Due gruppi di recettori del glutammato
!
Inotropi (iGlu) – trasmissione sinaptica rapida:
R AMPA
R del Kainato
R NMDA (N-metil-D-aspartato)
!
Metabotropi – trasmissione sinaptica lenta:
mGluR (mGlu1 - mGlu8)
GABA
Principale neurotrasmettitore inibitorio del SNC
!
Determina iperpolarizzazione della membrana neuronale
I recettori GABA A sono il Recettori del GABA:
!
Inotropi:
GABA A – post-sinaptici; selettivemente
permiabile al ClGABA C - esclusivo della retina
!
Metabotropo:
GABA B – pre-sinaptici; azione inibitoria
più lenta; riduzione dell'afflusso
di calcio e aumento della corrente del K+
bersaglio di numerose sostanze neuroattive che si
legano a siti recettoriali specifici (bdz, barbiturici, alcool, neurosteroidi ..)
MECCANISMI IONICI
Ioni Na+ Ca++
Responsabili della corrente di depolarizzazione
!
!
Generazione del potenziale di azione
Ioni K+ ClResponsabili della ripolarizzazione
!
!
Inibizione del potenziale di azione
CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
In base all'eziopatogenesi vengono distinte:
!
Crisi idiopatiche:
Presunte genetiche, che compaiono indipendentemente da ogni lesione cerebrale. Il cui
principale fattore eziologico è rappresentato da una predisposizione genetica reale o presunta.
!
Crisi sintomatiche:
Da una lesione strutturale diffusa o focale, fissa o evolutiva, documentabile a carico del SNC.
!
Crisi criptogenetiche:
Si ritiene siano sintomatiche di una causa occulta la quale sfugge ai nostri mezzi di
investigazione. Epilessia senza lesioni evidenti ma che non corrisponde ai criteri di epilessia
idiopatica.
Nella proposta di revisione della terminologia ILAE 2010 vengono indicati
nuovi termini e concetti:
!
Idiopatiche
!
Sintomatiche
!
Criptogenetiche
->
Genetica: un difetto genetico è causa diretta dell'epilessia e le crisi sono
sintomo principale del disturbo.
->
Strutturali-metaboliche: causate da una disordine metabolico o
strutturale del cervello.
->
eziologia sconosciuta: la causa è sconosciuta e potrebbe essere genetica,
strutturale o metabolica.
EZIOLOGIA (1)
• Le eziologie delle epilessie sono molto eterogenee e risultano dalla
combinazione di fattori genetici e di fattori acquisiti. In differenti
circostanze uno di questi può predominare.
!
•Nelle epilessie con più forte determinismo genetico i fattori esogeni
favoriscono l'espressione della patologia.
!
•Analogamente i fattori genetici determinano molto probabilmente il
potenziale epilettogeno di lesioni strutturali del SNC.
FATTORI GENETICI:
!
●
!
●
●
Anomalie cromosomiche (es. Sindrome di Down, Sindrome dell' X-fragile, Sindrome
di Angelman ecc..)
Mutazioni di singoli geni (epilessie monogeniche) possono essere autosomiche
dominanti, recessive, X-linked o mitocondriali (mDNA).
Poligenetiche nella maggioranza delle sindromi epilettiche idiopatiche.
!
EZIOLOGIA (2)
FATTORI ACQUISITI:
!
●
Fattori perinatali
●
Anomalie dello sviluppo corticale
●
Lesioni cicatriziali (es. sclerosi dell'ippocampo)
!
!
●
!
!
●
●
!
Malattie infettive: Encefaliti virali, meningoencefaliti batteriche, ascessi cerebrali, neurocistercosi, HIV
(neurotropismo virale o infezione opportunistica), meningite tubercolare, sifilide.
Tumori cerebrali responsabili del 10-15% delle crisi nell'adulto.
Traumi cranici
- crisi precoci (entro una settimana dal trauma)
- crisi tardive (epilessia post-traumatica o EPT propriamente detta)
!
●
Malattie cerebro-vascolari rappresentano la causa principale di epilessia nell'anziano.
●
Malformazioni cerebro-vascolari (es. MAV, cavernomi)
●
Vasculiti cerebrali LES, vasculiti complicanti la tossiemia gravidica.
●
Fattori tossici (Alcool, cocaina, anfetamine, fenciclidina, piombo, manganese, metanolo, organofosfati..)
!
!
!
●
!
●
!
Fattori farmacologici per impregnazione cronica (es. antipsicotici), sovradosaggio (es. carbonato di litio) o
astinenza (es. barbiturici, bdz).
Fattori metabolici (modificazioni acute dell'equilibrio elettrolitico, ipoglicemia ed iperglicemia con iperosmolarità,
encefalopatie uremiche).
CLASSIFICAZIONE DELLE CRISI EPILETTICHE – ILAE 1981
1. CRISI PARZIALI (FOCALI, LOCALIZZATE)
2. CRISI GENERALIZZATE
A. crisi parziali semplici (senza disturbo della
coscienza)
●
Con segni motori:motorie focali con e senza
marcia, versive, posturali, fonatorie
●
Con sintomi somatosensoriali o sintomi sensoriali
particolari:somatosensitive, visive, uditive,
olfattive, gustative, vertiginose, allucinatorie
semplici
●
Con manifestazioni autonomiche, inclusa “aura
epigastrica”
●
Con manifestazioni psichiche (dist.funzioni corticali
superiori): disfasiche, dismnesiche, con
dist.cognitivi ,affettivi, con illusioni, anche
complesse
A. crisi a tipo assenza
●
Solo con compromissione della coscienza,
componenti cloniche modeste, componenti
atoniche, componenti toniche, automatismi,
componenti autonomiche.
●
Crisi tipo assenza atipica con modificazione del
tono più pronunciata rispetto ad 1., e con esordio
e\o termine progressivi.
!
!
!
B. crisi parziali complesse
●
Inizio parziale semplice seguito da disturbo di
coscienza
- con caratteristiche parziali semplici seguite da
sola compromissione della coscienza
- con automatismi
●
Con iniziale compromissione della coscienza
- solo con compromissione della coscienza
- con automatismi
!
C. crisi parziali che evolvono in crisi generalizzate
●
Crisi parziali semplici
●
Crisi parziali complesse
●
Crisi parziali semplici – parziali complesse – crisi
secondariamente generalizzate
!
!
!
B. crisi miocloniche
C. crisi cloniche
!
D. crisi toniche
!
E. crisi tonico-cloniche
!
F. crisi atoniche
3. CRISI NON CLASSIFICABILI
CLASSIFICAZIONE DELLE CRISI EPILETTICHE
ILAE proposta di revisione della terminologia per l'organizzazione delle crisi e delle epilessia 2010
1. Berg AT et al. Revised terminology and compets for organization of seizures and epilepsies:
report of the ILAE Commission on Classification and Terminology, 2005-2009. Epilessia 2010;
51: 676-685.
2. Berg AT, Cross JH. Lancet 2010; 9: 459-61.
3. Blume WT et al. Glossary of descriptive terminology for ictal semiology: Report of the ILA ask
force on classification and terminology. Epilessia 2001: 42; 1212-1218.
CRISI GENERALIZZATE
La scarica parossistica è fin dall'inizio estesa ai due emisferi e sembra
coinvolgere simultaneamente, in questo modo, l'insieme della
corteccia cerebrale
●
!
●
Tonico-cloniche
Assenza
- Tipiche
- Atipiche
!
●
!
●
!
●
!
●
Cloniche
Toniche
Atoniche
Miocloniche
- Micloniche
- Miocloniche-atoniche
- Micloniche-toniche
Crisi tonico-cloniche (grande male)
Sono le crisi generalizzate più frequenti.
Si manifestano in tre fasi: tonica, clonica, risolutiva.
!
Fase tonica
●
●
●
●
●
!
●
Da 10 a 20 secondi.
L'esordio è spesso caratterizzato da un grido.
La perdita di coscienza è immediata.
Una contrazione tonica sostenuta interessa l'insieme della muscolatura scheletrica.
Sono associate importanti turbe vegetative (tachicardia, aumento della pressione
arteriosa, midriasi, arrossamento del volto, ipersecrezione salivare e bronchiale).
Talvolta si osserva una morsicatura laterale della lingua.
Fase clonica
●
●
●
!
Circa 30 secondi.
Il rilasciamento intermittente della contrazione muscolare tonica determina scosse
bilaterali, sincrone, intense, che si distanziano progressivamente fino ad
interrompersi bruscamente.
Lo stato apnoico che si produce all'inizio della crisi determina un'intensa cianosi
del volto.
Clinica Symposia Ciba 1994
Fase post-critica (o risolutiva)
●
●
●
!
●
Da alcuni minuti ad alcune decine di minuti.
Il soggetto si presenta ipotonico, immobile, con profonda obnubilazione della coscienza e un rilasciamento muscolare completo.
Possono esserci enuresi ed encopresi
La respirazione riprende ampia e rumorosa, disturbata dall'ipersecrezione bronchiale e salivare.
Quando il soggetto non si addormenta, il livello di coscienza migliora progressivamente, l'obnubilamento lascia il posto ad una confusione mentale
di intensità e durata variabili, talvolta accompagnata da automatismi.
!
Alla fine della crisi o al risveglio il paziente lamenterà spesso cefalea, spossatezza e dolori muscolari (talvota correlati ad un'innalzamento degli
enzimi muscolari).
Assenze
Le assenze sono crisi di breve durata, in cui la manifestazione principale è
un'alterazione (attenuazione o sospensione) della coscienza.
Assenze tipiche (piccolo male)
●
Durata di 5 – 30 secondi.
●
Esordio e fine bruschi.
●
Alterazione isolata della coscienza; un soggetto si immobilizza, con occhi fissi nel vuoto,
interrompendo l'attività in corso.
●
Al termine della crisi il soggetto riprende la propria attività e non conserva alcun ricordo
dell'episodio.
●
Si accompagnano a una scarica bilaterale, sincrona e simmetrica di punte-onde la cui frequenza è
superiore o uguale a 3 Hz, questa scarica sopravviene su un attività di fondo normale.
●
Osservabili in epilessie idiopatiche dell'infanzia.
!
Assenze atipiche
●
Durata generalmente maggiore delle assenze tipiche.
●
Esordio e fine più progressivi.
●
L'alterazione della coscienza spesso è meno marcata.
●
Sono spesso presenti elementi tonici e/o mioclonici più pronunciati e meno simmetrici. E' anche
possibile osservare una caduta lenta del corpo, progressiva, abitualmente non traumatica.
●
Si accompagnano a scariche di punte-onde bilaterali regolari, talvolta sincrone, di frequenza inferiore
ai 3 Hz che possono essere associate ad altri aspetti critici. Queste scariche compaiono su un attività
di fondo che è spesso anormale.
●
Osservabili nelle epilessie sintomatiche dell'infanzia
!
!
Crisi cloniche
Scosse cloniche bilaterali, asimmetirce, progressivamente più lente e durata variabile, alle
quali concomita un'alterazione della coscienza e obnubilamento post-critico.
Elettivamente nella prima e nella seconda infanzia, talvolta nell'ambito di una convulsione
febbrile.
Crisi toniche
Si caratterizzano per una contrazione muscolare sostenuta, non vibratoria, protratta per almeno
alcuni secondi, si associa ad alterazione della coscienza, a un'apnea e ad altre manifestazioni
vegetative. Spesso in serie.
Crisi atoniche
Si caratterizzano per una risoluzione del tono posturale, ne consegue una caduta violenta e
traumatizzante. Talvolta si limita ad una semplice caduta del capo in avanti.
Crisi micloniche
Sul piano neurofisiologico si caratterizzano per una contrazione simultanea di muscoli agonisti
e antagonisti che determinano una scossa improvvisa e breve. Queste scosse interferiscono con
la funzione motoria, il coinvolgimento degli arti inferiori può determinare cadute.
Le crisi miocloniche generalizzate si presentano come scosse bilaterali e simmetriche che
compaiono in assenza di alterazioni percettibili della coscienza.
CRISI FOCALI
Che originano con circuiti limitati ad un singolo emisfero.
La semeiologia clinica delle crisi parziali dipende strettamente e direttamente dalle
caratteristiche anatomo-funzionali del circuito epilettogeno, e cioè dall’area di partenza
(importanza del sintomo iniziale) e dalle strutture via via reclutate
Nella proposta di revisione della terminologia delle crisi epilettiche ILAE 2010 viene sconsigliato l'utilizzo dei termini:
- crisi parziali semplici - integrità della coscienza
- crisi parziali complesse - presenza di un disturbo della coscienza iniziale o secondario
Le crisi verrebbero distinte in base alle specifiche caratteristiche semiologiche; presenza di
una o più caratteristiche quali:
- aura
- motorie
- autonomiche
- coscienza/responsività: alterata (discognitive ex parziali complesse) o mantenuta (ex
crisi
parziali semplici)
Possono evolvere in crisi convulsive bilaterali o secondariamente genralizzate.
Benigne
Catastrofiche
!
Parziali complesse
Parziali semplici
!
Secondariamente
generalizzate
Autolimitanti: tendenti a risolversi spontaneamente col tempo
Farmacoresponsive: alta probabilità di controllo con farmaci
Crisi focali: semiologia delle crisi descritta sulla base di specifiche
caratteristiche soggettive, motorie, autonomiche e discognitive
Evoluzione in crisi bilaterali convulsive: per es. tonico, cloniche,
tonico-cloniche
Crisi focali con sintomi motori o somatomotorie
Crisi somatomotorie con marcia jacksoniana
(sono le
sole crisi attribuibili ad un origine corticale precisa)
La scarica epilettica unidirezionale, progredisce sulla corteccia rolandica
motoria restandovi circoscritta.
Clinicamente: contrazione tonica seguita da scosse cloniche che esordisce
in una porzione limitata di un arto (pollice, alluce) o del volto e si estende
per contiguità.
Crisi somatomotorie senza marcia jacksoniana
Combinazione variabile di manifestazioni cloniche e/o toniche di
una parte più o meno estesa di un emisoma.
La scarica disorganizza frequentemente sia la corteccia motoria
primaria che le regioni premotorie.
Crisi con carattere tonico-posturale, talvolta distonico – orienta
per un'origine più frontale delle scariche, sebbene l'assunzione di una
postura anomala di un arto possa essere associata anche ad una
scarica critica della corteccia parietale.
!
Crisi versive – deviazione della testa e/o degli occhi (lenta o rapida,
saccadica o tonica, coniugata o meno). Possono associarsi a
rotazione del tronco (origine premotoria dorsolaterale), ad
elevazione ed abduzione dell'arto superiore omolaterale, arresto del
linguaggio o a vocalizzazione (area supplementare motoria)
!
Crisi fonatorie – impossibilità ad emettere parole o vocalizzazioni.
Crisi focali con sintomi sensitivi o sensoriali
Somatosensoriali (area sensitiva primaria,
immediatamente post-rolandica)
Le manifestazioni sono variabili (es. formicolii,
prurito, torpore, sensazione di scarica elettrica,
dolore) che interessano un intero emisoma od una
parte di esso, con o senza marcia jacksoniana.
Crisi visive Manifestazioni allucinatorie (percezioni
senza oggetto) o illusive (percezione deformata).
Le allucianzioni elementari positive (punti luminosi,
bagliori, lampi) o negative (scotomi, emianopsia)
suggeriscono un'origine dalla corteccia occipitale precalcarina. Le allucinazioni visive complesse (scene,
personaggi) e le illusioni visive (macropsie, micropsie, diplopia) un'origine dalla giunzione occipito-parietotemporale.
Crisi uditive Più spesso non lateralizzate. Illusionali (deformazione delle voci, allontanamento dei suoni),
allucinatorie semplici (rumori, ronzii, sibili) o complesse (musica, voci). Porzione posteriore del giro
temporale superiore (giro di Heschl).
Crisi olfattive Sempre allucinatorie. Percezione di odori sgradevoli, spesso indefiniti, in genere a partenza
dall'uncus temporale (crisi uncinate)
Crisi gustative (difficili da distinguere dalle crisi olfattive). Spesso allucinazioni (gusto amaro, acido, più
raramente salato). Talvolta seguite nella fase post-critica da una disgeusia o da una ageusia.
Crisi vertiginose Molto rare e difficili da distinguere da vertiginose vere.
Crisi focali con manifestazioni vegetative
Sfera digestiva Sensazioni anali, addominali digestive, esofagee o faringee, di
carattere variabile, localizzate o migranti (sensazione di pesantezza, costrizione, dolore,
calore, nausea ecc..); più frequenti per le crisi temporali.
Eruttazioni, vomito, atto di sputare o ipersecrezione salivare (regione opercolo
insulare).
!
Tratto urogenitale Bisogno o atto di urinare (cortecia orbiataria), più raramente
sensazione genitale, rarissimi erezione e orgasmo.
!
Sistema cardiovascolare Palpitazioni, arrossamento, pallore, tachicardia o
bradicardia.
!
Sistema respiratorio Sensazione di soffocamento, tosse, difficoltà respiratorie,
apnea, bradipnea, polipnea.
!
Termoregolazione Brividi, pelle d'oca, ondate di calore, sudorazione.
!
Muscolatura oculare intrinseca midriasi, molto più rara miosi.
Crisi focali con sintomi psichici
Si caratterizzano per un'alterazione elettiva delle funzione corticali superiori.
!
Oltre ai fenomeni illusionali, allucinatori e afasici, queste manifestazioni “esperenziali”
combinano tipicamente elementi percettivi, mnesici e affettivi.
!
Dreaming state (o stato sognante) con questo termine vengono raggruppati diversi fenomeni
legati alla disorganizzazione delle strutture temporali mesiali e laterali aventi in comune una
percezione alterata della realtà ambientale.
Ad esempio impressione di estraneità, irrealtà o vissuto del presente con modalità oniriche:
- allucinazioni “esperenziali” con ricordo forzato e inadatto di avvenimenti passati,
- diplopia mentale il pz si sente nel presente mentre vive simultaneamente una scena del
passato.
- illusione di familiarità (déjà-vu, déjà-vécu) o illusione di estraneità (jamais-vu, jamaisvécu) si possono spiegare come la percezione differita di informazioni normalmente codificate,
con conseguente falsa interpretazione del presente.
!
Altre manifestazioni come il pensiero forzato (idea parassita che si impone al soggetto),
suggerisce una localizzazione frontale.
!
Disturbo istintivo-affettivi raggruppano diverse sensazioni, più spesso spiacevoli come ansia,
paura o vero terrore. In altre occasini irritabilità e aggressività.
!
Crisi di riso (crisi gelastiche) o di pianto (diacristiche) devono far ricercare un'amartoma
ipotalamico.
CRISI PARZIALI COMPLESSE
L'esistenza di un disturbo della coscienza, iniziale o secondario, definisce le crisi
parziali complesse.
!
Si accompagnano spesso ad attività automatiche, che corrispondono a
manifestazioni motorie involontarie più o meno elaborate:
!
●
!
●
!
●
!
Automatismi gestuali semplici, unilaterali o bilaterali, diretti verso il paziente o
verso l'ambiente circostante. Spesso senza finalità precisa (atto di pedale,
dondolamento del braccio, ecc..).
Automatismi gestuali complessi realizzano sequenze più elaborate
(abbottonare, sbottonare vestiti, cercare nelle tasche, mettere apposto ecc..).
Automatismi verbali (onomatopee, esclamazione, parole o frammenti di frasi
ecc..)
CLASSIFICAZIONE DELLE SINDROMI ELETTROCLINICHE – ILAE 1989
2. FOCALI
1. GENERALIZZATE
!
A. Epilessie generalizzate idiopatiche con
esordio età-dipendente (in ordine di età)
●
Convulsioni neonatali benigne familiari e non
familiari
●
Epilessia mioclonica benigna dell’infanzia
●
Epilessia tipo assenza dell’infanzia
●
Epilessia tipo assenza giovanile
●
Epilessia mioclonica giovanile
●
Epilessia con crisi generalizzate tonicocloniche al risveglio
●
Altre epilessie generalizzate idiopatiche non
inquadrabili nelle precedenti categorie
●
Epilessie con crisi scatenate da modalità
specifiche di attivazione
!
A. Epilessie localizzate idiopatiche con esordio legato all’età
●
Epilessia benigna dell’infanzia con punte centro-temporali
●
Epilessia dell’infanzia con parossismi occipitali
●
Epilessia primaria da lettura
!
B. Epilessie localizzate sintomatiche
●
Epilessia parziale continua
●
Sindromi caratterizzate da crisi con specifiche modalità di attivazione
●
Epilessia del lobo temporale
●
Epilessie del lobo frontale
●
Epilessie del lobo parietale
●
Epilessie del lobo occipitale
!
C. Epilessie localizzate criptogeniche
!
B. Epilessie generalizzate criptogeniche o
sintomatiche (in ordine di età)
●
Sindrome di West
●
Sindrome di Lennox-Gastaut
●
Epilessia con crisi mioclono-astatiche
●
Epilessia con assenze miocloniche
!
C. Epilessie generalizzate sintomatiche
●
Eziologia non-specifica
●
Encefalopatia mioclonica precoce
●
Encefalopatie epilettiche infantili precoci con
suppression-burst
●
Altre epilessie generalizzate sintomatiche non
inquadrabili nelle precedenti categorie
●
Sindromi specifiche
3. EPILESSIE E SINDROMI INDETERMINATE SE FOCALI O
GENERALIZZATE
!
A. Sia con crisi generalizzate che focali
●
Crisi neonatali
●
Epilessia mioclonica grave dell’infanzia
●
Epilessia con punta-onda continua durante il sonno lento (ESES)
●
Afasia epilettica acquisita (Sindrome di Landau-Kleffner)
!
B. Altre indeterminate generali/ focali
4. SINDROMI SPECIALI
!
A. Convulsioni febbrili
!
B. Crisi isolate o stati epilettici isolati
!
C. Crisi da alterazione acuta metabolica o tossica (alcool, farmaci,
eclampsia, iperglicemia non chetosica)
CLASSIFICAZIONE DELLE SINDROMI ELETTROCLINICHE
ILAE proposta di revisione della terminologia per l'organizzazione delle crisi e delle epilessia 2010
Epilessia parziale idiopatica del bambino a parossismi occipitali
Comprende due forme cliniche: la Sindrome di Panayiotopoulos o epilessia occipitale a esordio precoce e la Sindrome di Gastaut o epilessia
occipitale a esordio tardivo.
!
Sindrome di Panayiotopoulos o epilessia occipitale ad esordio precoce
Età d'esordio compresa tra 3 e 6 anni.
Prevalentemente durante il sonno.
Colpiscono maschi e femmine alla stessa maniera.
̀Presente un’alta incidenza di familiarità per CF.
Evoluzione benigna, tende a risolversi un paio d’anni entro l'adolescenza.
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CLINICA: In due terzi dei casi durante il sonno il paziente si sveglia, è vigile ma sofferente, pallido lamenta dolore e nausea, presenta deviazione
laterale dello sguardo. Possono essere presenti altri sintomi vegetativi quali il rash cutaneo, cianosi, midriasi o miosi, alterazioni cardiorespiratorie e della termoregolazione, scialorrea e incontinenza. Può subentrare la perdita di coscienza con clonie emifacciali, mioclonie,
nistagmo e automatismi. La crisi culmina con il vomito nella maggior parte dei casi. Di solito l’episodio tende a durare a lungo anche più di
mezz’ora-un’ora, determinando una sorta di stato di male. Alla fine dell’evento critico il paziente si riprende senza ricordare nulla, dopo qualche
ora di sonno.
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TRACCIATO EEG: cariche di punte onde lente ad alto voltaggio che possono avere origine in qualsiasi sede, ma hanno una netta prevalenza in
regione occipitale. Queste alterazioni si attivano sempre con il sonno.
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Sindrome di Gastaut o epilessia occipitale ad esordio tradivo
Più rara.
Età di esordio fra i 3 e i 15 anni (picco 8 anni).
Evoluzione benigna, tende a risolversi pochi anni dopo l'esordio.
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CLINICA: Crisi convulsive che si presentano sottoforma di allucinazioni visive e cecità insieme o alternate, della durata di pochi secondi o di
qualche minuto. Le allucinazioni visive sono caratteristiche in quanto prevalentemente determinate dalla visione di numerose palline colorate a
volte accompagnate da sensazione illusoria di movimento degli occhi o di deviazione da un lato o di dolore. La coscienza non è quasi mai
compromessa. La crisi è seguita da cefalea diffusa o localizzata a un emilato, della durata di circa un’ora.
(d/d crisi emicranica, epilessia occipitale sintomatica).
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TRACCIATO: L’EEG in fase intercritica può essere normale o mostrare le scariche di punte onde lente prevalenti in regione occipitale. L’EEG
critico mostra le scariche di attività rapida in regione occipitale.
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Epilessia mioclonica giovanile
Esordio fra i 6 e i 25 anni (picco fra i 12 e i 17 anni).
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Il quadro clinico è molto caratteristico. Sono presenti scosse miocloniche spontanee, bilaterali, quasi sempre
simmetriche, isolate o ripetitive, che coinvolgono gli superiori e la faccia, quando coinvolgono gli arti
inferiori possono determinare cadute. Le mioclonie sopravvengono poco dopo il risveglio in piena coscienza
e sono tipicamente favorite dalla mancanza di sonno.
Nel 90 % dei casi si associano crisi generalizzate tonico-cloniche che esordiscono tipicamente con un
crescendo di mioclonie massive bilaterali.
Inoltre possono essere presenti assenze brevi molto poco evidenti.
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L'epilessia mioclonica giovanile è determinata geneticamente. Più geni contribuiscono verosimilmente a
determinare la suscettibilità. (due geni sono verosimilmente coinvolti 6p21.2 e 15q14)
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La risposta al trattamento è molto buona ma spesso va protratta per molti anni o per tutta la vita per la
comparsa di recidive cliniche nel 90% dei casi.
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Epilessia con crisi di Grande Male al risveglio
disce durante l'adolescenza. Più frequente nel sesso femminile.
Le crisi sopravvengono esclusivamente o in modo predominante poco dopo il risveglio, al mattino, dopo una
pisolino o durante il periodo di rilassamento serale.
Fattori scatenanti sono la privazione di sonno, assunzione eccessiva di alcol, i risvegli provocati.
Un'esacerbazione della frequenza delle crisi si osserva nel periodo catameniale.
SINDROMI SPECIALI
Convulsioni febbrili
Per definizione è un evento associato a febbre senza segni di infezione intracranica o di altra causa
definita, che compare in un lattante o in un bambino di età compresa fra 3 mesi e 5 anni. Le crisi
convulsive con febbre che sopraggiungono in bambini che hanno un anamnesi positiva per una crisi
epilettica non febbrile sono escluse da questa definizione.
Dal 2 al 5% dei bambini sotto i 5 anni presenteranno almeno una crisi febbrile; ma soltanto il 5% di
questa popolazione presenterà successivamente un'epilessia propriamente detta.
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Convulsioni febbrili “semplici”
Hanno prognosi eccellente, compaiono dopo il primo anno di vita.
Risultano da una suscettibilità genetica età-dipendente alla febbre.
Crisi bilaterali cloniche o tonico-cloniche della durata inferiore ai 15 minuti, che non si ripetono in
corso di un episodio febbrile e non presentano segni localizzatori critici o post-critici.
Tipicamente dopo 24 h dall'esordio della febbre (nel 95% dei casi di origine virale), durante il picco
febbrile o durante il calo termico.
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Crisi convulsive febbrili “complicate”
Prima del compimento del primo anno di vita in bambini con antecedenti familiari.
Convulsioni asimmetriche o unilaterali, cloniche della durata superiore ai 15 minuti, spesso in salve
nel corso di un singolo episodio febbrile. Sono seguite da un deficit post-critico di intensità variabile.
(Questo crisi rappresenta in effetti un vero e proprio stato di male febbrile).
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Il rischio di epilessia successiva è direttamente proporzionale al numero di questi criteri di gravità, se
sono presenti almeno tre il rischio è circa il 50%.
Il rischio di sviluppare successivamente un'epilessia della porzione mesiale del lobo temporale sarebbe
direttamente correlato alla durata delle convulsioni febbrili.
FATTORI PRECIPITANTI UNA CRISI EPILETTICA
Stress
● Privazione di sonno e affaticamento
●
●
Disturbo del ciclo sonno/veglia
●
Abuso o deprivazione di alcool
●
Alterazioni metaboliche
●
Fattori tossici e farmaci
●
Ciclo mestruale
●
Stimolazioni luminose o acustiche o sensoriali in genere
DIAGNOSI
SINDROMICA
EZIOLOGICA
TC
RM, AngioRM
Anamnesi
EEG:
- EEG intercritico in veglia o
in sonno
- EEG critico
- EEG Holter
- Video EEG
- Registrazione poligrafica
SPECT – PET
Test genetici
Esami ematochimici
Test Neuropsicologici
La diagnosi di epilessia si basa soprattutto sulla
descrizione dettagliata delle crisi.
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La diagnosi non va posta né negata solo sulla
base dell’EEG intercritico.
Diagnostica strumentale
Se anamnesi ed esame obiettivo confermano il sospetto di crisi epilettica,
eseguire un EEG
Classificare la crisi e la sindrome epilettica
Si raccomanda l’utilizzo della Classificazione Internazionale delle Crisi e Sindromi Epilettiche
La possibilità di una Epilessia Mioclonica Giovanile dovrebbe essere presa in considerazione in
adolescenti e giovani adulti che abbiano presentato una o più crisi tonico-cloniche
crisi parziale
crisi primariamente
generalizzata
crisi non classificabile
NO
Eseguire TC cranio o RMN encefalo
SI
NO/
INCERTO
Valutare eventuale terapia farmacologica
Il paziente ha meno
di 25 anni di età?
È una sindrome
generalizzata
idiopatica?
SI
CRISI EPILETTICA vs SINCOPE
Sincope vasoplegica o vasovagale:
In genere soggetto giovane. Spesso situazione scatenante (es. vista del sangue, temperature elevata..) e
più spesso in ortostatismo.
La fase prodromica è prolungata e con sintomi vegetativi. La crisi può arrestarsi in questa fase
(lipotimia). La fase sincopale propriamente detta inizia con una revulsione oculare seguita da una
progressiva perdita di coscienza. La caduta a terra in genere non produce trauma. La fase di incoscienza
dura da pochi secondi a minuti accompagnata da pallore.
Quando è prolungata si può osservare enuresi e talora irrigidimento tonico-assiale seguito da clonie
irregolari (meno di 6) di ampiezza decrescente. Talvolta morsicatura della punta della lingua. Questa
sintomatologia impropiamente detta “sincope convulsiva” è espressione di una sofferenza anossica
ischemica delle strutture sottocorticali.
TRACCIATO: scomparsa di un attività di fondo, sostituita da un'attività diffusa theta poi da un'attività
delta-monomorfa.
Se la crisi perdura compare un tracciato isoelettrico dove si sovrappongono gli artefatti muscolari della
fase convulsiva.
Test di provocazione: test di compressione oculare (più nel bambino), il “tilt test”.
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Sincopi cardioplegiche:
Pz più spesso di età avanzata con antecedenti che suggeriscono un'origine cardiaca (es. disturbo del ritmo,
malattia coronarica, insufficienza cardiaca).
Spesso nessun contesto favorente la crisi. In genere i prodromi sono assenti o brevi (es. sensazione di
“testa vuota”, palpitazioni, dolore toracico..)
Al sopravvenire di un'insufficienza circolatoria si ha perdita di coscienza immediata e atonia improvvisa
con possibili traumatismi. Può assumere carattere “convulsivante”.
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Sindrome del seno carotideo:
Rara. Soprattutto nell'uomo in età matura. Fattori scatenanti costanti (es. collo della camicia stretto..).
CRISI EPILETTICA vs DISTURBI COMPORTAMENTALI
Crisi pseudoepilettiche
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Sospetto:
●
Le manifestazioni motorie si instaurano progressivamente e si sviluppano in sequenze non coordinate, polimorfe,
anarchiche, che coinvolgono i 4 arti in maniera asincrona (nessuna organizzazione neurofisiologica)
●
Le manifestazioni “spettacolari” proiezione del bacino, oscillazione ritmica del segmento cefalico, grida, pianto o riso
contrastano con una fase post-critica assente o particolarmente breve.
●
L'episodio è troppo lungo o troppo breve.
●
Conservazione del ricordo della crisi, spesso preciso.
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Perdita di urine, morsicatura della lingua, trauma sono indicativi di una crisi epilettica, tuttavia molto raramente si osservano
anche in una crisi psicogena.
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Attacchi di panico
Episodi improvvisi di paura, coesistono polipnea, agitazione, tachicardia, sudorazione, parestesie,
nausea, sensazione dolorosa toracica ed impressione di morte imminente.
Possono verificarsi anche in assenza di un fattore scatenante identificabile ed in soggetti con storia
psichiatrica muta.
Anche se non vi è alterazione della coscienza vengono talvolta riferite sensazioni di derealizzazione e
di depersonalizzazione, correlate all'intensità del disturbo ansioso che possono simulare una crisi
parziale con sintomi psichici o affettivi, o una crisi parziale complessa.
L'espressione clinica con sintomatologia prevalentemente vegetativa può porre il sospetto di una crisi
parziale semplice con sintomi vegetativi.
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Crisi simulate
Sono talvolta molto difficili da differenziare dalle crisi vere.
Un aspetto estremo è la Sindrome di Munchausen epilettica in cui i pazienti si sottopongono ad un
grande numero di esplorazioni (anche pre-chirurgiche) in ragione di stati di male fittizzi e
farmacoresistenti.
Questo comportamento anomalo può verificarsi eventualmente su terza persona sindrome di
Munchausen “per procura” o sindrome di Meadow una madre può affermare l'esistenza di crisi nel
proprio bambino e sottoporlo a numerosi accertamenti.
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Altri disturbi parossistici del comportamento
Una diagnosi di epilessia errata può essere posta talvolta su comportamenti irrazionali, clastici, di
collera improvvisa. Questi fenomeni non sono quasi mai di natura epilettica, ma possono complicare
un'epilessia autentica.
TERAPIA
Il trattamento viene solitamente iniziato dopo una seconda
crisi tranne alcune eccezioni (disturbo cerebrale progressivo;
EEG marcatamente alterato)
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1)E' preferibile iniziare con un singolo farmaco (monoterapia)
La scelta del primo farmaco dipende:
- dal tipo di crisi e sindrome
- età e peso
- tolleranza individuale del farmaco
- compliance
- coesistenza di altre malattie e altre terapie
2)In caso di fallimento: seconda monoterapia
Introdurre un secondo farmaco (politerapia) in caso non si ottenga un completo controllo
delle crisi come previsto.
Complessivamente si arriva al controllo nel 70-75% delle crisi.
Il 30-25% dei pazienti hanno un epilessia farmacoresistente.
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E' ̀ preferibile associare farmaci con meccanismo d’azione diverso.
Unico criterio di efficacia: andamento della frequenza critica.
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- Il “dosaggio” plasmatico ha valore solo indicativo
- La persistenza di anomalie EEG non indica fallimento terapeutico
FARMACI ANTIEPILETTICI
Armamentario dei farmaci antiepilettici (AEDs)
Vecchi farmaci
Fenobarbital (1912)
Nuovi farmaci
Gabapentin
Primidone
Felbamato
Fenitoina
Lamotrigina
Carbamazepina
Levetiracetam
Etosuccimide
Oxcarbazepina
Valproato
Pregabalin
Clonazepam
Tiagabina
Diazepam
Topiramato
Clobazam
Vigabatrin
Lorazepam
Zonisamide
Nitrazepam
Farmaci nuovissimi
Lacosamide
Rufinamide
Stiripentolo
MECCANISMI MOLECOLARI
DEI FARMACI ANTIEPILETTICI
. Riduzione dell’attività del canale del Na+ voltaggio-dip
1
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2. Potenziamento della neurotrasmissione GABAergica
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3. Riduzione dell’attività del canale del Ca2+ voltaggio-dip
di tipo T
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4. Riduzione dell’attività della neurotrasmissione
glutammatergica