Società Nazionale
di Mutuo Soccorso
Cesare Pozzo
Cooperazione
Salute
Società di Mutuo Soccorso
Fondata il 1° maggio 1877
38100 Trento - Via Segantini , 10
Tel. 0461.898365-7-8
Sede legale: 20124 Milano - Via San Gregorio 46 int.48
MODULO PER RICHIESTA SUSSIDI - PRESTAZIONE AGGIUNTIVA 6 (PROFESSIONALE)
(compilare in stampatello)
Il/la sottoscritto/a
nato il
(Cognome e nome)
iscritto/a dal
Codice Fiscale
Abitante a
(Via/piazza)
CAP
Località
Prov.
Tel. abitazione
Tel. luogo di lavoro
PRESTAZIONE DI APPARTENENZA (1)
BASE 1
BASE 2
PAGAMENTO CONTRIBUTI ASSOCIATIVI (1)
BASE 3
R.I.D.
C/C BANCARIO
In qualità di socio chiede che gli venga corrisposto il sussidio di (1):
SOSPENSIONE DAL SERVIZIO (con privazione dello stipendio)
SOSPENSIONE DELLA PATENTE O DEI BREVETTI
PRIVAZIONE DELLO STIPENDIO A SEGUITO DI SOSPENSIONE DELLE PATENTI O DEI BREVETTI
TUTELA LEGALE
ARRESTO, ARRESTO DOMICILIARE O DETENZIONE, CONVERSIONE DELLA PENA DETENTIVA IN PECUNIARIA
Per l’accredito bancario: n. c/c
Via/piazza
Banca
Città
Pr
Mod. 3CS.2000
(1) Barrare la voce che interessa
Nominativi degli intestatari del c/c
Codice ABI della Banca e codice CAB dello sportello della Banca destinataria
ABI
CAB
I codici ABI e CAB sono indicati sul libretto degli assegni bancari o si richiedono alla filiale della Banca dove si ha il proprio conto corrente.
Annotazioni
Luogo e data
Firma
Vedere nel retro i documenti da allegare
Tutela legale
Penale
Civile (per fatti amministrativiI
Fatto accaduto il
Citazione per
Comunicata il
Normativa legale
Legale:
presente in elenco convenzioni Mutua
di fiducia
Pratica:
nuova
in corso
Sospensione dal servizio con privazione dello stipendio
Sospeso dal servizio dal
al
Sospensioni delle patenti o dei brevetti
Autorità che ha sospeso la patente o i brevetti
data sospensione
data di effettuazione dell’esame
Privazione dello stipendio
a seguito di sospensioni delle patenti o dei brevetti
Privazione dello stipendio dal
al
Arresto, arresto domiciliare o detenzione,
conversione della pena detentiva in pena pecuniaria
Arresto dal
al
pena pecuniaria con patteggiamento lire
DOCUMENTI DA ALLEGARE PER OGNI RICHIESTA DI SUSSIDIO
Tipo prestazioni
Documenti
Sospensione dal servizio con privazione dello stipendio
Sospensione delle patenti o dei brevetti
Privazione dello stipendio a seguito di sospensione delle patenti o dei brevetti
Tutela legale
Arresto, arresto domiciliare o detenzione, conversione della pena detentiva in pena pecuniaria
1-2-6-7
1 - 2 - 8 - 10 - 11
1-2-8-9
1-2-3-4
1-2-5
DOCUMENTI
1
Fotocopia della busta paga o del c/c postale, riferita al periodo precedente la richiesta di sussidio. Per coloro che pagano il premio mediante rimessa interbancaria
diretta (RlD) non necessita allegare nessun documento.
2 Copia del rapporto presentato dall’Autorità aziendale o resoconto scritto dei fatti.
3 Copia del primo atto introduttivo del giudizio.
4 Copia della nomina dell’Avvocato di difesa.
5 Dichiarazione della Direzione del Carcere dalla quale risulti il periodo di detenzione.
6 Copia del documento aziendale dal quale risulti il motivo di sospensione.
7 Dichiarazione dell’Ente di appartenenza che certifichi il periodo nel quale è stata effettuata la sospensione.
8 Dichiarazione dell’Ente di appartenenza attestante che il mezzo che guidava il socio al momento dell’incidente era di proprietà dell’Ente stesso e l’incidente è avvenuto
durante il periodo lavorativo.
9 Dichiarazione dell’Ente di appartenenza attestante il periodo di sospensione dal servizio con privazione dello stipendio.
10 Copia (autenticata) del Decreto emesso dalla prefettura della provincia o provvedimento dell’Ufficio provinciale della Motorizzazione Civile dove risulta essere subordinato alla revisione dell’esame di guida teorica e pratica.
11 Documento rilasciato dall’Ufficio della motorizzazione provinciale dal quale risulta essere stato sottoposto ad esame indipendentemente dall’esito ottenuto.
Tutti i documenti devono essere in originale o fotocopie autenticate dalle Sedi responsabili.
Per evitare furti o smarrimenti i sussidi verranno pagati con l’accredito sul proprio c/c bancario o, in mancanza di questo, con
assegni circolari “non trasferibili” presso la sede provinciale o assegni di traenza a domicilio del socio.
Le richieste di sussidio devono essere consegnate o spedite alla sede provinciale di via Segantini 10 - Trento. Ogni sussidio dovrà essere
richiesto improrogabilmente entro 120 giorni. Le richieste avanzate dopo tale termine non potranno essere accolte. Tutte le notizie
richieste e necessarie per la liquidazione del sussidio vanno compilate con calligrafia chiara e leggibile, possibilmente in stampatello.
Moduli incompleti o illeggibili ritarderanno inevitabilmente la procedura della liquidazione della pratica.
DICHIARAZIONE DI NOTORIETÀ
Tutti i documenti segnati con
possono essere sostituiti con il modulo per la dichiarazione di notorietà, da autenticare presso le sedi di giurisdizione.
Mod. 4CS.2000
NORME GENERALI
AVVERTENZE