IL CONTROPULSATORE
AORTICO
F. SCARANO
1
FISIOLOGIA E INDICAZIONI
F. SCARANO
2
1958  HARKEN descrisse per la prima
volta un metodo per trattare l’insufficienza
ventricolare sinistra; si basava su un
meccanismo cosiddetto
“aumento diastolico”
Rimozione di un certo volume di
sangue dall’arteria femorale durante la
sistole e rapida restituzione di questo
volume durante la diastole
F. SCARANO
3
Il meccanismo su cui, ancora oggi, si
basa la contropulsazione aortica è
quindi la
DISLOCAZIONE di un certo
volume di sangue
VERSO il pallone
durante il suo
sgonfiaggio
LONTANO dal
pallone
durante il suo
gonfiaggio
MECCANISMO
In un momento preciso del ciclo
cardiaco il pallone, posizionato in
aorta, si riempie di gas “elio”andando
quindi ad occupare uno spazio
corrispondente al
VOLUME DI INFLAZIONE
solitamente 40 ml (range 30-50 ml)
F. SCARANO
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Questa improvvisa occupazione
di spazio all’interno dell’aorta,
corrispondente al gonfiaggio del
pallone (inflazione)
Spostamento di sangue
superiormente e inferiormente
al pallone
F. SCARANO
6
INFLAZIONE
F. SCARANO
.
7
al contrario, l’improvviso sgonfiaggio del
pallone (deflazione) comporta uno
svuotamento di spazio in aorta
brusca caduta di volume
(40 cc) in aorta
F. SCARANO
8
caduta di VOLUME
caduta di PRESSIONE
spostamento di sangue nelle aree
adiacenti al pallone per normalizzare
la pressione all’interno dell’aorta,
dove si è creato un “buco”
F. SCARANO
9
DEFLAZIONE
F. SCARANO
.
10
EMODINAMICA DEL
GONFIAGGIO
F. SCARANO
11
Il pallone deve gonfiarsi
all’INIZIO della DIASTOLE
quando in aorta si trova il massimo
volume di sangue disponibile per la
dislocazione
tardivamente infatti questo volume
disponibile sarebbe minore  gran
parte è già migrato in periferia
F. SCARANO
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EFFETTI POSITIVI DEL CORRETTO
TIMING DI INFLAZIONE
(cioè all’inizio della diastole)
Aumento flusso e
pressione coronarici
aumento perfusione e
apporto di ossigeno
miocardici
potenziamento
circoli collaterali
coronarici
 Aumento
pressione sistemica
 Aumento perfusione agli organi
periferici (aumento diuresi, aumento
perfusione cerebrale)
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EMODINAMICA DELLO
SGONFIAGGIO
F. SCARANO
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Il pallone deve sgonfiarsi
all’INIZIO della SISTOLE
quando il ventricolo sinistro deve
vincere la pressione aortica per
pomparvi il sangue
F. SCARANO
15
improvviso svuotamento di 40 cc
diminuita pressione in aorta
( diminuzione post-carico )
diminuito lavoro del ventricolo
sinistro
F. SCARANO
16
EFFETTI POSITIVI DEL CORRETTO
TIMING DI DEFLAZIONE
(cioè all’inizio della sistole)
Diminuito
post-carico
 Diminuito
diminuita richiesta
miocardica di ossigeno
aumentata frazione di
eiezione
shunt intracardiaco in caso di
DIV o IM
F. SCARANO
17
F. SCARANO
18
EFFETTI DEL CORRETTO TIMING DI
INFLAZIONE E DEFLAZIONE
Aumento perfusione
coronarica
120
C
GONFIAGGIO
PALLONE
mm
100
Hg
D
SGONFIAGGIO
PALLONE
B
B
80
A
E
A = Ciclo cardiaco completo
Ridotta richiesta
B = Pressione di fine diastole SENZA IABP
di ossigeno
C = Pressione sistolica SENZA IABP
D = Aumento pressione diastolica CON IABP (gonfiaggio)
E = Diminuzione pressione di fine diastole CON IABP (sgonfiaggio)
19
OBIETTIVI PRINCIPALI DELLA
CONTROPULSAZIONE
Aumentare l’apporto di ossigeno al miocardio
e ridurne la richiesta
Migliorare la gittata cardiaca e la frazione di
eiezione
Aumentare la pressione di perfusione
coronarica e sistemica
Diminuire la frequenza cardiaca, la pressione
polmonare capillare incuneata e le resistenze
vascolari periferiche
F. SCARANO
20
INDICAZIONI
TERAPEUTICHE
F. SCARANO
21
PRINCIPALI CAMPI DI
UTILIZZO
 Insufficienza
ventricolare sinistra
e shock cardiogeno
 Ischemia
miocardica refrattaria
F. SCARANO
22
la contropulsazione aortica ha come
INDICAZIONE ELETTIVA
una insufficienza ventricolare sinistra
causata da uno sbilancio
miocardico tra richiesta e apporto
di ossigeno
F. SCARANO
23
INSUFFICIENZA VENTRICOLARE
SINISTRA
=
RICHIESTA
APPORTO
O2
F. SCARANO
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EFFETTI della CONTROPULSAZIONE
DEFLAZIONE
APPORTO
=
RICHIESTA
O2
INFLAZIONE
F. SCARANO
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può quindi
“RECUPERARE”
il miocardio vitale dopo un
insulto ischemico anche severo
che non abbia determinato la
necrosi cellulare
F. SCARANO
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NECROSI DELLA MIOCELLULA
CARDIACA
concetto “tutto o niente”
concetto del danno graduale
le modificazioni funzionali e strutturali dipendono da:
 durata dell’ischemia
 condizioni emodinamiche e metaboliche durante
l’ischemia
 tempo e natura della riperfusione
INDICAZIONI
 Shock
cardiogeno o insufficienza
ventricolare sinistra
 Complicazioni meccaniche di IMA
 Angina instabile refrattaria alla
terapia medica
 PTCA fallita con compromissione
emodinamica o evidenza di ischemia
 Supporto per PTCA ad alto rischio
 Difficoltà di svezzamento dalla CEC
 “Bridge” al trapianto cardiaco
Shock cardiogeno o insufficienza
ventricolare sinistra
IABP
•
•
•
•
Diminuzione del post-carico
Diminuzione del lavoro cardiaco
Aumento della frazione di eiezione
Aumento perfusione periferica
F. SCARANO
29
Complicazioni meccaniche di IMA
IABP
• Diminuzione shunt sinistro  destro in
caso di DIV
• Diminuzione rigurgito ematico VS  AS in
caso di IM acuta
• Aumento gittata sistolica
Angina instabile refrattaria alla
terapia medica o conseguente a
PTCA fallita
IABP
• Aumento flusso, pressione e perfusione
coronarici
• diminuzione richiesta miocardica di ossigeno
• potenziamento dei circoli collaterali coronarici
F. SCARANO
31
Difficoltà di svezzamento dalla
CEC e “bridge” al trapianto
cardiaco
IABP
temporanea assistenza ventricolare sinistra
F. SCARANO
32
da un punto di vista prettamente
emodinamico le indicazioni alla IABP sono
 Ipotensione arteriosa (sistolica < 90
mmHg o media < 60 mm Hg) o
diminuzione di oltre 30 mmHg dei valori
basali
 Aumento
pressione
polmonare
capillare incuneata ( > 16-18 mmHg )
 Indice cardiaco < 2 litri/ min/ m2
F. SCARANO
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Inoltre, rapportando i valori di
INDICE CARDIACO
e di
PRESSIONE TELEDIASTOLICA del VS
si può elaborare un grafico di immediata
visualizzazione delle indicazioni alla
IABP verso altri trattamenti
farmacologici
F. SCARANO
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INTRA-AORTIC BALLOON SHOCK BOX
INDICE
CARDIACO
4
NORMALE
2,5
NECESSITA’ DI
INFUSIONE DI
LIQUIDI
0
15
NECESSITA’ DI
SUPPORTO
INOTROPO
FARMACOLOGICO
NECESSITA’ DI
SUPPORTO
MECCANICO (IABP)
F. SCARANO
40
PRESSIONE
TELEDIASTOLICA VS
CONTROINDICAZIONI
F. SCARANO
36
sono relativamente poche ma
ASSOLUTE
Insufficienza valvolare aortica severa
Dissezione aortica
Severe vasculopatie periferiche
Aneurismi toraco-addominali
Danni cerebrali irreversibili
Malattie terminali
F. SCARANO
37
Insufficienza valvolare aortica
severa
IABP
peggioramento dell’insufficienza a causa
dell’incremento pressorio in aorta durante la
diastole (  gonfiaggio del pallone)
F. SCARANO
38
Dissezione aortica
IABP
Possibile inserzione del catetere nel falso lume
con aumento del diametro dello stesso e
incremento del danno della parete aortica
F. SCARANO
39
Severe vasculopatie periferiche
IABP
Difficoltà di inserzione del catetere
possibile formazione di emboli sistemici
F. SCARANO
con
40
Aneurismi toraco-addominali
IABP
Possibile danneggimento di parete aortica già
compromessa dalla dilatazione
F. SCARANO
41
Danni cerebrali irreversibili e
malattie terminali
IABP
Inutilità della manovra invasiva
F. SCARANO
42
COMPLICANZE
VASCOLARI
CORRELATE
AL PALLONE
ALTRE
F. SCARANO
43
COMPLICANZE VASCOLARI
 Ischemia dell’arto
 Dissezione aortica
 Danni a carico dell’arteria di
inserzione (rottura o dissezione)
 Trombosi dell’arteria femorale
 Embolizzazione periferica (trombi o
placche aterosclerotiche)
F. SCARANO
44
Ischemia dell’arto
 Complicanza più comune (3,5 %)
 Fattori di rischio
Sesso femminile
Diabete mellito
Malattia vascolare periferica
F. SCARANO
45
ISCHEMIA
MINORE
Diminuzione del
polso conseguente
al ridotto flusso
arterioso
ISCHEMIA
MAGGIORE
Assenza di polso
con perdita di
sensibilità, pallore e
raffreddamento
Si risolve con la
rimozione del
pallone
Richiede un
intervento chirurgico
di riparazione
vascolare e/o
amputazione
PREVENZIONE DELL’ISCHEMIA
DELL’ARTO
Usare sempre il catetere
diametro più piccolo indicato
di
Per l’inserzione scegliere sempre
l’arto che presenta polso migliore
F. SCARANO
47
COMPLICANZE CORRELATE AL
PALLONE
 Rottura del pallone
 Scorretto posizionamento
 Embolizzazione (gas)
F. SCARANO
48
ALTRE COMPLICANZE
 Sanguinamento
 Infezioni
 Trombocitopenia da terapia eparinica
 Attivazione piastrinica con
tromboembolismi
F. SCARANO
49
SANGUINAMENTI
MINORI
Ematomi o
sanguinamento nel
sito di puntura;
NON richiedono
interventi medicochirurgici
MAGGIORI
Compromissione
emodinamica che
richiede trasfusioni di
sangue o intervento
chirurgico
PREVENZIONE
 Massima attenzione nell’introduzione
 Attento monitoraggio della terapia anticoagulante
50
 Impedire il movimento del catetere