MARCA
DABOLLO
€ 16,00
DPR 26/10/72
N 642
DM 20/08/92
DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL’ALBO
Al Presidente del Collegio
Provinciale I.P.A.S.V.I. di CATANIA
_l_sottoscritt
chiede di essere iscritt
All’Albo Professionale per:
o INFERMIERE
o ASSISTENTE
SANITARIO
o INFERMIERE
PEDIATRICO
tenuto da codesto Collegio.
A tal fine, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni o mendaci
dichiarazioni sotto la sua personale responsabilità (art.76 DPR 28/12/2000 n. 445)
Dichiara ai sensi dell’art. 46 DPR 445/2000
1. Di essere nat il
/
/
a
prov.
2. Di essere residente in
prov.
Via/Piazza
n.
telefono Abitazione
Cap
tel. Cellulare
Email
@
3. Di essere cittadino
4. Di godere dei diritti civili .
5. Di essere in possesso del seguente titolo di studio:
conseguito presso la Scuola/Università di
di
in data
con votazione
.
6. Di non aver riportato condanne penali , comprese le sentenze di applicazione della pena su
richiesta delle parti ex art. 444 c.p.p. - cosiddetto patteggiamento (in caso positivo indicare
l’Autorità Giudiziaria)
7. Di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di sicurezza
e misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti al
Casellario Giudiziale ai sensi della vigente normativa.
8. Di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali.
9. Di essere in possesso del seguente n. di codice fiscale
10. Di essere in possesso di partita I.V.A. n.
11. Di non essere stato iscritto precedentemente ad altro Collegio I.P.A.S.V.I. (in caso contrario
indicare quale )
.
Si allegano i seguenti documenti:
Ricevuta comprovante il versamento di € 75,00 sul c/c postale n. 16009953
intestato a Collegio IPASVI Catania – Via Locatelli 13/d ;
Ricevuta comprovante il versamento di € 168,00 su c/c postale n. 8904 Agenzia delle
Entrate - Tassa Concessione Governativa - Regione Sicilia;
Tre fotografie formato tessera;
Fotocopia codice fiscale;
Fotocopia carta d’identità in duplice copia (in corso di validità);
Autocertificazione Diploma Professionale/Certificato di Laurea
Catania,
IL/LA DICHIARANTE
(Esente da autentica di firma ai sensi dell’art.3, comma 10 della Legge 17/97)
AVVERTENZA: il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di
dichiarazioni non veritiere. (art. 75 DPR 445/2000)
Informativa ai sensi dell’art. 13 decreto legislativo 196/2003 e dell’art. 48 DPR 445/2000
-
Il conferimento dei dati è obbligatorio ai sensi dell’art. 9 del DPCLS 233/46 e susseguente art. 4 del
DPR 221/50 per ottenere l’iscrizione all’Albo;
-
in caso rifiutasse di fornire i dati non sarà possibile attivare l’istruttoria per procedere alla eventuale
iscrizione all’Albo;
-
i dati da Lei dichiarati saranno utilizzati dagli uffici esclusivamente per l’istruttoria dell’istanza da Lei
formulata, per le finalità ad essa strettamente connesse e per gli scopi istituzionali del Collegio di cui
all’art. 3 del DLCPS 233/46;
-
il trattamento viene effettuato: a) con strumenti cartacei; b) con elaboratori elettronici a disposizione
degli Uffici;
-
i dati verranno comunicati ai soggetti di cui all’art. 2 del DPR 221/50 ed eventualmente ad altri soggetti
ai soli fini di perseguire gli scopi prescritti dall’art. 3 del DLCPS 233/46;
-
il titolare del trattamento è il Presidente.
-
Lei può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati
come previsto dall’art. 13 della legge 675/96 rivolgendosi presso la sede di questo Collegio : Via
Locatelli 13/d Catania – tel. 095/360484 – fax 095/363370
-
La cancellazione dei dati può essere conseguente alla sola delibera di cancellazione dall’Albo motivata
solo dal fatto di non esercitare più la professione infermieristica
-
Per presa visione e consenso.
Catania
Firma
DICHIARAZIONE PER LA CASSA DI PREVIDENZA (ENPAPI)
AUTOCERTIFICAZIONE
(Art.46 DPR 445/2000)
Il sottoscritto
Nato a
Residente in
Via
Cap
il
/
/
N°
Comune
DICHIARA
_ Di non esercitare attività libero professionale né individualmente, né in forma associata o in
società
professionali, né quale socio di cooperativa sociale, ne sotto forma di collaborazione coordinata e
continuativa.
In alternativa:
_ Di essere iscritto in altro albo professionale dotato di Cassa di Previdenza e di esercitare la facoltà
di
non iscrizione alla Cassa Nazionale Ipasvi.
_ Di aver compiuto l’età di 65 anni e di esercitare la facoltà di non iscrizione alla Cassa Nazionale
Ipasvi.
Il sottoscritto dichiara inoltre di essere informato sui requisiti per l’iscrizione obbligatoria alla
Cassa Nazionale Ipasvi.
Catania li
Il dichiarante