EDUCATIONAL
Le alterazioni e le complicanze
più frequenti indotte dall’utilizzo
delle lenti a contatto - terza parte
Guida all’identificazione e alla risoluzione delle principali
problematiche indotte o accentuate dal porto di lenti a
contatto.
di Francesco Vargellini,
optometrista,
Durante la trattazione della precedente seconda parte, sono state trattate alcune delle
alterazioni, classificate secondo la principale
eziologia, come “metaboliche”. In questa terza parte verrà completato questo argomento,
e si analizzeranno anche le alterazioni di origine tossica e allergica.
Per organicità di esposizione si aggiunge un
elenco completo delle alterazioni, comprensivo di quelle già trattate nelle due precedenti
parti di questo articolo, evidenziate dal carattere in grassetto.
docente
Istituto B. Zaccagnini
dossier
cause meccaniche
- trauma da lac
- abrasione corneale
- corpo estraneo
- imperfezione o rottura della lente
- aderenza lente a contatto (R e M)
- problemi di ammiccamento
- impronte epiteliali
- warpage
- wrinkling
- disepitelizzazione periferica orizzontale
cause metaboliche
- disidratazione corneale
- secchezza
- dellen
- iperemia limbare
- infiltrati corneali (cheratite infiltrativa)
- ipoestesia corneale
72 P.O. Professional Optometry® Gennaio 2009
- erosione epiteliale (osmotica)
- SEAL
- edema corneale epiteliale (osmotica)
- edema corneale stromale
- edema corneale endoteliale
- blebs
- pliche e strie
- alterazioni endoteliali
- cheratite infettiva
- disepitelizzazione congiuntivale
- microcisti e vacuoli
- CES (sindrome da esaurimento corneale)
- CLARE
- vascolarizzazione corneale (superficiale e
profonda)
- ulcera corneale
- assottigliamento corneale
cause tossiche
- cheratite puntata superficiale
- cheratite limbare superiore
- cheratite da preservanti chimici
cause allergiche
- GPC
Nota per il lettore
È bene specificare che questa classificazione seppur completa è comunque ovviamente
parziale e arbitraria. Esiste infatti una innumerevole quantità di quadri di alterazione della
fisiologia non facilmente classificabili in nes-
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suna delle predette definizioni, questo perché
l’analisi delle cause è spesso da ricercare (faticosamente o ipoteticamente) tra numerose
concause che di volta in volta potranno sembrare o essere aggravanti o solamente “incipit” per il divenire di un determinato aspetto
o quadro clinico nella sua interezza.
Cos’è l’edema?
Il mantenimento del normale livello di trasparenza della cornea è vincolato legato al livello
di idratazione del tessuto. I meccanismi che lo
rendono possibile, vengono riassunti dalla definizione sotto il nome di “deturgescenza”. La
cornea mantiene normalmente un valore di
idratazione del 78% e uno spessore centrale
di poco superiore a 0,5 mm. Aumentando
il livello di idratazione, lo stroma tende ad
aumentare molto velocemente il suo spessore
diminuendo, tra le altre, la trasparenza del
tessuto.
L’edema corneale può quindi essere definito
come un eccesso di liquidi.
Si instaurano fenomeni di diffrazione e diffusione della luce non presenti in condizioni di
normale trasparenza. La distanza tra gli strati
sovrapposti di fibrille viene alterata.
Si tenga presente che sono possibili più
meccanismi che possono creare edema corneale.
Si possono definire tre principali cause:
- Ipossica: scarso apporto di ossigeno, spesso
relazionata a lenti a basso DK.
- Meccanica: facilmente associata a patologie oculari. Quando epitelio ed endotelio
non riescono a contrastare la pressione dei
liquidi interni ed esterni per un aumento
della loro permeabilità. Si associa ad elevati
aumenti di pressione intraoculare.
- Osmotica: quando gli equilibri tra le pressioni dei liquidi si altera, come in un eccesso o un prolungato aumento di lacrimazione, comune nell’applicazione di lenti
a contatto.
Edema epiteliale
Per definizione è un edema localizzato sulla
superficie esterna della cornea. Aumenta lo
spazio interstiziale tra le cellule (edema extra-cellulare), oppure all’interno delle cellule
stesse. Abbassando la tonicità dell’ambiente
liquido si scatena immediatamente questa risposta.
- Eccesso di irroramento lacrimale (pianto).
- Soluzioni ipotoniche.
- Adattamento alle lenti (lacrimazione riflessa
da corpo estraneo).
- Ipossia localizzata (lenti rgp stretta o morbida spessa o basso DK/t).
- Reazione tossica a sostanze esterne (conservanti, cosmetici, ecc..).
Un esame al biomicroscopio rileva un abbassamento della trasparenza del tessuto. La
fluoresceina può risultare positiva. Si possono
utilizzare sia tecniche dirette che indirette,
diffusione sclerale, retro-illuminazione e fessura focale.
Soggettivamente, in misura proporzionale alla
zona e quantità di liquido in eccesso, si avvertono aloni attorno alle fonti di luce, fotofobia,
e generale abbassamento dell’efficienza visiva.
La diagnosi più confondibile è nei confronti
dell’edema stromale (prossimo paragrafo).
La soluzione al problema risulta differenziata rispetto all’incidenza e la frequenza
dell’edema.
Nell’ambito della gestione delle lenti a contatto si dovrà agire:
- Aumentando il DK/t delle lenti.
- Regolarizzando il numero delle ore di porto
(no a porti occasionali molto prolungati).
- Diminuendo, se necessario il numero delle
ore di porto (non sempre è la soluzione a
tutti i problemi).
- Controllare integrità dei liquidi di manutenzione e scadenza, ed eventualmente sostituire con nuovi o di diverso tipo (sospetto
di sensibilità alla soluzione, associata a fluo
positiva).
- Attendere 30’-60’ minuti, prima di applicare
le lenti al risveglio.
Edema stromale
La causa più diffusa è l’ipossia. Aumenta il
contenuto idrico di questo strato tessutale.
La lente a contatto è il fattore scatenante
principale, ma esiste una condizione di edema
fisiologico creato dalla chiusura della palpebre
durante le ore di sonno. Tra le lenti a
contatto si distingue l’edema da lenti morbide
da quello da lenti rigide gas permeabili. Il
primo è diffuso omogeneamente su un'ampia
Gennaio 2009 P.O. Professional Optometry® 73
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eventualmente eliminando il porto notturno
dove presente;
- aumento del valore di permeabilità della lente, o modifica del suo pattern (lenti
RGP).
Tabella 1. Rapporto tra segni identificativi e valore
indicativo di edema corneale
Fig. 1
Blebs endoteliali.
Lo strato interno
dello cornea non
riflette più in modo
omogeneo la luce
della lampada a
fessura.
Con la tecnica della
riflessione speculare
è possibile notare
le cellule che
essendo aumentate
di volume riflettono
diversamente la
luce, sembrando
assenti dalla trama
dell’endotelio.
superficie di cornea, e per questo anche più
difficile da rilevare se di livello non elevato.
Il secondo è contraddistinto da un aumento
spesso localizzato e centrale nella cornea.
Anche in caso di rilevazione delle letture
cheratometriche si possono distinguere delle
differenze. La principale, è la modifica dei
valori centrali in caso di edema da lenti dure,
mentre risulta improbabile una simile modifica
con lenti morbide, più facile da ipotizzare
utilizzando un topografo corneale. La misura
oggettiva dello spessore corneale mediante
pachimetro è chiarificatrice quanto di difficile
attuazione in un ambito clinico non medico.
Ci vengono in aiuto ancora una volta le
osservazioni dirette in lampada a fessura.
L’edema stromale è infatti caratterizzato da
alcuni “segni predittori”:
- Strie stromali
- Pieghe
- Disepitelizzazione epiteliali, da modestamente localizzate a perfettamente distribuite e diffuse su tutta la superficie.
Si deve tenere presente che, anche per
l’edema stromale, così come per molte altre
alterazioni della fisiologia del segmento
anteriore, esiste una identica presenza di
segni e sintomi nel caso di soggetti che
presentano quadri clinici associati a processi
infiammatori o infettivi. La collaborazione o il
riferimento del soggetto ad un oftalmologo
è quindi sempre consigliata, soprattutto nei
casi in cui, le condizioni di gravità del quadro
o la mancanza di una immediata risposta
positiva del tessuto richiedano un intervento
terapeutico-farmacologico.
Il trattamento ha principalmente due direzioni
di azione:
- rivedere le abitudini di porto delle lenti,
74 P.O. Professional Optometry® Gennaio 2009
Edema
1-4 %
5-7 %
8-10 %
>10 %
Strie
nessuna
1-3
5-8
più di 10
Pieghe
nessuna
nessuna
1-3
più di 3
Edema endoteliale - Blebs
Normalmente conosciuto con la definizione
di “blebs endoteliali”. Mediante l’osservazione
con lampada a fessura, meglio se con un
ingrandimento ottico di 40X, si osserva con
la tecnica della riflessione speculare. L'aspetto
della trama endoteliale appare come interrotto,
in modo casuale da piccoli “buchi neri” che
fanno sembrare l’endotelio come forato,
o addirittura “maculato” se il fenomeno si
presenta in modo più pronunciato.
In pratica si tratta di un edema intracellulare
endoteliale. Al momento dell’inserimento di
una lente a contatto subisce alcune leggere
alterazioni metaboliche. In questo caso si
altera la concentrazione basale del Ph, dovuta
all’ipossia relativa da lac. Questa provoca
un aumento di concentrazione di anidride
carbonica, che in alcune cellule si manifesta
indirettamente con un loro “rigonfiamento”.
Le cellule alterate o “blebs” non riflettono,
per colpa del loro aumentato volume la luce
proiettata con la tecnica della riflessione
speculare, in questo modo tali cellule appaiono
come assenti, ossia come piccoli fori neri,
ossia diventano completamente trasparenti,
rispetto allo sfondo (camera anteriore e piano
irideo-pupillare).
Il fenomeno è sempre presente inserendo
una lente a contatto e ha il suo culmine
dopo 30 minuti, per poi sparire dopo circa
un'ora di porto. William e Holden (1986)
riportano un accentramento del fenomeno nei
portatori a uso prolungato, dopo 4-5 giorni.
Sembra possa essere anche indicativo di una
predisposizione ad alterazioni endoteliali come
il polimegatismo.
EDUCATIONAL
Il processo è totalmente asintomatico e va
eventualmente differenziato con ulteriori
alterazioni endoteliali (prossimi paragrafi).
Normalmente il fenomeno risulta poco visibile
su un portatore che indossa una lente ben
sopportata (dalla cornea). Dopo alcuni giorni o
massimo settimane, il processo tende a ridursi
notevolmente. Se così non fosse è meglio
modificare preventivamente il materiale della
lente, portandolo verso un risolutivo livello di
permeabilità, oppure riducendo il numero dei
giorni di porto prolungato e verificando che la
modifica abbia ottenuto l’effetto desiderato.
Pliche e strie
Sono entrambe fenomeni legati alla presenza
di edema stromale. La presenza di una
sola stria si associa già a un edema del
5% (CCLRU), maggiore di quello fisiologico
notturno, (Tab. 1) mentre la presenza di una
sola pliche (anche detta “piega”), ci indica un
edema almeno dell’8% (CCLRU). In questo
modo la presenza di pliche rappresenta un
livello di edema più grave. Si possono vedere
più facilmente in soggetti portatori di lenti a
porto prolungato (extended wear, EW) o con
lenti di spessore centrale elevato come spesso
accade con lenti di valore positivo.
- Strie stromali, sottili di un grigio velato sono
presenti anche in edema di modesto livello
(5-6 %), si riscontrano con illuminazione diretta a parallelepipedo, sono asintomatiche,
ed hanno a un andamento verticale in linee
sottili e distinte tra loro.
- Pieghe o pliche, sono profonde, ma brillanti
anche prima della Descemet, visibili come
avvallamenti lineari, a differenza delle strie,
si incrociano e si ramificano. Si osservano,
cosi come le strie stromali mediante l’uso
della tecnica della riflessione speculare. Il
livello di edema è già classificabile come “di
attenzione” o “pericolo”, si associa a livelli
superiori al 10%, si hanno leggere riduzioni
di visus e perdita di contrasto, percepito dal
soggetto come “velatura” della visione e
alonatura delle fonti luminose.
I sintomi soggettivi sono gli stessi associati a
un corrispondente livello di edema (vedi par.
edema stromale).
La diagnosi differenziale si attribuisce alla
presenza di nervi corneali, che hanno un
tipico andamento radiale, verso il limbus.
Il trattamento, essendo entrambe segni clinici
legati alla presenza di edema corneale, risulta
il medesimo (vedi par. edema stromale e
endoteliale).
Alterazioni endoteliali
L’endotelio corneale subisce durante il
porto delle lenti a contatto uno stress che
ne velocizza l’invecchiamento. La densità e
l’efficienza delle cellule che lo compongono
diminuisce più rapidamente nei portatori di
lenti a contatto. Alla base di questo stress
e delle alterazioni che ne conseguono è
l’eccesso di lavoro al quale sono costrette, in
un soggetto che utilizza lenti, in condizioni
che producono prolungata ipossia.
L’acidosi e l’edema che ne conseguono fanno
il resto; alcune cellule muoiono e quelle che
le stanno intorno si adattano a coprire la
zona precendetemente occupata da un’altra.
Le alterazioni che si formano di conseguenza
della diminuzione del numero delle cellule
endoteliali farà sì, che quelle rimaste si
debbano accollare una maggiore quantità di
lavoro.
Si andrà a delineare una trama ricca di cellule
dalla forma e dalla grandezza differente da
quella fisiologica:
- polimorfismo (presenza di cellule dalla forma poligonale);
- polimegatismo (presenza di cellule di differente grandezza).
Questo tipo di alterazione non è reversibile,
e con essa si va delineando una possibile
difficoltà futura a indossare qualsiasi tipo di
lenti a contatto. Purtroppo è completamente
asintomatica, e dovuta parzialmente o
totalmente a imperizia del portatore nel
rispettare le ore di porto consigliate.
Risulta comunque presente anche in quei
portatori di lenti a basso DK o rigide, che
inconsapevoli di queste trasformazioni,
hanno indossato per molti anni le loro
lenti, senza avvertire nessun tipo di sintomo
premonitore.
La reazione oculare in caso di presenza di
alterazioni endoteliali, può essere confusa
con una Sindrome di esaurimento corneale
(prossimo paragrafo).
Il trattamento va verso la sostituzione delle
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EDUCATIONAL
Fig. 2
Infiltrati corneali
marginali in cheratocongiuntivite da
stafilococco.
lenti con altre ad elevato valore di permeabilità,
interruzione del porto continuo e delle ore di
porto diurno consecutive introducendo una o
due pause durante la giornata di utilizzo di
una o due ore.
Cheratite infettiva
L a cheratite infet tiva è maggiormente
riscontrabile in soggetti che fanno uso
prolungato delle lenti. L’iperemia congiuntivale
associata è accentuata, e sono presenti dolore
e forte fotofobia. Altri segni sono: ulcere
corneali e infiltrati.
Questo tipo di complicanza risulta tra le più
gravi riscontrabili in soggetti portatori di
lenti.
I microrganismi che causano questo tipo di
infezione sono più comunemente:
- Pseudomonas Aeruginosa
- Stafilococco aereus.
- Stafilococco epidermico
- Streptococco
- Acantomoeba
L a cheratite bat terica è maggiormente
incidente in soggetti che utilizzano lenti
morbide anche se a ricambio frequente.
Questo perché i materiali morbidi
possiedono generalmente una maggiore
facilità di aderenza batterica, anche se non
generalizzando si riconoscono proprietà dei
materiali da cui essa dipende; idratazione,
ionicità, bilanciamento idrico.
L’ot tico ha il dovere di riconoscere la
presenza di un quadro di questo genere e
di riferire immediatamente il portatore ad
un oftalmologo per una probabile terapia
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farmacologica e sospensione del porto di
lenti per diverse settimane.
La prevenzione è importante, infatti molti
soggetti che vengono a contatto con questo
tipo di complicanza spesso abbandonano
definitivamente l’uso delle lenti a contatto
o modificano drasticamente l’utilizzo delle
stesse, anche quando non indispensabile,
ponendosi di fatto verso una interruzione
definitiva del porto.
Premesso che si dovrà ovviamente attendere il
nulla-osta dell’oftalmologo, si possono attuare
alcune strategie di prevenzione del problema,
sia prima che dopo l’evento infettivo:
- evitare uso di lenti durante il sonno;
- passare a lac 1day o RGP;
- migliorare le procedure di manutenzione, se
scarse;
- igiene personale;
- controlli periodici (6 mesi);
- in caso di anomalie di porto (dolore, rossore, offuscamento) richiedere un controllo.
Disepitelizzazione congiuntivale
Molto comune e di facile rilevazione. Si
osserva mediante l’instillazione di fluoresceina,
come una alterazione della superficie della
congiuntiva bulbare. L’epitelio congiuntivale
si colora, soprattutto vicino al limbus e nella
zona interpalpebrale. Solitamente l’aspetto
della colorazione è arcuato e coalescente.
La causa più diffusa e associata è la secchezza,
quindi i sintomi soggettivi sono uguali a quelli
ad essa correlati.
Nella sua forma limbare è spesso asintomatica
e spesso legata alla incidenza del bordo lente
e del pattern di appoggio. Se la lente risulta
spessa o deteriorata aumenta la possibilità di
disepitelizzazione.
Se correlata a secchezza oculare il trattamento
segue quello di questa alterazione, sostituti
lacrimali, esercizi di ammiccamento, riduzione
di porto delle lenti. Se risulta invece più
imputabile a difetti di lente ci si muoverà in
questa direzione.
Microcisti e vacuoli
Si formano facilmente di conseguenza ad una
eventuale condizione di ipossia cronica o a
una sensibilità a soluzioni di mantenimento.
È facile incontrarle quando il soggetto è un
EDUCATIONAL
portatore di lenti a porto notturno.
Si identificano mediante illuminazione indiretta
e ingrandimenti medio alti.
Sono piccolissime formazioni circolari costituite
da cellule epiteliali degenerate e rimaste
intrappolate nella trama epiteliale. Questo
evento risulta ancor più evidenziato dal
generale rallentamento del ricambio cellulare
relazionato a stati ipossici cronici.
I vacuoli spazi rotondi e riempiti di liquido.
Rispetto alle microcisti si differenziano per
essere visibili con un riflesso “concorde”
mentre ad una stessa illuminazione i vacuoli
appaiono come illuminati da un riflesso
“discorde”.
Sono asintomatici anche se, essendo associati
a stati di leggera alterazione ipossica, possono
essere sintomaticamente legati a sensazione
di leggero prurito.
Non risulta difficile differenziarli da altre
alterazioni, ma piuttosto può risultare non
di immediata rilevazione la loro stessa
presenza.
L’importanza di questi segni è proporzionale
al loro numero. Una quantità modesta è
tollerabile anche se va tenuta sotto controllo.
Un numero superiore a 30-40 indica un
problema di ipossia non ignorabile. Quando
legato al porto notturno è meglio sospenderlo
o integrarlo a un numero minore di notti.
Può ovviamente servire un aumento della
permeabilità del materiale.
CES
A c ro nim o ing l e s e d i “Co r n e a l E x aus t
Sindrome”, ossia sindrome di esaurimento
corneale.
Si presenta in vecchi portatori di lenti a
contatto rigide in pMMA o in lenti morbide
a basso DK /t. Il sintomo soggettivo è una
generale intolleranza alla lente accompagnata
da una fluttuazione della qualità visiva legata
al contrasto. Come nel caso di alterazioni
end ote liali il s o g g et to ha e s p o s to la
propria cornea ad una prolungata ipossia e
conseguente ipercapnia (eccesso di anidride
carbonica). La cornea risponde con una
compensazione della sua forma. Si producono
così cambiamenti non previsti del valore di
astigmatismo corneale, alterazioni endoteliali
e perfino leggere opacizzazioni stromali.
La diagnosi differenziale va fatta rispetto
a tutte le principali cause di distorsione
corneale.
Il miglior trat tamento consiste in una
momentanea forte limitazione delle ore
di porto (qualche mese) poi seguita da
un'applicazione di lenti a DK superiore in
modalità di porto diurno.
Fig. 3
Ulcera periferica
asettica. In entrambe
i casi è stata utilizzata
fluoresceina, a sinistra
con luce blu, a destra
con luce bianca.
CLARE
Acronimo inglese di “Contact Lens Acute
Red Eye”, ossia occhio rosso acuto da lenti
a contatto.
La causa è di origine batterica, deriva dal loro
rilascio di tossine che colonizzano la superficie
della lente.
Si presenta, a breve distanza dall’inserimento
di qualsiasi lente a contatto, come iperemia
bulbare e limbare acuta su tutti i quadranti
corneali. Si associa la presenza di piccoli
infiltrati periferici.
Soggettivamente è dolorosa, soprattutto ad
occhi chiusi. Il soggetto è costretto a togliere
Gennaio 2009 P.O. Professional Optometry® 77
EDUCATIONAL
Fig. 4
Cheratite superficiale
puntata di origine
tossica. Reazione
corneale a un liquido
per la manutenzione
(estensione grado 4,
profondità 2-3).
le lenti e i sintomi si alleviano con il passare
delle ore per poi attenuarsi all’indomani.
La sensazione di corpo estraneo varia, ma
rimane comunque elevata in tutti i soggetti
così come la sensazione fotofobia.
L a d i a g n o s i d i f fe re n z i a l e av v i e n e n e i
confronti di una normale cheratite infiltrativa
mantenendo rispetto a questa una continuità
e recidiva che costringe alla sospensione
dell’uso di lenti a contatto.
Ulcera corneale
Di origine batterica, infezione dovuta a
Acanthamoeba o Pseudomonas. La sua
origine batterica la rende spesso monolaterale.
I segni sono molteplici: secrezione densa
e purulenta, lacrimazione riflessa, iperemia
congiuntivale da moderata a marcata, edema
corneale. Soggettivamente, la sensazione di
corpo estraneo è presente anche in modo
marcato, fotofobia e disturbi dell’efficienza
visiva, soprattutto appannamento attorno alle
fonti di luce, al videoterminale, ecc..
Si deve differenziare da una semplice ulcera
asettica, che normalmente è molto più diffusa,
con possibilità maggiori di essere bilaterale e
con una secrezione purulenta molto meno
accennata.
Un’altra diagnosi differenziale è possibile
con una infezione erpetica, spesso presente
in forma oculare, più spesso conosciuta con
“fuoco di S. Antonio”.
La lente va sospesa immediatamente fino
a totale guarigione determinata dal medico
oculista dopo una terapia topica e sistemica.
Vascolarizzazione corneale
78 P.O. Professional Optometry® Gennaio 2009
La vascolarizzazione corneale può essere
superficiale o profonda. I vasi superficiali
penetrano senza interruzione di continuità
nella cornea, par tendo da un vaso di
maggiore calibro situato sul limbus o nelle
prime vicinanze. Il loro andamento è lineare,
quasi rettilineo, radiale, spesso orientato verso
il centro corneale, e il loro calibro regolare. La
posizione è variabile anche se una maggiore
possibilità di vascolarizzazione è legata alla
porzione di cornea coperta dalla palpebra
superiore. I vasi profondi sono solitamente
più grandi e ramificati, con un calibro che
si stringe man mano che si addentra verso
la cornea. A differenza di quelli superficiali,
il loro ingresso nella cornea è “fantasma”, il
limbus cioè, risulta libero nella sua antistante
zona sclerale.
L a causa principale è l’ipossia, questo
genera edema, che determina tra l'altro
una diminuzione della compattezza degli
strati di fibrille stromali di conseguenza
all’eccesso di liquidi. A livello meccanico lo
stesso meccanismo crea un microtraumatismo
dell’epitelio, dovuto alla presenza della
lente, che favorisce il rilascio di enzimi
chemiotattici per le cellule infiammatorie.
Quando queste cellule arrivano nella zona
di epitelio microtraumatizzato rilasciano dei
fattori angiogenici che stimolano la crescita
di nuovi vasi sanguigni in direzione della
zona traumatizzata (Efron 1987). Il neovaso
è il tentativo di portare nutrimento a zone di
cornea che si trovano in difficoltà.
Maggiormente diffuso in portatori di lenti
morbide, solitamente è bilaterale.
L’aspetto che contraddistingue la profondità
dei vasi è quindi il calibro tendenzialmente
maggiore dei vasi profondi, di piccola entità
quelli di superficie.
La presenza periferica, i vasi stromali profondi
scompaiono al limbus, mentre quelli superficiali
si uniscono con quelli congiuntivali.
L’andamento, i superficiali sono maggiormente
indipendenti tra loro, radiali verso il centro,
quelli profondi sono ramificati, orientati
variabilmente verso il centro corneale.
L’alterazione è asintomatica sino a quando,
per un peggioramento della situazione, i vasi
invadono una porzione “ottica” della cornea,
interferendo con una conseguente parziale
EDUCATIONAL
perdita di trasparenza.
Il trattamento consiste nell’aumentare molto
la permeabilità di ossigeno della lente ed
eseguire una migliore manutenzione per
prevenire i depositi e i conseguenti traumatismi
corneali che da essi possono scaturire in un
soggetto con una cornea così indebolita.
Inoltre si abbinerà una forte riduzione delle
ore di porto e una maggiore attenzione alla
geometria e appoggio della lente. Nei casi
più gravi sarà necessario sospendere l’uso
delle lenti.
Assottigliamento corneale
L’assottigliamento dello stroma corneale e
dell’epitelio è conseguenza dell’edema e
dell’acidosi cronica. La mitosi cellulare dei
cheratociti diminuisce e si riscontra una
riduzione misurabile dello spessore corneale.
Questa alterazione può essere confusa con un
assottigliamento dovuto alla zona dell’apice di
un cheratocono.
I l trat t amento è come sp e s s o acc ad e
legato al miglioramento delle condizioni di
ossigenazione della cornea e delle abitudini
di porto delle lenti.
CAUSE TOSSICHE
Cheratite puntata
Può essere inserita, a seconda della causa
scatenante, tra le alterazioni fisio-metaboliche
o tossiche.
La cornea risulta variabilmente positiva alla
fluoresceina. L’alterazione che ne determina
la positività può essere centrale, localizzata o
diffusa su tutta la superficie corneale. Le cause
principali sono: ipossia, eccesso di utilizzo di
lenti e traumatismi meccanici ad esso legati,
disidratazione epiteliale, sensibilizzazione alle
soluzioni di manutenzione o altre sostanze
esterne venute a contatto con la lente o il
segmento oculare anteriore.
La puntatura può essere differentemente
classificata (CCLRU) a seconda del tipo:
- micropunteggiatura
- macropunteggiatura
- coalescenza
- macchia profonda
per estensione di superficie:
- 1° stadio, fino al 15% della cornea
- 2° stadio, fino al 30%
- 3° stadio, fino al 45%
- 4° stadio, oltre il 45%
e per profondità:
- 1° stadio, esfoliazione di superficie (1°, 2°
strato epiteliale)
- 2° stadio, esfoliazione profonda (3°, 4° strato epiteliale)
- 3° stadio, erosione locale (fino alla m. di
Bowman)
- 4° stadio, erosione estesa (su un’ampia
area)
I sinto mi s o g g et ti v i s o no s c ar si s e il
coinvolgimento è dei primi strati dell’epitelio
p oiché privi di terminazione ner vos e.
Se maggiormente profonde, il soggetto
avverte una generica riduzione di comfort,
maggiormente sensibile subito dopo la
rimozione delle lenti.
Fig. 5
Cherato-congiuntivite
limbare superiore. Si
può notare il tipico
panno congiuntivale
superiore.
Fig. 6
Congiuntivite papillare
di grado 4, con
papille giganti.
Gennaio 2009 P.O. Professional Optometry® 79
EDUCATIONAL
La diagnosi differenziale viene fatta rispetto
a un cheratite infiltrativa, una lente morbida
sbloccata o con depositi marcati.
Il trattamento consiste nell’interrompere
momentaneamente (1-6 settimane) il porto
delle lenti, trovare un polimero con un
rapporto migliore rispetto ai depositi di
superficie o con un migliore bilanciamento
idrico. Se conseguenza di uno stato cronico
di ipossia, si può aiutare il miglioramento
utilizzando integratori corneali che velocizzino
la mitosi delle cellule epiteliali. Potrebbe essere
comunque necessaria la profilassi antibiotica.
Cheratite limbare superiore
Si manifesta con una iperemia congiuntivale
bulbare superiore e neovascolarizzazione
periferica superficiale. Può essere mono
o bilaterale. L a fluoresceina è positiva
sull’epitelio di congiuntiva e cornea. Si
verifica con portatori di lenti morbide. Il
soggetto riferisce fotofobia, sensazione di
disconfort con lenti e comunque bruciore.
La sintomatologia si interrompe in un paio
di giorni di sospensione del porto.
La causa è probabilmente una risposta tossica
a preservanti dei liquidi di manutenzione,
classicamente questa risposta era presente
per il contatto prolungato con soluzioni
contenenti thimerosal.
Il quadro clinico richiede 1-2 settimane per
scomparire. Quando questo avviene si può
riapplicare la lente facendo attenzione ad
eliminare la possibile causa di intolleranza.
Per fare questo si potranno applicare lenti
monouso oppure liquidi privi del precedenti
elementi; a questo scopo risultano utili tutti
i sistemi a base di perossido. Si dovrà fare
maggiore attenzione a sostituire i liquidi di
manutenzione ed utilizzare se necessarie
lacrime ar tificiali monodose prive di
conservanti.
Una riduzione delle ore di porto consecutive
e una lente con un coefficiente di elasticità
elevato completeranno il trattamento.
CAUSE ALLERGICHE
Congiuntivite papillare
Si tratta di una reazione infiammatoria cronica
della congiuntiva palpebrale superiore. Il
80 P.O. Professional Optometry® Gennaio 2009
quadro clinico è caratteristico. La presenza di
papille di varie dimensioni e grandezza fanno
assumere una reticolatura irregolare della
superficie, rispetto al fisiologico aspetto liscio
e speculare. La causa scatenante è la reazione
tossico-immune ai depositi proteici denaturati
presenti sulla superficie della lente.
L’ipertrofia delle papille può provocare,
a seconda della gravità del quadro, una
sintomatologia da lieve a marcata. Il numero,
ma soprattutto la dimensione delle papille
sarà proporzionale ai sintomi soggettivi. Si
può andare da un lieve sensazione di corpo
estraneo, soprattutto dopo molte ore di porto
in soggetti con alterazione di lieve entità, fino
a forte sensazione di dolore, corpo estraneo
con o senza lenti, tale da indurre l’interruzione
del porto.
Si può ipotizzare che questa alterazione sia
probabilmente scatenata da più concause,
per la quale la risposta allergica è parte
importante. Un'ulteriore chiave di lettura a
questo problema viene data dalla presenza
di depositi sotto la palpebra superiore che
attraverso un peggioramento di qualità della
superficie e della forma del bordo lente
contribuisce ad una azione di tipo meccanico
co ntusi vo co n una fo r te co mp o n ente
immunizzante. Le papille tendono a strisciare,
sulla congiuntiva superiore e sulla cornea.
Al fine di ridurre la frizione sui tessuti si
instaura una lacrimazione più densa che può
arrivare a una moderata secrezione mucide.
Per riconoscere quest’alterazione è necessario
effettuare l’eversione della palpebra superiore.
L’osservazione con luce diretta, meglio se
diffusa, si può eseguire con o senza l’utilizzo
di fluoresceina.
I sintomi si differenziano per quelli che sono
indicati come i livelli di gravità.
- Grado 0, normale, papille scarsamente evidenti
- Grado 1, molto leggera, iperemia con papille, assenza di secrezione alterata, lieve
prurito, secrezione solo al mattino.
- Grado 2, leggera, papille più evidenti, in
posizione centrale superiore (lontana da
rima), incremento della presenza di secrezione, sensazione di corpo estraneo.
- Grado 3, media, papille molto evidenti, in
posizione centrale superiore e media, secre-
EDUCATIONAL
zione molto alterata, fluoresceina positiva
anche sulle papille, scarsa tolleranza della
lente.
- Grado 4, grave, papille giganti, su tutta la
congiuntiva palpebrale, dolore, aspetto a
ciottolato evidente, lente non tollerata, secrezione sempre alterata, molto evidente al
mattino.
Il trattamento segue la gravità del problema.
Per un grado 2, 3 si deve interrompere l’uso
delle lente per un numero variabile di mesi.
Spostare l’applicazione verso lenti più indicate
al problema, per esempio morbide monouso.
Se necessario l’oculista somministrerà una
terapia farmacologica anti-infiammatoria,
indicato l’uso di corticosteroidi, allo scopo
di rendere più veloce possibile la regressione
dei sintomi e dello stato infiammatorio più
acuto. Massima attenzione alle procedure
d’igiene, manutenzione e ricambio delle lenti,
una volta si decida di riprendere, in modo
da non ricreare situazioni di “richiamo” del
problema.
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