III^ Conferenza Aziendale
sugli screening oncologici
Ospedale S. Bassiano
25 gennaio 2012
L’unità senologica
Dr.ssa M. Carlucci
Bassano, 25 gennaio 2012
Il carcinoma della mammella è il tumore più
frequente nel sesso femminile.
E’ ancora la principale causa di morte per tumore nelle
donne occidentali e la prima causa di morte fra i 40 ed i
50 anni.
Negli ultimi decenni si è assistito ad un radicale
cambiamento nell’approccio a questa patologia:
dagli interventi altamente demolitivi eseguiti
fino agli anni ’70 ad un approccio conservativo
sul tumore e sui linfonodi ascellari (linfonodo
sentinella).
Inoltre,
l’anticipazione diagnostica consentita dal ricorso a
controlli preventivi in forma organizzata (screening) e/o
spontanea,
e lo sviluppo di sempre più efficaci trattamenti medici
- in particolare in fase adiuvante,
hanno portato ad un drastico miglioramento della
sopravvivenza e della qualità della vita, che si traducono
in una effettiva riduzione della mortalità nella
popolazione femminile, a fronte di un lieve ma costante
aumento dell’incidenza.
Grazie alle esperienze britanniche dei primi anni ’90
si è giunti a definire i modelli organizzativi,
condivisi in ambito europeo,
che evidenziano come questi risultati siano stati
possibili attraverso una costante integrazione tra le
varie discipline.
Nell’ottobre 1998 si è tenuta a Firenze la
“Prima Conferenza Europea sul cancro della
mammella”
al termine della quale si è votato un documento che ha
stabilito che tutte le donne debbono poter accedere ad
un centro multidisciplinare dedicato alla patologia
della mammella.
Pertanto,
la paziente affetta da una patologia mammaria
dovrebbe poter essere seguita in tutto il suo percorso
da un Gruppo Multidisciplinare.
Nel 2000 European Society of Mastology (EUSOMA)
ha pubblicato i requisiti che una Unità di Senologia
dovrebbe possedere.
Tal requisiti sono stati poi aggiornati nel 2010.
Nel giugno 2003 il Parlamento Europeo ha votato
all’unanimità una Risoluzione, elaborata dalla Commissione
per i Diritti della Donna e le Pari Opportunità,
che propone di
“fare della lotta al cancro mammario una priorità della
politica sanitaria degli Stati membri”…
… con un invito a migliorare
•
•
•
•
•
la prevenzione
lo screening
la diagnosi
la cura
la fase successiva alla terapia
al fine di garantire in tutto il territorio europeo un alto livello
qualitativo …
… e una raccomandazione
affinché tutte le pazienti con carcinoma della
mammella possano essere curate da una equipe
multidisciplinare
… e una richiesta
agli stati membri affinché stabiliscano una rete
di centri dedicati multidisciplinari per tutta la
popolazione sulla base dei requisiti di Eusoma,
con definizione degli standards qualitativi …
Nell’ottobre 2006 il Parlamento Europeo ha votato una
nuova Risoluzione, ribadendo quanto già affermato in
quella del 2003 e invitando gli Stati membri a garantire
entro il 2016 la creazione a livello nazionale di “Unità di
Senologia”.
La Commissione, inoltre, chiede agli Stati membri di
riferirle ogni due anni sui progressi ottenuti.
E’ dimostrato, infatti,
che curare le pazienti affette da carcinoma
mammario in centri dedicati multidisciplinari
ha un impatto sulla sopravvivenza (> 8% a 10
anni) e sulla qualità del trattamento.
Sulla base della Risoluzione Europea
in Italia
il Senato della Repubblica (15/10/2003) e la Camera dei Deputati
(3/3/ 2004) hanno approvato all’unanimità alcune “Mozioni sulla
lotta al tumore del seno”.
Il documento impegna il Governo italiano ad una serie di iniziative
concrete tra le quali:
 garantire a tutte le donne affette da tumore mammario il diritto
ad essere curate da una equipe multidisciplinare
 sviluppare una rete capillare di centri di senologia certificati ed
interdisciplinari che soddisfino determinati criteri di qualità.
“l’unità senologica è” (1)
un gruppo interdisciplinare che
essendo struttura funzionale “trasversale” in sinergia con
le unità operative interessate e con le strutture territoriali
può gestire
tutte le fasi di sviluppo della malattia, dalla genetica alla
prevenzione, dalla diagnosi al trattamento del tumore
primario, dal follow up alla malattia avanzata con
trattamento con cure palliative.
“l’unità senologica è ” (2)
punto di riferimento per le pazienti
ove ciascun specialista può mettere a disposizione la propria
professionalità e le proprie conoscenze al fine di garantire il
più alto standard di trattamento in base alle linee guida
nazionali ed internazionali.
“l’unità senologica” (3)
nell’offrire alle donne affette da tumore della
mammella l’opportunità di essere curate da un’equipe
multidisciplinare, deve garantire il rispetto dei diritti
delle pazienti indicati nella risoluzione del Parlamento
Europeo.
In particolare, deve porre attenzione al diretto
coinvolgimento delle pazienti in tutte le fasi dell’iter
diagnostico e terapeutico.
“l’unità senologica” (4)
deve intendersi come struttura non confondibile con i reparti
radiologico, chirurgico ed oncologico,
pur potendone d’altro canto sfruttare le singole specifiche
funzioni.
In essa dovrebbero confluire:
• il livello diagnostico
(clinico, radiologico, cito-istologico)
•
•
il livello di valutazione interdisciplinare
il livello terapeutico
(chirurgo, oncologo, medico nucleare, radioterapista, chirurgo plastico)
•
le figure di supporto complementare.
In sintonia con le linee guida EUSOMA, si definiscono i
parametri e i requisiti che dovrebbero caratterizzare l’Unità
senologica, fra i quali:
Casistica adeguata: 100-150 nuovi casi diagnosticati/anno
Formazione del personale: formazione specialistica nel
trattamento del tumore della mammella oltre alla formazione generale
nella propria specializzazione
Ricorso a linee guida e protocolli condivisi da tutto il gruppo
Presenza di una sede ben identificabile da parte delle pazienti, non
inserita in altra unità operativa, opportunamente segnalata
Coordinamento: identificazione di un responsabile/coordinatore tra
uno degli specialisti
Meetings senologici: discussione di almeno il 90% dei casi, per
completamento diagnostico, decisioni terapeutiche, valutazione dei
risultati con partecipazione obbligatoria da parte del “core
team” e possibilità di ampliamento ai vari altri specialisti in
situazioni particolari.
Il “core team”.
E’ costituito da:

Chirurgo: almeno due, ciascuno dei quali possa trattare almeno 50 casi

Radiologo: almeno 2, ciascuno con min 1000 casi anno, 5000 se anche
all’anno, dedichi almeno il 50% del suo tempo lavorativo alla patologia
mammaria
per lo screening (doppia lettura). Dovrà dedicare almeno il 30% del suo
tempo a diagnosi senologiche

Patologo: almeno 1, responsabile di tutta la citologia ed istologia
mammaria + 1 o 2 di supporto; dovrà dedicare almeno il 25% del suo
tempo lavorativo alla patologia mammaria e gestire almeno 50 casi/anno;

Oncologo: dedicherà alla patologia mammaria almeno il 40% del suo

Personale infermieristico dedicato: meglio se donna, esperta
tempo; auspicabile l’arruolamento di almeno il 10% dei Pz in trials clinici
nella comunicazione, nei consigli pratici e nel supporto psicologico di
Pazienti estremamente fragili. Deve essere sempre presente nel momento
della comunicazione della diagnosi, nelle prime visite, nelle procedure
invasive, nelle medicazioni…
LA SENOLOGIA nell’ASL n. 3
Le tappe della senologia nell’ASL 3
(1)
Anni ’80 – ’90: nasce l’ambulatorio senologico
2003: istituito un gruppo di lavoro per stipulare un
patto tra ASL e MMG per la definizione dei percorsi
clinici organizzativi integrati
2005: introduzione dello screening mammografico
Le tappe della senologia nell’ASL 3
(2)
2009: viene formalizzato un gruppo senologico
multidisciplinare
2010: con delibera n°833 del 27/9/2010 si determina
il progetto oncologico aziendale e si prevede un
maggior impegno a garantire la continuità
dell’assistenza in un’ottica multidisciplinare
2011: nasce “l’Unità senologica”. Con delibera
n°692 del 5/9/2011 si approvano le linee guida
dell’unità senologica e se ne individuano il
Referente e i Componenti
IL PERCORSO DELLA
PAZIENTE
Consulenza interna
VISITA SENOLOGICA
Screening spontaneo
MMG
CUP
ES. CLINICO E STRUMENT.
Sintomatologia.
Libera Professione
MAMMELLA
MAMMOGRAFIA
Screening organizzato
radiologo
radiologo
Necessario esame
bioptico?
no
Follow up
si
AGOaspirato/biopsia
VACCUM ASSITED BIOPSY
radiologo
REFERTO cito/istologico
anatomo patologo
Gruppo multidisciplinare
COMUNICAZIONE DIAGNOSI
percorso
chirurgico
percorso
medico
si
VISITA CHIRURGICA E COLLOQUIO
Necessario intervento
medico o chirurgico?
si
COLLOQUIO CON ONCOLOGO
no
EVENTUALE RICONTROLLO O FINE
DAY SURGERY
(pre-ricovero)
Necessaria linfo
si
scintigrafia?
no
LINFOSCINTIGRAFIA
REPARTO DI CHIRURGIA O DAY
SURGERY
c/o ULSS 8
(intervento chirurgico)
adiuvante?
no
FOLLOW UP
si
S.S. DIP. ONCOLOGIA
AMBULATORIALE E DELLO SCREENING
(radio/chemiotp,..)
Screening
spontaneo
CUP
Visita senologica
CHIRURGO
Screening
istituzionale
MMG
CUP
Esame clinico e strumentale della
mammella
RADIOLOGO
Martedì seguente
Agoaspirato/agobiopsia
RADIOLOGO
GOM
Referto
istologico/citologico
ANATOMO PATOLOGO
Gruppo oncologico multidisciplinare
•Radiologo
•Anatomo Patologo
•Chirurgo
•Oncologo
(entro 5 gg)
Tutti i mercoledì 14.00-16.00
Comunicazione diagnosi
(tutti i mercoledì 16.00-18.00)
Visita chirurgica
Colloquio con oncologo
Percorso chirurgico
Percorso medico
Follow up
Unità senologica
sintomatologia
L.P.
Il “core team” nell’ASL3
La delibera 692/2011 individua:
• 3 Chirurghi dell’Ospedale di Bassano (fra i quali il Referente)
• 2 Chirurghi dell’Ospedale di Asiago
• 1 Oncologo, Responsabile dello screening
• 2 Radiologi
• 1 Medico di Medicina Fisica e Riabilitazione
• e… 1 infermiera dedicata con ruolo organizzativo e di coordinamento
Inoltre, con l’istituzione di adeguate convenzioni, al gruppo sono associate
altre importanti figure quali:
• Radioterapista
• Medico nucleare
• Chirurgo plastico
In casi particolari potranno anche essere
presenti:
• MMG della Paziente
• Fisioterapista (mobilizzazione precoce postop., prevenzione
e trattamento del linfedema)
• Psicologo
• Responsabile dello screening
• Infettivologo
• Genetista
• Palliativista/terapeuta del dolore
• Responsabile dell’hospice
• Assistente sociale
• Rappresentante delle associazioni di
volontariato
• Tecnico radiologo
• Data manager
Parametri e requisiti dell’Unità
senologica dell’ASL3
Casistica: 140 casi/operati nel 2011
Sede: è attivo un unico ambulatorio dedicato alla senologia (aperto il martedì ore 14-16.30) nel quale
si eseguono visite per Pazienti sintomatiche, per patologia benigna, prime visite per patologia neoplastica,
visite nell’ambito del terzo livello dello screening, comunicazioni di malattia, apertura di cartelle cliniche,
medicazioni, drenaggio di linfocele controllo e gonfiaggio degli espansori.
Reports: dopo ogni visita è previsto un report per la Paziente ed il suo Medico dove sono riassunte le
situazioni e gli accertamenti che hanno portato alla diagnosi, le decisioni del team multidisciplinare, i
programmi ed i risultati terapeutici
Parametri e requisiti dell’Unità
senologica dell’ASL3
Per il futuro
Si ritiene necessario attivare un secondo ambulatorio che consenta di garantire un
maggiore spazio alla comunicazione e permetta alle donne operate di essere
seguite da senologi dedicati anche nel post-operatorio.
Informazioni per le pazienti: il percorso, le informazioni tecniche, la
descrizione delle procedure, saranno definiti in un modo semplice e chiaro,
attraverso opuscoli esplicativi nei quali le pazienti potranno trovare le risposta ai
quesiti più comuni, orientarsi nel periodo pre chirurgico e durante la degenza;
saranno indicati gli ambulatori, i numeri di telefono, i consigli per l’esenzione e la
richiesta di invalidità o delle protesi esterne.
MMG: possibilità di partecipazione ai meetings ed alle discussioni dei casi.
Come ci siamo lasciati …
nel 2009
Con una generale difficoltà ad assicurare
un rigoroso rispetto dei tempi
intercorrenti tra un test positivo e i
successivi accertamenti diagnostici e gli
interventi terapeutici.
E … una mancanza di “spazi e tempi
dedicati ” all’attività di senologia
all’interno della struttura sanitaria che
rendono dispersivo il percorso del
paziente
Chi siamo oggi …
Una attenta riorganizzazione strutturale e
funzionale della logistica ha consentito di
individuare un percorso sequenziale privilegiato
per la paziente, senza sovrapposizioni
Abbiamo centrato il
bersaglio?