BENFATTO! 2012 1. TITOLO DELLA BUONA PRATICA: GRUPPO SENOLOGICO MULTIDISCIPLINARE: UNITI PER LE DONNE 2. AMBITO DI APPLICAZIONE DELLA BUONA PRATICA: 1. sanitario-ospedaliero in generale (gruppi interni all’equipe ospedaliera e/o in collaborazione tra diverse equipe, con la presenza di figure professionali diverse tra loro) 3. PARTECIPANTI AL GRUPPO CHE HA REALIZZATO (o realizzerà a brevissimo termine) LA BUONA PRATICA: 1 Nome VITTORIO Cognome GOBBI 2 ENRICO DI MARZIO 3 LUIGI BATTISTELLA 4 ISACCO FALCO 5 GENESIO LEO 6 GIULIANA GASPARINETTI 7 ROBERTO DEGANELLO 8 MADDALENA MARCHESI 9 SAMANTHA 10 MICHELA … SERPENTINI GUIDOLIN Qualifica DIR. MED. I LIV. DIR. MED. I LIV. DIR. MED. I LIV. DIR. MED. I LIV. DIR. MED. I LIV. DIR. MED. I LIV. DIR. MED. I LIV. DIR. MED. I LIV. DIR. MED. I LIV. INFERM. PROF. Strutt/Serv/Uff CHIRURGIA CHIRURGIA CHIRURGIA ONCOLOGIA ANAT. PATOLOG. RADIOLOGIA RADIOLOGIA ONCOLOGIA NUCLEO CURE PALLIATIVE CHIRURGIA 1 4. DESCRIZIONE DELLA BUONA PRATICA POSTA IN ESSERE: Il carcinoma della mammella è il tumore più frequente nel sesso femminile ed è ancora la principale causa di morte per tumore nelle donne occidentali, e la prima causa di morte fra i 40 ed i 50 anni. Negli ultimi decenni si è assistito ad un cambiamento radicale all’approccio di questa patologia. Dagli interventi altamente demolitivi eseguiti fino agli anni ‘70 del secolo scorso, all’approccio conservativo sul tumore e sui linfonodi ascellari (linfonodo sentinella), la donna affetta da carcinoma mammario si è giovata di un beneficio estetico e funzionale. Inoltre la anticipazione diagnostica, consentita dal ricorso a controlli preventivi in forma organizzata (screening) e in parte anche spontanea, e lo sviluppo di sempre più efficaci trattamenti medici, in particolare in fase adiuvante, hanno portato ad un drastico miglioramento della sopravvivenza e della qualità della vita, che si traduce in una effettiva riduzione della mortalità nella popolazione femminile, a fronte di un lieve, ma costante, aumento della incidenza. Grazie alle esperienze britanniche dei primi anni ’90 si è giunti a definire i modelli organizzativi, condivisi in ambito europeo, che evidenziano come questi risultati siano stati possibili attraverso una costante integrazione tra le varie discipline. E’ dimostrato infatti che curare le pazienti con carcinoma mammario in centri dedicati multidisciplinari ha un impatto sulla sopravvivenza (> 8% a 10 anni) e sulla qualità del trattamento in quanto, ad esempio, la percentuale di interventi conservativi è nettamente superiore quando i chirurghi hanno una competenza specifica e la decisione sul tipo di intervento è il frutto di un consenso informato (94% vs. 76%). Altrettanto dicasi per la ricostruzione postmastectomia. Nella NOSTRA ULSS sono sempre state notevoli le problematiche legate ai tempi d’attesa per gli esami strumentali e gli atti operatori, anche per una mancata coordinazione dei vari soggetti operanti in questo ambito. Per noi del Gruppo Senologico, la Persona che seguiamo deve essere al centro della sua malattia oncologica e “sentire di avere potere” o “sentire di esser in grado di fare”, la prima cura Infatti, la malattia oncologica è un percorso da fare insieme…….verso la guarigione. 2 E’ per questi motivi che dal Maggio 2009 il Gruppo Senologico Multidisciplinare si riunisce regolarmente e discute le problematiche inerenti la diagnosi e la terapia dei casi clinici giunti all’osservazione dei vari specialisti nel corso della settimana. Nell’Unità confluiscono il livello diagnostico (clinico, radiologico, cito-istologico), il livello di valutazione interdisciplinare, il livello terapeutico (medico nucleare, chirurgo, oncologo, radioterapista, plastico), le figure di supporto complementari. Inoltre tutti i membri riconoscono come la comunicazione sia il momento cruciale e forse più complesso di ogni procedura senologica e pertanto vi dedicano tempo e dedizione. Membri: Il personale che fa parte del gruppo multidisciplinare ha una formazione specialistica nel trattamento del tumore della mammella oltre alla formazione generale nella propria specializzazione e si aggiorna secondo i principi dell’educazione medica continua. Accreditamento e protocolli: l’Unità ha protocolli scritti per la diagnosi e il trattamento del tumore in tutti gli stadi, basati sulle linee guida nazionali ed internazionali, scritti e vidimati da tutti i membri E’ stata creta una cartella condivisa: tutte le Pazienti (sintomatiche, provenienti da screening istituzionale o spontaneo) sono inserite in una cartella condivisa dove ciascun specialista puo’ accedere per completare, per la parte che gli compete, i campi di diagnosi e terapia;.; vi è inoltre la decisione terapeutica condivisa ed il report conclusivo di sintesi. Ogni Mercoledì si tiene un Meeting senologico (Multidisciplinary case menagement meetings): nell’ambito del quale vengano discussi tutti i casi, sia dal punto di vista del completamento diagnostico, delle decisioni terapeutiche, della valutazione dei risultati. E’ prevista la partecipazione di tutto il “core team” con possibilità di ampliamento ai vari altri specialisti in situazioni particolari. Il “core team” è costituito da: • • • • • Chirurgo Radiologo Patologo Oncologo Personale infermieristico dedicato: (donne, esperte nella comunicazione, nei consigli pratici e nel supporto psicologico di Pazienti estremamente fragili come le donne affette da carcinoma mammario) Con l’istituzione di adeguate convenzioni al gruppo sono associate altre figure quali: Chirurgo plastico Radioterapista Medico nucleare In casi particolari sono presenti: Fisioterapista (mobilizzazione precoce postop., prevenzione e trattamento del linfedema) 3 Psicologo Responsabile dello screening Infettivologo Genetista Palliativista/terapeuta del dolore Responsabile dell’hospice MMG della Paziente Assistente sociale Rappresentante delle associazioni di volontariato Tecnico radiologo Data manager Dimensioni circa 150-200 nuovi casi di tumore diagnosticati/anno. Ambulatori: è attivo, negli spazi dell’ambulatorio chirurgico, un unico ambulatorio dedicato alla senologia (martedì ore 14.30-17.00); si eseguono visite per Pazienti sintomatiche, per patologia benigna, prime visite per patologia neoplastica, visite nell’ambito del terzo livello dello screening, comunicazioni di malattia, apertura di cartelle cliniche, medicazioni, drenaggio di linfocele controllo e gonfiaggio degli espansori. Ambulatorio integrato: al Mercoledì e Giovedi viene gestito un ambulatorio integrato, dove le figure del chirurgo senologo, del radiologo senologo e dell’oncologo senologo possano proporsi congiuntamente alla Paziente nel momento della comunicazione della diagnosi, della proposta terapeutica già discussa nel meeting interdisciplinare, nella valutazione dei risultati, nel follow-up oncologico (protocolli formalizzati). Infermiera Dedicata alle pazienti che è responsabile in prima persona di tutto l’iter diagnostico e terapeutico della paziente offrendo punto di riferimento costante a tutte le donne. Consulenza con Chirurgo plastico: fondamentale per poter garantire alla Paziente la migliore offerta chirurgica: con le tecniche oncoplastiche più complesse, la sostituzione degli espansori, il rimodellamento della mammella controlaterale contemporaneamente al trattamento primario, la ricostruzione del complesso areola capezzolo, il lipofilling e le staminali adipose. Consulenza con Medico Nucleare: consulenza che consente di eseguire linfoscintigrafie per il linfonodo sentinella e scintigrafie ossee per la stadiazione e lo studio di eventuali localizzazioni secondarie, negli ambienti preposti al secondo piano, ora indisponibili. Consulenza con Radioterapista: per garantire un percorso privilegiato delle Pazienti che , con la standardizzazione delle tecniche conservative, necessitano in numero sempre maggiore del trattamento complementrare. Centri di riferimento: sempre presenti: un percorso di interscambio con altre unità senologiche, consulenza con centri oncologici (IOV, IEO,CRO) così da supportare od indirizzare, in casi particolarmente complessi, le scelte del gruppo multidisciplinare, risolvere controversie in situazioni non condivise. Reports: dopo ogni visita è previsto un report per la Paziente ed il suo Medico, dovrà riassumere le situazioni e gli accertamenti che hanno portato alla diagnosi, le decisioni del team multidisciplinare, i programmi ed i risultati terapeutici, gli appuntamenti futuri 4 Informazioni per le Pazienti: il percorso, le informazioni tecniche, la descrizione delle procedure, sono definiti in un modo semplice e chiaro, attraverso opuscoli esplicativi nei quali le pazienti trovarno le risposta ai quesiti più comuni, si orientano nel periodo pre chirurgico e durante la degenza; gli orari degli ambulatori, i numeri di telefono, i consigli per l’esenzione e la richiesta di invalidità o delle protesi esterne. Consenso informato: viene fornita una spiegazione accurata delle procedure, le indicazioni terapeutiche, le possibili alternative, i possibili inconvenienti e le complicanze. Riguarda l’intervento chirurgico, il trattamento del linfonodo sentinella e/o lo svuotamento ascellare, le indicazioni e le metodiche ricostruttive.. Il consenso informato viene utilizzato non solo come atto tecnico e legale, ma anche come reale strumento informativo, con attenzione alle esigenze emotive e psicologiche della paziente e dei suoi famigliari. Tale obiettivo richiede una maggiore dedizione di tempo medico e infermieristico ed un adeguato supporto psicologico. Aggiornamento: Nel corso del meeting vengono individuati momenti di crescita culturale dove ciascuno mette a disposizione le novità di comune interesse e riferisce sui contenuti degli eventi a cui ha presenziato Consuntivo: alla fine di ogni anno viene presentato un bilancio dell’attività del centro, stilato dal responsabile e condiviso dal team,. Percorsi clinici e dimissione precoce: come dimostrato dopo l’introduzione dei percorsi clinici, è stato possibile verificare che gli interventi per patologia mammaria di entità minore sono ottimamente gestibili in regime di Day surgery.(biopsie,tumorectomie, ampie exeresi). Tempi d’attesa: uno degli obiettivi primari del centro è stato quello quello di ridurre al minimo i tempi d’attesa, sia per la fase diagnostica che per la fase terapeutica. Viene attivato un overbooking in caso di situazioni di urgenza clinica o psicologica. Il tempo di attesa dalla diagnosi alla cura è in media di 20-30 gg. Didattica: il gruppo ha tenuto nell’anno 2012 un corso di formazione in ambito senologico per personale infermieristico e OSS con sessioni teoriche e pratiche. Associazioni: il gruppo dà la propria disponibilità a promuovere l’educazione sanitaria in senologia collaborando con le associazioni locali che organizzano dibattiti e conferenze. Forniture: Si garantiscono informazioni per fornitura protesi, informazioni riguardo alla biancheria appropriata per la singola situazione, parrucche e quant’altro possa essere necessario, incluso materiale informativo La realizzazione di questa attività potrà avvalersi di sinergie con le associazioni di volontariato Verifica: periodica revisione dell’attività che viene confrontata con gli indicatori proposti in ambito regionale e nazionale 5 L’UNITA’ SENOLOGICA: PERCORSO PAZIENTE La Paziente può giungere all’attenzione dell’Unità Senologica attraverso quattro possibili modalità: - Con impegnativa del medico curante (MMG) per: • • Screening spontaneo Sintomatologia - Attraverso lo screening istituzionale - Attraverso la richiesta di una Consulenza Interna (anche dal Pronto Soccorso) - Attraverso una Visita specialistica effettuata in LP Il Medico di Medicina Generale, a sua discrezione, può prescrivere alla donna: • Esame clinico e strumentale della mammella: tramite CUP la paziente prenoterà la prestazione; sarà poi il Radiologo a stabilire se effettuare un’ecografia o una mammografia o entrambe a seconda dei casi. • Visita Senologica: in questo caso la paziente prenoterà tramite CUP una visita senologica presso l’ambulatorio Chirurgico-Senologico (che sarà effettuata al Martedì negli orari dalle 14 alle 16.30 presso l’ambulatorio della Chirurgia al 1 piano o, se con caratteri d’urgenza assoluta, sempre presso lo stesso ambulatorio dal Lunedì al Venerdì dalle ore 8.30 alle 16 o presso il Reparto di Chirurgia al 7 piano dopo le ore 16 o al Sabato e Domenica) All’esame radiologico potrà accedere altresì la paziente vista dal Chirurgo Senologo (che avrà nel frattempo compilato la Cartella Senologica che seguirà la paziente durante tutto l’iter), il quale ritenga necessario un approfondimento diagnostico strumentale. In questo caso, il Chirurgo si farà carico di preparare l’impegnativa per la paziente che potrà prenotare il giorno stesso la prestazione presso la Radiologia. Se, in seguito all’esame radiologico espletato, il Radiologo (che avrà compilato la Cartella Senologica) riterrà necessaria l’effettuazione di un esame bioptico (Agoaspirato per citologia, Agobiopsia per esame istologico o Vacuum assited biopsy), la paziente verrà invitata a tornare il Martedì seguente (o nel giorno stabilito per le biopsie vacuum assisted) per effettuare l’esame stesso, con impegnativa rilasciata dal radiologo stesso (anche la prenotazione è a carico della radiologia). Una volta effettuata l’esame bioptico, alla paziente verrà dato un appuntamento per il Mercoledì successivo (dalle ore 16.00 in poi) presso l’Ambulatorio dell’Unità Senologica individuato al 4° piano, per la comunicazione della diagnosi (sia nel caso di positività che di negatività). Il referto dell’esame citologico o istologico sarà preparato a cura dell’Anatomo- Patologo entro 5 giorni lavorativi. Il Mercoledì pomeriggio dalle 14 alle 16.00 si riunisce il Gruppo Multidisciplinare che discute tutti i casi pervenuti all’attenzione nella settimana precedente. Durante tale incontro ogni specialista porta la documentazione dei pazienti che lo riguardano corredato della Cartella Senologica compilata. • Chirurgo: anamnesi + esame obiettivo + indicazioni diagnostiche e /o terapeutiche (cartella senologica) 6 • • • Radiologo: ecografia/mammografia/RMN + cartella senologica Anatomo-Patologo: referto istologico/citologico Oncologo: anamnesi e status del paziente in trattamento terapeutico + ev. cartella senologica Dalla discussione dei casi tra tutti i componenti dell’Unità Senologica emergeranno le condotte terapeutiche da comunicare alle interessate in coda alla riunione. Durante l’incontro verranno altresì individuati gli specialisti che comunicheranno la diagnosi alla paziente. La comunicazione avverrà nella stanza individuata al 4° piano, dalle 16.00 in poi (su appuntamento fornito dagli stessi), alla presenza degli specialisti individuati dal Gruppo. Alla paziente verrà comunicato l’iter terapeutico stabilito: se la paziente è candidata all’intervento chirurgico, la stessa sarà accompagnata dal chirurgo in una stanza contigua per la visita e la spiegazione delle procedure atte all’intervento chirurgico e le modalità dell’intervento chirurgico stesso. Eventualmente verrà compilata la cartella di prericovero e fornito il modulo del consenso all’intervento chirurgico. Se la paziente seguirà un percorso terapeutico di tipo medico (radio/chemioterapia), l’oncologo presente spiegherà il suo iter ed eventualmente fornirà alla paziente la data in cui presentarsi presso la struttura di Oncologia per iniziare il trattamento. Gli specialisti disporranno il piano dei successivi accessi della paziente nella struttura di riferimento. La paziente che dovrà essere sottoposta a trattamento chirurgico verrà presa in carico presso l’ambulatorio Day Surgery (4° piano) ove verranno disposti e prenotati tutti gli accertamenti necessari, in regime di pre-ricovero. Quando la paziente avrà espletato tutti gli accertamenti, sarà convocata per il ricovero presso il Reparto di Chirurgia al 4° piano o al 7° piano, in relazione al tipo di intervento. Se sarà necessaria l’effettuazione della Linfoscintigrafia per la marcatura del linfonodo sentinella, la paziente sarà inviata presso l’Ospedale di Castelfranco il giorno prima della data stabilita per l’intervento chirurgico e al termine dell’esame verrà ricoverata presso la Chirurgia, ove, dopo ulteriore colloquio col chirurgo-senologo, firmerà il consenso all’intervento chirurgico. Il ricovero verrà poi modulato seguendo il protocollo per interventi di chirurgia mammaria in essere al Reparto di Chirurgia. 7 ATTIVITA’ SENOLOGICA Lunedì Martedì ore 8.00-9.00 in Radiologia: 2 – 3 ecoreperi in Pz che faranno nel pomeriggio linfoscintigrafia per linfonodo sentinella (LS) ore 7.15 Le Pz vengono accolte a digiuno al IV° piano , calze per profilassi TVP ore 8.00-9.00 in radiologia posizionamento reperi (eco o ago) nelle Pz da sottoporre a biopsia ore 8.00-14.00 Sala operatoria IV° piano Pomeriggio: quadrantectomia ± (sec. LS: appuntamento) le gestione in One day Pz con mezzi surgery/week propri vanno in surgery. (*/**) Med. Nucleare Osp. di Castelfranco per la linfoscintigrafia Ore 18.00: Profilassi antitromboemboli ca (Fragmin 2500 vs 5000) per le Pz candidate a intervento in anestesia generale. Prescrizione a carico del Chirurgo che ha stilato il programma operatorio. Autosomministra zione da parte della Pz. mastectomia totale/radicale con o senza espansori; gestione in week surgery (**) Mercoledì Giovedì Ore 8.00-14.00: Verifica e preparazione dei casi del Meeting senologico Visite pazienti Colloqui con pazienti Preparazione liste operatorie Comunicazione esiti istologicie e terapie complementari da parte dell’Oncologo e del Chirurgo Senologo Or Int sen (al att chi gen Dimissioni Week surgery En Dim sur dim pos tra VII rico 8 V Biopsie su repere gestione in day surgery (***) Ore 14.00:-16.00 meeting gruppo multidisciplinare senologico Ore 16.00-18.00 Prime Visite Dim sur Mastectomia radicale con espansore Qualunque intervento in Pazienti in TAO Ricovero ordinario al VII° piano Ore 14.00-17: Ambulatorio senologico (*)Le Pz vengono dimesse in I^ giornata P.Op. (**)le Pz. Vengono dimesse entro ore 17.00 del venerdì (***) le Pz vengono dimesse nel pomeriggio 5. DESCRIZIONE DEI BENEFICI OTTENUTI IN TERMINI ORGANIZZATIVI E/O QUALITATIVI: BENEFICI Il Gruppo interdisciplinare opera in termini di struttura funzionale “trasversale” (collaborando con le unità operative interessate e con le strutture territoriali), partendo dalla prevenzione della patologia mammaria e successivamente con l’approccio alla paziente studiandola dal punto di vista genetico, accompagnandola poi attraverso la diagnosi clinica e strumentale fino al trattamento della patologia primaria e garantendo attraverso lo stretto follow- up la gestione anche della malattia avanzata con l’ausilio delle cure palliative. Viene pertanto offerta la gestione completa (dallo screening o dal sintomo lungo un percorso diagnostico, terapeutico, ricostruttivo, al follow up senologico ed oncologico) al fine di garantire il più alto standard di trattamento in base alle linee guida nazionali ed internazionali., ponendo poi particolare attenzione al diretto coinvolgimento delle pazienti in tutte le fasi dell’ iter diagnostico e terapeutico. Le pazienti hanno la possibilità di trovarsi costantemente in rapporto diretto con tutti gli operatori e di vivere tutti gli steps della propria malattia. Viene così creata una terapia “tagliata su misura” per ogni paziente, basata non solo sui dati obiettivi di malattia ma anche sulle caratteristiche fisiche e psichiche di ogni donna 9 Tutto ciò ci ha portato ad una costante crescita del numero dei casi discussi e sottoposti a terapia chirurgica e medica con un aumento costante della sopravvivenza individuale e notevole riduzione dei tempi di attesa. Grazie a questa BUONA PRATICA infatti oggi possiamo garantire alle nostre pazienti, non più il MASSIMO TRATTAMENTO TOLLERATO ma IL MINOR TRATTAMENTO EFFICACE sia dal punto di vista scientifico che umano, garantendo alle nostre donne un veloce ritorno alla vita di tutti i giorni. Le donne così seguite traggono un notevole beneficio sulla vita sociale, di relazione, e sulla propria immagine corporea e di salute. TERAPIE “SU MISURA” Rischio di recidiva Beneficio dal trattamento Terapia Ottimale Effetti tossici Preferenze della paziente 10 EFFETTI DELLO SCREENING E DELLA TERAPIA ADIUVANTE SULLA MORTALITÁ PER TUMORE 11 PERCORSO DELLE PAZIENTI CON RISCONTRO DI CA MAMMARIO Screenin g Screenin g sintoma tiche mmg Unità senologica Ambulat orio radiologi a Anatomia patologica Chirurgo Oncologo Radiologo Anatomo patologo Gruppo multidisciplinare Ulteriori approfondiment i diagnostici Ambulato rio Terapia Terapia chirurgica Medico nucleare Chirurgo plastico Terapia adiuvante Chemioterapia ormonoterapia radioterapia FOLLO W UP Assistente sociale Fisioterapist a MMG 12 Screening spontaneo CUP Visita senologica CHIRURGO Screening istituzionale MMG CUP Esame clinico e strumentale della mammella RADIOLOGO Martedì seguente Agoaspirato/agobiopsia RADIOLOGO GOM Referto istologico/ citologico ANATOMO PATOLOGO Gruppo oncologico multidisciplinare •Radiologo •Anatomo Patologo •Chirurgo •Oncologo (entro 5 gg) Unit à senologica sintomatologia L.P. Tutti i mercoledì 14.00-16.00 Comunicazione diagnosi (tutti i mercoledì 16.00-18.00) Visita chirurgica Colloquio con oncologo Percorso chirurgico Percorso medico Follow up 13 Screening spontaneo Consulenza interna VISITA SENOLOGICA chirurgo Screening istituzionale MMG CUP ES. CLINICO E STRUMENT. MAMMELLA radiologo Sintomatologi marted ì seguen si entro 5 giorni AGOASPIRATO/ AGOBIOPSIA radiologo no EVENTUALE RICONTROLLO O FINE mercoledì 14.0016.00 GOM radiologo anatomo patologo chirurgo oncologo mercoledì 16.0018.00 REFERTO ISTOLOGICO/ CITOLOGICO COMUNICAZIONE DIAGNOSI percors o chirurgi VISITA CHIRURGICA E COLLOQUIO Necessario esame bioptico? Libera Professione Necessario intervento medico o si percor so medic si COLLOQUIO CON ONCOLOGO no DAY SURGERY (pre-ricovero) EVENTUALE RICONTROLLO O FINE S.S. DIP. ONCOLOGIA AMBULATORIALE E DELLO SCREENING (radio/chemiotp,..) si Necessaria linfo il giorno prima dell’intervento no LINFOSCINTIGRAFI A REPARTO DI CHIRURGIA O DAY SURGERY (intervento chirurgico) 14 FOLLOW UP Grazie al Gruppo Senologico Multidisciplinare, si passa pertanto da questa immagine di donna 15 A questa immagine di donna 16 6. IMMAGINI, SCHEMI, LOGO, ecc. ALLEGATI 1) Modulo Interventi Gentile Sig.……………………………..…………………………………….. questo foglio illustrativo è stato realizzato per darLe una serie di informazioni utili per affrontare con maggior serenità l’intervento propostoLe. Pensiamo infatti che un paziente ben informato, un colloquio approfondito ed esauriente con i medici che la seguiranno, siano parte fondamentale del trattamento. Nel caso le informazioni contenute in questo foglio Le suscitino altre domande, non esiti a sottoporle al Medico di riferimento. Introduzione Il tumore della mammella è una neoplasia molto frequente che colpisce attualmente, in Italia, una donna su 8; nel nostro paese si contano circa 38.000 nuovi casi all’anno. La diagnosi avviene di solito con l'autopalpazione, durante la mammografia di un controllo periodico o durante quella di screening. Gli strumenti sempre piu’ raffinati ed il diffondersi dello screening mammografico ha portato a diagnosi sempre più precoci con interventi sempre piu’ conservativi e con miglioramento della prognosi. Nuovi farmaci e nuovi protocolli diagnostico-terapeutici offrono poi un più alto tasso di guarigione. Nell'ultima decade molta attenzione è stata dedicata al miglioramento della qualità della vita dei pazienti affetti da tumore mammario, tanto da portare la sopravvivenza media a circa il 93% a 10 anni. Oggigiorno il tumore al seno viene trattato con un approccio multidisciplinare e il ruolo del chirurgo senologo è divenuto sempre più importante sia nel momento dell'intervento che nei controlli successivi. La chirurgia rimane nella maggior parte dei casi il trattamento primario. In circa il 70% dei casi il tumore viene rimosso, con un adeguato tessuto sano circostante, insieme ai linfonodi con conservazione della restante mammella . La Resezione Mammaria limitata (biopsia e tumorectomia) Consiste nell’asportazione di una porzione della ghiandola mammaria, limitatamente all’area sospetta, al fine di poter effettuare un esame istologico definitivo (nei casi in cui agoaspirato o ago biopsia non siano stati sufficienti per porre una diagnosi definitiva); ne residua una 17 piccola cicatrice cutanea. Se l’area sospetta non è palpabile, è necessario un centraggio preoperatorio (con mammografia o ecografia) che consenta, con un marcatore (carbone, segno cutaneo, piccolo ago metallico), di raggiungere ed identificare l’area da prelevare. Il dolore post operatorio è minimo e controllabile con analgesici orali. L’anestesia è di solito locale. La dimissione dopo alcune ore (day surgery). La ripresa delle normali attività avviene dopo pochi giorni. La Quadrantectomia E’ un intervento conservativo e consiste nell’asportazione parziale di parte della ghiandola. Di solito è prevista una plastica di rimodellamento della ghiandola stessa per migliorare il risultato estetico. La posizione del nodo da asportare condiziona il tipo d’incisione e può richiedere anche lo spostamento o l’asportazione dell’areola e del capezzolo. Si posiziona un drenaggio al termine dell’intervento che rimarrà in sede per alcuni giorni. L’anestesia è di solito una sedazione profonda. Il dolore è controllabile con analgesici per vie endovenosa o intramuscolare e si risolve quasi completamente il giorno dopo. La degenza è di due giorni circa. La ripresa delle normali attività avviene in circa una settimana. La Mastectomia La mastectomia è un intervento che prevede l’asportazione di tutta la ghiandola mammaria con la fascia del muscolo pettorale. Viene effettuata quando il rapporto fra le dimensioni del tumore e la grandezza della mammella non garantirebbero un buon risultato estetico; quando vi sono piu’ localizzazioni nei vari quadranti (neoplasia multicentrica) o spesso dopo una precedente chemioterapia (neoadiuvante). In casi selezionati può prevedere il risparmio della cute e del complesso areola-capezzolo (mastectomia skin-sparing e nipple-sparing). Viene sempre posizionato 18 almeno un drenaggio e la terapia antidolorifica è consigliata per qualche giorno. L’anestesia è generale e la degenza postoperatoria varia fra i 2 e 5 giorni. La Dissezione ascellare o Linfoadenectomia (Svuotamento ascellare) È l’asportazione dei linfonodi del cavo ascellare omolaterale alla mammella operata, prima barriera al diffondersi della malattia. L’esame di questi linfonodi definisce lo stadio della malattia. Se il nodo mammario ha dimensioni inferiori ai 2 cm e l’ecografia non evidenza linfonodi sospetti nel cavo ascellare (e quindi la malattia ha poche possibilità di essersi diffusa ai linfonodi stessi, circa il 5-8%) si può asportare un solo linfonodo (detto sentinella) evidenziato iniettando nella sede tumorale il giorno prima una sostanza debolmente radioattiva (che scompare in poche ore) e che poi seguendo le vie linfatiche andrà a concentrarsi nella prima stazione linfonodale. Tale linfonodo verrà poi analizzato con una tecnica di dissezione molto accurata: se positivo potrà comportare la necessità di eseguire lo svuotamento linfonodale completo in un secondo tempo. La tecnica del linfonodo sentinella è vantaggiosa anche perché la dissezione completa dei linfonodi può comportare un ostacolo al drenaggio linfatico da parte dell’arto superiore omolaterale con stasi linfatica (braccio grosso linfedematoso), dissociazione dei nervi loco-regionali con parestesie e/o ipoestesie sulla parte interna del braccio e sulla parete costale; le sierosità nei giorni successivi all’intervento sono un’altra possibile evenienza e verrano aspirate con una piccola siringa. La Chirurgia Oncoplastica e la Ricostruzione La chirurgia oncoplastica della mammella e la ricostruzione mammaria sono concepite per rendere il meno gravoso possibile l’intervento. Anche se non esiste un metodo ricostruttivo che possa ridare la funzionalità mammaria (capacità di allattamento) si cerca di ricostruire una simmetria così che, dopo un certo periodo di tempo dall' intervento, la paziente possa riconoscere la ricostruzione come parte integrante del proprio corpo. In caso di mastectomia, la ricostruzione mammaria può essere proposta al tempo stesso dell'intervento demolitivo o a distanza (soprattutto quando è prevista la Radioterapia). Attualmente vi sono molte tecniche disponibili per la ricostruzione mammaria e sarà il chirurgo a consigliarLe il metodo ideale, in base alla Sua morfologia ed alle Vostre esigenze. Ci sono rischi e vantaggi in ogni tipo di ricostruzione. Nel 60% dei casi la ricostruzione mammaria può essere eseguita con l'utilizzo delle protesi, mentre nel restante 40% si possono utilizzare tecniche che prevedono l’utilizzo di lembi muscolari e cutanei con prelievo dalla regione addominale o dal dorso e senza l'impiego di protesi. La ricostruzione del complesso areola-capezzolo può essere eseguita in un secondo tempo con tecniche di chirurgia plastica o tatuaggio (la zona resta comunque non sensibile). L'intervento di simmetrizzazione della mammella controlaterale può essere eseguito immediatamente al tempo della prima ricostruzione oppure in un secondo tempo al momento della ricostruzione areola-capezzolo con un'anestesia generale. Tutte le protesi attualmente disponibili hanno un involucro esterno di silicone solido. Il contenuto può essere costituito da silicone gel o da soluzione fisiologica. Gli studi condotti hanno dimostrato che non ci sono correlazioni fra le protesi di silicone e malattie autoimmunitarie, né tanto meno vi è un rischio oncologico. Un certo grado di contrattura capsulare può comparire nel 40% dei casi di pazienti sottoposte a ricostruzione mammaria, ma solamente nel 10% dei casi tale contrattura è 19 severa a tal punto da disturbare la paziente e richiedere una qualche forma di correzione chirurgica. La protesi dovrà essere controllata negli anni per prevenire un possibile rischio di rottura spontanea (per usura) dopo 10 o 15 anni. Tecniche di ricostruzione - Espansori Si tratta di una protesi vuota (palloncino) che viene posizionato sotto al muscolo pettorale e viene progressivamente riempito in modo da distendere i tessuti. Il riempimento avviene attraverso una valvolina sottocutanea facilmente identificabile. Questa espansione richiede alcune settimane di tempo. Una volta raggiunto il volume stabilito è necessario la sostituzione dell'espansore con una protesi definitiva. I rischi associati all'utilizzo di un espansore sono uguali a quelli delle protesi. Tecniche di ricostruzione – Ricostruzione mammaria con lembi La ricostruzione mammaria senza l'impiego della protesi è una delle metodiche ricostruttive che il chirurgo plastico può proporre alla paziente sia in caso di ricostruzione differita, cioè dopo la mastectomia, sia in caso di ricostruzione contemporanea alla mastectomia. Si tratta dell'impiego di una parte di tessuto della paziente che viene "trasferito" dalla regione addominale o dalla regione dorsale a quella mammaria. Presentano come vantaggio quello di essere una ricostruzione più naturale che spesso si trasforma insieme con il fisico della paziente, senza alcuna necessità di controllo o sostituzione della protesi. Come svantaggio vi è quello di essere interventi della durata di 4-5 ore, con una convalescenza di circa un mese ed un rischio di complicanze più elevato, specialmente nelle persone in sovrappeso o forti fumatrici. Tecniche di ricostruzione - Lembi liberi Si tratta di utilizzare per la ricostruzione mammaria un tessuto che viene prelevato da una zona e portato nella zona mammaria con una anastomosi (congiunzione) microchirurgica di una piccola arteria e una piccola vena, in modo da ripristinare la vascolarizzazione del tessuto. In questo modo può essere utilizzato il tessuto addominale con pochissimo o addirittura nessuna porzione di tessuto muscolare dall'addome Comunicare, consigliare, insegnare ed istruire sono gli strumenti ideali per instaurare un corretto e competente rapporto tra paziente e chirurgo, al fine di facilitare l’obiettivo prefissato, quello cioè di migliorare la qualità della vita di chi deve affrontare e combattere il tumore. Queste informazioni hanno cercato di spiegare nel modo più semplice possibile il Nostro modo di agire nei Vostri confronti. Noi dell’Equipe Senologica rimaniamo a Vostra disposizione per qualsiasi ulteriore chiarimento o delucidazione. Gent.Sig.re, potete essere giunte all’attenzione dell’Unità Senologica attraverso quattro possibili modalità : - con impegnativa del medico curante (MMG) - attraverso lo screening istituzionale 20 - attraverso la richiesta di una Consulenza Interna (anche dal Pronto Soccorso) - attraverso una Visita specialistica effettuata in Libera Profesione. Dopo la Visita, il Chirurgo si farà carico di preparare l’impegnativa per eseguire un Esame clinico e strumentale della mammella che potrete prenotare il giorno stesso presso la Radiologia. Se, in seguito all’esame radiologico espletato, il Radiologo riterrà necessaria l’effettuazione di un esame bioptico (Agoaspirato per citologia, Agobiopsia per esame istologico o Vacuum assisted biopsy), verrete invitate a tornare il Martedì seguente (o nel giorno stabilito per le biopsie vacuum assisted) per effettuare l’esame stesso, con l’impegnativa rilasciata dal radiologo stesso. Una volta effettuata l’esame bioptico, Vi verrà dato un appuntamento per un Mercoledì successivo (dalle ore 15.30 in poi) presso l’Ambulatorio dell’Unità Senologica individuato al 4° piano, per la comunicazione della diagnosi. Ogni Mercoledì pomeriggio dalle 14 alle 15.30 si riunisce il Gruppo Multidisciplinare Senologico che discute tutti i casi pervenuti all’attenzione nella settimana precedente. Durante tale incontro ogni specialista (Radiologo, Chirurgo, Oncologo, Anatomo-Patologo, etc.) porta la documentazione dei pazienti che lo riguardano al fine di fornire le condotte terapeutiche per ogni paziente. La comunicazione vi verrà data durante l’incontro del Mercoledì che avverrà alla presenza degli specialisti individuati dal Gruppo. Durante tale Visita Vi verrà comunicato l’iter terapeutico stabilito: se siete candidate all’intervento chirurgico, sarete accompagnate dal Chirurgo in una stanza contigua per la visita e per la spiegazione delle procedure e delle modalità dell’intervento chirurgico stesso. Verrà compilata la cartella di pre-ricovero e fornito il modulo del consenso all’intervento chirurgico. A questo punto, sarete prese in carico presso l’ambulatorio Senologico (4° piano) dalla I.P. Guidolin Michela; in tale sede verranno disposti e prenotati tutti gli accertamenti necessari, in regime di pre-ricovero (Esami ematochimici, Radiografia del Torace, ECG, Eco epatica, Linfoscintigrafia, Repere radiologico, Vs Anestesiologica, eventuali Vs Specialistiche). Quando avrete espletato tutti gli accertamenti, sarete convocate per il ricovero presso il Reparto di Chirurgia al 4° piano (talvolta al 7° piano) previsto per la mattina stessa dell’intervento alle ore 7.00. 21 Se sarà necessaria l’effettuazione della Linfoscintigrafia per la marcatura del linfonodo sentinella, sarete inviate il giorno prima dell’intervento presso l’Ospedale di Castelfranco. Il ricovero verrà poi modulato seguendo il protocollo per interventi di chirurgia mammaria in essere al Reparto di Chirurgia (da Day Surgery, a One Day Surgery, a Ricovero Ordinario con duecinque giornate di degenza). La sera prima dell’intervento Vi verrà fornita una Eparina a Basso Peso Molecolare (EBPM) per la profilassi trombo-embolica e la mattina dell’intervento Vi verranno fatte indossare le calze elastiche antitrombo. Vi verrà, inoltre, somministrata una profilassi antibiotica da continuare nei giorni seguenti all’intervento in presenza di espansore/protesi o in caso di comorbidità. Il giorno dopo l’intervento verranno eseguiti gli esami di laboratorio. Già la sera dell’intervento potrete bere e il giorno seguente riprendere l’alimentazione e la normale deambulazione. DH Senologico (Pre-ricovero e Postricovero) 4° piano, tel 0424-888489 Responsabile: I.P. Guidolin Michela Reparto di Day Surgery Senologico 4° piano, tel 0424-888566 Capo Sala: Dott.ssa Anna Lisa Reginato Sala Operatoria 4° piano e 2° piano Ambulatorio Chirurgico 1° piano al Martedì pomeriggio Tel: 0424-888622 Medici Dott. Gobbi, Dott. Battistella, Dott. Di Marzio 22 2) Modulo Consensi Dichiarazione di avvenuta informazione e di espressione del consenso all’atto medico Io sottoscritta/o_________________________________________ nata/o a_________________________ il__________________, dichiaro di essere stata/o informata/o sia durante la prima visita che durante il ricovero, in modo chiaro ed a me comprensibile dal Dott___________________________ che l’affezione riscontratami è un TUMORE MALIGNO della MAMMELLA di …………… per il quale è previsto l’intervento chirurgico (che verrà eseguito in anestesia generale) e che consisterà in una QUADRANTECTOMIA …….……………………(ovvero porzione della mammella …………..) nell’asportazione di una MASTECTOMIA RADICALE …………………. (ovvero nella completa asportazione della mammella ……………………) a seconda delle dimensioni del tumore e della diffusione della malattia. Mi è stato inoltre spiegato che verrà eseguita: la ricerca ed exeresi del LINFONODO SENTINELLA nel cavo ascellare di ……………….. Questa è una moderna tecnica che prevede la ricerca del primo linfonodo dell’ascella a cui giunge la linfa dalla zona tumorale mediante iniezione locale di un radio farmaco e di un colorante vitale specifici per evidenziare il linfonodo stesso. Mi è stato riferito che la sostanza usata è debolmente radioattiva (l’assorbimento di una dose di radiazioni in seguito a ricerca del “linfonodo sentinella” è pari a quello che si verifica nel corso di 1-2 mammografie). Sono stata/o anche informata/o che la positività istologica o il mancato reperimento del linfonodo sentinella indicano la necessità di procedere allo svuotamento ascellare ed anche che in una minoranza di casi il “linfonodo sentinella” può risultare negativo anche in presenza di metastasi in altri linfonodi del cavo ascellare. la LINFOADENECTOMIA del cavo ascellare di ……………………… ovvero l’exeresi di tutti i linfonodi del cavo ascellare. Mi è stato chiaramente spiegato che in caso di intervento di mastectomia radicale (ovvero di asportazione della mammella), per ovviare alla assenza della mammella, si può procedere, nel corso dello stesso intervento ed in assenza di controindicazioni, al posizionamento di un ESPANSORE TEMPORANEO □ ( che verrà sostituito a distanza di qualche mese con una protesi definitiva eseguendo un’altro intervento chirurgico) 23 Di quanto propostomi mi sono stati chiaramente spiegati gli obiettivi, i benefici (anche in rapporto a terapie alternative come la radio- e chemio-terapia), gli eventuali rischi e/o menomazioni prevedibili e mi è stato chiaramente spiegato che è possibile che a distanza di tempo il tumore si formi nuovamente. Sono stata/o informata/o che questo intervento può comportare complicanze immediate e/o tardive, di tipo medico e chirurgico: - l’emorragia postoperatoria, che se non dominata con la compressione, può richiedere un reintervento. - l’infezione dei tessuti - complicanze generiche (a carico di cuore, polmoni, reni, fegato, cervello, ecc.) possono verificarsi, soprattutto in soggetti particolarmente anziani e/o con importanti malattie d’organo (coronaropatie, insufficienza renale o epatica o respiratoria) o sistemiche (diabete, dismetabolismi, ecc. defedamento), così come in corso o dopo qualunque manovra anestesiologica, chirurgica, farmacologica - recidiva locale della neoplasia, possibile con maggiore frequenza nella quadrantectomia. ma presente anche in caso di mastectomia, sulla cicatrice. In caso di linfoadenectomia, parziale o totale, possibili sequele o complicanze sono: - linfedema cronico del braccio (ingrossamento del braccio per difficoltato scarico linfatico); raccolta di siero o linfa (sieroma, linfocele) nel cavo ascellare; - parestesie o altri disturbi neurotrofici del braccio e/o della parete toracica (il più delle volte temporanei) e da possibili lesioni di nervi (ad es. nervo toracico lungo) con possibile sviluppo della cosiddetta “scapola alata”. In caso di impiego del colorante vitale, questo può causare delle reazioni allergiche che possono essere prontamente trattate in sala operatoria dall’anestesista. la possibile, temporanea colorazione bluastra della cute della mammella e dell’areola, così come la transitoria colorazione blu delle urine, assolutamente prevedibile, passeggera e senza alcun significato patologico In caso di inserimento di espansore : la formazione di un ematoma o di un sieroma, l’infezione, la rottura e/o la dislocazione del dispositivo impiantato e la rigidità o contrattura capsulare. Se queste complicanze non si risolvono in maniera conservativa, può rendersi necessario un reintervento chirurgico, per la rimozione del dispositivo impiantato. Altre complicanze o sequele potrebbero essere rappresentate da ____________________________ ____________________________________________________________________ _________ Il chirurgo mi ha altresì sufficientemente informata/o sulla frequenza che hanno queste complicanze (anche nella sua Unità Operativa) spiegandomi come la chirurgia, benché eseguita con tecnica rigorosa, non possa considerarsi esente da rischi e che l’incidenza delle complicanze può essere aumentata dalla/e malattia/e associata/e da cui sono affetta/o: _________________________________________________________________ ___________ Sono stata/o inoltre informata/o che residueranno in ogni caso una o più cicatrici sia a livello ascellare che mammario. Il chirurgo mi ha informato che dopo un intervento di Quadrantectomia si esegue di routine la radioterapia sulla mammella residua e che il follow-up oncologico potrà 24 indicare la necessità di ormonoterapia e/o chemioterapia, indipendentemente dal tipo di intervento eseguito. Sono consapevole che in caso di difficoltà o impossibilità ad eseguire l’intervento chirurgico con le tecniche propostemi, verranno poste in atto tutte le pratiche che i sanitari curanti riterranno idonee a portare a termine l’atto chirurgico nella migliore sicurezza Ciò premesso, Dichiaro di essere stata/o invitata/o a leggere con molta attenzione quanto riportato in questo scritto, che corrisponde, peraltro, a quanto ampiamente spiegatomi oralmente. Dichiaro, altresì, di avere ben compreso il significato di quanto mi è stato esposto e di non avere ulteriori chiarimenti da chiedere. Consapevolmente, quindi, Acconsento □ Non Acconsento □ propostomi che verrà praticato dall’equipe di questa Unità. al trattamento chirurgico Autorizzo □ Non Autorizzo □ inoltre, i sanitari, ove durante l’intervento chirurgico evidenziassero altre patologie precedentemente non diagnosticate, a provvedere secondo scienza e coscienza alla loro cura, anche modificando il programma terapeutico propostomi e preventivamente concordato. Autorizzo □ Non autorizzo □ l’utilizzo di tessuti e/o organi eventualmente asportatimi durante il trattamento al fine di formulare una diagnosi istopatologica, ma anche per procedure finalizzate al miglioramento delle conoscenze in campo scientifico. Acconsento □ Non acconsento □ che nel corso delle procedure diagnostiche e/o terapeutiche in oggetto vengano eseguite riprese filmate e/o fotografiche e che queste vengano utilizzate in ambito medico per migliorare le conoscenze scientifiche, nel completo rispetto della mia privacy. Data___________________ Firma del Medico _______________________ Firma del/la Paziente ________________ 25 CONSENSO INFORMATO PER GLI INTERVENTI RICOSTRUTTIVI DELLA MAMMELLA (allegato al modulo del consenso informato ad uso esclusivo della Paziente) La costante evoluzione delle metodiche ricostruttive ed i continui progressi nel campo dei materiali protesici, sempre più anatomici e biocompatibili, consentono oggi di ottenere risultati molto soddisfacenti in gran parte delle Pazienti trattate. Tuttavia, la ricostruzione mammaria non è una procedura semplice e numerose sono le tecniche chirurgiche a disposizione. E' bene che la Paziente discuta con il Chirurgo l'opzione ricostruttiva più appropriata per l'età, lo stato di salute, conformazione fisica e le sue aspettative. Al giorno d’oggi, grazie ad una più diffusa prevenzione, sempre più raramente le Pazienti vengono sottoposte ad ampie mastectomie con l’asportazione dei muscoli pettorali. Il maggior risparmio di cute e la conservazione delle strutture muscolari consente la ricostruzione mediante espansore cutaneo e, successivamente, protesi definitiva. Questa metodica, di prima scelta in gran parte delle ricostruzioni immediate, consta di due tempi chirurgici distinti: 1) la mastectomia con inserimento contestuale al di sotto del muscolo pettorale di un espansore cutaneo che, nei mesi successivi, sarà lentamente riempito di soluzione sterile per ripristinare il volume mammario perduto con l’intervento demolitivo. Il riempimento viene eseguito pungendo la cute in corrispondenza di un apposito apparato valvolare collegato all’espansore. 2) Una volta raggiunte le dimensioni desiderate, con un secondo intervento l’espansore sarà sostituito dalla protesi definitiva. Le protesi definitive più comunemente usate sono in silicone, solitamente costituite da un nucleo centrale di silicone liquido contenuto all’interno di un involucro che viene riempito di soluzione fisiologica tramite una piccola valvola posizionata nel sottocute della regione ascellare. Questo tipo di protesi consentono piccole variazioni di volume in rapporto ad eventuali cambiamenti ponderali della Paziente. Tutti gli interventi descritti vengono sempre eseguiti in anestesia generale, prevedono il posizionamento di 1 o 2 drenaggi ed un ricovero ospedaliero che può durare da 3 a 10 giorni. Con un ultimo intervento, questa volta ambulatoriale ed in anestesia locale, dopo circa 2 – 3 mesi sarà infine possibile ricostruire anche il complesso areola-capezzolo. La ricostruzione della mammella con materiali protesici, anche se è una tecnica ben consolidata non è tuttavia priva di possibili complicanze. Tra queste sono da segnalare il sieroma (raccolta di liquido che solitamente si risolve spontaneamente), l’infezione, l’esposizione della protesi e la contrazione della capsula periprotesica, complicanze che possono essere accentuate da un eventuale trattamento chemio o radioterapico. Nei primi due casi si può rendere necessaria la rimozione della protesi, nel caso invece di una eccessiva contrazione capsulare con alterazione della forma e della consistenza della mammella, il problema può essere risolto con un breve intervento di revisione. La ricostruzione della mammella, comunque, non è un intervento di chirurgia estetica. L’obiettivo del trattamento è quello di ricreare una buona simmetria con la mammella sana controlaterale. Il risultato, infatti, nella maggioranza dei casi consisterà in una mammella volumetricamente simile ma non identica all’altra. Bassano, La Paziente 26 OSPEDALE SAN BASSIANO Via dei Lotti, 40 – tel. 0424 8881111 36061 Bassano del Grappa (VI) DIPARTIMENTO DI CHIRURGIA GENERALE E D’URGENZA STRUTTURA COMPLESSA DI CHIRURGIA Direttore: Dr. CARMELO GUCCIONE Reparto degenza: tel. 0424 888568 Segreteria reparto: tel. 0424 888570 fax 888564 Segreteria ambulatorio: tel. 0424 888623 [email protected] CONSENSO INFORMATO SULLA METODICA DEL LINFONODO SENTINELLA Il giorno ho avuto un colloquio informativo con la Signora per comunicarle che gli esami fin qui eseguiti hanno messo in evidenza la presenza di una neoplasia alla mammella. Ho illustrato alla Signora che il trattamento convenzionale prevede una quadrantectomia o un’ampia resezione e l’asportazione di tutti i linfonodi ascellari, ma in considerazione delle ridotte dimensioni del tumore e dall’assenza di linfonodi ascellari palpabili, è possibile eseguire la biopsia del solo linfonodo sentinella. Un recente studio ha infatti dimostrato che con una tecnica avanzata, che consiste nell’introdurre nell’area intorno al tumore una piccola quantità di un radioisotopo, è possibile individuare con precisione durante l’intervento, per mezzo di una sonda, il linfonodo ascellare che, per primo, potrebbe essere intaccato dalle cellule provenienti dal tumore mammario. Questo linfonodo viene appunto definito “Linfonodo Sentinella”. La negatività istologica di questo Linfonodo sentinella risulta altamente predittiva della negatività di tutti gli altri linfonodi ascellari. Sulla base di queste premesse ho spiegato alla Signora che il trattamento per il suo caso prevede l’intervento di ampia escissione del tumore o la quadrantectomia e l’asportazione del solo linfonodo sentinella che, se negativo, consente di evitare l’asportazione di tutti i linfonodi ascellari. In caso di presenza di cellule maligne all’esame istologico si procederà necessariamente alla asportazione di tutti i linfonodi con un secondo intervento. Ho precisato che qualora l’asportazione dei linfonodi venisse evitata la probabilità di un successivo interessamento linfonodale è limitata al 2-3% dei casi. A fronte di questo limitato rischio, che può comportare di dover eventualmente subire l’intervento in un tempo successivo, senza influssi sulla probabilità di guarigione, si evitano i danni funzionali e l’edema del braccio che l’intervento in qualche caso comporta. Ho aggiunto che, oltre alla radioterapia sulla mammella operata, sulla base delle successive informazioni istologiche e biologiche, potrà essere consigliato dagli oncologi un successivo trattamento farmacologico precauzionale (anche nel caso di negatività di tutti i linfonodi ascellari) La paziente ha dimostrato di aver pienamente inteso quanto da me illustrato. Il Medico……………………………………………. Io sottoscritta confermo che mi è stata data sufficiente opportunità di discutere il trattamento proposto. Sono stata sufficientemente informata riguardo agli scopi, ai metodi, ai potenziali effetti collaterali, e quindi sottoscrivo il mio libero e volontario consenso. La Paziente……………………………………………. Bassano del Grappa, 27 3) Modulo Infermieri OSPEDALE SAN BASSIANO Via dei Lotti, 40 – tel. 0424 8881111 36061 Bassano del Grappa (VI) DIPARTIMENTO DI CHIRURGIA GENERALE E D’URGENZA STRUTTURA COMPLESSA DI CHIRURGIA Direttore: Dr. CARMELO GUCCIONE Reparto degenza: tel. 0424 888568 Segreteria reparto: tel. 0424 888570 fax 888564 Segreteria ambulatorio: tel. 0424 888623 INCARICO DIRIGENZIALE DI ALTA SPECIALIZZAZIONE IN SENOLOGIA [email protected] Gestione delle Pazienti sottoposte ad interventi per patologia mammaria Controllo cartella pre-sala o Scheda senologica o Consenso all’intervento o Consenso linfonodo sentinella o Consenso espansore o Dischetto o lastre radiologia Controllo Paziente in chiamata o Profilassi antitrombotica (la sera prima) o Calze elastiche o Terapia antibiotica (ultima interrogazione su eventuali allergie) Dopo l’intervento o Monitoraggio frequenza e PAO, drenaggi e sede di intervento (per escludere ecchimosi o ematomi) o Emocromo ore 17.00 e mattino per le mastectomie e gli espansori o Evitare di eseguire prelievi o inserire ago cannule nell’arto corrispondente allo svuotamento per evitare l’insorgenza di flebiti e favorire l’insorgenza di linfedema o Consulenza FKT per le Pz. sottoposte a mastectomia radicale e svuotamento ascellare (verranno consegnate le istruzioni per mobilizzare l’arto superiore) o Istruire la Paziente sul modo di gestire e svuotare il drenaggio Alla o o o o dimissione consegnare Lettera con appuntamento per la successiva medicazione Libretto e calamita per gonfiaggio espansore Esenzione ticket Eventuale certificato di malattia. 28 4) Modulo Domande Il ritorno a casa Una Guida per le pazienti Gentile Signora, poiché siamo convinti che un sereno ritorno a casa cominci già a partire dal giorno del ricovero, riteniamo utile darle alcune indicazioni che potranno facilitare la ripresa delle sue abitudini. Qui di seguito troverà alcune risposte ai quesiti che più comunemente si pongono le donne operate al seno. Che cosa sentirò in sede di ferita? Nella zona operata si può avvertire una sensazione di disagio o di tensione che è da considerarsi normale dopo un intervento chirurgico. Inoltre durante l’intervento possono essere temporaneamente irritati alcuni fasci nervosi per cui può capitare di avvertire formicolii, intorpidimento o alterazione della sensibilità al torace, alla spalla o al braccio che possono durare anche per qualche mese. Come mi comporto se ho dolore? Il dolore non va “sopportato”, ma controllato assumendo farmaci antidolorifici; gli analgesici di uso comune (esempio quelli che usa contro il mal di testa) di solito controllano bene il dolore dovuto a un intervento di chirurgia senologica. Quando dovrò togliere i punti? La ferita chirurgica viene quasi sempre suturata con filo riassorbibile; praticamente è una sutura che non necessita di rimozione. Negli altri casi i punti andranno 29 rimossi dopo 10-15 giorni presso il Nostro ambulatorio (il chirurgo Le fornirà data ed orario) Dopo quanto tempo potrò fare la doccia o il bagno? Salvo diversa indicazione del medico, 15 giorni dopo l’intervento chirurgico potrà rimuovere la medicazione e lavare la ferita con sapone neutro. Che tipo di abbigliamento devo usare? La scelta dell’abbigliamento è libera; consigliamo indumenti che non comprimano il seno e che lascino libertà di movimento. Già dal giorno dopo l’intervento suggeriamo di indossare il reggiseno, preferibilmente senza ferretti. Se ha subito un’asportazione del seno con posizionamento dell'espansore l’apposito reggiseno (da acquistare presso una Sanitaria) va indossato anche di notte.. Quante medicazioni dovrò fare? Alla dimissione un chirurgo dell’équipe le controllerà la ferita e le indicherà la data della medicazione successiva che verrà eseguita presso la sala medicazione dell’ambulatorio al primo piano (Amb. di Chirurgia). Durante questa medicazione, il chirurgo deciderà quando rivederla, se nel frattempo dovesse notare cambiamenti quali dolore importante, aumento del gonfiore, del rossore e febbre, La invitiamo a contattarci. Ci sono dei movimenti o delle attività che devo evitare? Per circa 3-4 settimane dall’intervento deve cercare di non fare movimenti bruschi e subire traumi sul seno. Dovrà invece costantemente eseguire gli esercizi di Fisioterapia che Le sono stati indicati Potrò depilarmi le ascelle e utilizzare deodoranti? Se vi è una ferita in zona ascellare è sconsigliata la depilazione e l'uso di deodoranti per almeno 4 settimane 30 dall'intervento chirurgico e durante l'eventuale radioterapia. Dopo quanto tempo sarà pronto l’esito istologico dell’intervento? Alla dimissione il suo esame istologico definitivo non è ancora pronto; lo sarà dopo circa 2 settimane dall’intervento chirurgico. Durante le medicazioni ambulatoriali, un medico dell’equipe avrà modo di illustrarle il referto. Dovrò fare delle cure dopo l’intervento? Eventuali trattamenti complementari verranno decisi in maniera multidisciplinare dai chirurghi, dagli oncologi, dai radioterapisti, dagli anatomo-patologi che ogni Mercoledì pomeriggio si riuniscono per discutere di tutte le persone operate. Riceverà poi, dopo il colloquio a cui sarà chiamata, una lettera che riassume il tipo di intervento chirurgico, l’esame istologico completo, le eventuali cure precauzionali, e un programma di controlli per il futuro. Naturalmente potrà sempre far riferimento al suo chirurgo per ulteriori delucidazioni. Dopo quanto tempo potrò riprendere il lavoro? E’ bene tenere presente che un intervento chirurgico, di qualunque tipo e per qualunque indicazione lo si effettui, è sempre un evento stressante per l’organismo, che quindi ha bisogno di un po’ di tempo per ristabilirsi. Può decidere con il suo medico curante la durata della convalescenza, in relazione alle sue condizioni generali ed al suo tipo di lavoro. Potrò prendere il sole? E’ possibile prendere il sole dopo l’intervento chirurgico tranne che sulla ferita (non esporre la ferita al sole per circa 6 mesi altrimenti si assisterebbe ad una pigmentazione permanente). Per le prime 2-3 settimane dopo l’intervento è utile proteggere dal sole la cute operata 31 applicando una crema antisolare e utilizzando il costume. Se viene sottoposta a radioterapia esterna invece, non può prendere il sole per tutta la durata del trattamento e deve aspettare almeno due mesi dalla fine del trattamento prima di incominciare a farlo. Potrò guidare dopo l'intervento? Non esistono controindicazioni particolari alla guida, tuttavia è consigliabile non guidare per circa 2-3 settimane dal giorno dell'intervento chirurgico poiché manovre associate alla guida possono causare dolore con conseguente riduzione della sicurezza personale. Avrò diritto all’esenzione del ticket? Se al momento della dimissione saremo già in possesso di un accertamento citologico o istologico, anche se provvisorio, saremo in grado di rilasciarle il modulo di esenzione che dovrà presentare alla ULSS di appartenenza per il rilascio dell’attestato di esenzione dal pagamento della quota di partecipazione alla spesa sanitaria. Se non potremo rilasciarle questo modulo lo compileremo all’atto del referto istologico definitivo. Dove posso richiedere la fotocopia della cartella clinica? Presso l’accettazione centrale dell’Ospedale all’Ufficio Richieste Cartelle cliniche (al piano terra) che Le fornirà il modulo da compilare per richiedere la fotocopia della Sua cartella clinica che potrà poi ritirare personalmente, o delegando qualcun altro dopo circa 20-30 gg. Dove posso richiedere il certificato di degenza per il datore di lavoro? Al momento della dimissione potrà richiedere l’attestato di ricovero alle infermiere o segretaria del reparto in cui è stata ricoverata (4° piano Day Surgery o 7° piano Chirurgia). 32 Indicazioni per gli interventi senologici comprendenti l'asportazione dei linfonodi ascellari Per prevenire la formazione del linfedema (gonfiore alla mano, avambraccio o braccio omolaterale al lato del seno operato, dovuta alla stasi linfatica), l’arto interessato dall’asportazione dei linfonodi non deve essere sottoposto a traumatismi e non deve sollevare grossi pesi; inoltre, si devono evitare ferite, punture, abrasioni e scottature. Se ciò avvenisse è raccomandabile disinfettare accuratamente la parte. Prelievi di sangue, misurazione della pressione e fleboclisi sono da evitare sul braccio operato (tendenzialmente per sempre). Dovrò fare fisioterapia? Salvo diversa indicazione del chirurgo, il primo o secondo giorno dopo l’intervento eseguirà una visita Fisioterapica durante la quale saranno valutate le sue condizioni e Le saranno insegnati gli esercizi da svolgere a domicilio per evitare la formazione del linfedema. Le verrà inoltre fornito un opuscolo con gli esercizi spiegati. Gli esercizi dovranno essere eseguiti più volte al giorno per almeno le prime 6 settimane dopo l’intervento ed andranno ripresi durante l’eventuale chemioterapia e radioterapia. Esiste la possibilità che venga dimessa con il drenaggio? Questa evenienza sta diventando sempre più frequente; nel caso specifico l’infermiera di turno Le illustrerà la gestione domiciliare di questo semplice presidio che Le verrà successivamente rimosso durante una delle Visite ambulatoriali. Sarà Sua cura annotare le perdite giornaliere vuotando il drenaggio su di un calice graduato. 33 Dopo la rimozione del drenaggio, cosa succederà del siero che si forma? La normale formazione di siero sotto l’ascella (sieroma) può rendere necessario l’aspirazione tramite una indolore puntura evacuativa eseguita in sede di medicazione, fino alla scomparsa totale che avviene circa dopo circa 15-30 gg. Alla comparsa del gonfiore sotto l’ascella devo sospendere gli esercizi di fisioterapia? E’ importante non sospendere gli esercizi per evitare che si formino aderenze della cicatrice nei tessuti all’interno dell’ascella; se gli esercizi le provocano dolore, assuma un antidolorifico, ma non li sospenda. Ho diritto ad avere la protesi da mettere nel reggiseno? Se ha subito un intervento di asportazione completa del seno, potrà recarsi con il foglio che compileremo all’Ufficio della propria ULSS per ricevere la protesi definitiva esterna in silicone; avrà diritto ad una nuova protesi ogni 3 anni (vedi foglio allegato). Esiste la possibilità di avere un supporto psicologico per affrontare quello che sto vivendo? Siamo consapevoli che la diagnosi di tumore, i trattamenti affrontati o che dovrà affrontare, abbiano un impatto profondo sulla qualità della vita e non di meno a livello psicologico ed emotivo. E' indubbio che il tumore mammario colpisce profondamente la donna nella sua identità femminile. Una serie di reazioni che indicano tensione e disagio psicologico è del tutto prevedibile e normale. Reazioni di tristezza, di rabbia, di sconforto, momenti di crisi e di tensione emotiva, ansia, paure o in alcuni casi senso di panico possono comparire. Ci si può sentire a volte sopraffatte dagli eventi, "frastornate", "stordite", confuse 34 ... scoraggiate, irrequiete, a volte demoralizzate con voglia di piangere... Se sente il desiderio di parlarne con qualcuno che non sia né un familiare, né il suo medico, può rivolgersi a una persona esperta nell'aiutare le donne colpite da un tumore al seno. Della Nostra equipe fa parte una Psicologa specializzata nell'affrontare tematiche legate agli interventi al seno. Chieda pure al suo Senologo che Le fornirà informazioni per eseguire una visita di supporto. Il Gruppo Multidisciplinare Senologico ed il Reparto di Chirurgia Le augura una degenza serena e un buon ritorno a casa e Le ricorda che anche dopo le dimissioni, il personale medico e infermieristico rimarrà a sua disposizione per chiarire ulteriori dubbi e preoccupazioni, e per risolvere eventuali problemi. A questo proposito, il Lunedì, Martedì, Giovedì, Venerdì dalle 8 alle 12 ed il Mercoledì dalle 13 alle 17 al n. 0424/888489, Le risponderà una infermiera (Sig. ra Michela Guidolin) responsabile del Day Surgery Senologico che potrà aiutarLa e fornirLe informazioni riguardo alla Sua patologia. 35 Eccole il riferimento di alcuni siti per conoscere di più questa patologia http://www.mammo.it Contiene una esauriente raccolta di informazioni sul tumore della mammella, dalla prevenzione alla diagnosi, dalle associazioni al glossario. Il sito ospita anche due Forum nei quali i pazienti possono scambiarsi pareri e opinioni. http://www.europadonna.it Il sito di Europa Donna, movimento di opinione europeo contro i tumori del seno il cui scopo principale è quello di richiamare l’attenzione sulla necessità di affrontare il tumore del seno con mezzi adeguati ed in maniera incisiva. http://www.andos.it Il sito fornisce alle donne operate al seno una serie di servizi quali: ambulatori per la riabilitazione e il linfodrenaggio assistenza sociale in campo burocratico, assicurativo, previdenziale, assistenza psicologica pre e post intervento e/o trattamento medico, socializzazione mediante la condivisione di problemi e soluzioni con donne che hanno vissuto esperienze analoghe, educazione sanitaria di formazione, informazione e prevenzione http://www.airc.it Il sito è una vera e propria guida che informa su cosa è il tumore, come prevenirlo e come curarlo. Vengono descritte tutte le specialità con particolari approfondimenti sul tumore al seno. 36 D r . Genesio LEO D r . Luigi BATTI STEL LA Anatom ia Patologica Chir ur gia D r . V ittor io GOBBI D r . Rober to D EGAN ELLO Radiologia Chir ur gia D r . Enr ico D I M ARZI O Chir ur gia D r . I sacco FALCO Oncologia D r .ssa Giuliana GASPARI N ETTI Radiologia I .P. M ichela GU I D OLI N D r .ssa M addalena M ARCH ESI Oncologia U N I TÀ SEN OLOGI CA 37 Gruppo senologico multidisciplinare S. Bassiano Anatomo Patologi: Leo Genesio Chirurghi: Battistella Luigi Di Marzio Enrico Gobbi Vittorio Oncologi: Falco Isacco Marchesi Maddalena Psicologa Serpentini Samantha Radiologi: Deganello Roberto Gasparinetti Giuliana I.P. Guidolin Michela 0424/888489-888073 Lun-mart-giov-ven 7.30-12.30 Merc 13.30-18.00 38