 NUOVO CONTRASSEGNO
Al Front-Office di A.M.T. s.p.a.
 SOSTITUZIONE CONTRASSEGNO
Sportello di via Campo Marzo 10, VERONA
PROTOCOLLO COMMERCIANTI
Ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 46 e 47 e seguenti del D.P.R. 28.12.2000 N. 445, consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace,
formazione od uso di atti falsi, verranno applicate nei miei riguardi, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/00 le sanzioni previste dal Codice
Penale e dalle leggi speciali in materia; consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, si decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi di quanto disposto dall’art. 75 del D.P.R. 445/00.
DATI ANAGRAFICI
Codice Fiscale:
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Cognome e Nome:
Nato/a a:
Prov.:
Residente a:
Via:
Telefono/FAX:(1)
Cellulare: (1)
Il giorno:
N. civico:
CAP:
E-mail/PEC: (1)
DICHIARO
di sottoscrivere la presente dichiarazione in qualità di legale rappresentante/titolare della ditta sotto indicata:
DATI ANAGRAFICI DITTA

Partita
IVA:
Denominazione/Ragione sociale:
Con sede in via/vicolo/piazza:
Telefono /FAX:(1)
N. civico/interno:
Cellulare: (1)
Località/CAP:
Email/PEC (Posta Elettronica Certificata): (1)
Per il veicolo commerciale di seguito indicato chiedo,
il rilascio di Contrassegno “Protocollo d’Intesa” per il Comune di Verona e le Associazioni di categoria produttive
(Delibera G.C. n. 547 del 29.12.2004 e succ. provv).
TARGA
DIRETTIVA
EURO
MASSA (kg.)
A conferma si allega copia/e del libretto di circolazione del veicolo.
AMTPERM18 REV. 02 15/04/2013
1
Indicare se il/i veicolo/i commerciale di cui sopra è/sono Alimentato a GPL, Alimentato a gas metano, Provvisto di
motore elettrico o ibrido, Ad uso speciale o specifico,
TARGA
TIPOLOGIA ALIMENTAZIONE
USO SPECIALE/SPECIFICO
Mi impegno a comunicare eventuali variazioni a quanto dichiarato nella presente autocertificazione e a
restituire il permesso nel caso di variazione della residenza/dimora, di cessione del veicolo ed in ogni
altro caso che ne facesse cessare il diritto immediatamente o comunque senza ritardo. Sono informato
che qualora una delle summenzionate situazioni emerga da verifiche d’ufficio, il contrassegno verrà automaticamente cessato.
Data …….../ ………./ ………..
Firma leggibile (2) ____________________________________________________
RITIRO / DELEGA (compilare solo se necessario)

DELEGO alla presentazione della domanda e al ritiro del permesso il/la sig./sig.ra:
Cognome e Nome:
Nato/a a:
Prov.:
Il giorno:
La persona delegata deve identificarsi al personale del front-office permessi tramite esibizione di un documento
valido per il riconoscimento.
SPAZIO PER EVENTUALI DICHIARAZIONI AGGIUNTIVE
AMTPERM18 REV. 02 15/04/2013
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INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 D. LGS. N. 196/2003 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI)
Ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali, il Comune di Verona, in qualità di Titolare del trattamento (“Titolare”), è tenuto a fornirLe la
seguente informativa sul trattamento dei Suoi dati personali.
1. Finalità del trattamento
I Suoi dati personali verranno trattati dal Titolare per lo svolgimento delle proprie funzioni istituzionali, in relazione al procedimento relativo alla domanda
di permesso di transito e/o sosta .
2. Natura del conferimento
Il conferimento dei Suoi dati personali è obbligatorio, in quanto in mancanza di esso non sarà possibile dare inizio al procedimento menzionato in precedenza e provvedere all’emanazione del provvedimento conclusivo dello stesso .
3. Modalità del trattamento
In relazione alle finalità di cui sopra, il trattamento dei Suoi dati personali avverrà con modalità informatiche e manuali, in modo da garantire la riservatezza e la sicurezza degli stessi.
4. Categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di Responsabili o
Incaricati
Potranno venire a conoscenza dei Suoi dati personali i dipendenti e i collaboratori, anche esterni, del Titolare e di A.M.T. S.p.A. a cui il Comune di Verona
ha affidato il rilascio dei permessi di circolazione e sosta agli aventi diritto. Tali soggetti agiranno in qualità di Responsabili o Incaricati del trattamento.
I Suoi dati personali potranno inoltre essere comunicati ad altri soggetti pubblici e/o privati unicamente in forza di una disposizione di legge o di regolamento che lo preveda.
5. Diritti dell’interessato
La informiamo che il Codice in materia di protezione dei dati personali attribuisce all’Interessato la possibilità di esercitare specifici diritti. Lei potrà ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che La riguardano, l'aggiornamento, la rettificazione o, qualora vi abbia interesse, l'integrazione dei
dati nonché la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge.
6. Titolare e Responsabili del trattamento
Il Titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di Verona, con sede in Piazza Bra, 1 - 37121 Verona. Il Titolare ha nominato Responsabile esterno preposto per il riscontro all’interessato in caso di esercizio dei diritti di cui al punto precedente, A.M.T. S.p.A. (Azienda Mobilità e Trasporti), nella figura
del suo Direttore Generale, domiciliato, per le proprie funzioni, presso la sede di Via F. Torbido, 1 – 37133 Verona, telefono 045/2320025 - fax
045/2320010 - e-mail: [email protected].
AVVERTENZE
Le domande verranno evase solo se i moduli saranno compilati completamente e correttamente.
Le domande devono essere presentate dalla persona interessata o da persona delegata.
Chi presenta la domanda deve sempre essere munito di proprio valido documento di identità.
E’ obbligatorio restituire sempre il vecchio contrassegno ai sensi della normativa vigente.
A titolo di rimborso spese, a favore del Settore Ambiente del Comune di Verona, è previsto il pagamento di:
1. € 25 per i nuovi contrassegni.
2. € 5 per la sostituzione di contrassegni in concomitanza di sostituzione del veicolo, per la sostituzione del
contrassegno rosa quando prevista (veicoli euro 4 o superiori, o ad uso specifico/speciale/metano/gpl/ibridi in
possesso di detto permesso) e per i nuovi contrassegni rilasciati a veicoli a metano/gpl/elettrici/ibridi (Ordinanza
Sindacale del Comune di Verona n.111 del 17/11/2009 e succ.)
Il Rilascio del Permesso richiede il pagamento delle spese di istruttoria.
Data…….../………./………..
Firma leggibile (2) ____________________________________________________
NOTE PER LA COMPILAZIONE
(1) Indicare Numeri di telefono/fax, cellulare e/o indirizzo PEC (posta elettronica certificata) per consentirà al Front-office
di predisporre servizi aggiuntivi telematici Ufficiali quali avviso in caso di scadenza del permesso.
(2) Ai sensi dell’art. 38, comma 3 - del D.P.R. 445 - del 28 dicembre 2000, la presente dichiarazione può essere:
Sottoscritta dall’interessato in presenza del personale di Front-Office;
Sottoscritta prima e presentata a mezzo delega poi, unendo alla domanda la fotocopia in carta semplice di
un documento di riconoscimento in corso di validità (nella fotocopia deve risultare visibile la firma apposta
dal titolare sul documento).
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SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO PER NOTE AGGIUNTIVE
Se trattasi di SOSTITUZIONE – targa del precedente veicolo:
Dalla direttiva di cui sopra il veicolo si può indicare come Euro:
PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO PERMESSI (NON COMPILARE)
RICHIEDENTE/DELEGATO identificato dall’impiegato addetto al servizio in base a:

DOCUMENTO di identità o di riconoscimento __________________________________________

CONOSCENZA PERSONALE
Dubbi emersi sulla veridicità delle dichiarazioni (ai sensi dell’art. 71 del DPR 445/2000):


NO - (controlli a campione).
SI’ - obbligo di controllo sulla dichiarazione riguardante ____________________________, per le seguenti
motivazioni _________________________________________________________________________.
Data…….../………./………..
Firma dell’impiegato addetto ____________________________
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