Comune di
MONSERRATO
Comunu de PAULI
IX° SETTORE POLIZIA LOCALE
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1° SERVIZIO POLIZIA AMMINISTRATIVA
Ufficio del Traffico
al Responsabile del
IX° Settore Polizia Locale
Via Giuseppe Zuddas n.57
09042 Monserrato (Ca)
Oggetto: richiesta rilascio del “CONTRASSEGNO DI PARCHEGGIO ROSA” - parcheggio di
cortesia al servizio delle donne in stato di gravidanza.
La sottoscritta_______________________________nata a_____________________prov. ____il ___/___/____
e residente a __________________________
prov. _____ in via_______________________ n _____ int
___________, tel./cell. _____/__________________ e-mail _________________________________________
C.F. [
][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
in relazione al disposto:
 alla deliberazione della G.C. n.08 del 06.02.2015 in merito all’ iniziativa denominata Parcheggi Rosa quale parcheggi
di cortesia per facilitare la mobilità delle donne in gravidanza e delle neomamme con prole fino ad uno anno d’età;
 all’ordinanza sindacale in merito alla localizzazione di alcuni stalli di sosta denominati “Parcheggi Rosa” nel centro
urbano, riservati alle donne conducenti di autoveicoli e titolari dell’apposito contrassegno rosa rilasciato secondo i
requisiti e le modalità previste in merito.
CHIEDE
che venga rilasciata: (barrare con X la voce che interessa)
[ ] il rilascio del contrassegno di “Parcheggio Rosa” ;
[ ] il rinnovo del contrassegno di “Parcheggio Rosa”;
[ ] il duplicato del contrassegno di “Parcheggio Rosa” in quanto [ ] smarrito - [ ] deteriorato
[ ] sottratto
furtivamente;
DICHIARA
che la beneficiaria in premessa generalizzata (barrare con X la voce che interessa)
[ ] di essere residente nel Comune di Monserrato nella Via/Piazza ____________________________ civico ____:
[ ] di essere residente nel Comune di _________ nella Via/Piazza ____________________________ civico ____,
ma di avere domicilio stabile nel Comune di Monserrato nella Via/Piazza _________________________ civico ____:
[ ] di essere in possesso di idonea certificazione medica in data ________________rilasciata da
_______________________con sede a ___________________ nella Via/Piazza ________________ civico ____,
comprovante lo stato di gravidanza;
[ ] di avere in uso tutti i veicoli che di seguito vengono indicati (max 2 veicoli);
[ ] di essere in possesso della patente categoria ____ (B o superiore) n. ______________________________
rilasciata da ___________________________________in data __________ con scadenza _________________
Corpo Polizia Locale ---- - 1° Servizio Polizia Amministrativa - Ufficio del Traffico/Contenzioso
Via Giuseppe Zuddas n. 57- 09042 Monserrato Tel. 070/5792722/5792720 Fax 070/5792733
Pec: [email protected]
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Mod. 9 - MODULISTICA CONTRASSEGNO DI PARCHEGGI ROSA
fornito dal IX Settore P.L. Monserrato
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allega per prima richiesta e rinnovo contrassegno di Parcheggio “PR” (barrare con una X la voce che interessa)
[ ] certificato medico rilasciato da specialista o struttura ospedaliera, nella quale è stato espressamente accertato lo
stato di gravidanza della richiedente.
allega per duplicato contrassegno di Parcheggio “PR” , in quanto smarrito o sottratto furtivamente:
[ ] denuncia presentata presso un posto di Polizia con la chiara indicazione del numero dell’autorizzazione e l’anno di
rilascio.
SI OBBLIGA
-
a restituire l’autorizzazione in caso di cessazione dello stato di diritto che ne hanno consentito il rilascio;
a restituire l’autorizzazione in caso di trasferimento di residenza in altro Comune;
a comunicare tempestivamente eventuali variazioni rispetto a quanto dichiarato nella richiesta di
autorizzazione;
- a integrare ogni documentazione mancante e richiesta dall’Ufficio, entro i tempi previsti per legge.
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Al fine di poter fruire degli stalli di Parcheggio Rosa dislocati nel centro urbano , dichiara di fare uso dei seguenti veicoli:
1. Fabbrica e Marca _______________________ targato ____________ Proprietario _________________;
2. Fabbrica e Marca _______________________ targato ____________ Proprietario _________________;
delega per il ritiro del della presente autorizzazione il/la Sig./ra _________________________________________
documento d’identità tipo ____________________ n. ______________________________________________
di cui allega fotocopia
(nel caso di richiedente in qualità di tutore e accompagnatore l’autorizzazione va ritirata diretta dal medesimo)
Monserrato li,_________________
Il richiedente
________________
Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 “Codice in materia di protezione di dati personali (PRIVACY)”. Ai sensi e per gli
effetti dell'art. 13, si informa che i dati forniti con il presente modulo saranno oggetto del seguente trattamento: raccolta, elaborazione,
archiviazione. Si informa altresì che i diritti dell'interessato sono disciplinati dall'art. 7. L’interessato acconsente al trattamento dei dati di cui
all’art. 26 dello stesso decreto limitatamente all’espletamento dell’istruttoria di rilascio dell’autorizzazione in oggetto.
Per i minori di 18 anni o incapaci la domanda deve essere presentata da chi esercita la podestà, dai genitori, dal tutore o da chi ne fa le veci.
In tal caso devono essere indicati sia i dati anagrafici del richiedente sia della persona che effettua la richiesta
La presente richiesta non autorizza in alcun modo il richiedente ad esercitare le facoltà previste dal rilascio dell’autorizzazione.
La presente istanza deve essere presentata agli Uffici Protocollo del Comune di Monserrato, Via San Lorenzo n. 01 nei seguenti giorni


periodo invernale
periodo estivo (01.06 - 30.09)
dal lunedì al venerdì dalle 10:00 alle 12:00 martedì e giovedì 16:00/17:00
dal lunedì al venerdì dalle 10:00 alle 12:00 martedì 16:00/17:00.
Monserrato li,___/___/______
firma per il consenso_________________________
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Mod. 9 - MODULISTICA CONTRASSEGNO DI PARCHEGGI ROSA
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