CONFINDUSTRIA ANCONA
Sabato 1 Ottobre 2011
"SISTEMI SOCIO SANITARI INTELLIGENTI
terza età ed accessibilità, disabilità ed accessibilità, longevità e
modelli sociali"
Tavola rotonda
“Il valore delle specificità professionali
e della trasversalità verso un mondo
accessibile”
Tavola rotonda
“Il valore delle specificità professionali
e della trasversalità verso un mondo accessibile”
“Ruolo dell’Infermiere e modelli
assistenziali innovativi
nella cronicità”
A cura dott.ssa Maria Teresa Bernardi
Tavola rotonda
“Il valore delle specificità professionali e della trasversalità verso un mondo accessibile”
“Ruolo dell’Infermiere e modelli assistenziali innovativi
nella cronicità”
CONTESTO
Il baricentro del nostro sistema sanitario si va
spostando sempre più dall’ospedale al territorio,
per offrire una risposta adeguata a un bisogno
di salute in profonda trasformazione:
- la migliore aspettativa di vita,
- l’invecchiamento della popolazione
- il conseguente incremento delle malattie
croniche e degenerative.
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“Ruolo dell’Infermiere e modelli assistenziali innovativi
nella cronicità”
….CONTESTO
Il PSN 2006-2008 punta in modo rilevante sulla riorganizzazione
delle cure primarie;
- prevede strumenti istituzionali di integrazione volti a
potenziare una rete tra assistenza di base, territoriale,
ospedaliera, al fine di assicurare la continuità delle cure,
l’appropriatezza, la facilità di accesso, percorsi socioassistenziali individualizzati e non per ultima la compliance del
paziente.
Lo sviluppo della medicina associativa è lo strumento attuativo
della programmazione sanitaria e momento organizzativo della
medicina generale e delle funzioni socio-sanitarie Distrettuali per
l’erogazione dei livelli essenziali ed appropriati di assistenza.
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MODELLI ORGANIZZATIVI
Unità Territoriale Assistenza Primaria
Modello organizzativo non del tutto definito e lascia largo
spazio a diverse modalità di implementazione alle
varie Aziende Sanitarie.
Vengono definite come “ presidi integrati per le cure
primarie, formati dall’associazione di più medici
convenzionati (MMG, medici di CA, PLS, Specialisti
convenzionati) che operino in una sede unica
garantendo un elevato livello di integrazione tra la
medicina di base e la specialistica e consentendo il
soddisfacimento della più comune domanda
specialistica di elezione”.
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…MODELLI ORGANIZZATIVI
Unità Territoriale Assistenza Primaria
Trae origine:
dalla necessità di offrire risposte integrate nell’assistenza primaria dei cittadini
dalle esperienze di forme evolute di associazionismo della medicina generale;
da esperienze internazionali:
MODELLO INGLESE:
Primary Care Trust:
Coordinano prestazioni sanitarie
e sociali; sviluppano programmi di salute per la
popolazione locale; decidono di quali servizi ha
bisogno la popolazione; coniugano le cure
MODELLO SPAGNOLO:
sanitarie con l’assistenza sociale,
garantiscono la formazione del
Case della salute:
Personale.
erogano prestazioni di prevenzione,
MODELLO SVEDESE
Centri Sanitari
collaborano con Ospedali,
Comuni e i Consigli della salute.
Prevedono Medici Medicina
Generale e Infermieri che
gestiscono ambulatori
di cure primarie e Continuità
infermieristici dedicati a
Assistenziale.
specifiche patologie (BPCO,
Vi operano Medici di Base, medici specialisti,
Cardiopatie, Diabete…);
Infermieri, Personale della riabilitazione,
Assistenti sociali,
personale tecnico-amministrativo.
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……..MODELLO RIFERIMENTO TEORICO
“Chronic Care Model”
modello che prevede un approccio proattivo
tra il personale sanitario ed i pazienti stessi,
volto a favorirne il miglioramento delle
condizioni bio- psico-sociali nelle sedi più
“naturali”, per l’assistenza alle persone con
patologie croniche, quali territorio e domicilio
degli utenti, che diventano parte integrante del
processo assistenziale
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……..MODELLO RIFERIMENTO TEORICO
“Chronic Care Model”
Sei elementi fondamentali su cui agire:
 gestione delle malattie croniche in un contesto
extraospedaliero;
 sostegno dei pazienti all’autocura, al fine di rallentare il più
possibile l’insita evoluzione ingravescente;
 sistemi di follow up e reminding;
 collegamento delle organizzazioni con risorse della comunità:
gruppi di volontariato, gruppi di auto-aiuto, centri diurni
autogestiti;
 sostegno alle decisioni, basate su evidenze scientifiche;
 sistemi informativi computerizzati, che consentano
l’accessibilità in rete e consentano i “registri per patologia” dei
pazienti in carico al team multi professionale.
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RUOLO DELL’INFERMIERE
L’Infermiere, nel contesto delle Cure Primarie, esprime la propria
competenza di partnership per favorire l’empowerment
nell’autocura e nel processo decisionale del paziente
attraverso interventi informativi ed educativi al fine di
migliorare e/o mantenere lo stato di salute possibile.
Le conoscenze che l’Infermiere può agire sono:
 Pensiero critico: analizza vantaggi e svantaggi delle varie alternative nelle
diverse situazioni; modula il linguaggio specifico alle capacità cognitive della
persona; personalizza l’assistenza.
 Problem solving: metodo scientifico logico e sistematico di identificazione e
risoluzione di problemi attraverso cui l’Infermiere attua il processo di nursing.
 Ricerca: apporta in modo innovativo il proprio contributo erogando
un’assistenza basata su prove di efficacia. ,
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Profilo di ruolo dell’Infermiere
E’ responsabile della
assistenza preventiva, curativa,
riabilitativa e palliativa di natura
tecnica- relazionale- educativa
attraverso un approccio
bio-psico-sociale
fornisce interventi di
sostegno e di consulenza
volti
alla prevenzione
- riconoscimento
- cura / correzione
di segni e sintomi
della propria patologia
Infermiere
l’intervento educativo
momento
fondamentale
dell’assistenza ed
elemento
irrinunciabile della
cura
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Attua la valutazione dei bisogni e sulla base della
complessità del caso, favorisce l’integrazione con altri
professionisti nella formulazione del progetto
assistenziale.
Pianifica gli interventi assistenziali infermieristici
necessari, personalizzando la presa in carico del
paziente, per il miglioramento della qualità della vita e
per il mantenimento dell’autonomia.
Informa i pazienti e/o i loro familiari sul prevedibile
declino di salute e a riconoscere precocemente i segni
e sintomi relativi a cambiamenti nelle condizioni di
salute.
Sostiene ed incoraggia gli individui e le famiglie nella
partecipazione alle decisioni relative alla loro salute
Garantisce le prescrizioni diagnostico- terapeutiche.
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“Ruolo dell’Infermiere e modelli assistenziali innovativi nella cronicità”
Valuta l’efficacia degli interventi attuati attraverso
la definizione di standard di qualità e il
monitoraggio degli indicatori individuati.
Collabora all’elaborazione ed implementazione
di percorsi assistenziali finalizzati a garantire la
continuità assistenziale.
Favorisce l’integrazione con altri professionisti
appartenenti alle equipe multi professionali.
Promuove, favorisce e sostiene la
permanenza a domicilio degli utenti.
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MODELLI ORGANIZZATIVI / PROFESSIONALI
INFERMIERE CASE MANAGER
Il Case Management indica un processo di erogazione di
prestazioni sanitarie incentrate sull’utente e aventi lo scopo di
integrare al massimo gli interventi necessari, evitandone la
frammentazione e la casualità, garantire un’assistenza
appropriata che migliori la qualità della vita e contenere i costi.
L’infermiere case manager (Zander, 1988)
“Ha la responsabilità di provvedere all’accertamento nei
confronti del paziente e dei suoi familiari, stabilire la diagnosi
infermieristica, sviluppare il piano di assistenza infermieristica,
assegnare l’assistenza a colleghi, attivare gli interventi,
coordinare e collaborare con il gruppo interdisciplinare e
valutare i risultati”.
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Valutazione dei bisogni e
dei problemi di natura biopsico-sociale e spirituale
dell’assistito, la
disponibilità di risorse e di
supporto sociale
Coordinare gli interventi
con quelli di altri
professionisti,
sanitari e/o sociali
Pianificazione degli
interventi, da disporre
in successione in
modo appropriato,
evitando duplicazioni,
tempi morti o sprechi
educatore e
consulente
Funzioni del
case manager
Monitoraggio
Valutazione degli
esiti di
competenza
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………MODELLI ORGANIZZATIVI / PROFESSIONALI
INFERMIERE DI FAMIGLIA.
L'infermiere di famiglia ha un ruolo fondamentale durante tutto il
continuum assistenziale, compresa la promozione della salute, la prevenzione della
malattia, la riabilitazione e l'assistenza ai malati ed ai morenti. Il ruolo è molto ampio,
comprendendo tutte le persone della comunità, nonché la comunità stessa. (OMS-Europa)
Questo concetto è espresso nella dichiarazione di Monaco 2000 (2) che invita le autorità
sanitarie competenti per nazione a trovare “opportunità per istituire e sostenere programmi e
servizi orientati a salvaguardare la salute della comunità, includendo dove
necessario l’Infermiera di Famiglia”.
L’I.C.N. (International Concil of Nurses) nell’ambito delle sue attività di sviluppo dell’assistenza
infermieristica ha incluso l’Infermiere di famiglia fra le nuove prospettive
evolutive sia dell’assistenza infermieristica che del ruolo dell’Infermiere.
L’Infermiere di Famiglia è definito un professionista preparato nelle cure primarie di comunità,
che lavora in collaborazione con persone, famiglie ed altri operatori che sono attivi in un
contesto di cure sanitarie di primo livello (P.H.C. - Primary Health Care).
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“Ruolo dell’Infermiere e modelli assistenziali innovativi
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Elementi innovativi nel concetto di Infermiere di famiglia:
il particolare interesse verso le famiglie, nucleo di base
della società;
la casa come ambiente (setting operativo biofisico e
psicosociale);
Capacità di attivare risorse presenti in chi porta il
problema e creare il concetto e l’esperienza di
famiglia sana;
la comunità come luogo di “reciprocità possibili” , di
percorsi di inclusione sociale, di implementazione di
tutele;
ruolo dell’Infermiere di famiglia nel contesto del settore
sanitario integrato con i servizi psicosociali.
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“Ruolo dell’Infermiere e modelli assistenziali innovativi
nella cronicità”
4 tipologie di intervento
La prevenzione primaria: l'infermiere
verifica la possibile presenza di fattori
dannosi;
può aiutare la famiglia a costruirsi le proprie
risorse difensive e protettive attraverso
l'educazione sanitaria ed il sostegno
Il quarto tipo di intervento: l’infermiere
è attivo nell'assistenza diretta:
collaborazione con l'individuo e la sua
famiglia nella cura, sostegno,
riabilitazione, palliazione,
accompagnamento alla morte.
La prevenzione secondaria:
l'infermiere è
attivamente coinvolto nei programmi di
screening
e di vaccinazione.
La prevenzione terziaria:
l'infermiere è coinvolto
nella riabilitazione e nella
ricostruzione delle
risorse difensive e
protettive della famiglia e
della sua rete.
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