BPCO riacutizzata
e razionale della terapia antibiotica
BPCO riacutizzata
e razionale
della terapia antibiotica
GF Sevieri
International Fellow ACCP
American College of Chest Physicians
BPCO : una spirale in discesa
dove…..
Le riacutizzazioni
Accellerano la progressione
e aggravano la prognosi
Il 69 % dei pz. non comprende
il termine riacutizzazione
25
21%
20%
Termini usati
20
18 %
16 %
15 %
15
10
3%
5
3%
3%
1%
0
Bronchite
Mancanza
Panico
Crisi Attacco
di fiato
Kessler R, et al. Chest 2006;130:133-42
Fatica
Riacut
Altro
Assente
R-BPCO : definizione
Incremento dei sintomi abituali
tosse produttiva , escreato
spesso purulento , dispnea
che costringono a modificare
il trattamento abituale
Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary
Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2011.
Sintomi secondari
Wheezing
Oppressione
o dolore toracico
Tachicardia
Tachipnea
Malessere
Insonnia
Sonnolenza
Affaticabilità
Depressione
Confusione
Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary
Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2011
Riacutizzazione :
La percezione dei pazienti
78 %
80
54 %
% pazienti
70
60
42 %
50
40
30
11 %
20
10
0
Affanno
Tosse
Limitazione
attività
Miravitlles M, Anzueto A, Legnani D, Forstmeier L, Fargel M.
Patient's perception of exacerbations of COPD-the PERCEIVE study. Respir Med. 2007;101:453-460.
Paura….
invalidità o morte
La realtà
Impatto sui
sintomi e sulla
funzionalità
respiratoria
Accelerato
declino della
funzionalità
respiratoria
Riacutizzazioni
Impatto negativo
sulla qualità
della vita
Aumento
dei costi
per ricovero
Aumento
mortalità
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease GOLD 2014
Riacutizzazioni
0
FEV1 (mL)
0.95
-5
Infrequent Exacerbators
-10
0.90
Annual Change
Percent Change from Baseline in FEV1
Più rapido declino funzionale
Paragonabile alla
angina instabile
0.85
Celli B. : 2002
0.80
Frequent Exacerbators
0.75
-15
-20
-25
-30
-32.1
-35
Frequent
-40
0
1
2
3
Years
4
-40.1
-45
*
Exacerbators
Infrequent
Exacerbators
*P <0.05 vs infrequent exacerbators
Donaldson GC, et al. Thorax. 2002;57:847-852. Permission requested.
Makris D, et al. Respir Med. 2007;101:1305-1312.
Funzionalità respiratoria
recupera lentamente dopo RBPCO
Daily median PEFR
as % Baseline
101
N = 91
Riacutizzazione
100
99
98
97
96
95
-14
-9
-4
1
6
11
16
21
26 31
giorni
Seemungal TA, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1608–1613.
e … con il declino funzionale
Riacutizzazioni annue
aumenta la frequenza delle R-BPCO
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0
2.50
2.40
> 1.54
1.25 -1.54
FEV1
Donaldson GC, Wedzicha JA. COPD exacerbations. 1: Epidemiology. Thorax. 2006;61:164-168.
< 1.25
….e dei
Cytokine / marker
“ Biomarkers”
Pazienti con…
Riacutizzazione
BPCO stabile
(n=30)
(n=30)
VEGFser (pg/ml)
602 (457-883)**
229
IL-6 (pg/ml)
3.5
(0.8-6.2)*
2.2 (1.7-2.9)
TNF-a (pg/ml)
1.3
(0.7-1.3)
1.0
(0.9-2.3)
CRP (mg/l)
6.0
(1-31)**
4.0
(2-6)
Fibrinogen (mg/dl)
439
(329-470)
424
(358-459)
PBNC count (x103 cells/μl)
9.5
7.0
(5-9)
(6-12)*
(151-310)
* P<0.05, ** P<0.01 compared to patients with stable COPD and healthy controls
Valipour A, et al. Clin Sci. 2008;115:225-232.
Frequenti R-BPCO =
SGRQ total score
56
52
ridotta QoL
no riacutizzazione
N = 421
1 riacutizzazione
≥ 2 riacutizzazioni
48
44
40
36
32
28
Basale
1 mese
3 mesi
6 mesi
Periodo di studio
Reproduced with the permission of European Respiratory Society Journal
Ltd. Bourbeau J, et al. Eur Respir J. 2007;30:907-913.
Frequenza R-BPCO
incremento rischio di mortalità
probabilità di sopravvivenza
1.0
0.8
P < 0.0002
0.6
P < 0.0001
P = 0.069
0.4
0 riacutizzazioni
1-2 riacutizzazioni
≥ 3 riacutizzazioni
0.2
0
0
10
20
30
40
Tempo (mesi)
Soler-Cataluna JJ, et al. Thorax 2005;60:925–931.
50
60
Adjusted Hazard Ratio for Mortality
R-BPCO gravi e rischio mortalità
73106 :1990-2007
4,5
4
4,5
3,9
3,8
3,4
3,5
2,8
3
3,0
3,1
2,4
1,9
2,5
2
1,5
1,0
1
0,5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
n. Riacutizzazioni gravi
Suissa S,et al . Long-term natural history of COPD : severe exacerbations and mortality
. Thorax. 2012; 67:957-963
9
> 10
Costi per R-BPCO ospedalizzata
Costo medio di un ricovero
per R-BPCO
Studio su 149 pazienti
£1,800
€ 1,536
£1,600
£1,400
€ 2130,34
Il costo di gestione della BPCO
€ 1,536
£1,200
£1,000
è da ricondurre per un 70
%
€ 484
al costo
delle
riacutizzazioni
e
€ 110
in particolare alle ospedalizzazioni
£800
£600
£400
£200
£0
Farmaci
Degenza
O'Reilly JF, et al. Int J Clin Pract. 2007;61:1112-1120.
Altri servizi
esami diagnostici
Fattori di rischio
Odds Ratio per riacutizzazioni
2010 Studio Eclipse
6
5
5,72
Evaluation of COPD Longitudinally
P<0.001 to Identify Predictive Surrogate Endpoints
n = 2138 pazienti BPCO
osservati per 3 anni
4
P<0.001
3
2
2,07
P<0.001
1,11
P=0.002
1,08
P<0.001
1,07
1
0
Tosse e catarro Storia Gravità FEV1
Alti livelli Scarsa QoL
cronici
di RGE Durata malattia Leucociti > 4 punti
Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, et al. Susceptibility to exacerbation in COPD
N Engl J Med. 2010;363:1128-1138.
Fattore di rischio
Colonizzazione
Infezione
NO….
semplici commensali !!
Difese locali
Neutrofili*
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
Danno tissutale
Sethi S Sem Respiratory and Critical Care Med 2005; 26: 192-203
* Kim V et al. Am J Respir Crit Care Med 2010;181:A153.
0,2
0,1
0
MPO
IL8
LTB4
Elastasi
Fattore di rischio
1.0
0.9
Riacutizzazione
Minore probabilità di
Alti livelli di Brain Natriuretic Peptide
70
0.8
P=0.0285
60
0.7
0.6
50
0.5
40
0.4
30
0.3
20
0.2
BNP
Bassi livelli
10
0.1
BNP
Alti livelli
0
0
0
1
2
Periodo temporale (anni )
Inoue Y, et al. Intern Med. 2009;48:503-512.
I
II
3
III
IV
Plasma B-Type Natriuretic Peptide
Predittore di ammissione in UTI
1200
BNP (pg/ml)
1000
P=0.007
800
600
400
200
0
NO UTI
UTI
Stolz D, et al. Chest. 2008;133:1088-1094. Permission requested.
R-BPCO : eziologia
80
Batteri
70
Virus
60
50
40
30
20
10
0
Infettive Altre patologie
Sethi S, et al. Respir Res. 2010;11:10.
M.Woodhead, F Blasi et al .Guidelines for the management of LRTIs
Clin Microbiol Infect 2011:17 (Suppl 6):1- 59
M S. Niederman, .; Carlos M. Luna. Semin Respir Crit Care Med. 2012; 33(3):298-310.
Infezioni in pazienti BPCO
Copenhagen City Heart Study had lung function measured at baseline
230.653 persone seguite fino a 25 anni
Number of Infections per
10,000 Patient-years
3333 infezioni ospedalizzate
250
STADI GOLD e rischio di ospedalizzazione
200
URTIs
150
LRTIs
P=0.0001
P=0.0001
123
86
100
215
79
47
50
27
10 11
0
Normali
Lieve
Moderata
Grave
Benfield T, Lange P, Vestbo J. COPD stage and risk of hospitalization for infectious disease. Chest. 2008;134:46-53.
Virus
60
50
Rhinovirus
40
RSV
Influenza
30
20
Parainfluenza
10
0
Seemungal T, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1618-1623
Rohde G, et al. Thorax 2003; 58: 37-42
Papi A, et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1114-21
Adenovirus Coronavirus
Batteri
50
40
30
20
10
0
H.Influenzae
S. pneumoniae M. catarrhalis
Altri patogeni :
GNEB
Pseudomonas spp
Adams SG & Anzueto A. Semin Respir Infect. 2000;15:234-237;
Reynolds HY. In Mandell GL,. Principles and Practice of Infectious Diseases, 5th ed. Philadelphia,
Pa: Churchill Livingstone; 2000:706.
M S. Niederman, .; Carlos M. Luna. Semin Respir Crit Care Med. 2012; 33(3):298-310.
Le R-virali : risoluzione più lenta
60
50
40
30
20
10
0
-20
- 10
Dispnea
0
10
Tosse
Seemungal T et al. :AJRCCM 2001; 164:1618-23
Wilkinson TM et al AJRCCM 2003 ;167(8).:1090-1095
Wilkinson TM et al .Chest 2006;129 : 317-324
20
30
40
Produzione muco
FEV1 : predittore specie infettanti
R
R
R
H.influenzae
M. catarrhalis
S.pneumoniae
Virus
Chlamydia
GNEB / P.aeruginosa
FEV1
80
70
60
Miravitlles et al. Chest 1999; 116: 40-46
< 50
40
35
20
al paziente con fattori di rischio
H.influenzae R
S.pneumoniae R
M. catarrhalis R
GNEB
P aeruginosa
M S. Niederman, .; Carlos M. Luna. Semin Respir Crit Care Med. 2012; 33(3):298-310.
Rilevatore di infezione batterica
Escreato purulento
N =121 campioni escreato
Percent of Samples
100
Purulento ( n = 87)
Mucoso ( n = 34)
75
50
25
PMN >25
Gram positivo Coltura Positiva > 107
Stockley RA, et al. Chest. 2000;117:1638-1645. Permission requested.
cfu/mL
R-BPCO
BPCO
+
: diagnosi
Dispnea,espettorazione
≥
4
settimane
+
purulenza
dalla fine della terapia
Diagnosi Diff.
Polmonite
Sospetto clinico
Embolia polm.
Insuf cardiaca
Aritmia
Riacutizzazione
Juan José Soler Cataluña 2013
Trauma torace
Pneumotorace
Vers. pleurico
La diagnosi è clinica!!
Rx torace : non aiuta
Febbre : non è un parametro affidabile
P F R : “gold standard” in fase stabile
Esame batteriologico : limiti
solo se frequenti riacutizzazioni (ceppi R)
Balter MS et al: Can Resp J 2003 ; vol 10 Suppl B : 3 - 32
M.Woodhead, F Blasi et al .Guidelines for the management of LRTIs
Clin Microbiol Infect 2011:17 (Suppl 6):1- 59
R-BPCO
Scelta luogo di trattamento
Valutare la gravità
Domicilio
GOLD 2012
Ospedale
Gravità della Riacutizzazione
Domicilio
SEPAR 2013
Molto grave
Grave
Ospedalizzazione
Moderata
Lieve
NO
Criteri di “ Riacutizzazione grave “
SI
Almeno
1 dei
seguenti
Dispnea
grave
: FR
: > 25 atticriteri
/min
Cianosi diFEV
recente
insorgenza
<
50%
1
Utilizzo mm accessori
Instabilità
emodinamica
: edemi declivi ; FC >110 bpm
Comorbilità
cardiaca
PS < 90 e PD < 60 mmHg ; saO2 < 90 %
Grave comorbilità
Storia di riacutizzazioni / ultimo anno
Stato confusionale
Obiettivo del trattamento
Minimizzare l’impatto clinico
Alleviare la dispnea
Eradicare carico batterico
Ridurre l’infiammazione
Prevenire successive R-BPCO
M.Woodhead, F Blasi et al .Guidelines for the management of LRTIs
Clin Microbiol Infect 2011:17 (Suppl 6):1- 59
GOLD 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Terapia broncodilatatrice
incremento in FEV1
1.00
ipratropium
Dispnea
0.95
salbutamolo
placebo
0.90
0.85
0.80
0
60
120
180
240 300
360
480
600
720
Time (min)
L’impiego di broncodilatatori short-acting
non provoca effetti cardiovascolari
Schumaker GL, Epstei SK. Respiratory Care. 2004;49:766-782.
Glucocorticosteroidi sistemici
Antibiotici
Migliorano
funzionalità respiratoria (VEMS)
l’ipossiemia (PaO2)
Riducono
la durata della convalescenza
il rischio di ricaduta a breve termine
il fallimento della terapia
i giorni di degenza in ospedale.
GOLD 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
CS : metanalisi di efficacia
Bullard et al, 1996
CS sistemici
Placebo
Riducono :
Thompson et al, 1996
edema , ipersecrezione
e la migrazione eosinofila
Davies et al, 1999
Aumentano: SLPI*
Niewoehner et al, 1999
sull’ epitelio bronchiale
Attività antibatterica e virale 2 ridotta
in pz.con frequenti riacutizzazioni 3
Maltais et al, 2002
Aaron et al, 2003
Pooled summary
(RR, 0.54; 95% CI, 0.41-0.71)
0.1
0.2
0.5
1
2
5
10
Relative Risk (95% Confidence Interval)
Quon BS et al. Chest “Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD” Vol 133 2008
1
3
1
Llewellyn JC et al : AJRCCM 1996 ;153:616-621
Gompertez et al : Thorax 2001;56 : 34- 41
2 Tomee
J et al : Thorax 1998 ; 53 : 114-116
Steroidi sistemici : efficacia su FEV1
Steroidi orali
Postbronchodilatore
FEV1 (% pred
50
n 29 BPCO
45
placebo
40
35
30
N 27 BPCO
28.2
*
* P<0.0001 versus baseline
41.5
*
32.2
25.7
25
20
15
10
5
0
Basale
Davies L, et al. Lancet. 1999;354:456-460.
Dopo trattamento
Corticosteroidi Sistemici
dosaggio ottimale
40 mg/die per 5 gg
300 pz con BPCO grave randomizzati
a ricevere 40 mg/die prednisone :
5 gg vs 14 gg
Nessuna differenza fra i 2 gruppi sulle recidive
Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, et al. Short-term vs conventional
glucocorticoid therapy in acute exacerbations of COPD : the REDUCE randomized clinical trial.
JAMA. 2013; 309:2223-2231
Sanjay Sethi, Namrata Nag Evid Based Med. 2014;19(2):309
Terapia antibiotica
Eziologia (%)
60
> 70 %
40
20
0
Infezioni
Connors Jr. et al AJRCCM 1996; 154:959-67
Scompenso
cardiaco
Altre
patologie
Sethi AJRCCM 2004;169:448-53
Miravitless M ERJ 2002 ;20 (36):9S-19S
* Gruffydd-Jones, K. and Loveridge, C. The 2010 NICE COPD Guidelines:
how do they compare with the GOLD guidelines? Prim Care Respir J 2011 20: 199–204.
Eziologia
ignota *
Obiettivo : eradicare !!!
..più basso il carico batterico
nelle vie aeree,
... più lungo il tempo
necessario ai patogeni
per moltiplicarsi e indurre
una nuova R-BPCO
Chodosh S et al The bronchitis study Group. Respir Med 2000; 94: 18-27
Chodosh S Chest 2005;127:2231-2236
Eradicare !!! perché ….
L’incompleta eradicazione
Rischio di
insuccesso clinico
• ritardata risposta
I ceppi resistenti • complicanze
•
sopravvivono e
si moltiplicano
Aumento
Miravitlles M. : Med. Clin. 2002; 119: 304-314
Centers for Diseases Control and Prevention (CDC),
National Institutes for Health (NHI) and FDA 2004 53 (RR 3):1-36
Guidelines ERS- ECCMID ERJ 2005 ;26:1158-1180
ceppi R
Spropositato, Immotivato
Non corretto impiego
Rari ceppi
R
Ceppi R Dominanti
Incremento di Resistenze
Centers for Disease Control and Prevention (CDC), National Institutes for Health (NHI)
and FDA 2004
21° sec : ironia della sorte….
nuovi agenti antimicrobici
20
15
10
5
0
1988-’92 1992-‘97
1998-2002
1983-87
Boucher HW et al. Bad bugs, no drugs:
no ESKAPE! an update
2020
from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009;48:1–12.
Clin Infect Dis 2010 50 (8) .1081-83
Clinicians hold the solution to
Prevent Antimicrobial Resistance
12 Contain your contagion
11 Isolate the pathogen
10 Stop treatment when cured
2004
2
1
9
8
Know when to say “no”vanco
Treat infection, NOT colonization
7 Treat infection, NOT contamination
6 Use local data
5 Practice antimicrobial control
4 Access the experts
3 Target the pathogen
Get the catheters out
Vaccinate
Prevent
trasmission
Use
antimicrobial
wisely
Diagnosis/Treat
effectively
Prevent infection
Progetto finanziato dall’UE
2007
HAPPY Audit
Health Alliance for Prudent Prescribing, Yield
and Use of Anti-microbial Drugs
in the Treatment of Respiratory Tract Infections
Nuove strategie per implementare
un impiego più prudente
degli ATB in “Primary Care” nelle IVR
Bjerrum, L., Munck, A., et al. Health Alliance for Prudent Prescribing, Yield and Use of Antimicrobial
Drugs in the Treatment of Respiratory Tract Infections (HAPPY AUDIT). BMC Fam Pract 2010 23; 11: 29.
WHO European Region 30 Avril 2014
I batteri si difendono
2014
K. pneumoniae R carbapenemici / Cefal. 3a gen
Le infezioni da patogeni R
incidono
pesantemente
in
Escherichia coli R fluorochinoloni
MR-SA > 60 %
“morbilità , costi …e mortalità“
DR-SP
Mauldin PD, Salgado CD, Hansen IS, Durup DT, Bosso JA.Attributable hospital cost and length of stay
associated with health care–associatedinfections caused by antibiotic-resistant gram-negative
bacteria. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:109–115.
Filice GA, Nyman JA, Lexau C, et al. Excess costs and utilization associated
with methicillin resistance for patients with Staphylococcus aureus infection
Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31:365–373.
Resistenza “ Trasferibile “
Batterio R
Batterio S
Resistenza Gene Transfer
Plamidi
Nuovo
batterio R
Centers for Disease Control and Prevention (CDC), National Institutes for Health (NHI)
and FDA 2004
Resistenza “ Acquisita ”
Modificazione “bersaglio”
Inattivazione “ enzimatica ”
Internalizzazione
Impermeabilizzazione MCE
Sistema di “efflusso attivo”
Centers for Disease Control and Prevention (CDC), National Institutes for Health (NHI)
and FDA 2004
Biofilm batterico
I riflessi negativi !..
Protezione da anticorpi
Ridotta attività PMN
Produzione di enzimi inattivanti ATB
Dunne WM Jr . Clin Microbiol Rev 2002;15:155-166
Lewis K et al : Antimicrob Agents Chemother 2001;45:999-1007
Prescrivere un antibiotico
significa conoscerne
Potenzialità
… per trattare
Efficacia
un’ infezione respiratoria
Dosaggio
Giusto
fra le dosi
non
deve intervallo
essere
un modo semplice
Craig W. Pharmacokinetic/Pharmacodynamic Parameters: Rationale
e rapido…
for Antibacterial Dosing of Mice and Men. Clin Infect Dis. 1998; 26:1-12.
What is the optimal dose ?
“ We know everything
about antibiotics..
except how
much to give”
Maxwell Finland (1902 - 1987)
Impiego NON corretto di ATB
Studio su 100 pz. in 2 D.E.
81 pz. impiego non corretto
43 ( 53% )
NO di 1a scelta
27 ( 33% )
colonizzazione
11 ( 14% )
non necessario ATB
18 pz. : ATB adeguato
Solo 1 pz. : dosi e intervallo corretti
Lautenbach et al. Arch Intern Med 2003; 163: 601-605
Conseguenze di un fallimento
Nuova visita
Nuovo antibiotico
Nuove indagini
Spesso…ospedalizzazione
Carico su qualità di vita
Selezione ceppi R
Miravitlles et al. Eur Respir J 2001;17:928-933
Spenser S et al :Thorax 2003 ;58:589-93
American Thoracic Society: AJRCCM 2001 ;163 :1730-1754
Conoscere
la farmacologia !!!
PK
PD
assorbimento,distribuzione,
biotrasformazione ,eliminazione
MIC, MBC, PAE …
Craig W. Pharmacokinetic/Pharmacodynamic Parameters: Rationale
for Antibacterial Dosing of Mice and Men. Clin Infect Dis. 1998; 26:1-12.
Il successo di un ATB
Dose somministrata
Biodisponibilità
Distribuzione
tissutale
Concentrazione
plasmatica
Metabolismo
Escrezione
Distribuzione
Distribuzione nel sito d’azione
Effetto farmacologico
Clearance
risposta clinica
Craig W. Pharmacokinetic/Pharmacodynamic Parameters: Rationale
for Antibacterial Dosing of Mice and Men. Clin Infect Dis. 1998; 26:1-12.
Farmacologia
ATB conncentrazione mg/L
Cmax / Peak
Concentrazione dipendenti
M,FQs,AG
8
4
2
1
0.5
0.25
0.12
Tempo dipendenti
b lattamici
AUC
Tempo
MIC
2
4
8
Craig W. Pharmacokinetic/Pharmacodynamic Parameters: Rationale
for Antibacterial Dosing of Mice and Men. Clin Infect Dis. 1998; 26:1-12.
12
t (h)
ATB : metanalisi di efficacia
Antibiotici
Placebo
Elmes et al, 1965
Pines et al, 1968
Anthonisen et al, 1987
Jorgensen et al, 1992
Nouira et al, 2001
Pooled summary
(RR, 0.54; 95% CI, 0.32-0.92)
0.1 0.2
0.5
1
2
5
10
Relative Risk (95% Confidence Interval)
Quon BS et al, Vol 133, Chest 2008 “Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD”,
Llor, C., Moragas, A., et al Efficacy of antibiotic therapy for acute exacerbations of mild to
moderate COPD. AJRCCM 2012 186: 716–723.
Riduzione della Elastasi Neutrofila
nell’escreato dopo 5 gg di antibiotico
Elastasi neutrofila
20
15
10
5
0
day 1 day 5 day 10 day 28 day 56
Gompertz et al. Eur Respir J 2001 ;17:1112–1119
White AJ ,Gompertz S et al. : Thorax 2003 ; 58: 680-685
Perera WR.Hurst Jr,Wilkinson TM,Donaldson GC,Wedzicha JA ERJ 2007;29: 527-534
Miglioramento PEF
placebo
antibiotici
x
Elmes et al. 1957
Petersen et al. 1967
Pines et al. 1972
Nicotra et al. 1982
Anthonisen et al. 1987
Jorgensen et al. 1992
Total
x
+
-20
-15
-10
-5
0
5
10
15
Saint et al. JAMA 1995;273:957-60
Nau R et al Clin Microbiol Rev 2002; 15:95-110
20
rischio di mortalità
ATB :
Metanalisi di efficacia
Studio
Decessi
( morti / Totale )
Antibiotici Placebo
Odds ratio (95% Cl)
Fixed Effects
Model)
Petersen 1967
0/9
1/9
0.33 (0.01-9.26)
Pines 1968
1 / 15
0/173
2 / 47
3 / 15
1 / 86
10 / 46
0.29 (0.03-3.12)
Pines 1972
Nouira 2001
Overall (95% Cl)
3 / 244
antibiotici
placebo
0.16 (0.01-4.07)
0.16 (0.03-0.78)
15 / 156
0.01
0.20 (0.06-0.62)
0.01
1
10
Odds ratio (95% Cl)
Test for heterogeneity 2=0.27, I2=%, p=0.97)
Puhan MA, et al. Respir Res. 2007;8:30.
Winchester, C., Macfarlane, et al Antibiotic prescribing and outcomes of lower respiratory
 tract infection in UK primary care. Chest (2009) 135: 1163–1172.
Trattamento antibiotico
Tempestivo….
Limita
Riduce
Migliora
Rallenta
la gravità dell’episodio acuto
il rischio di ospedalizzazione
la qualità di vita
la progressione della malattia
Wilkinson TMA et al :AJRCCM 2004 ;169:1298-1304
Blasi F, Ewig S, Torres A, Huchon G Pulm. Pharmacol. Ther 2006; 19,: 361–369
Trattamento appropriato
Dosaggio , intervallo.. durata..
Inappropriata scelta ATB : conseguenze
Rischi sicuri
Nuova visita ; altro ATB
Nuove indagini
Carico su QoL
Ospedalizzazione
Degenza prolungata
Incremento costi
Eventi cardiovascolari
Rischi potenziali
ATB resistenza
Fallimento con ATB prima efficace
Ritardata risposta
Complicanze
Lode H. 18th ECCMID 2008
* Wedzicha et al Chest 18 Dec 2009
Impiego di antibiotici sui….
Criteri “ clinici” di Anthonisen
Aumento espettorazione
Escreato purulento
Peggioramento dispnea
Tipo 1
3 presenti
* IAVR
Tipo 2
2 presenti
Tipo 3 *
1 presente
nei 5 giorni precedenti l’episodio
Anthonisen: Ann Int. Med 1987;106:196
M.Woodhead, F Blasi et al .Guidelines for the management of LRTIs
Clin Microbiol Infect 2011:17 (Suppl 6):1- 59
R-infettive : LG di ATB-terapia
Aumento dispnea
Antibiotico se ... Incremento escreato
Purulenza escreato
Bassi livelli di R
Alti livelli di R
“clinicamente rilevabili ”
Amoxicillina TID
Se allergia :
Macrolidi 2a gen.
Tetracicline ?
“clinicamente rilevabili ”
FQ respiratori
Amox / Clav TID
M.Woodhead, F Blasi et al .Guidelines for the management of LRTIs
Clin Microbiol Infect 2011:17 (Suppl 6):1- 59
W. Boggs Antibiotics Relieve AE of Mild to Moderate COPD
Am J Respir Crit Care Med 2012
In Primary care
risulta difficile distinguere
se una riacutizzazione
sia virale ,batterica o di altra origine
I soli “ criteri clinici “ e l’indecisione
sulla eziologia infettiva può condurre
ad un’ aumentata prescrizione di ATB
Llor C et al Predictors for Antibiotic Prescribing in Patients With Exacerbations of COPD
in General Practice Ther Adv Resp Dis. 2013;7(3):131-137
Gruffydd-Jones, K. and Loveridge, C. The 2010 NICE COPD Guidelines:
how do they compare with the GOLD guidelines? Prim Care Respir J 2011 20: 199–204.
CRP rapid test *
Test rapido (3’)
sangue capillare usando Nycocard CRP®analyzers
(Axis-Shield, Dundee, UK).
Primo test registrato dallo studio Happy Audit
“ addizionale “ in caso di dubbio
come guida alla prescrizione antibiotica
< 20 mg/l : NO ATB
> 100 mg/l : SI ATB
Llor C et al Predictors for Antibiotic Prescribing in Patients With Exacerbations of COPD
in General Practice Ther Adv Resp Dis. 2013;7(3):131-137
Prescrizione ATB
Uso del test e prescrizione ATB
CRP test
NO CRP test
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
80.6
p < 0.001
54.3
Anthonisen
1
2
3
Totale
Llor C et al Predictors for Antibiotic Prescribing in Patients With Exacerbations of COPD
in General Practice Ther Adv Resp Dis. 2013;7(3):131-137
Sospetta R-BPCO
Diagnosi
AnamnesI - E.-O , SaO2
Riacutizzazione
Altre cause
di dispnea
Escreato purulento ?
Si
No
ECG
Aritmia
Batterica
2 criteri
Anthonisen
1 criterio
Anthonisen
Troponina
Probabile
batterica
SEPAR 2013
Cardiopatia
ischemica
Virale
Eziologia
non chiara
Rx torace
Polmonite
PNX
Traumatismo
Versaebto
TEP
Insuf.cardiaca
Angio-TC
Ecocardio
BNP
D dimero