GESTIONE DEL PAZIENTE
TRACHEO(S)TOMIZZATO IN
VENTILAZIONE MECCANICA
a Cura del CPSI Capacci Fabio
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Indice
Introduzione
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02
Cenni di anatomia dell’apparato respiratorio
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03
Funzioni delle vie aeree
pagina
03
Muscoli respiratori
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04
Meccanica respiratoria
Pagina
06
Come si muovono i gas
Pagina
08
La ventilazione polmonare
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10
La ventilazione meccanica o artificiale
Pagina
11
Pagina
13
CPAP
Pagina
15
I modelli di ventilazione meccanica
Pagina
16
Pagina
17
La pressione
Pagina
20
IPPV
Pagina
22
CPPV
Pagina
24
ASB, PSV, PA
Pagina
26
SIMV
Pagina
28
MMV
Pagina
30
BiPAP
Pagina
32
I ventilatori meccanici a pressione positiva
Pagina
34
Il ventilatore ed il paziente
Pagina
36
Complicanze della ventilazione meccanica
Pagina
39
Il paziente intubato
Pagina
42
Pagina
44
Diagnosi infermieristiche utilizzate nel caso clinico che seguirà
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46
Esempio di caso clinico
Pagina
47
Bibliografia
Pagina
53
Modello di ventilazione meccanica
Parametri con cui si imposta un ventilatore meccanico
Incidenza delle diagnosi infermieristiche relative ad un paziente
sottoposta a ventilazione meccanica
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Introduzione
Innanzitutto è necessario definire chiaramente i limiti e le regole di questa relazione.
Alcuni di questi limiti sono dettati dalle caratteristiche del paziente ricoverato in TeInOr
(Terapia Intensiva Ordinaria).
La relazione verte su un paziente che è sottoposto ventilazione meccanica invasiva a
pressione positiva durante la fase acuta della patologia .
I pazienti sottoposti a ventilazione meccanica invasiva a pressione positiva, durante il
ricovero in terapia intensiva, presentano le seguenti caratteristiche:
• sono immobilizzati a letto;
• sono portatori di una protesi ventilatoria (tubo o tracheale o cannula tracheotomica);
• sono connessi a sistemi di ventilazione meccanica in grado di sostenere più modelli
di ventilazione sia controllati che assistiti;
• sono sottoposti a monitorizzazione cruenta della pressione arteriosa e della pvc;
• hanno in sede, almeno, i seguenti presidi medico chirurgici:
catetere venoso centrale (CVC);
catetere vescicale (CV);
catetere arterioso;
protesi ventilatoria.
Al fine di non dare adito ad inutili e fuorvianti speranze relative agli argomenti che saranno
oggetto di questa relazione, sarà bene elencare anche gli argomenti che non saranno
oggetto della relazione ossia:
ventilazione meccanica non invasiva;
ventilazione meccanica domiciliare;
ventilazione meccanica a pressione negativa;
tecniche di intubazione e di esecuzione di tracheotomia.
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Cenni di anatomia dell’apparato respiratorio
Di seguito saranno illustrate le strutture anatomiche che prendono parte alla ventilazione.
L’apparato respiratorio è una struttura complessa composta da:
• naso;
• faringe;
• laringe;
• trachea;
• albero bronchiale.
L’albero bronchiale a sua volta, è composto da:
• bronchi principali destro e sinistro;
• bronchi lobari;
• bronchi segmentali;
• bronchioli terminali;
• bronchioli respiratori e sacchi alveolari;
• acini polmonari che sono formati da bronchioli respiratori e sacchi alveolari.
Il bronchiolo respiratorio è privo di scheletro cartilagineo e ciò lo differenzia dai bronchioli
terminali e dai bronchi. Dai bronchioli respiratori protrudono delle sacche emisferiche che
sono gli alveoli polmonari.
L’albero bronchiale, unitamente ai vasi linfatici e sanguinei ed ai nervi che lo circondano,
formano i polmoni che sono ricoperti dalle pleure e contenuti all’interno della cassa
toracica.
Le pleure sono due “foglietti” di cui uno, quello a contatto con i polmoni, è detto viscerale e
l’altro, che è a contatto con la cavità in cui sono contenuti i polmoni, è detto parietale.
Il torace è costituito da muscoli (i muscoli respiratori), e da ossa (le coste).
Il torace ed i polmoni sono strutture elastiche.
Naso; faringe; laringe; trachea; albero bronchiale; bronchi; bronchioli terminali, ossia tutte
le strutture precedentemente elencate esclusi i bronchioli respiratori ed i sacchi alveolari,
costituiscono le vie aeree che non partecipano agli scambi dei gas e costituiscono lo
spazio morto.
Le vie aeree comprese fra naso e faringe sono dette vie aeree superiori. Quelle comprese
fra laringe e bronchioli terminali sono dette vie aeree inferiori.
FUNZIONI DELLE VIE AEREE.
Le funzioni delle vie aeree sono molteplici e, fra le altre, vi sono le seguenti:
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depurazione;
umidificazione;
riscaldamento.
Depurazione. Le vibrisse trattengono le impurità più grosse, quelle più piccole vengono
trattenute dalle secrezioni mucose ed allontanate dalle ciglia dell’epitelio respiratorio. Le
impurità piccolissime giungono agli alveoli dove vengono eliminate dai macrofagi.
Umidificazione. L’aria inspirata, a contatto con le mucose delle vie aeree, si umidifica fino
a raggiungere la umidificazione ottimale..
Riscaldamento. L’aria inspirata, a contatto con le mucose delle vie aeree, si riscalda fino a
raggiungere i 37 °C.
MUSCOLI RESPIRATORI.
Gli organi e gli apparati di cui sopra, per poter dare luogo ad una qualsiasi forma di
ventilazione, ossia al ricambio dell’aria all’interno dei polmoni, hanno bisogno di un
“motore” cioè di un meccanismo che gli permetta di dilatare e contrarre la cassa toracica e
conseguentemente i polmoni. A ciò provvedono i muscoli respiratori che, contraendosi,
dilatano la cassa toracica ed i polmoni che, conseguentemente, aspirano l’aria atmosferica
(inspirazione)
e
accumulano
tensione
elastica
che
viene
liberata
al
termine
dell’inspirazione. Al termine dell’inspirazione, i muscoli respiratori smettono di contrarsi e,
rilassandosi, liberano la tensione elastica precedentemente accumulata, ciò restringe la
cassa toracica e i polmoni che, di conseguenza, soffiano fuori l’aria in essi contenuta.
L’inspirazione quindi è un processo attivo che provoca dispendio ed accumulo di energia.
L’espirazione, se non forzata, è un processo passivo che consuma l’energia elastica
prodotta ed accumulata durante l’inspirazione.
L’espirazione forzata, al contrario, è un processo attivo in quanto richiede un dispendio di
energia muscolare e non solo il consumo dell’energia elastica accumulata durante
l’inspirazione.
I muscoli respiratori si dividono in muscoli inspiratori principali, muscoli inspiratori
accessori e muscoli espiratori accessori.
Muscoli inspiratori principali:
diaframma;
intercostali esterni.
Muscoli inspiratori accessori:
• sternocleidomastoideo;
• pettorali;
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• scaleno;
• trapezio.
Muscoli espiratori accessori:
• intercostali interni;
• addominali;
• grande dorsale;
• quadrato dei lombi.
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Meccanica respiratoria
La ventilazione polmonare spontanea consta in quattro fasi che sono:
1. inspirazione;
2. pausa breve;
3. espirazione;
4. pausa lunga.
Inspirazione. È la fase in cui l’aria entra all’interno dei polmoni. I muscoli inspiratori si
contraggono dilatando la cassa toracica e i polmoni i quali si troveranno ad avere, al loro
interno, una pressione negativa ossia inferiore a quella atmosferica; questo fa si che l’aria
si sposti dall’esterno, dove la pressione dell’aria è maggiore, all’interno dove è minore. In
poche parole, i polmoni si dilatano ed aspirano l’aria atmosferica.
Pausa breve. Segue l’inspirazione. Durante questa pausa, la pressione intratoracica e
quella atmosferica sono in equilibrio ossia sono uguali e questo significa che la pressione
intratoracica è uguale a zero.
Espirazione. È la fase in cui l’aria esce dai polmoni. I muscoli respiratori smettono di
contrarsi perciò la cassa toracica, essendo elastica, ritorna nella sua precedente posizione
e facendo questo comprime i polmoni. A questo punto, nei polmoni compressi dalla cassa
toracica, vi è una pressione positiva ossia superiore a quella atmosferica e questo fa si
che l’aria si sposti dall’interno all’esterno dei polmoni. In poche parole, i polmoni compressi
dalla cassa toracica soffiano fuori l’aria contenuta al loro interno.
Grande pausa. Segue l’espirazione. Anche in questa pausa, come in quella precedente, la
pressione atmosferica e quella intratoracica sono in equilibrio.
Al termine della grande pausa, ricomincia il ciclo partendo da una nuova inspirazione.
La meccanica respiratoria riconosce i seguenti parametri:
• volume corrente o tidal. Quantità di aria che si inspira ed espira in un singolo atto
respiratorio (ml 350-500);
• volume respiratorio di riserva. Quantità di aria che può essere inspirata durante una
inspirazione forzata al termine di una inspirazione normale;
• volume espiratorio di riserva. Quantità di aria che può essere espirata durante una
espirazione forzata al termine di una espirazione normale;
• capacità vitale. Corrisponde alla somma dei tre parametri precedenti;
• volume residuo. Quantità di aria che rimane nei polmoni al termine di una
espirazione forzata;
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• capacità totale. Somma di capacità vitale e volume residuo;
• capacità vitale residua. Somma di volume residuo e volume espiratorio di riserva;
• frequenza respiratoria. Numeri di atti respiratori che si eseguono in un minuto.
• volume minuto. Quantità di aria inspirata ed espirata in un minuto. È uguale al
prodotto tra volume corrente e frequenza respiratoria.
Schema dei volumi polmonari.
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Come si muovono i gas
I gas (fra cui anidride carbonica ed ossigeno) o miscele di essi, si muovono seguendo i
gradienti di pressione ossia, in estrema sintesi, si muovono seguendo le differenze di
pressione quindi, per semplificare ulteriormente, è sufficiente dire che i gas, o miscele di
questi, si muovono da un luogo in cui la pressione è maggiore verso un luogo in cui la
pressione è minore. Se in due luoghi si ha la medesima pressione, si dice che i gas sono
in equilibrio e non si ha nessun movimento degli stessi.
Viste le affermazioni di cui sopra, se si vuole che una miscela di gas si sposti da un luogo
A verso un luogo B, si dispone di due alternative:
A. aumentare la pressione dei gas che sono in A i quali, seguendo il gradiente di
pressione, si sposteranno verso il luogo con la pressione minore ossia verso B. In
questo caso si può dire che i gas sono stati INSUFFLATI da A verso B;
B. diminuire la pressione dei gas che sono in B, in questo caso, seguendo il gradiente
di pressione, i gas che si trovano in A si sposteranno verso il luogo con la pressione
minore ossia verso B. In questo caso si può dire che i gas sono stati
ASPIRATI
da A
verso B.
Non è difficile notare che i gas che si muovono sono quelli che si trovano nel luogo con la
pressione maggiore.
Si è detto, quindi, che per far muovere un gas si hanno due possibilità che sono
aumentare o diminuire la pressione di un luogo creando quindi un gradiente (una
differenza) di pressione fra due luoghi, ma come è possibile farlo? L’idea che sta alla base
di questo processo è relativamente semplice e può essere replicato con una banalissima
siringa.
Se si vuole aumentare la pressione di un luogo chiuso sarà sufficiente ridurne la
dimensioni. In questo caso i gas saranno compressi e, disponendo di una via di uscita, si
sposteranno verso un luogo con una pressione minore. È quello che accade quando in
una siringa da 10ml piena di aria si sposta lo stantuffo verso i 5ml, lo spazio si riduce e
l’aria si comprime quindi, avendo un passaggio aperto dato dal cono della siringa, passerà
dall’interno della siringa (dove la pressione è maggiore), all’esterno dove la pressione è
minore. Quando lo stantuffo si ferma, la pressione dei gas raggiunge l’equilibrio pressorio
e cessa il loro movimento.
Se, al contrario, si vuole ridurre la pressione di un luogo chiuso sarà sufficiente
aumentarne le dimensioni. In questo caso i gas si troveranno in un luogo con una minore
pressione e, disponendo di un passaggio, si muoveranno verso il luogo con la pressione
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più bassa ossia saranno aspirati all’interno dello spazio che, aumentando le sue
dimensioni avrà una minore pressione. È quello che accade in una siringa in cui, invece di
diminuirlo si aumenta il volume al suo interno spostando lo stantuffo dai 5 ai 10ml.
All’interno della siringa si avrà una depressione (ossia una riduzione della pressione) che
aspirerà l’aria dell’atmosfera.
I polmoni e tutto il torace, anche se in modo più sofisticato, sono in grado di replicare ciò
che fa una siringa, ossia sono in grado di aumentare e diminuire lo spazio al loro interno. I
polmoni non sono in grado di aumentare la pressione atmosferica ma sono in grado,
dilatandosi, di aumentare lo spazio al loro interno riducendone la pressione. Così facendo,
aspirano l’aria al loro interno e danno luogo all’inspirazione a cui segue una pausa
determinata dal raggiunto equilibrio fra pressione atmosferica e pressione all’interno dei
polmoni. Al termine della pausa, i muscoli respiratori smettono di contrarsi e il torace,
essendo elastico ritorna alle dimensioni che aveva prima che i muscoli respiratori lo
dilatassero quindi il torace si restringe e lo spazio al suo interno diminuisce ed aumenta la
pressione. Così facendo l’aria contenuta nel torace viene soffiata via. A questo segue una
pausa poi il ciclo ricomincia.
Alla luce di quanto descritto sopra, si deve constatare che i polmoni, per aumentare lo
spazio al loro interno, devono compiere uno sforzo in quanto questo aumento è
determinato dalla contrazione dei muscoli respiratori. L’inspirazione, quindi, è un processo
attivo.
Per diminuire il loro spazio precedentemente aumentato, i polmoni non devono compiere
sforzi, infatti i muscoli si rilassano e la gabbia toracica, che è elastica, ritorna alle
dimensioni iniziali comprimendo i polmoni al suo interno. L’espirazione non forzata è un
processo passivo che non richiede un lavoro muscolare perché l’energia elastica
necessaria era stata accumulata durante l’inspirazione. L’espirazione forzata, al contrario,
è un processo attivo che implica il lavoro dei muscoli espiratori accessori.
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La ventilazione polmonare spontanea
La ventilazione polmonare è la funzione vitale, svolta dall’apparato respiratorio, tramite la
quale si ha un movimento di aria dall’esterno all’interno dei polmoni e viceversa.
La ventilazione polmonare avviene in quattro fasi:
1. inspirazione (l’aria entra nei polmoni);
2. piccola pausa;
3. espirazione (l’aria esce dai polmoni);
4. grande pausa.
La ventilazione polmonare si inserisce nel processo più ampio della respirazione di cui è
una delle fasi.
Le fasi della respirazione sono:
• ventilazione polmonare;
• diffusione alveolo capillare dei gas (ematosi);
• trasporto di ossigeno ed anidride carbonica nel sangue;
• diffusione sangue tessuti e tessuti sangue di anidride carbonica ed ossigeno;
• utilizzazione di ossigeno e produzione di anidride carbonica.
Riassumendo la ventilazione polmonare è il procedimento con cui l’organismo ricambia
l’aria dei polmoni.
L’ispirazione è un processo attivo che richiede un dispendio di energia muscolare e, nello
specifico, sono coinvolti i muscoli respiratori.
L’espirazione è un processo passivo in quanto determinato, tranne nei casi in cui si abbia
una espirazione forzata, dalla sola tensione elastica della gabbia toracica r e dei polmoni.
In conclusione, la ventilazione polmonare non è altro che una pompa ventilatoria che fa
entrare ed uscire l’aria dai polmoni.
A scanso di equivoci, è bene specificare che quando si parla di ventilazione polmonare,
senza ulteriori specificazioni, si intende la ventilazione polmonare spontanea ossia quella
in
cui
frequenza
respiratoria
(FR),
volume
corrente
o
tidal
(VC
o
VT)
e,
conseguentemente, volume minuto (VM) sono spontaneamente ed autonomamente
determinati dall’apparato respiratorio della persona senza l’aiuto di alcuna macchina.
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La ventilazione polmonare meccanica o artificiale
Prima di iniziare, al fine di evitare inutili equivoci, è bene ripetere che, quando si dice
ventilazione polmonare o ventilazione spontanea, se non altrimenti specificato, si
intende ventilazione polmonare spontanea e, quando si dice ventilazione meccanica o
artificiale, si intende ventilazione polmonare meccanica o artificiale. La ventilazione
polmonare è un processo attivo con cui l’apparato respiratorio, spontaneamente ed
autonomamente, ossia senza l’aiuto di nulla e di nessuno, determina la frequenza
respiratoria, il volume corrente (o tidal) e, conseguentemente, il volume minuto.
La ventilazione polmonare può essere spontanea o meccanica.
La ventilazione meccanica, che è ottenuta grazie all’aiuto di una macchina, è una
metodica con la quale si sostituisce, si integra o supporta la ventilazione polmonare
spontanea.
Durante la ventilazione polmonare spontanea (correntemente detta ventilazione
polmonare o ventilazione spontanea) è l’apparato respiratorio della persona a determinare
il tidal (o volume corrente) e la frequenza respiratoria e conseguentemente il volume
minuto. I parametri di cui sopra, sono determinati autonomamente, ossia senza l’aiuto di
niente e nessuno, dall’apparato respiratorio.
Durante la ventilazione meccanica, al contrario, l’apparato respiratorio non determinata
autonomamente il tidal e/o la frequenza respiratoria in quanto una macchina o qualcuno
contribuisce, in parte o completamente, alla loro determinazione.
Per maggiore chiarezza, è utile richiamare la definizione di ventilazione polmonare.
La ventilazione polmonare è il processo con cui l’aria entra ed esce dai polmoni.
Conseguentemente, la ventilazione meccanica è la metodica con cui si sostituisce, integra
o supporta il processo con cui l’aria entra ed esce dai polmoni.
La definizione è importante in quanto consente di distinguere ciò che è ventilazione
meccanica da ciò che non lo è.
Ad esempio, l’arricchimento di O2 tramite maschera di venturi dell’aria inspirata è una
ventilazione meccanica?
La risposta si nasconde nella definizione di cui sopra.
Arricchendo l’aria di ossigeno, si aiutano i polmoni a far entrare ed uscire l’aria all’interno
degli stessi? La risposta è sicuramente NO. In questo caso, quindi, la ventilazione è
spontanea con l’arricchimento della concentrazione di ossigeno che, tramite la
ventilazione, entra nei polmoni.
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Altro esempio, il mantenimento di una pressione positiva all’interno delle vie aeree è una
ventilazione meccanica?
Anche in questo caso, ci si deve porre una semplice domanda. Questa metodica
contribuisce a fare entrare ed uscire l’aria dai polmoni? La risposta è negativa infatti, in
assenza di altre forze, durante la CPAP (che è una metodica con cui si mantiene positiva
la pressione nelle vie aeree) non vi è spostamento di aria ma, semplicemente, si crea un
ambiente artificiale in cui la pressione è superiore alla pressione atmosferica.
La ventilazione, come già detto, può essere spontanea o meccanica. Entrambe si possono
realizzare a pressione atmosferica e con una normale concentrazione di O2 oppure, ma
non solo, a pressione positiva con o senza arricchimento di ossigeno; oppure, ma non
solo, con arricchimento di ossigeno con o senza aumento della pressione all’interno delle
vie aeree.
La ventilazione artificiale o meccanica può essere a pressione negativa o a pressione
positiva.
Si dice a pressione negativa quando la macchina che provvede alla ventilazione è in grado
di creare una depressione all’interno dei polmoni come accade, ad esempio, con il
polmone d’acciaio. In questo caso, durante l’inspirazione, l’aria viene “aspirata” dai
polmoni come accade in una ventilazione spontanea.
Si dice a pressione positiva quando la macchina che provvede alla ventilazione è in grado
di creare una pressione positiva all’esterno dei polmoni. In questo caso, contrariamente a
quanto accade in una ventilazione spontanea, l’aria viene “soffiata all’interno dei polmoni.
A questo punto è bene fare due importanti considerazioni.
1.
La ventilazione meccanica a pressione negativa è molto simile alla
ventilazione spontanea.
2.
La ventilazione meccanica a pressione positiva crea delle pressioni
intratoraciche che non sono mai negative.
La ventilazione meccanica a pressione positiva può essere invasiva e non invasiva.
Si dice non invasiva quando è ottenuta con mezzi non cruenti come, ad esempio il casco
per la NIV (ventilazione non invasiva).
Si dice invasiva quando è ottenuta con mezzi cruenti, ossia tramite protesi respiratorie
come la cannula tracheotomica e il tubo oro tracheale.
La ventilazione meccanica a pressione positiva può essere controllata o assistita.
La ventilazione meccanica si dice controllata quando sostituisce la ventilazione
spontanea ossia quando sostituisce il processo con cui l’aria entra ed esce dai polmoni
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senza ammettere attività spontanea da parte del paziente. In questo caso il ventilatore
segnala l’eventuale attività spontanea del paziente come qualcosa di anomalo e quindi
segnala l’evento facendo suonare un allarme. Per evitare che il contrasto fra ventilatore e
il paziente possa dare luogo a dei danni, vi sono dei meccanismi di sicurezza che evitano
che la pressione all’interno delle vie aeree possa diventare dannosa. Detto molto
semplicemente, quando si innesca un “litigio” fra ventilatore e paziente, il ventilatore si
lamenta ma è il paziente che fa ciò che vuole. Durante la ventilazione meccanica
controllata non vi è interazione fra il ventilatore e la ventilazione spontanea del paziente.
La ventilazione meccanica si dice assistita quando integra o supporta la ventilazione
spontanea ossia integra o supporta il processo con cui l’aria entra ed esce dai polmoni sia
pur ammettendo, in ogni caso, anche la ventilazione spontanea del paziente. Fra il
paziente e il ventilatore vi è interazione. Il ventilatore si adatta all’eventuale ventilazione
spontanea del paziente. In poche parole il ventilatore, durante una ventilazione polmonare
meccanica a pressione positiva ed assistita, non contrasterà mai la ventilazione spontanea
del paziente ma si adatterà ad essa integrandola o supportandola o integrandola e
supportandola allo stesso tempo. Se la ventilazione spontanea dovesse cessare, il
ventilatore può sostituirla o meno in funzione del modello di ventilazione impostato nel
ventilatore stesso ma, in ogni caso, se la ventilazione spontanea dovesse riprendere, non
si opporrà mai ad essa. Durante la ventilazione meccanica assistita vi è interazione fra il
ventilatore e la ventilazione spontanea del paziente che è supportata o integrata, fino
anche alla sostituzione, dal ventilatore stesso che, in ogni caso, accetterà sempre
l’eventuale ventilazione spontanea del paziente adattandosi ad essa.
Riassumendo, ciò che differenzia il modello assistito da quello controllato è l’interazione. Il
modello assistito interagisce con il paziente, quello controllato no
Modello di ventilazione meccanica.
È la locuzione con cui si identificano i vari tipi di ventilazione polmonare meccanica a
pressione positiva. Correntemente, sono semplicemente chiamati modelli di ventilazione.
Esistono innumerevoli modelli di ventilazione e ogni casa produttrice di ventilatori ne ha
dei propri. I più utilizzati e conosciuti sono i seguenti (suddivisi in modelli di ventilazione
polmonare meccanica a pressione positiva controllati ed assistiti, più semplicemente,
modelli di ventilazione meccanica assistiti e modelli di ventilazione meccanica controllati):
modelli di ventilazione meccanica controllati:
IPPV (intermittent positive pressure ventilation);
CPPV (continuous positive pressure ventilation).
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Modelli di ventilazione meccanica assistiti:
ASB (assisted spontaneous breathing), PSV (pressure support ventilation), PA
(pressione assistita);
SIMV (sincronized intermittent mandatory ventilation);
MMV (mandatory minute volume);
BiPAP (bi phase intermittent positive airway pressure).
Ad ognuno di questi modelli di ventilazione, che sarà descritto nei capitoli successivi, può
essere associata la CPAP che non è un modello di ventilazione meccanica ma, come già
detto, è una metodica per mantenere positiva la pressione all’interno delle vie.
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CPAP
(Continuous Positive Airway Pressure)
La CPAP è una metodica con cui si mantiene una pressione costantemente positiva
(inspiratoria ed espiratoria) nelle vie aeree. Essa può essere realizzata:
• con i ventilatori meccanici e può essere associata ad uno qualsiasi dei modelli di
ventilazione meccanica a pressione positiva;
• con casco e maschere facciali, nei pazienti che respirano spontaneamente, non
intubati né tracheotomizzati.
Casco per la CPAP
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I modelli di ventilazione polmonare meccanica
Analizzeremo i seguenti modelli di ventilazione meccanica:
•
modelli di ventilazione meccanica controllati:
IPPV (intermittent positive pressure ventilation);
CPPV (continuous positive pressure ventilation).
•
Modelli di ventilazione meccanica assistiti:
ASB (assisted spontaneous breathing), PSV (pressure support ventilation),
PA (pressione assistita);
SIMV (sincronized intermittent mandatory ventilation);
MMV (mandatory minute volume);
BiPAP (bi phase intermittent positive airway pressure).
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Parametri con cui si imposta un ventilatore
meccanico a pressione positiva
Prima di cominciare a descrivere i modelli di ventilazione, è utile definire i parametri (e le
loro unità di misura), sulla base dei quali vengono impostati i ventilatori, e le loro unità di
misura.
Tali parametri sono i seguenti:
• O2;
• VT;
• Tinsp;
• f;
• Rampa;
• Flusso;
• Pinsp;
• PEEP;
• ∆PASB;
• Trigger.
O2. Definisce la concentrazione di ossigeno presente nella miscela dei gas insufflati nei
polmoni del paziente. Ad esempio, quando il valore impostato è 40% significa che la
miscela di gas è composta per il 40% da ossigeno. La concentrazione di ossigeno può
essere espressa in percentuale, come in questo caso, oppure in frazione inspirata di
ossigeno (FiO2). In questo caso la concentrazione di ossigeno è espressa in decimali (0,1;
0,2; 0,3 ecc…). Il 40% di cui sopra diventa 0,4 che sta a significare che su 10 parti di gas,
4 sono rappresentate da ossigeno. In conclusione, se si trova scritto O2%, è corretto
scrivere 40%. Se, invece, si trova scritto FiO2, è corretto scrivere 0,4.
VT. Definisce il volume tidal (o corrente) impostato, ossia la quantità di aria che il
ventilatore insuffla nei polmoni in un singolo atto inspiratorio e che, successivamente, esce
dagli stessi. Si misura in ml (millilitri).
Tinsp. Definisce il tempo dell’inspirazione. Si misura in sec. (secondi) ed è l’espressione
del tempo che il ventilatore impiega per provvedere all’inspirazione.
f. definisce la frequenza respiratoria. Esprime il numero di atti respiratori (o ventilatori) a
cui provvede il ventilatore in un minuto. È misurata in atti/minuto.
Rampa. Definisce il tempo di pressurizzazione relativo all’ASB. Si misura in secondi (sec)
ed esprime il tempo che il ventilatore impiega a raggiungere la pressione di supporto. Ad
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esempio, se la ∆PASB fosse 10mbar e la Rampa 0,20 secondi, significherebbe che il
ventilatore impiegherebbe 0’20 secondi a raggiungere i 10mbar di pressione di assistenza.
Più la rampa è alta, più e lenta è delicata l’assistenza che si fornisce al paziente.
Flusso. Definisce il valore impostato del flusso inspiratorio massimo. Si misura in L/min
(litri per minuto). Ad esempio, se il flusso impostato fosse di 20L/min ciò non significa che
il ventilatore insuffla aria fino al raggiungimento dei 20 litri, significa che se continuasse ad
insufflare aria per un minuto, insufflerebbe 20 litri di aria. La cosa più verosimile è che la
durata dell’insufflazione sia di circa 2 secondi e che quindi, il ventilatore insuffli 0,66 litri di
aria ossia 660 millilitri che è, più o meno, il tidal di un adulto.
Pinsp. Definisce il valore impostato del livello pressione superiore durante la BIPAP.
Quando fra i modelli di ventilazione meccanica a pressione positiva si sceglie la BIPAP la
pressione delle vie aeree, come vedremo in seguito, deve essere sempre compresa fra
due valori (uno massimo ed uno minimo). Il valore massimo della pressione si raggiunge
durante la inspirazione ed è impostato come Pinsp. Si misura in mbar (millibar).
PEEP. Positive End-Expiratory Pressure, pressione positiva di fine espirazione. Descrive
la pressione positiva che si vuole che rimanga alla fine dell’espirazione. Durante la
ventilazione meccanica, come vedremo in seguito, la pressione minore si registra al
termine dell’espirazione. In questa occasione la pressione è uguale a zero e quindi non è
positiva (zero non è un valore ne positivo ne negativo). Se, durante una ventilazione
meccanica, si vuole una ventilazione completamente positiva si introduce una PEEP
ottenendo una CPAP. La PEEP si misura in mbar (millibar).
∆PASB.(si legge delta PEEP) Descrive il valore di PASB relativo alla PEEP. PASB è il valore
impostato per la pressione di supporto ossia la pressione di assistenza del respiro
spontaneo. Esempi.
Esempio 1. Durante una
ASB
si imposta una pressione di supporto di 10mbar di
ASB,
significa che durante una inspirazione spontanea, il ventilatore insuffla aria ed ossigeno
fino al raggiungimento di una pressione di 10mbar.
Esempio 2. Durante una
supporto di 10mbar di
ASB
ASB,
associata a 5mbar di PEEP si imposta una pressione di
significa che durante una inspirazione spontanea, il ventilatore
insuffla aria ed ossigeno fino al raggiungimento di una pressione di 10mbar ossia
aggiunge 5mbar ai 5 dati dalla PEEP.
Esempio 3. Durante una
ASB
associata a 5mbar di PEEP si imposta una pressione di
supporto di 10mbar di ∆ASB, significa che durante una inspirazione spontanea, il
ventilatore insuffla aria ed ossigeno fino al raggiungimento di una pressione di 15mbar
19
ossia aggiunge 10mbar ai 5 dati dalla PEEP questo in quanto il ventilatore, se impostato
con una ∆ASB, tiene conto della PEEP e si aggiunge ad essa. Si misura in mbar (millibar).
Trigger. È il segnale che indica al ventilatore quando cominciare ad assistere il paziente.
Quando il paziente comincia un atto inspiratorio crea una depressione che, richiamando
aria all’interno dei polmoni, crea un flusso di aria che si misura in L/min (litri minuto). Il
flusso d’aria viene percepito dal ventilatore il quale comincia a supportare l’inspirazione
spontanea del paziente insufflando aria fino al raggiungimento della pressione di supporto
impostata. Più il trigger è alto, maggiore è la fatica che il paziente deve compiere prima
che il ventilatore cominci ad assisterlo.
È utile all’economia di questa relazione, una semplice definizione di pressione e delle unità
di misura con cui la si misura.
20
La pressione
La pressione è il potenziale meccanico, definito come il rapporto tra la forza che agisce
ortogonalmente su una superficie e l’area della superficie stessa.
La pressione può essere classificata in due modi:
•
pressione assoluta o reale. È la pressione misurata assumendo come riferimento
il vuoto;
•
pressione relativa. È la pressione misurata assumendo come riferimento un'altra
pressione, nella realtà della ventilazione meccanica, la pressione di riferimento è
quella atmosferica.
Si noti che una pressione relativa può assumere valori inferiori a zero (si parla in questo
caso di depressione" o "sottovuoto").
Atmosfera standard
L’atmosfera o atmosfera standard (ATM) è una unità di misura della pressione. È definita
come la pressione atmosferica di una colonna d’aria a livello del mare.
Tale pressione, sulla base delle misurazioni effettuate da faentino Torriccelli, corrisponde
a 760 mmHg.
La pressione può essere misurata misurata, non come assoluta, ma relativamente alla
pressione atmosferica.
Le unità di misura monometriche, solitamente, misurano pressioni relative.
Unità manometriche di pressione, come i pollici d'acqua o i millimetri di mercurio, si
basano sulla pressione esercitata dal peso di qualche fluido tipo, sotto una gravità tipo.
Esse sono effettivamente tentativi di definire un'unità che esprima la lettura di un
manometro.
Le unità manometriche di pressione non devono essere usate per scopi scientifici o
ingegneristici, a causa della mancanza di ripetibilità inerente alla loro definizione.
Restano però di utilizzo comune il mmHg utilizzato in medicina per misurare la pressione
del sangue e il cmH2O per misurare, ad esempio, la pressione di aspirazione di un
drenaggio pleurico.
Unità di pressione e fattori di conversione
Pressione - Forza/Superficie
bar
1 bar è uguale a
bar
• 1000 mbar
• 750 mmHg
• 0,987 atm
• 1019,8 cmH2O
21
millibar
mbar
millimetri di mercurio
mmHg
atmosfera metrica
atm
Centimetri colonna d’acqua cmH2O
1 mbar è uguale a:
• 0,001 bar
• 0,000987 atm
• 0,750 mmHg
• 1,0198 cmH2O
1 mmHg è uguale a:
• 1,33 mbar
• 0,00133 bar
• 0,00131 atm
• 1,36 cmH2O
1 atm è uguale a:
• 1013 mbar
• 1,013 bar
• 760 mmHg
• 1033 cmH2O
1 cmH2O è uguale a:
• 0,9806 mbar
• 0,0009806 bar
• 0,0009678 atm
• 0,7355 mmHg
22
IPPV
(intermittent positive pressure ventilation)
Ventilazione meccanica controllata a pressione positiva intermittente. Durante la IPPV il
ventilatore attua automaticamente, secondo parametri impostati ed ad intervalli fissi, delle
insufflazioni nei polmoni, al termine dell’insufflazione, dopo un pausa, comincia
l’espirazione. Al termine dell’espirazione, la pressione all’interno dei polmoni è pari a zero.
Se il paziente tentasse di compiere degli atti di ventilazione spontanea, il ventilatore li
rileverebbe come se fossero un problema e comincerebbe a far suonare degli allarmi quali
volume incostante, pressione alta ecc.
Il paziente è inerme e tutti i suoi atti ventilatori sono dovuti al ventilatore.
Il paziente non fa nulla e, se il ventilatore non funzionasse, non ci sarebbe alcuna
ventilazione. Se tentasse di fare anche un solo atto ventilatorio spontaneo, gli allarmi del
ventilatore comincerebbero a suonare.
I parametri che devono essere impostati in una IPPV sono i seguenti:
• O2;
• VT;
• Tinsp;
• f;
• Flusso.
Impostati i parametri di cui sopra, pressione, flusso e volume relativi alla ventilazione del
paziente saranno descritti dai seguenti grafici.
23
24
CPPV
(continuous positive pressure ventilation)
Ventilazione meccanica a pressione positiva continua.
Durante la CPPV il ventilatore attua automaticamente, secondo parametri impostati ed ad
intervalli fissi, delle insufflazioni nei polmoni che mantengono sempre una pressione
superiore alla pressione atmosferica, ossia una pressione sempre positiva anche alla fine
dell’espirazione. Per ottenere questo si inserisce la PEEP alla IPPV quindi, riassumendo,
la CPPV si ottine “sommando” IPPV e PEEP.
Se il paziente tentasse di compiere degli atti di ventilazione spontanea, il ventilatore li
rileverebbe come se fossero un problema e comincerebbe a far suonare degli allarmi quali
volume incostante, pressione alta ecc.
Il paziente è inerme e tutti i suoi atti ventilatori sono dovuti al ventilatore. Il paziente non fa
nulla e, se il ventilatore non funzionasse, non ci sarebbe alcuna ventilazione. Se il
paziente tentasse di fare anche un solo atto ventilatorio spontaneo, gli allarmi del
ventilatore comincerebbero a suonare.
I parametri che devono essere impostati in una CPPV sono i seguenti:
• O2;
• VT;
• Tinsp;
• f;
• Flusso;
• PEEP.
25
Impostati i parametri di cui sopra, pressione, flusso e volume relativi alla ventilazione del
paziente saranno descritti dai seguenti grafici.
Ponendo a confronto una IPPV ed una CPPV, le differenze si notano confrontando la
PAW (pressione delle vie aeree). Nella IPPV, alla fine dell’espirazione, la pressione è
zero;nella CPPV è superiore a zero ed è uguale al valore della PEEP impostata.
26
ASB PSV PA
(assisted spontaneous breathing) (pressure support
ventilation) (pressione assistita)
Respiro spontaneo assistito, ventilazione con pressione di supporto, pressione assistita.
Durante la ASB il ventilatore aspetta che il paziente cominci un atto inspiratorio poi,
secondo parametri impostati ed insufflando aria nei polmoni, comincia a supportare e/o
integrare la ventilazione spontaneamente cominciata dal paziente. Il supporto termina
quando si raggiunge un flusso inspiratorio minimo. Al termine dell’inspirazione, subito
dopo la pausa, comincerà l’espirazione al termine della quale si registrerà la pressione
minima che si raggiunge durante una ventilazione meccanica in ASB. La pressione
minima è uguale alla pressione atmosferica quindi è uguale a zero. Se si vuole che la
pressione sia positiva durante tutta la ventilazione, sarà sufficiente impostare la PEEP. Se
la PEEP è uguale a zero, sarà zero anche la pressione di fine espirazione e quindi avremo
una semplice ASB; se la PEEP e superiore a zero, sarà superiore a zero anche la
pressione di fine espirazione e quindi avremo una CPAP/ASB ossia un “respiro spontaneo
assistito” associato ad una “pressione positiva continua nelle vie aeree”.
Durante la ASB, è il paziente che “comanda” il ventilatore in quanto quest’ultimo comincia
a supportare la ventilazione solo ed unicamente se il paziente comincia un atto ventilatorio
spontaneo. Se il paziente non fa nulla, il ventilatore non fa nulla, si limita a segnalare
l’apnea.
I parametri che devono essere impostati in una ASB sono i seguenti:
• O2;
• Rampa;
• PEEP
• ∆PASB.
27
Impostati i parametri di cui sopra, la pressione, il flusso e il volume relativi alla ventilazione
del paziente saranno descritti dai seguenti grafici.
28
SIMV
(sincronized intermittent mandatory
ventilation)
Ventilazione obbligata intermittente e sincronizzata.
Il ventilatore integra gli eventuali atti spontanei del paziente cioè, durante la SIMV il
ventilatore fornisce degli atti ventilatori impostati sia in termine di frequenza che di volume
corrente. Il ventilatore, quindi, nell’arco di un minuto, fornirà al paziente un numero X di atti
ventilatori con un volume corrente predeterminato. Se il paziente, nel corso di questo
modello di ventilazione, volesse fare degli atti ventilatori spontanei, il ventilatore
sincronizzerebbe i suoi atti con quelli del paziente e, conseguentemente, la frequenza
respiratoria del paziente sarebbe uguale alla somma degli atti ventilatori erogati dal
ventilatore con quelle eseguiti spontaneamente dal paziente stesso. Il paziente potrebbe
anche smettere di ventilare, in questo caso il ventilatore gli fornirebbe gli atti ventilatori per
cui è stato impostato.
In poche parole, durante la SIMV, esistono due “volontà” che si integrano senza
intralciarsi. Una “volontà” è quella del ventilatore che deve fare ciò per cui è stato
impostato (cioè erogare un numero predeterminato di atti ventilatori con un certo tidal) e
l’altra “volontà” è quella del paziente che può o meno fare degli atti ventilatori spontanei.
Durante la SIMV, alla fine dell’espirazione, si ha la pressione minore possibile e tale
pressione delle via aeree è uguale a zero. Se si volesse una pressione sempre positiva
all’interno delle vie aeree, sarebbe sufficiente impostare una PEEP. In questo caso la
pressione minima all’interno delle vie aeree sarebbe uguale alla PEEP.
Gli atti ventilatori che paziente esegue spontaneamente possono essere supportati con
una pressione di supporto in questo caso sia ha una SIMV associata ad una ASB
I parametri che devono essere impostati in una SIMV sono i seguenti:
• O2;
• VT;
• Tinsp;
• f;
• Rampa;
• Flusso;
• PEEP
29
• ∆PASB.
Impostati i parametri di cui sopra, la pressione, il flusso e il volume relativi alla ventilazione
del paziente saranno descritti dai seguenti grafici.
30
MMV
(mandatory minute volume)
Volume minuto obbligato
Il ventilatore viene impostato per fornire un determinato volume minuto. Questo volume
minuto può essere realizzato in tre modi.
Il paziente, con i suoi atti ventilatori spontanei, riesce “produrre” un volume minuto uguale
o superiore a quello impostato ed, in questo caso, il ventilatore non entra mai in funzione
in quanto è già soddisfatto il requisito di questo modello di ventilazione.
Il paziente non compie nessun atto ventilatorio spontaneo. In questo caso, il ventilatore
provvede completamente al raggiungimento del volume minuto impostato sostituendosi
alla ventilazione spontanea.
Il paziente, con i suoi atti ventilatori spontanei, non riesce a raggiungere il volume minuto
minimo impostato. In questo caso, il ventilatore provvede a compiere un numero di atti
ventilatori sufficiente a raggiungere il volume minuto impostato integrandosi con gli atti
ventilatori del paziente.
In poche parole, durante una MMV è il paziente che comanda e, ventilando o meno, dice
al ventilatore cosa deve fare. Se il paziente ventila da solo dice al ventilatore di non fare
nulla; se non ventila dice al ventilatore di fare tutto; se ventila in parte dice al ventilatore di
fare ciò che manca.
Anche in questo caso, come accade nella SIMV, si può associare una PEEP per fare in
modo che la pressione delle vie aeree sia sempre positiva e, gli atti ventilatori spontanei
del paziente, possono essere assistiti con una ASB.
Il volume minuto minimo lo si imposta impostando VT e f infatti, VM è uguale al prodotto di
VT e f.
I parametri che devono essere impostati in una MMV sono i seguenti:
• O2;
• VT;
• Tinsp;
• f;
• Rampa;
• Flusso;
• PEEP
31
• DPASB.
Impostati i parametri di cui sopra, la pressione, il flusso e il volume relativi alla ventilazione
del paziente saranno descritti dai seguenti grafici.
32
BiPAP
(bi phase intermittent positive airway pressure)
Pressione positiva bifase intermittente.
In questo caso la ventilazione si realizza all’interno di un range di due pressione una
minima (data dalla PEEP) ed una massima (data dalla Pinsp). Il paziente può respirare
spontaneamente, all’interno della sua attività si inserisce quella del ventilatore. Come
accade nella SIMV, in questo caso è come se esistessero due “volontà”, una del
ventilatore ed una del paziente, che si integrano fra loro. Il ventilatore è impostato per fare
un determinato numero di atti ventilatori che devono avere ognuno una pressione
massima (quella dell’inspirazione) ed una minima (quella di fine espirazione) che sarà
sempre positiva in quanto deve essere impostata una PEEP ma, in ogni caso, “sopporta”
anche l’eventuale attività spontanea del paziente integrandosi con essa. L’attività
spontanea del paziente può essere, o meno, supportata da una ASB.
I parametri che devono essere impostati in una BiPAP sono i seguenti:
• O2;
• Tinsp;
• f;
• Rampa;
• Pinsp;
• PEEP
• ∆PASB.
Impostati i parametri di cui sopra, la pressione, il flusso e il volume relativi alla ventilazione
del paziente saranno descritti dai seguenti grafici.
33
È utile notare che ciò che differenzia un modello di ventilazione assistito da uno controllato
non è il fatto che uno sia in grado di sostituire completamente la ventilazione spontanea
del paziente e l’altro no; ma dal fatto che uno si può integrare con l’attività spontanea del
paziente e l’altro invece non la tollera, la ostacola e la segnala come “qualcosa che non
va”.
Per questo motivo SIMV, MMV e BiPAP, che sono in grado di sostituire completamente
l’attività ventilatoria del paziente, devono essere considerati modelli di ventilazione
assistito infatti, in ogni caso, tollerano e si integrano alla attività di ventilazione spontanea
del paziente assistendola fino al punto di sostituirsi ad essa ma sempre pronti ad integrarsi
all’eventuale attività spontanea del paziente.
Il modo migliore per stabilire se un modello di ventilazione è assistito o controllato è quello
di porsi la seguente domanda:
“se il paziente facesse degli atti respiratori spontanei il ventilatore cosa farebbe?”
Esistono due possibili risposte:
1.
il ventilatore si oppone ad essi e li segnala come qualcosa che non va
(modello di ventilazione controllato);
2.
il ventilatore tollera e si integra ad essi (modello di ventilazione assistito).
34
I ventilatori meccanici a pressione positiva
Esistono molti tipi di ventilatori meccanici e molti modi di classificarli.
Il modo più semplice per classificarli è in base al loro utilizzo. In base a ciò, i ventilatori
meccanici a pressione positiva possono essere classificati in ventilatori:
• da anestesia;
• da terapia intensiva;
• da trasporto;
• da utilizzarsi al domicilio dei pazienti.
Il ventilatore da terapia intensiva
Tutti ventilatori di una terapia intensiva devono essere in grado, sia pure in modi diversi, di
controllare i seguenti parametri:
• frequenza ventilatoria,
• volume corrente o tidal;
• flusso;
• rapporto inspirazione espirazione (rapporto I/E);
• trigger;
• PEEP.
35
Tutti i ventilatori moderni dispongono di allarmi luminosi o acustici che entrano in funzione
se i parametri ventilatori misurati fuoriescono dai limiti di sicurezza impostati.
Ventilatore Drager XL
36
Il ventilatore ed il paziente
Il ventilatore meccanico è connesso al paziente tramite più presidi che (dal ventilatore al
paziente) sono:
• ventilatore meccanico;
• circuito respiratorio;
• filtro antibatterico;
• catetere mounth;
• protesi ventilatoria ( tubo oro tracheale o cannula tracheotomica);
• paziente.
Il ventilatore meccanico è uno strumento molto sofisticato in grado di creare, in modi più
o meno elaborati, un gradiente di pressione che permette di insufflare aria all’interno dei
polmoni.
Il circuito respiratorio consente all’aria insufflata dal ventilatore di arrivare fino ai polmoni
per poi uscirne. È formato da due tubi corrugati ed un raccordo a Y. I tubi corrugati, grazie
agli anelli rigidi che li costituiscono, sono flessibili ma non comprimibili. Il raccordo a Y
unisce i due tubi al filtro antibatterico.
Il filtro antibatterico (più propriamente filtro HME) protegge le vie aeree da eventuali
impurità biologiche e permette di mantenere costante l’umidità.
Il catetere mounth è un raccordo corrugato che diminuisci il rischio di dislocazione e
deconnessione accidentale ed attenua i traumatismi sulle vie aeree. Ha lo svantaggio di
aumentare le dimensioni dello spazio morto.
Le protesi respiratorie hanno lo scopo di permettere il passaggio dell’aria dal ventilatore ai
polmoni.
Quando il paziente è connesso al ventilatore può avere inizio la ventilazione meccanica.
Con l’inizio della ventilazione meccanica, se non già in atto, è necessaria la
monitorizzazione del paziente con il fine, tra gli altri, di rilevare alla loro insorgenza,
eventuali complicanze correlabili alla ventilazione meccanica.
37
Circuito respiratorio
Filtro antibatterico
Catetere mounth
Tubo orotracheale
Cannula
38
Si ricordi che:
• il circuito del ventilatore si cambia quando visibilmente sporco o in caso di
malfunzionamento meccanico;
• la condensa che si accumula nel tubo del ventilatore meccanico deve essere
rimossa periodicamente (durante la manovra indossare i DPI ed al termine della
stessa deve essere eseguito il lavaggio sociale delle mani);
• sostituire i filtri ogni 48 ore salvo necessità intercorrenti.
Nell’uso degli umidificatori-riscaldatori si rammenti che:
• negli umidificatori va utilizzata esclusivamente acqua distillata sterile
• il livello di riscaldamento dell’umidificatore va regolato in modo da raggiungere,
nelle prime
• vie aeree, livelli di temperatura dell’ordine di 32-34 °C.
39
Le complicanze della ventilazione meccanica
Alla ventilazione meccanica invasiva a pressione positiva si associano le complicanze
correlate alle protesi ventilatorie (tubo oro tracheale e cannula tracheotomica) necessarie
a sostenere la ventilazione meccanica invasiva.
Le complicanze associate alle protesi ventilatorie sono le seguenti:
•
ostruzione del tubo o della cannula;
•
ischemia della mucosa tracheale;
•
impossibilità di parlare;
•
infezioni delle vie respiratorie;
•
dislocazione accidentale;
•
traumatismi della mucosa tracheale;
è bene precisare che, nell’elenco di complicanze di cui sopra, non sono state prese in
considerazione quelle che si possono verificare a causa delle manovre necessarie al
posizionamento delle protesi ventilatorie stesse.
Nello specifico, le complicanze correlate alla ventilazione meccanica invasiva a pressione
positiva sono distinguibili in complicanze:
1.
polmonari;
2.
extra polmonari.
Le complicanze polmonari, citando solo le principali, si distinguono in:
lesioni da barotrauma;
lesioni da volutrauma;
infezioni polmonare;
embolia polmonare.
Le lesioni da baro trauma sono imputabili a pressioni troppo alte che si possono sviluppare
all’interno dei polmoni. Per tentare di ridurre tale rischio i ventilatori sono dotati di allarmi
pressumetrici. In taluni e specifici casi, anche se la pressione all’interno dei polmoni
rimane normale, il solo volume potrebbe essere in grado di provocare danni. Per questo
motivo i ventilatori sono dotati anche di allarmi volumetrici.
Le infezioni polmonari sono correlate al fatto che la ventilazione meccanica si realizza in
un circuito chiuso che rende più difficile l’eliminazione di eventuali secrezioni
trachebronchiali. Tale difficoltà è accentuata dalla ridotta mobilità a cui sono costretti i
pazienti sottoposti a ventilazione meccanica invasiva a pressione positiva.
L’embolia polmonare, come le infezioni, è collegata alla ridotta mobilità del paziente.
40
Le complicanze extra polmonari, citando solo le principali, si distinguono in:
1.
alterazioni della funzionalità cardiovascolare;
2.
riduzione della funzionalità renale;
3.
riduzione dell’irrorazione epatica e splancnica;
4.
aumento della pressione intracranica.
Le complicanze extrapolmonari della ventilazione meccanica invasiva a pressione positiva
sono strettamente collegate alle pressioni intratoraciche che si sviluppano in corso di
ventilazione meccanica invasiva a pressione positiva. Le complicanze extrapolmonari
sono causate dall’aumento della pressione intratoracica che, indirettamente, provoca un
aumento della pressione intraddominale.
Nella genesi delle complicanze, l’aumento della pressione intratoracica riveste un ruolo
molto importante e per questo motivo è bene analizzare gli eventi che provocano questa
condizione. Cominceremo descrivendo le pressioni intratoraciche durante la ventilazione
polmonare spontanea.
Nella ventilazione spontanea, l’inspirazione comincia quando si crea una pressione
negativa all’interno del torace che richiama aria nei polmoni. L’espirazione, che è un
processo passivo, comincia quando i muscoli respiratori che hanno creato la pressione
negativa, cessano di lavorare permettendo al torace stesso di tornare, grazie all’elasticità
della gabbia toracica, alla posizione di partenza riducendo il suo volume e creando quindi
una pressione positiva che espelle l’aria dai polmoni.
Nella ventilazione spontanea che si realizza a pressione atmosferica, si ha una alternanza
di pressioni negative (fase inspiratoria) e positive (fase espiratoria).
Nella ventilazione meccanica a pressione positiva, il processo descritto poc’anzi si
modifica radicalmente.
Nella fase inspiratoria, la pressione intratoracica non è negativa ma positiva in quanto
l’aria è “soffiata” nei polmoni dal ventilatore. Nella fase espiratoria, la pressione rimane
positiva fino alla fine dell’espirazione. In quel momento, se nel ventilatore non è inserita
una PEEP (ossia un meccanismo che permette di mantenere positiva la pressione di fine
espirazione) la pressione è uguale a quella atmosferica quindi è uguale a zero.
Considerando che i modelli di ventilazione meccanica invasiva a pressione positiva, nella
stragrande maggioranza dei casi, prevedono l’utilizzo di una PEEP, non è sbagliato
affermare che
NELLA VENTILAZIONE MECCANICA INVASIVA A PRESSIONE POSITIVA LA PRESSIONE
INTRATORACICA È SEMPRE SUPERIORE ALLA PRESSIONE ATMOSFERICA OSSIA È SEMPRE POSITIVA.
41
Riassumendo. Durante la ventilazione polmonare spontanea, la pressione intratoracica
maggiore si registra nella fase espiratoria e quella minore nella fase inspiratoria; al
contrario, durante la ventilazione meccanica a pressione positiva, la pressione
intratoracica maggiore si registra durante l’inspirazione e quella minore al termine
dell’espirazione.
La mancanza di momenti di pressione negativa o, se si preferisce, la presenza di una
pressione continuamente positiva all’interno del torace provoca una compressione del
cuore aumentando la pressione all’interno dell’atrio destro e questo provoca un
innalzamento della pressione venosa centrale e riduce il ritorno venoso. Il ridotto ritorno
venoso provoca, a sua volta, una riduzione del sangue che giunge al ventricolo sinistro e,
quindi, provoca una riduzione della pressione arteriosa.
Il sangue venoso, come già descritto, ha delle difficoltà a ritornare al cuore e tende a
ristagnare alla periferia dello stesso e a livello cerebrale causando un innalzamento della
pressione intracranica (PIC). Questo problema, in parte, può essere risolto mantenendo il
paziente semiseduto a circa 30 gradi.
La riduzione della pressione arteriosa è causa di una riduzione della perfusione renale
che, a sua volta, provoca una contrazione della diuresi. La contrazione della diuresi non è
determinata solo dalla riduzione della pressione arteriosa ma anche da altri meccanismi
non ancora del tutto chiariti, ma si ipotizza che l’aumento della pressione intratoracica
provochi un innalzamento della sintesi dell’ADH (ormone antidiuretico) il quale, per sua
natura, a livello renale, provoca il riassorbimento dell’acqua con riduzione della diuresi.
L’aumento della pressione intratoracica causa un aumento della pressione intraddominale
la quale comprime il fegato riducendone l’irrorazione, questo problema è aggravato dal
fatto che il diaframma, durante la ventilazione meccanica invasiva a pressione positiva,
viene spinto in direzione caudale comprimendo ulteriormente il fegato.
L’aumento della pressione intraddominale provoca una compressione sull’intero distretto
vascolare addominale riducendo l’irrorazione mesenterica.
42
Il paziente intubato
In estrema sintesi, il paziente intubato presenta le seguenti caratteristiche:
•
agitazione se non è in coma;
•
alterazione del metabolismo e/o affaticamento dei muscoli respiratori e/o traumi
dell’apparato respiratorio;
•
presenza dei seguenti presidi medico chirurgici:
CVC;
CV;
catetere arterioso;
tubo oro tracheale o cannula tracheotomica;
•
allettamento;
•
mancanza di conoscenze relative a:
successione degli eventi e loro evoluzione;
segni di insorgenza di complicanze e/o emergenze sanitarie;
farmaci che deve assumere;
indagini diagnostiche cui deve essere sottoposto.
Sulla base di queste poche informazioni è possibile elaborare delle diagnosi
infermieristiche che costituiranno il tessuto su cui ricamare tutto un piano di assistenza.
43
Alcune colleghe hanno sviluppato una bellissima ricerca con la quale sono riuscite a
definire l’incidenza delle diagnosi infermieristiche correlabili ad un paziente sottoposto a
ventilazione meccanica.
Incidenza delle diagnosi infermieristiche relative ad
un paziente sottoposto a ventilazione meccanica
I meriti di questo paragrafo, in verità, non devono essere attribuiti a chi scrive ma alle
colleghe autrici del seguente articolo:
Çinar Yücel S¸, Es¸er I˙, Kocaçal Güler E, Khorshid L.
“Nursing diagnoses in patients having mechanical ventilation support in a
respiratory intensive care unit in Turkey”
International Journal of Nursing Practice 2011; 17: 502–508
Alle diagnosi rilevate dalle colleghe è utile ed opportuno aggiungerne altre dettate
dall’esperienza di chi scrive.
Le diagnosi evidenziate in grigio saranno utilizzate per l’elaborazione di un caso clinico
standardizzato.
Inci
denza
2,0
2,0
3,9
3,9
9,8
9,8
9,8
9,8
11,8
13,7
13,7
13,7
17,6
17,6
19,6
23,5
Titolo diagnostico
Disponibilità a migliorare il sonno
Reazione allergica al lattice
Rischio di stipsi
Rischio di violenza rivolta ad altri
Stipsi
Disponibilità a migliorare la comunicazione
Disturbo della percezione sensoriale
Rischio di avvelenamento
Riduzione della gittata cardiaca
Incontinenza urinaria totale
Ansia
Coping inefficace
Rischio di insufficiente volume di liquidi
Dolore acuto
Compromissione dell’integrità cutanea
Insufficiente volume di liquidi
44
domin
io
4
11
3
11
3
5
5
11
4
3
9
9
2
12
11
2
classe
Codice
1
5
2
3
2
5
3
4
4
1
2
2
5
1
2
5
00165
00041
00015
00138
00011
00157
00122
00037
00029
00021
00146
00069
00028
00132
00046
00027
27,5
29,4
31,4
31,4
39,2
49,0
52,9
56,9
74,5
74,5
84,3
86,3
88,2
88,2
94,1
94,1
94,1
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
Eccessivo volume dei liquidi
Fatigue
Diarrea
Compromissione della mucosa orale
Risposta disfunzionale allo svezzamento dal ventilatore
Rischio di squilibrio nel volume dei liquidi
Rischio di soffocamento
Inefficace perfusione tissutale
Nutrizione superiore al fabbisogno
Nutrizione inferiore al fabbisogno
Compromissione della deglutizione
Rischio di trauma
Inefficace liberazione delle vie aeree
Rischio di cadute
Compromissione degli scambi gassosi
Inefficaci prestazioni di ruolo
Compromissione delle interazioni sociali
Compromessa eliminazione urinaria
Insufficienza di attività diversive
Compromissione della mobilità
Intolleranza all’attività
Rischio di intolleranza all’attività
Disturbo del campo di energia
Compromissione della ventilazione spontanea
Modello inefficace di respirazione
Insonnia
Compromissione della comunicazione verbale
Rischio di aspirazione
Rischio di infezione
Rischio di lesione
Rischio di disfunzione neuro vascolare periferica
Disturbo del campo di energia
Protezione inefficace
2
4
3
11
4
2
11
4
2
2
2
11
11
11
3
7
7
3
4
4
4
4
4
4
4
4
5
11
11
11
11
4
11
5
3
2
2
4
5
2
4
1
1
1
2
2
2
4
3
3
1
2
2
4
4
3
4
4
1
5
2
1
2
2
3
2
00026
00093
00013
00045
00034
00025
00036
00024
00001
00002
00103
00038
00031
00155
00030
00055
00052
00016
00097
00085
00092
00094
00050
00033
00032
00095
00051
00039
00004
00035
00086
00050
00043
4
1
4
4
11
5
2
5
5
2
00108
00078
00102
00110
00047
/
/
/
Diagnosi non previste dallo studio citato
/
/
/
/
/
/
Deficit della cura di se (bagno/igiene personale)
Inefficace gestione del regime terapeutico
Deficit della cura di se (alimentazione)
Deficit della cura di se (uso del gabinetto)
Rischio di compromissione dell’integrità cutanea
Inefficace gestione dell’organizzazione delle indagini
terapeutiche cui sarà sottoposto
45
Diagnosi infermieristiche utilizzate nel caso clinico
che seguirà
100
100
100
100
100
31,4
56,9
88,2
13,7
/
/
/
/
/
/
Compromissione della ventilazione spontanea
Compromissione della comunicazione verbale
Rischio di infezione
Rischio di lesione
Protezione inefficace
Compromissione della mucosa orale
Inefficace perfusione tissutale
Inefficace liberazione delle vie aeree
Ansia
Deficit della cura di se (bagno/igiene personale)
Inefficace gestione del regime terapeutico
Deficit della cura di se (alimentazione)
Deficit della cura di se (uso del gabinetto)
Rischio di compromissione dell’integrità cutanea
Inefficace gestione dell’organizzazione delle indagini
terapeutiche cui sarà sottoposto
46
4
5
11
11
11
11
4
11
9
4
1
4
4
11
/
4
5
1
2
2
2
4
2
2
5
2
5
5
2
/
00033
00051
00004
00035
00043
00045
00024
00031
00146
00108
00078
00102
00110
00047
/
Esempio di caso clinico
Il signor Francesco di anni 55, proveniente dal reparto di medicina dove era stato
ricoverato due giorni prima per insufficienza respiratoria, viene trasferito nel reparto di
terapia intensiva a causa dell’aggravarsi delle condizioni cliniche.
All’ingresso si rilevano i seguenti dati:
•
titolo di studio: quinta elementare;
•
SpO2: 83%;
•
Peso: 60Kg;
•
Altezza: 170 cm;
•
stato della coscienza: agitato, si difende dagli operatori tentando di colpirli e
dicendo loro di lasciarlo stare. Se interrogato risponde in modo orientato. GCS 15;
•
CVC: posizionato all’ingresso in medicina;
•
CV: posizionato all’ingresso in medicina.
Non appena possibile dovrà essere sottoposta a TAC total body.
DIAGNOSI
INFERMIERISTICHE
INFERMIERISTICHE FORMULABILI A PARTIRE
PARTIRE DALLE ORE
IMMEDIATAMENTE SUCCESSIVE
SUCCESSIVE ALL’INGRESSO IN TERAPIA INTENSIVA
1. Rischio di lesione1 correlato allo stato di agitazione
Obiettivi:
il paziente dovrà essere aiutato a non subire lesioni.
Interventi:
tranquillizzarlo descrivendogli quello che accadrà e rispondendo alle sue eventuali
domande.
Sorvegliarlo a vista.
1
Definizione NANDA: rischio di lesione a causa di condizioni ambientali che interagiscono con le risorse adattive e
difensive della persona.
47
2. Compromissione della ventilazione spontanea2 correlata a fattori metabolici
ed affaticamento dei muscoli respiratori
Obiettivi:
aiutare il paziente a migliorare la dinamica respiratoria riducendo lo sforzo necessario per
compiere l’atto respiratorio.
Interventi:
arrichire di ossigeno l’aria ambiente, provvedere alla ventilazione assistita con va e vieni.
Collaborare con il medico all’introduzione di un eventuale tubo oro-tracheale o al
posizionamento di una NIV.
3. Inefficace perfusione tissutale3 correlata a compromissione del trasporto
dell’ossigeno e/o problemi relativi agli scambi gassosi
Obiettivo:
aiutare il paziente ad ottenere un miglioramento dei valori pressori.
Interventi:
posizione declive per facilitare il ritorno venoso, garantire le prescrizioni terapeutiche in
particolare quelle relative al riempimento volemico e all’infusione di terapia idonea a
produrre un innalzamento pressorio.
4. Rischio di infezioni4 correlato alla presenza di CVC, CV e tubo o cannula
endotracheale
Obiettivo:
aiutare il paziente a rilevare la presenza di fattori di rischio ed, eventualmente rimuoverle.
Interventi:
2
Definizione NANDA: diminuzione delle riserve di energia che determina l’incapacità della persona di mantenere una
respirazione adeguata al supporto vitale.
3
Definizione NANDA: diminuzione dell’ossigenazione con conseguente inadeguato nutrimento tessutale a livello
capillare.
4
Definizione NANDA: maggior rischio di essere invasi da microrganismi patogeni.
48
valutare le condizioni del CVC rilevando segni di infezioni nel punto di introduzione del
CVC. Eventualmente sostituire entrambi i presidi rispettando scrupolosamente la sepsi
delle manovre. Provvedere ad una accurata igiene del cavo orale. Tale attività deve
essere eseguita più volte al giorno. Aspirare, al bisogno, le secrezioni endotracheali. È
dannoso ed inutile eseguire una aspirazione endotracheale se non è necessario.
5. Protezione inefficace5 correlata a mancanza di conoscenze relative ai segni di
insorgenza di complicanze e di emergenze sanitarie
Obiettivo:
aiutare il paziente a rilevare precocemente i segni di complicanze e di emergenze
sanitarie.
Interventi:
monitorizzare i parametri vitali del paziente e rilevarli frequentemente, regolare gli allarmi
degli strumenti che rilevano i parametri in modo che allertino gli operatori se dovessero
sorgere dei problemi. Valutare le condizioni del paziente ispezionandolo partendo dalla
testa fino ad arrivare ai piedi ponendo particolare attenzione alla rilevazione di
sudorazione, arrossamenti, tumefazioni, emorragie etc.
6. Inefficace gestione del regime terapeutico6 correlato a mancanza di
conoscenze specifiche ed allettamento
Obiettivo:
aiutare il paziente ad assumere la terapia.
Interveti:
garantire la somministrazione dei farmaci prescritti dal medico.
5
Definizione NANDA: diminuzione della capacità di proteggersi da pericoli interni o esterni quali malattie e/o traumi.
In questo caso, non propriamente previsto dalla NANDA, la diagnosi descrive la situazione in cui una persona non è in
grado di riconoscere, per mancanza di conoscenze o per deficit sensoriali, i segni ed i sintomi di insorgenza di
complicanze e/o episodi di emergenza sanitaria.
6
Definizione NANDA. Modello di regolazione ed integrazione nella vita quotidiana di un programma per il trattamento
di una malattia e delle sue sequele che risulta insoddisfacente per il raggiungimento di specifici obiettivi di salute.
49
7. Inefficace gestione dell’organizzazione delle indagini diagnostiche7 cui sarà
sottoposto correlata a mancanza di conoscenze specifiche ed allettamento
Obiettivo:
aiutare il paziente ad organizzare l’esecuzione delle indagini diagnostiche.
Interveti:
dopo aver concordato con il medico di reparto un range orario in cui eseguire l’indagine
diagnostica, contattare la sede di esecuzione dell’indagine e concordare con essa l’ora
esatta di esecuzione dell’indagine stessa. Preparare il materiale necessario a garantire la
sicurezza del paziente durante lo spostamento.
8. Ansia8 correlata a mancanza di conoscenze relative al susseguirsi degli
eventi ed alle procedure diagnostico terapeutiche ed infermieristiche cui
dovrà essere sottoposto
Obiettivo:
aiutare il paziente a calmarsi e tranquillizzarsi.
Intervento:
spiegare tutto quantico si sta facendo e, nel limite del possibile, anticipargli cosa si farà
spiegandogli anche come lo si farà.
9. Deficit della cura di se (bagno/igiene personale)9 correlato ad allettamento
7
Questa diagnosi non rientra fra le diagnosi formulate dalla NANDA e non è nemmeno riconducibile alla teoria dei
bisogni di V. Henderson. In questo caso la teoria di riferimento è il “modello delle prestazioni infermieristiche” di M.
Cantarelli che, tra gli altri, individua due bisogni non individuati da V. Henderson. Tali bisogni sono: il bisogno di
procedure terapeutiche ed il bisogno di procedure diagnostiche.
8
Definizione NANDA. Vago senso di disagio o timore, accompagnato da risposte autonome, la cui fonte spesso non è
specifica o è sconosciuta alla persona; senso di apprensione causato dalla previsione di un pericolo. Rappresenta un
segnale che avverte dell’imminenza di un pericolo e permette alla persona di adottare misure idonee ad affrontare la
minaccia.
9
Definizione NANDA. Compromissione della capacità di svolgere o completare da soli le attività relative al bagno ed
alle pulizie personali.
50
Obiettivo:
aiutare il paziente ad eseguire le cure igieniche.
Intervento:
non appena possibile provvedere alla sostituzione delle lenzuola bagnate di sudore e
lavare (almeno “rinfrescare” con l’utilizzo di salviette umidificate se le condizioni cliniche
non permettono di eseguire un bagno completo) la cute del paziente, successivamente
eseguire le cure igieniche al letto del paziente lasciando a questo ultimo la possibilità di
eseguire tutto ciò che può eseguire autonomamente.
DIAGNOSI
INFERMIERISTICHE
INFERMIERISTICHE FORMULABILI SUCCESSIVAMENTE
SUCCESSIVAMENTE
ALL’INTUBAZIONE TRACHEALE
TRACHEALE
10. Inefficace liberazione delle vie aeree10 correlata alla presenza del tubo orotracheale
Obiettivo:
aiutare il paziente a mantenere pervie le vie aeree.
Interventi:
valutare costantemente la pervietà delle vie aeree e, se utile, broncoaspirarlo
11. Compromissione
della
mucosa
orale11
correlata
all’impossibilità
di
provvedere autonomamente all’igiene del cavo orale ed alla presenza del tubo
oro-tracheale
Obiettivo:
aiutare il paziente a mantenere in buone condizioni igieniche il cavo orale.
Intervento.
10
Definizione NANDA. Incapacità di rimuovere le secrezioni o le ostruzioni dal tratto respiratorio al fine di mantenere
la pervietà delle vie aeree.
11
Definizione NANDA. Alterazione delle labbra e dei tessuti molli del cavo orale.
51
Provvedere alla cura igieniche del cavo orale
12. Compromissione della comunicazione verbale12 correlata alla presenza del
tubo oro-tracheale
Obiettivo:
aiutare il paziente a comunicare.
Intervento:
fornire al paziente i mezzi per poter comunicare come, ad esempio, una lavagna su cui
poter scrivere con pennarelli oppure un foglio su cui scrivere con penne e pennarelli. In
ogni caso non dire mai al paziente che non si capisce cosa si vuol dire, prima di avere
tentato ogni possibile soluzione.
DIAGNOSI
INFERMIERISTICHE
INFERMIERISTICHE FORMULABILI A PARTIRE
PARTIRE DALLE ORE NON
IMMEDIATAMENTE SUCCESSIVE
SUCCESSIVE ALL’INGRESSO IN TERAPIA INTENSIVA
13. Deficit della cura di se (uso del gabinetto)13 correlato ad allettamento
Obiettivo:
aiutare il paziente ad eliminare nel modo più naturale possibile.
Interventi:
fornire al paziente la padella per poter espletare le sue funzioni fisiologiche, se questo non
dovesse essere possibile, foderare il letto con salva letto. Eseguire le cure igieniche
parziali necessarie a ristabilire il comfort del paziente stesso.
14. Deficit della cura di se (alimentazione)14 correlato ad allettamento ed alla
mancanza di conoscenze relative alla nutrizione enterale e/o parenterale
12
Definizione NANDA. Diminuita o ritardata o assente capacità di ricevere elaborare trasmettere ed usare un sistema di
simboli.
13
Definizione NANDA. Compromissione della capacità di svolgere o completare da soli le attività legate
all’eliminazione.
52
Obiettivo:
aiutare il paziente a alimentarsi in modo adeguato.
Interventi:
somministrare come da prescrizione l’eventuale dieta enterale e/o parenterale. Controllare
che il peso del paziente rimanga stabile.
15. Rischio di compromissione della integrità cutanea15 correlata ad allettamento
Obiettivo:
aiutare il paziente a non sviluppare lesioni da pressione.
Interventi.
Valutare al momento dl ricovero, il rischio di insorgenza di lesioni da pressione tramite lòa
scala di Braden. Se il paziente è a rischio posizionarlo su una superficie antidecubito ed
organizzare , se i presidi di cui sopra non dovessero sortire effetto, un piano di variazione
posturale che deve prevedere il cambio almeno ogni due ore.
14
Definizione NANDA. Compromissione della capacità di svolgere o completare da soli le attività legate all’assunzione
degli alimenti.
15
Definizione NANDA. Rischio che la cute vada incontro a modificazioni sfavorevoli.
53
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55