Lega contro l’Epilessia Epilessia e assicurazioni Lega Svizzera contro l’Epilessia Schweizerische Liga gegen Epilepsie Ligue Suisse contre l’Epilepsie Swiss League Against Epilepsy www.screenblue.de L’epilessia può colpire chiunque Almeno il cinque percento delle persone hanno una crisi epilettica una volta nella vita. Poco meno dell’uno percento della popolazione si ammala di epilessia nel corso della vita. In Svizzera sono circa 60’000 persone, di cui approssimativamente 10’000 bambini. Per circa due terzi dei pazienti si arriva alla completa guarigione, oppure, sottoposti ad un trattamento farmacologico, possono condurre una vita pressoché senza disturbi; per quasi un terzo l’epilessia rimane difficilmente curabile. In caso di una crisi epilettica si verifica una temporanea disfunzione del cervello. Ci sono numerose forme di crisi epilettiche. I sintomi vanno da isolati turbamenti della coscienza con crisi di assenza (piccole crisi generalizzate o piccolo male), a brevi convulsioni involontarie dove la coscienza è conservata (mioclonie), fino a “grandi” crisi con convulsioni e perdita di conoscenza (grande male). Le epilessie possono essere di natura ereditaria o legate a patologie ereditarie, inoltre possono insorgere per esempio dopo apoplessie, lesioni alla testa o in caso di tumori al cervello e malattie degenerative come il morbo di Alzheimer. Spesso però la causa rimane poco chiara. Lega contro l’epilessia: attiva in molti modi La Lega Svizzera contro l’Epilessia si occupa della ricerca, dell’assistenza e dell’informazione dal 1931. Ricerca Promuove lo sviluppo del sapere in tutti i campi legati all’epilessia. Assistenza Informazioni e consulenze: per professionisti nei campi più disparati per malati e congiunti Informazione La Lega contro l’Epilessia informa e sensibilizza l’opinione pubblica nei confronti della malattia e appoggia così l’integrazione delle persone colpite da epilessia. Lega Svizzera contro l’Epilessia Seefeldstrasse 84 Casella postale 1084 8034 Zurigo T + 41 43 488 67 77 F + 41 43 488 67 78 [email protected] www.epi.ch CP 80-5415-8 Epilessia e assicurazioni A cura di: Lega Svizzera contro l’Epilessia, Zurigo Redatto da: lic. jur. Evalotta Samuelsson, avvocato, Zurigo Questa Guida non vuole essere un trattato scientifico, ma vuole fornire all’utente una panoramica della situazione attuale delle prestazioni dell’assicurazione sociale in Svizzera, allo scopo di consentire alle persone colpite da epilessia di riconoscere e rivendicare tempestivamente i loro diritti. Inoltre vuole indicare, alle persone colpite da epilessia o ai loro congiunti, a chi possono rivolgersi per problematiche particolari. Le prestazioni dell’assicurazione sociale qui indicate si basano sulla legislazione in materia alla data dell’1.1.2005. Attualmente è in corso un’ulteriore revisione dell’assicurazione invalidità. La proposta di revisione non era ancora disponibile al momento della stampa di questa Guida, pertanto non è contemplata. 3 Indice I Epilessia congenita A. B. C. D. E. F. G. II Grande invalidità e stato di non autosufficienza dei bambini A. B. III Definizione Prestazioni delle casse malati Prestazioni in caso di incapacità al lavoro di breve durata Epilessia traumatica A. B. 4 Prestazioni dell’assicurazione invalidità Prestazioni complementari Previdenza professionale Epilessia dovuta a malattia A. B. C. V Prestazioni dell’assicurazione invalidità Prestazioni delle assicurazioni malattia Posizione giuridico assicurativa del bambino al raggiungimento della maggiore età A. B. C. IV Cure mediche Provvedimenti sul piano scolastico e provvedimenti sul piano professionale Istruzione scolastica speciale Prestazioni complementari Prestazioni delle rendite della previdenza professionale Prestazioni delle assicurazioni contro gli infortuni Prestazioni dell’assicurazione contro la disoccupazione Assoggettamento Definizione C. VI Prestazioni dell’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni 1. Cura medica 2. Prestazioni in denaro in caso di incapacità al guadagno di breve durata 3. Assegno per grandi invalidi Prestazioni in caso di incapacità al guadagno di lunga durata (si applica per tutte le persone malate di epilessia indipendentemente dalla causa) A. Principio B. Metodi di calcolo dell’invalidità C. Regole/gradi di invalidità D. Importo delle rendite di invalidità E. Sistema di calcolo dei singoli settori 1. Assicurazione invalidità 2. Previdenza professionale 3. Assicurazione obbligatoria e facoltativa contro gli infortuni VII VIII Prestazioni complementari Richiesta di riscossione della prestazione A. B. C. IX Raggiungimento dell’età di pensionamento senza invalidità A. B. X Assicurazione invalidità Assicurazione contro gli infortuni Previdenza professionale Rendite AVS Rendite della previdenza professionale Raggiungimento dell’età di pensionamento con invalidità A. B. C. Rendite AI Rendite della previdenza professionale Rendite dell’assicurazione contro gli infortuni Indirizzi importanti Bibliografia 5 Introduzione Lo scopo di un’assicurazione è la copertura contro le conseguenze finanziarie del verificarsi di diversi rischi. I rischi assicurati che possono verificarsi sono: vecchiaia, malattia, infortunio, morte, servizio militare, stato di non autosufficienza ecc. L’assicurazione sociale svizzera copre un ampio ventaglio di rischi e prevede una gamma di prestazioni piuttosto differenziata. Le leggi svizzere sull’assicurazione sociale riconoscono quasi 100 tipi di prestazioni, tra cui rendite, indennità giornaliere, assegni per grandi invalidi, provvedimenti professionali (come l’orientamento professionale della AI, la prima formazione e le riformazioni professionali), indennità per spese funerarie, indennità di disoccupazione, mezzi ausiliari, terapie, cure mediche ecc.). Queste prestazioni offerte dalle diverse assicurazioni sociali sono coordinate fra loro, per cui non è semplice averne una visione d’insieme. Il sistema delle assicurazioni sociali è integrato dalle assicurazioni private, in concreto dalle assicurazioni private contro gli infortuni e la malattia, dalle assicurazioni sulla vita e dalle assicurazioni contro la responsabilità civile. 6 Per le persone malate di epilessia, da un punto di vista giuridico, si verifica il rischio malattia, raramente l’infortunio; talvolta è presente già alla nascita, allora si parla in determinate circostanze di infermità congenita (il momento in cui l’infermità congenita è accertata non è rilevante). Modalità ed entità delle prestazioni assicurative dipendono però dalla causa dell’epilessia. In primo piano troviamo l’Assicurazione svizzera per l’invalidità con il suo ampio ventaglio di prestazioni. Ma anche questa non riesce a garantire una piena copertura assicurativa. Soltanto l’interazione e la coordinazione delle singole assicurazioni crea una sorta di “rete” di sicurezza sociale per i malati di epilessia in Svizzera. Contribuiscono a questa rete sociale: • • • • • • • • l’assicurazione invalidità le casse malati le assicurazioni di indennità giornaliera secondo il diritto delle assicurazioni malattie o il diritto delle assicurazioni private l’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni le assicurazioni private contro gli infortuni la previdenza professionale le prestazioni complementari l’assicurazione contro la disoccupazione I tipi di prestazioni assicurative dipendono dalla causa e dal momento del verificarsi del danno alla salute. Pertanto non possiamo evitare di distinguere tra epilessia dovuta a malattia o epilessia dovuta a infortunio. Per i bambini e i giovani in determinate circostanze l’epilessia può essere considerata un’infermità congenita. Per l’attuazione si rimanda alle disposizioni di legge applicabili. Qui di seguito le abbreviazioni relative alle leggi indicate: • LPGA = • • • • • • • • • • • • LAMal = LCA = LAINF = OAINF = LPP = OPP = LPC = LADI = LAI = OAI = OIC = OMAI = Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (in vigore dal 1.1.2004) Legge federale sull’assicurazione malattie Legge federale sul contratto d’assicurazione Legge sull’assicurazione contro gli infortuni Ordinanza sull’assicurazione contro gli infortuni Legge federale sulla previdenza professionale Ordinanza sulla previdenza professionale Legge sulle prestazioni complementari Legge sulla disoccupazione Legge sull’assicurazione invalidità Ordinanza sull’assicurazione invalidità Ordinanza sulle infermità congenite = parte della OAI Ordinanza sulla consegna di mezzi ausiliari = parte della OAI 7 I I Epilessia congenita Se l’epilessia si manifesta già alla nascita di un bambino è considerata infermità congenita (per analogia secondo LPGA 3 par. 2). Le infermità congenite che giustificano un diritto alla prestazione nei confronti della AI non sono determinate dalla LPGA 3 par. 2, bensì dalla singola legge, in questo caso dall’art. 13 par. 1 LAI. La definizione di un’infermità congenita rilevante innanzitutto in caso di assicurazione invalidità per garantire i provvedimenti di integrazione sanitaria di bambini e giovani fino ai 20 anni recita: “Per infermità congenite giusta l’articolo 13 LAI si intendono le infermità esistenti a nascita avvenuta. La sola predisposizione a una malattia non è considerata infermità congenita. Il momento in cui l’infermità è accertata non ha importanza” (OIC art. 1). L’epilessia congenita è considerata infermità congenita (IC 387, OIC elenco delle infermità congenite), a eccezione delle forme per le quali una terapia anticonvulsiva non è necessaria oppure è necessaria soltanto durante una crisi. Per i bambini e i giovani affetti da epilessia si aggiungono forse anche altre infermità congenite, come ad es. la SPO IC 404 o in caso di minorazio- 8 ne plurima la IC 390 paralisi cerebrale congenita o la IC 395 leggero disturbo motorio cerebrale. Quando l’epilessia è congenita? Il problema pratico sta nel fatto che alla nascita e immediatamente dopo non in tutti i casi sono già accertabili i sintomi che fanno presagire l’epilessia. Quindi se le crisi epilettiche, che possono essere inquadrate nell’epilessia, si presentano solo nel corso dell’infanzia, si pone la domanda se si tratti effettivamente di epilessia congenita. Ciò si presuppone nella pratica se non possono essere dimostrate altre cause post-natali inequivocabili. Il Tribunale federale delle assicurazioni, in una sentenza del 1984, ha stabilito che per la diagnosi di una epilessia congenita non devono necessariamente presentarsi crisi. Può trattarsi ugualmente di epilessia, che si manifesta con disturbi della parola, della scrittura, dell’apprendimento o del comportamento, se questi disturbi nell’EEG possono essere messi in relazione con fenomeni epilettici. A. Cure mediche Se si tratta di epilessia nel senso di un’infermità congenita, per i bambini e i giovani trova applicazione innanzitutto l’assicurazione invalidità, che con i provvedimenti di integrazione sanitaria prevede un’ampia gamma di prestazioni (LAI 14). L’assicurazione invalidità (OIC 3) fornisce le necessarie prestazioni mediche per la cura dell’infermità congenita e dei danni conseguenti (come ad es. cure dentistiche in caso di caduta durante una crisi o la necessaria psicoterapia) fino al compimento del 20° anno di età. Allo stesso tempo l’assicurato in linea di principio ha diritto al rimborso di tutti i costi delle cure mediche e del trattamento terapeutico prescritto da un medico, compresi i controlli EEG. Sono comprese anche le prestazioni prescritte da un medico come fisioterapia, psicoterapia, ergoterapia e cure a domicilio. Se l’epilessia rende necessaria la degenza in una clinica, l’assicurazione invalidità deve assumere anche questi costi secondo le convenzioni tariffali tra l’assicurazione stessa e le cliniche, persino quando si tratta di una lunga degenza. Naturalmente possono essere messe in conto soltanto le spese nel reparto comune. Al compimento del 20° anno di età il diritto alle prestazioni dell’assicurazione invalidità per la cura dell’infermità congenita decade. Le infermità congenite sono considerate malattie (LPGA 3). Per le infermità congenite non coperte dall’assicurazione invalidità, le casse malati sostengono i costi per le stesse prestazioni come per la malattia (LAMal 27). Di conseguenza la cassa malati assume le cure mediche dei giovani adulti al termine dei provvedimenti di integrazione sanitaria AI dai 20 anni in poi. Ciò può essere importante anche prima del raggiungimento del 20° anno di età per i figli che al momento della nascita non erano coperti dall’assicurazione invalidità, come per esempio in determinate circostanze i figli provenienti dall’estero (STF 126 V 104). Per i figli provenienti dall’area UE o da Paesi con i quali la Svizzera ha una convenzione per l’assicurazione sociale, si applicano disposizioni particolari e vantaggiose. Le prestazioni dei provvedimenti sanitari AI sono più ampie rispetto alle prestazioni della cassa malati. Per esempio la AI non ha aliquote percentuali. Le spese di viaggio verso il luogo di esecuzione di tutti i provvedimenti di integrazione AI sono rimborsate. Nota: Le casse malati hanno l’obbligo di ammettere nell’assicurazione base tutte le persone residenti in CH, senza riserve o clausola d’esclusione. Per i cittadini svizzeri residenti in un Paese UE esistono disposizioni particolari. 9 B. Provvedimenti sul piano scolastico e provvedimenti sul piano professionale L’assicurazione invalidità garantisce prestazioni su vasta scala per l’istruzione scolastica speciale (LAI 19), per l’assistenza in caso di grande invalidità (LAI 42) e per l’integrazione professionale (LAI 15 segg.). e CHF 56.— per pernottamento nell’internato (OAI 8-12). Al compimento del 18° anno di età l’assicurato affetto da epilessia ha diritto eventualmente ad una rendita AI. Diritto poi da verificare (LAI 29 par. 2); l’importo della rendita ammonta almeno al 133 1/3% dell’importo minimo della corrispondente rendita intera (LAI 37 par. 2), se si tratta della rendita straordinaria di un invalido precoce. C. Istruzione scolastica speciale D. Prestazioni complementari L’assicurazione invalidità assume i contributi per l’istruzione speciale di bambini affetti da epilessia, che non abbiano ancora compiuto il 20° anno di età e per i quali, a seguito dell’invalidità, non sia possibile o adeguato frequentare la scuola pubblica (LAI 19). I sussidi comprendono le spese scolastiche, le spese di pensione (se il bambino per seguire l’istruzione speciale deve mangiare e alloggiare fuori casa), tenendo conto di un’equa partecipazione da parte dei genitori; assegni speciali per provvedimenti di natura pedagogico-terapeutica eventualmente necessari oltre all’istruzione speciale, (o in ambito minore per consentire la frequenza alla scuola pubblica) come ad esempio corsi di ortofonia per assicurati colpiti da gravi difficoltà di eloquio, (esempio: STF 114 V 22), logoterapia, insegnamento per la psicomotricità o dislessia, ed eventualmente assegni speciali per le spese connesse con il trasporto alla scuola, causate dall’invalidità. Il sussidio per le spese scolastiche ammonta (nel 2005) a CHF 44.— per ogni giorno di scuola. Il sussidio per le spese di pensione oscilla tra CHF 7.— nell’esternato 10 In linea di principio i bambini non hanno diritto a prestazioni complementari (eccetto il diritto a un rendita per gli orfani della AVS). Se al compimento del 18° anno di età è assegnata una rendita di invalidità, bisogna verificare il diritto alle prestazioni complementari. Per gli stranieri non provenienti dall’area UE sussistono termini di carenza. E. Prestazioni delle rendite della previdenza professionale Se un’epilessia già esistente in un lavoratore sottoposto alla previdenza professionale porta successivamente ad un’invalidità, si può partire dal presupposto che esista un obbligo alla prestazione della previdenza professionale sulla rendita di invalidità. Tuttavia soltanto nel caso in cui il malato di epilessia prima dell’ingresso nella previdenza professionale non abbia presentato lunghe incapacità al lavoro come conseguenza dell’epilessia, oppure l’incapacità al lavoro dovuta ad epilessia causa dell’invalidità non si sia verificata nell’ambito di una prova di lavoro. Secondo la prassi qui si pongono complesse questioni giuridiche nel caso di rifiuto della prestazione da parte di fondazioni di previdenza professionale. F. Prestazioni delle assicurazioni contro gli infortuni I bambini non sono obbligati all’assicurazione contro gli infortuni. Sono assicurati contro gli infortuni tramite l’assicurazione malattie obbligatoria. Sono inclusi obbligatoriamente nell’assicurazione contro gli infortuni solo quei minorenni che esercitano un’attività dipendente. In questo caso l’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni assume le spese di cura e di perdita di guadagno. G. Prestazioni dell’assicurazione contro la disoccupazione 1) Le prestazioni della ADI comprendono la consulenza, la mediazione, provvedimenti nel mercato del lavoro e l’indennizzo della perdita di guadagno. Tuttavia una persona deve essere disposta e idonea al collocamento per accettare un lavoro. 2) Se l’epilessia congenita porta successivamente ad un impedimento, per l’assicurazione contro la disoccupazione si applica una descrizione agevolata dell’idoneità al collocamento (LADI 15 par.2). 11 II II Grande invalidità e stato di non autosufficienza dei bambini Le prestazioni assicurative sono particolarmente importanti per i bambini che a seguito di un’epilessia congenita sono invalidi o devono essere costantemente accuditi (stato di non autosufficienza). In primo piano troviamo le prestazioni dell’assicurazione invalidità. Qualche volta queste prestazioni sono integrate da quelle delle assicurazioni complementari (sempre che esistano). A. Prestazioni dell’assicurazione invalidità Oltre alle già descritte prestazioni mediche e prestazioni prescritte dal medico, che rientrano tra i provvedimenti sanitari, l’assicurazione invalidità prevede un assegno per grandi invalidi (AGI) per i bambini affetti da epilessia e che rispetto ai coetanei sani hanno un maggiore bisogno di aiuto (assistenza, sorveglianza o cura). L’assegno per grandi invalidi può essere corrisposto durante l’infanzia fino all’età adulta e all’età AVS. Se un bambino ha bisogno di assistenza intensiva, oltre all’assegno per grandi invalidi viene corrisposto un supplemento per 12 cure intensive (SCI), il cui ammontare dipende dall’entità dell’assistenza causata dall’invalidità (LAI 42ter par. 3). Il supplemento per cure intensive può essere corrisposto solo fino al 18° anno di età. Come ulteriore prestazione dell’assicurazione invalidità – anche per adulti – ci sono i mezzi ausiliari considerati provvedimenti autonomi d’integrazione (Ordinanza sui mezzi ausiliari dell’assicurazione invalidità OAI). Nell’elenco dei mezzi ausiliari si trovano tra l’altro “caschi per epilettici (15.08)” oppure “sedie a rotelle (9)”, che possono essere importanti per le persone affette da epilessia con una disabilità plurima. La necessità di portare il casco deve essere confermata e motivata dal medico. Sono considerati semplici e funzionali i caschi da ciclista o per altri sport. ll medico deve eventualmente indicare il motivo per cui questi non soddisfano i requisiti. Inoltre anche nella LAMal e nella LAINF c’è l’elenco dei mezzi ausiliari. B. Prestazioni delle assicurazioni malattia Le casse malati assumono determinati provvedimenti sanitari nel caso di stato di non autosufficienza dei bambini. Si tratta innanzitutto di cure mediche, cure medicinali, cure su indicazione medica, degenze in ospedale, degenze in case di cura ecc. non coperte dai provvedimenti sanitari della AI. 13 III III Posizione giuridico assicurativa al raggiungimento della maggiore età Un giovane adulto affetto da epilessia quando raggiunge la maggiore età, cioè dal 18° anno, come è assicurato contro il verificarsi di altri rischi (come l’incapacità al guadagno ecc.) e quali prestazioni possono essere richieste se la sua affezione peggiora? A. Prestazioni dell’assicurazione invalidità Se al raggiungimento della maggiore età è già presente un’invalidità, ne deriva il diritto ad una rendita di invalidità senza ulteriori tempi di attesa (LAI 29 par. 2). Viene inoltre garantito un importo minimo del 133 1/3% della corrispondente rendita intera (LAI 37 par. 3). Se in futuro l’invalidità peggiora, cioè se il grado d’invalidità aumenta, la rendita viene adeguata (LPGA 17). Se a 18 anni esiste già una grande invalidità, l’assicurazione invalidità continua a corrispondere l’assegno per grandi invalidi (LAI 42 par. 1). B. Prestazioni complementari Chi percepisce una rendita dell’assicurazione invalidità ovvero un assegno per gran14 di invalidi oppure per almeno sei mesi un’indennità giornaliera dell’assicurazione invalidità, può rivendicare il diritto alle prestazioni complementari (LPC 2c) se le uscite riconosciute superano le entrate computabili. Per gli stranieri bisogna osservare il periodo di carenza. C. Previdenza professionale Se un giovane adulto malato di epilessia svolge un lavoro dipendente e raggiunge un reddito annuo di almeno CHF 18’990.— deve essere obbligatoriamente assicurato con la previdenza professionale. La previdenza professionale obbligatoria al momento dell’iscrizione non deve applicare clausole restrittive. Nel caso di una prestazione (invalidità) si può però eccepire che l’invalidità verificatasi risale ad un momento in cui non esisteva ancora la copertura della previdenza professionale obbligatoria. Al riguardo è importante stabilire in quale momento si sia verificata l’incapacità al lavoro che ha portato all’invalidità, e se a quell’epoca la persona fosse già assicurata. Si può immaginare anche il caso di invalidi precoci che non godono di alcuna copertura nell’ambito della previdenza professionale. IV IV Epilessia dovuta a malattia A. Definizione B. Prestazioni delle casse malati Le crisi epilettiche sono improvvise alterazioni, di durata relativamente breve, della coscienza, del pensiero, del comportamento, della memoria, del senso e della sensibilità o della sollecitazione della muscolatura, a causa di una temporanea disfunzione delle cellule nervose nel cervello, sotto forma di scariche elettriche ripetute e contrapposte. Per i due terzi o anche i tre quarti delle persone malate non è possibile determinare la causa dell’epilessia. Dal punto di vista attuariale tutte le epilessie sono considerate dovute a malattia, sempre che non si presentino come conseguenza di un trauma cranico dovuto ad infortunio. Per i bambini e i giovani adulti fino a 20 anni l’epilessia dovuta a malattia si distingue ancora tra epilessia come infermità congenita ed epilessia dovuta a malattia (come ad esempio encefalite virale o batterica, che non può essere presa in carico dall’assicurazione invalidità – vd. paragrafo sui provvedimenti di integrazione sanitaria). Sulla base della distinzione tra assicurazione malattie e assicurazione contro gli infortuni, per stabilire quale assicurazione debba erogare la prestazione è decisivo determinare se l’epilessia è dovuta a malattia o ad infortunio. Tutte le persone sono obbligatoriamente assicurate contro gli infortuni almeno tramite la LAMal, quando non sono lavoratori dipendenti. Se l’epilessia insorge come conseguenza di una malattia, in primo luogo ci sono le prestazioni dell’assicurazione malattie (obbligatoria e, se esistono, le assicurazioni malattie private). La cassa malati deve assumere tutte le prestazioni delle cure medico sanitarie. In questo caso si tratta di prestazioni utili alla diagnosi o alla cura di un pregiudizio alla salute o delle sue conseguenze (LAMal 25 par. 1). Comprendono tra l’altro cure mediche, cure medicinali, cure su indicazione medica, spese per degenze ospedaliere nel caso ci sia una necessità di cura ospedaliera e degenza in casa di cura. 15 C. Prestazioni in caso di incapacità al lavoro di breve durata L’incapacità al lavoro può verificarsi per diversi motivi dovuti a malattia o ad infortunio. Nel caso di epilessia come conseguenza di un’infermità congenita o di una malattia o di un infortunio non coperto da assicurazione obbligatoria, il diritto all’indennità giornaliera sussiste solo se il malato stesso ha stipulato privatamente un’assicurazione di indennità giornaliera presso un’assicurazione malati o una compagnia di assicurazione, oppure se il suo datore di lavoro lo ha inserito in una assicurazione collettiva. Attualmente non esiste alcun obbligo di stipulare un’assicurazione di indennità giornaliera per malattia. Nel caso di assicuratori privati non esiste alcun diritto legale all’adesione. Nel caso di un’assicurazione malattie secondo il diritto delle assicurazioni malattie, esiste un diritto legale (LAMal 68 par. 1), tuttavia soltanto importi giornalieri bassi sono assicurabili con l’assicurazione malattie obbligatoria. Nelle assicurazioni private di indennità giornaliera sono possibili clausole restrittive senza limitazioni. Nel caso di un’assicurazione di indennità giornaliera secondo il diritto delle assicurazioni malattie sono possibili clausole restrittive solo per le malattie già esistenti o per quelle malattie con un particolare rischio di ricaduta (LAMal 69 par. 1). Nelle assicurazioni private di indennità giornaliera la clausola restrittiva è possibile senza limitazione temporale. Nel caso di un’assicurazione di indennità giornaliera secondo il diritto delle assicurazioni malattie tale clausola è limitata ad un massimo di 16 cinque anni (LAMal 69 par.2). L’esperienza ci insegna che per persone malate di epilessia non è possibile stipulare un’assicurazione complementare (es. indennità giornaliera per malattia). Semmai solo con una clausola restrittiva che esclude prestazioni a seguito di epilessia. V V Epilessia traumatica A. Assoggettamento Se l’epilessia insorge come conseguenza di un infortunio (cfr. anche comma IV lettera A) ai fini della prestazione è determinante se la persona infortunata era assicurata contro gli infortuni. Sono assoggettate all’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni tutte le persone esercitanti un’attività lucrativa dipendente che lavorano in Svizzera (anche disabili che lavorano in laboratori protetti). Il reddito massimo assicurato ammonta a CHF 106’800.— (OAI 22 par. 1). Se una persona lavora almeno otto ore alla settimana come lavoratore dipendente, è assicurata oltre che per gli infortuni professionali anche per gli infortuni nel tempo libero (OAI 13 par. 1), altrimenti soltanto per gli infortuni sul posto di lavoro e durante il tragitto per recarsi al lavoro. ficata di natura traumatica quando ha una naturale relazione causale con l’infortunio. In altre parole deve essere palese dal punto di vista medico che l’infortunio abbia causato l’epilessia. C. Prestazioni dell’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni Secondo l’Ordinanza sulla Legge sull’assicurazione contro gli infortuni (art. 11 OAINF) le prestazioni assicurative sono erogate anche per ricadute e postumi tardivi. Si parla di postumi tardivi quando una malattia apparentemente guarita durante un periodo più lungo provoca alterazioni organiche o psichiche che possono portare ad un quadro clinico spesso completamente diverso, come ad esempio l’epilessia posttraumatica (cfr. anche STF 105 V 35 E 1c). B. Definizione Il problema spesso è che l’epilessia non si manifesta immediatamente in coincidenza di un infortunio. Da qui ne deriva la controversia giuridica. L’epilessia può essere quali- 17 1. Cura medica L’assicurazione contro gli infortuni deve farsi carico delle prestazioni appropriate (LAINF 10 par. 1). La scelta del medico e dell’ospedale è libera (LAI 10 par. 2). In ospedale si assumono solo le spese del reparto comune. Contrariamente all’assicurazione malattie, l’assicurazione contro gli infortuni non prevede alcuna partecipazione alle spese da parte della persona assicurata (franchigia e aliquota percentuale). Si assumono le spese per la cura medica solo fino a quando lo stato di salute può essere migliorato con le cure mediche o queste ne possono impedire un notevole peggioramento. 2. Prestazioni in denaro in caso di incapacità al guadagno di breve durata Se una persona è coperta da assicurazione contro gli infortuni obbligatoria o facoltativa ha diritto alla indennità giornaliera della stessa. Il diritto al pagamento inizia il terzo giorno successivo a quello dell’infortunio (LAINF 16 par. 2) e continua fintanto che perdura la cura medica. L’indennità giornaliera ammonta all’80% del guadagno assicurato. Per guadagno assicurato si intende l’ultimo salario riscosso prima dell’infortunio. La 13a mensilità è aggiunta (LAINF 15 par. 2). Se dopo la cura medica e la reintegrazione professionale esiste ancora un’invalidità (parziale), l’assicurazione contro gli infortuni deve esaminare la possibilità di garan- 18 tire una rendita. Se il grado di invalidità è superiore al 10%, deve fornire una rendita di invalidità. Per i particolari vedere paragrafo VI. Cosa si applica quando non esiste l’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni? Se bambini, giovani in età scolare, casalinghe o casalinghi come pure persone senza un’attività lucrativa o persone con attività lucrativa a tempo parziale e persone con un’attività lucrativa indipendente (anche infortunio professionale) subiscono un infortunio non professionale, devono attenersi all’assicurazione malattie (per le prestazioni nel dettaglio vedere il precedente paragrafo IV). Costoro ricevono le indennità giornaliere solo nell’ambito di eventuali provvedimenti di integrazione professionale tramite l’assicurazione invalidità, sempre che non esistano diritti alla prestazione nei confronti di assicurazioni private. Il diritto all’indennità giornaliera AI continua ad esistere. Tuttavia ci si chiede se decadano le indennità giornaliere dell’assicurazione privata di indennità giornaliera. Dipende dal tipo di indennità giornaliera dell’assicurazione privata. Se si tratta di un’assicurazione contro i sinistri, conta la congruenza; nel qual caso le indennità giornaliere AI vengono conteggiate. Se si tratta di un’assicurazione a somma fissa, le indennità giornaliere private devono essere corrisposte in aggiunta. Se si tratti di un’assicurazione contro i sinistri o a somma fissa lo si desume in primo luogo dal contratto, di regola dalla polizza stessa o dalle relative Condizioni Generali di Assicurazione. 3. Assegno per grandi invalidi (LPGA 9) E’ considerata grande invalida la persona che, a causa del pregiudizio alla salute, per gli atti della vita quotidiana necessita costantemente dell’aiuto di terzi o di costante sorveglianza personale. Questa definizione si applica ora per tutti i rami dell’assicurazione sociale che prevedono prestazioni in caso di grande invalidità (AVS, AI, AINF e assicurazione militare). I presupposti per il pagamento dell’assegno continuano ad essere determinati dalle singole leggi sopra menzionate. Così recita l’attuale giurisprudenza: Le persone malate di epilessia, nonostante le crisi periodiche, sono considerate grandi invalide solo in presenza di particolari circostanze. Non è considerato grande invalido un epilettico, il quale dipende dall’aiuto di terzi durante le crisi ma non continuativamente, per il quale i medici nel corso di otto anni circa abbiano osservato all’incirca solo dieci crisi acute, ma che è in grado di mangiare, camminare, vestirsi e lavarsi, scrivere, telefonare, modellare e dipingere senza aiuto esterno (decisione del TFA 1951 218 seg). 19 VI VI Prestazioni in caso di incapacità al guadagno di lunga durata (si applica per tutte le persone malate di epilessia indipendentemente dalla causa) A. Principio “Integrazione prima della rendita” è il principio sommo delle assicurazioni sociali svizzere. Se una persona, per via del suo stato di salute, è limitata a lungo termine nelle sue possibilità di guadagno, nonostante i tentativi di integrazione, allora è considerata invalida. B. Metodi di calcolo dell’invalidità Le rendite di invalidità sono previste dall’assicurazione invalidità, dalla previdenza professionale ma anche dall’assicurazione contro gli infortuni. Si applica un concetto di invalidità unitario (LPGA 8 par. 1, e LPP 23). Per stabilire il grado di invalidità di norma si raffrontano i redditi (LPGA 16). Dapprima si definisce il reddito che la persona assicurata avrebbe conseguito se non si fosse verificato il pregiudizio alla salute. Quindi si accerta quanto sarebbe stato alto il reddito totale se la persona fosse stata del tutto sana (reddito di persona valida). Quindi si determina il reddito che la persona assicurata può ancora ragionevolmen- 20 te ottenere sul mercato del lavoro compensato, tenendo effettivamente conto del pregiudizio alla salute e dopo avere effettuato le cure mediche ed eventuali provvedimenti di integrazione (reddito di persona invalida). Questo potrebbe essere il reddito effettivo ancora ottenuto se la persona assicurata svolge un’attività con cui esercita pienamente e adeguatamente l’incapacità al lavoro rimasta. Tuttavia il presupposto è che il relativo rapporto di lavoro sia sufficientemente stabile. Non deve trattarsi soltanto di una prova di lavoro. Se così non fosse, il reddito di persona invalida è determinato sulla base delle statistiche salariali. I redditi così determinati vengono messi a confronto: reddito di persona valida meno reddito di persona invalida moltiplicato 100 diviso per il reddito di persona valida si ottiene il grado di invalidità, che quindi determina il diritto alla rendita. Un conteggio diverso deve essere fatto per le persone che senza pregiudizio alla salute sarebbero totalmente o parzialmente occupate nell’economia domestica. Si valuta per quali attività e in che misura la persona è limitata (LAI 28 par. 2bis). Quindi si effettua una valutazione percentuale dei settori di attività e si determina la limitazione percentuale nei singoli settori di attività. Alla fine si sommano tutti gli elementi e si ottiene il grado di invalidità nell’economia domestica. Se qualcuno esercita un’attività lucrativa a tempo parziale, i metodi descritti si mescolano. C. Regole/gradi di invalidità Le diverse assicurazioni sociali prevedono le seguenti regole di invalidità e importi: D. Importo delle rendite di invalidità L’importo delle rendite di invalidità non dipende solo dal grado di invalidità. Esistono altri fattori che regolano il calcolo delle rendite di invalidità in Franchi. Nei singoli settori esistono purtroppo diversi metodi di calcolo che rendono il tutto ancora più complicato, per cui un calcolo preventivo della rendita di invalidità risulta notevolmente difficile. A volte è addirittura impossibile determinare in anticipo le rendite. Inoltre le rendite di invalidità dei singoli settori nell’insieme vengono ancora coordinate l’una con l’altra. AI: (LAI 28) Grado minimo di invalidità del 40% = un quarto di rendita Suddivisioni: metà rendita (min. 50%), tre quarti di rendita (min. 60%), rendita intera (min. 70%) PP: (LPP 24) Nell’ambito della previdenza obbligatoria dal 1.1.2005 si applica un grado minimo di invalidità del 40%, si applicano gli stessi gradi di invalidità come assicurazione invalidità. Sono assolutamente da osservare le disposizioni finali della 1a revisione della LPP, che prevedono un sistema complesso di disposizioni transitorie. In caso di ulteriore previdenza professionale si applicano i modelli più disparati, disciplinati nei regolamenti. AINF: (LAINF 18, si applica solo per l’epilessia dovuta ad infortunio) Il grado minimo di invalidità è pari al 10%. La rendita è calcolata esattamente in percentuale. 21 E. Sistema di calcolo dei singoli settori Nel singoli settori si applicano i seguenti sistemi di calcolo: 1. Assicurazione invalidità In linea di principio le rendite della AI sono calcolate con lo stesso sistema adottato per le rendite AVS. Una base di calcolo è dunque l’attuale durata della contribuzione e l’ammontare del reddito su cui finora venivano pagati i contributi AVS. Se non ci sono lacune nella contribuzione e sono stati versati contributi sufficienti (reddito annuo medio di CHF 77’400.— e oltre), con un’invalidità superiore al 70% si può arrivare ad una rendita massima di CHF 2’150.—; la metà della rendita ammonta a CHF 1’075.— e un quarto della rendita dell’assicurazione invalidità ammonta a CHF 538.—. In presenza di bambini da accudire (anche gli affiliati o i figli del partner in concubinato), si aggiungono le rendite completive per i figli. L’ammontare di queste rendite completive per i figli è adeguato all’ammontare della rendita principale. 2. Previdenza professionale Nel campo dell’obbligatorietà le rendite di invalidità sono calcolate analogamente alle rendite di vecchiaia (LPP 24 par. 2; OPP 2 17 par. 1). Nell’ambito di un’ulteriore previdenza professionale si applicano sistemi diversi per il calcolo della rendita, per esempio si possono prevedere rendite o capitali unici. 22 3. Assicurazione obbligatoria e facoltativa contro gli infortuni Determinante per l’ammontare della rendita è il guadagno assicurato. Si tratta del salario percepito nell’arco di un anno precedente l’infortunio, comprensivo di eventuali proventi accessori e assegni familiari (LAINF 15 par.2). Tuttavia il guadagno assicurato prevede un tetto massimo. L’importo massimo del reddito assicurato ammonta a CHF 106’800. – (OPP 22 par. 1). Una rendita di invalidità intera ammonta all’80% del reddito assicurato. Le rendite dell’assicurazione contro gli infortuni sono pagate in percentuali divise per scaglioni secondo il grado di invalidità. Se oltre alla rendita dell’assicurazione contro gli infortuni viene riconosciuta anche una rendita dell’assicurazione per l’invalidità o una rendita dell’assicurazione per la vecchiaia e i superstiti (AVS), cosa che nella maggior parte dei casi accade, all’assicurato viene garantita una rendita complementare, che corrisponde alla differenza tra il 90 percento del reddito assicurato e la rendita dell’assicurazione invalidità, risp. AVS, al massimo comunque all’importo previsto per l’invalidità totale o parziale (LAINF 20 par. 2). VII VII Prestazioni complementari Esistono persone malate di epilessia che con le rendite non riescono a coprire il loro minimo vitale. E’ questo spesso il caso di persone con epilessia congenita, poiché di norma possono rivendicare soltanto la rendita dell’assicurazione invalidità. Per questi assicurati in una così difficile situazione economica, la Confederazione, i Cantoni e i Comuni prevedono altre prestazioni (integrative). Per ciascuna di queste diverse prestazioni complementari si applicano diverse disposizioni di legge, ciascuna con diversi presupposti per la prestazione. Una delle principali prestazioni complementari è quella della Confederazione, a cui hanno diritto gli invalidi, gli anziani e i superstiti. Sono considerati invalidi anche gli assicurati che non percepiscono alcuna rendita AI, ma ricevono almeno un assegno per grandi invalidi della AI o, per almeno sei mesi, un’indennità giornaliera della AI (LPC 2c). Per il calcolo della prestazione complementare annuale si rapportano le uscite riconosciute con le entrate computabili. Se si ottiene una differenza, la prestazione complementare corrisponde all’importo della differenza. Tuttavia si applica un limite massimo assoluto. Attenzione: Le entrate e le uscite computabili sono stabilite dalla legge (cfr. LPC 3b; 5; OPC 14a; 17; 17a). Norme particolari vigono per persone epilettiche che vivono in un istituto (cfr. LPC 5 par. 1). Chi riceve prestazioni complementari ha diritto che gli vengano rimborsate a parte le spese di malattia e disabilità. Si tratta per esempio di uscite per cure odontoiatriche, servizi di cure a domicilio, trasporti ai luoghi di cura, mezzi ausiliari così come per franchigie e quote percentuali nell’assicurazione malattie (LPC 3d, par1). Esistono limiti massimi per le uscite riconosciute. A livello cantonale sono previste le più disparate prestazioni complementari, regolamentate dal Cantone e quindi diverse da Cantone a Cantone. Per verificare un eventuale diritto alla prestazione si consiglia di informarsi circa le condizioni presso le autorità competenti del comune di residenza (es. Città di Zurigo: Ufficio per le prestazioni complementari). Dove rivolgersi? 23 VIII VIII Richiesta di riscossione della prestazione A. Assicurazione invalidità C. Previdenza professionale La richiesta per la riscossione della prestazione avviene tramite moduli ufficiali (reperibili presso gli uffici AI cantonali oppure in Internet: www.bsv.admin.ch riferimento Assicurazione invalidità/consulenza/moduli). Trovate un modulo in fondo a questa Guida). Il modulo deve essere consegnato all’ufficio AI del Cantone di residenza. Nell’ambito della previdenza professionale obbligatoria le rendite di invalidità di norma devono adeguarsi a quelle dell’assicurazione invalidità. Concretamente ciò significa che l’istituto di previdenza professionale deve assumere il grado di invalidità dell’assicurazione invalidità. Viene fatta eccezione quando il grado di invalidità dell’assicurazione invalidità si dimostra palesemente insostenibile. L’ufficio AI deve informare gli istituti di previdenza in merito alla propria decisione. Agli istituti di previdenza spetta anche il diritto di ricorso. Se l’istituto di previdenza non presenta alcun ricorso è vincolato alla decisione AI, purché non si dimostri insostenibile. Conviene comunicare personalmente per iscritto il caso di invalidità all’istituto di previdenza. Nella prassi si sono spesso verificati problemi dovuti a lacune nell’informazione, soprattutto in caso di dimissioni dal posto di lavoro. Attenzione: È importantissimo che la richiesta delle prestazioni sia presentata per tempo. La AI eroga le prestazioni con effetto retroattivo solo per l’anno precedente la richiesta. B. Assicurazione contro gli infortuni Ogni infortunio dovrebbe essere immediatamente comunicato all’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni, non appena si prevedono conseguenze per la salute. Anche questa comunicazione avviene con un modulo speciale che il datore di lavoro consegna alla propria assicurazione. 24 Attenzione: Se i chiarimenti dell’ufficio AI richiedono molto tempo (es. chiarimenti sanitari esaurienti o provvedimenti di integrazione professionale) bisogna in ogni caso richiedere la rinuncia alla prescrizione presso l’istituto di previdenza competente. Alcune prestazioni di rendita nella previdenza obbligatoria cadono in prescrizione dopo cinque anni, altre dopo dieci anni (LPP art. 41 par. 1). Il diritto fondamentale non può più cadere in prescrizione (in vigore dal 1.1.2005), purché l’assicurato non abbia abbandonato l’istituto di previdenza. 25 IX IX Raggiungimento dell’età di pensionamento senza invalidità A. Rendite AVS Le persone malate di epilessia, come tutte le altre persone residenti in Svizzera, all’età di 65 anni (uomini) e 64 anni (donne dal 1.1.2005) percepiscono una rendita di vecchiaia (Legge sull’AVS 21). L’ammontare delle rendite di vecchiaia dipende dall’ammontare del reddito annuo medio e dalla durata della contribuzione (Legge sull’AVS 29bis segg.). Con un reddito medio di CHF 77'400.– e oltre ammonta al massimo a CHF 2'150.– per persona sola. Nota: Lacune nei contributi portano ad una rendita più bassa! Se una coppia di coniugi ha diritto ad una rendita AVS, si pagano due semplici rendite di vecchiaia, che tuttavia sono limitate al 150% dell’importo massimo della rendita di vecchiaia. 26 B. Rendite della previdenza professionale È assicurato obbligatoriamente nella previdenza professionale solo chi raggiunge un determinato reddito minimo proveniente da un’attività lucrativa dipendente (dal 1.1.2005 CHF 18’990.—). L’età di pensionamento delle donne nell’ambito della previdenza professionale obbligatoria dal 1.1.2005 è disciplinata secondo quella della AVS (OPP 62a). Prima l’età di pensionamento delle donne era 62 anni (LPP art. 13). La rendita di vecchiaia nell’ambito della previdenza obbligatoria è calcolata sugli interessi degli accrediti di vecchiaia calcolati sul reddito obbligatoriamente assicurato, con un tasso d’interesse minimo. L’avere di vecchiaia così determinato è preso come base di calcolo della rendita di vecchiaia annua LPP, che ammonta al 7,2% dell’avere di vecchiaia (OPP 2 17 par. 1). Il tasso d’interesse sarà progressivamente abbassato nei prossimi anni. L’ammontare definitivo ancora non è noto. X X Raggiungimento dell’età di pensionamento con invalidità A. Rendite AI Nei confronti della AVS vale un diritto acquisito nei confronti della rendita AI percepita fino a quel momento. Vale a dire che le prestazioni dell’assicurazione invalidità sono sostituite da quelle della AVS. Ciò vale per le rendite, gli assegni per grandi invalidi e per i mezzi ausiliari. B. Rendite della previdenza professionale C. Rendite dell’assicurazione contro gli infortuni Le rendite d’invalidità dell’assicurazione contro gli infortuni continuano ad essere pagate come sempre oltre il limite di età (LAINF 19 par. 2, principio del pagamento della rendita a vita). Nota: Dopo avere raggiunto l’età di pensionamento le rendite di invalidità dell’assicurazione contro gli infortuni non possono più essere rivedute (LAINF 22). Le rendite d’invalidità nell’ambito della previdenza obbligatoria devono essere pagate fino al decesso (LPP 3 par. 3) Il raggiungimento dell’età pensionabile non comporta alcun cambiamento. 27 Indirizzi importanti Per tutte le domande sulle leggi e l’assicurazione sociale: Centro svizzero d’epilessia/consulenza sociale Bleulerstrasse 60, 8008 Zurigo T + 41 44 387 61 11 F +41 44 387 62 49 www.swissepi.ch Clinica Bethesda per epilessia e neuroriabilitazione/consulenza sociale Lega Svizzera contro l’Epilessia, Zurigo Seefeldstrasse 84 Casella postale 1084 CH-8034 Zurigo T + 41 43 488 67 77 F + 41 43 488 67 78 [email protected] www.epi.ch Epi-Suisse Associazione svizzera per l’Epilessia Seefeldstrasse 84 Casella postale 313 CH-8034 Zurigo T + 41 43 488 68 80 F + 41 43 488 68 81 [email protected] www.epi-suisse.ch ParEpi Associazione svizzera genitori di bambini epilettici Seefeldstrasse 84 8008 Zurigo T + 41 43 488 65 60 F + 41 43 488 68 81 [email protected] www.parepi.ch 28 3233 Tschugg T + 41 32 338 44 44 F + 41 32 338 40 10 www.klinik-bethesda.ch Ufficio federale delle assicurazioni sociali (uffici cantonali AI) www.bsv.admin.ch oppure ahv.ch (informazioni su AI) Schweizerische Arbeitsgemeinschaft zur Eingliederung Behinderter SAEB (Federazione svizzera per l’integrazione dei portatori di handicap SAEB) Servizio giuridico Bürglistrasse 11, CH-8002 Zurigo T +41 44 201 58 27 [email protected] oppure Schützenweg 10, 3014 Berna T +41 31 331 26 25 [email protected] Rechtsberatung für Unfallopfer und Patienten U.P. (Consulenza legale per vittime di infortuni e pazienti U.P.) Werdstrasse 36, 8004 Zurigo 0800 707 277 www.rechtsberatung-up.ch Cartolina-risposta Scegliere con una crocetta Desidero ■ l’opuscolo “Guida alle assicurazioni sociali” ____ esemplari ■ in Italiano ■ in francese ■ in tedesco ■ La lista del materiale informativo disponibile ■ Flyer “Epilessia e guida” ____ esemplari ■ in Italiano ■ in francese ■ in tedesco ■ Ricevere un numero in prova della rivista Epilettologia ■ Sostenere l’operato della Lega Svizzera contro l’Epilessia e vi prego di spedirmi ____ polizze di versamento. ■ La Newsletter per donatori e donatrici ■ Sostenere l’operato della Lega Svizzera contro l’Epilessia e vi prego di spedirmi ____ polizze di versamento. ■ Diventare socio individuale e versare la quota annua minima di Fr. 50.– . Inviatemi per cortesia la documentazione. ■ Desideriamo diventare soci collettivi e versare la quota annua minima di Fr. 100.–. Inviateci per cortesia la documentazione. ■ Desidero approfondire l’argomento ed essere contattato personalmente. Osservazioni: Mittente: Nome e Cognome Professione / Funzione Via / No. CAP/ Località Telefono Fax e-mail Sede centrale Seefeldstrasse 84 Casella postale 1084 CH-8034 Zurigo Lega Svizzera contro l’Epilessia Staccare e inviare in busta affrancata a: Evalotta Samuelsson L’autrice della presente guida alle assicurazioni è avvocato, specializzata in diritto della responsabilità civile, diritto delle assicurazioni private e diritto delle assicurazioni sociali. Vanta un’esperienza pluriennale nella consulenza e rappresentanza legale di vittime di infortuni e menomati fisici, nonché nel far valere pretese coordinate di risarcimento danni e di indennità per torto morale. Fra i suoi compiti rientrano inoltre la consulenza e il patrocinio di assicurati nell’ambito dell’AI e dell’AVS. Per la Lega Svizzera contro l’Epilessia Evalotta Samuelsson ha compilato a titolo onorario l’opuscolo „Epilessia e assicurazioni“, un’iniziativa che le fa grande onore. Bibliografia Pamela M. Crawford, Fiona Marshall: Vivere con l’epilessia 1a ed. Editori Riuniti, 2000 Questa pubblicazione è stata realizzata grazie al prezioso contributo di: Pfizer AG Schärenmoosstrasse 99 8052 Zürich www.pfizer.com Altri sostenitori della Lega contro l’Epilessia: Cyberonics AG Desitin Pharma GmbH GlaxoSmithKline AG Janssen-Cilag AG Novartis Pharma (CH) AG Orion Pharma AG Sanofi-Aventis (Suisse) S.A. UCB Pharma AG 29