SMAEB
SMAEB S.A.G.L. – STUDIO DI TERAPIE ALTERNATIVE E NATURALI
Dir. Mario
Nurchis
Presso Clinica Sant’Anna –Blocco C - CH-6924 Lugano-Sorengo
Tel. 091 923 17 26 - Fax 091 923 80 79 - E-mail: [email protected]
Cognome: ………………………………………………..…. Nome: ……………………………………
Indirizzo: ………………………………………………….………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………...
Data di nascita: ………………………………………….… Stato civile: ……………………………..
Figli: ……………………………………………………….… Professione: …………………………….
Tel. privato: ………………………………………………… Tel. ufficio: ………………………………
Cassa malati: ………………………………………………. Agenzia di: ………………………………
Avete una copertura assicurativa complementare LCA per la medicina alternativa?
SI: ……..…… NO: …………..
Se si, per quale importo? …………………………………………………………………
Siete attualmente in cura medica? SI: ……….. NO: ………..
Medico curante: ……………………………………………………………………………………………
Chi vi ha raccomandato il nostro studio? …………………………………………………………….
VOGLIATE PRENDERE NOTA DELLE SEGUENTI DISPOSIZIONI:
•
La SMAEB, è uno studio di Terapie Alternative e Naturali, che vi curerà con le terapie appropriate.
•
Visto che le varie casse malati adottano dei sistemi diversi una dall'altra nel riconoscere i vari medicamenti e
le varie terapie, la SMAEB NON GARANTISCE che queste vengano totalmente o parzialmente rimborsate,
per questo motivo nelle ricette noi scriviamo: SI CONSIGLIA!
•
Comunque noi siamo costretti a “consigliare” dei medicamenti che riteniamo idonei per i vostri disturbi, e per
la vostra guarigione, senza per questo assumerci la responsabilità che i prodotti in questione siano nella
lista di quelli riconosciuti o meno dalla vostra cassa malati. Ogni cassa (e sono oltre 70) ha la propria lista dei
medicamenti pagati e un loro particolare metodo di rimborso, che noi non possiamo, purtroppo, conoscere.
Eventualmente informatevi voi prima di comperarli, anche perché noi non possiamo farlo e, inoltre, la vostra
cassa malati non è obbligata a darci informazioni che solo voi , suoi clienti, siete autorizzati a chiedere.
•
Solo voi potete essere a conoscenza delle polizze stipulate con le varie casse malati, ed è perciò compito
vostro essere al corrente se siete coperti per le terapie complementari, a quali condizioni, quanto è la cifra
massima di copertura annua, ed a quale percentuale di rimborso (questo per tutte le terapie effettuate e per
tutti i medicamenti riconosciuti).
•
I medicamenti ritirati anticipatamente in farmacia, senza aver chiesto preventivamente un consulto al
terapeuta, NON verranno obbligatoriamente da questi prescritti, poiché in alcuni casi non più necessari,
quindi il pagamento sarà comunque e unicamente, in questo caso, a vostro carico.
•
Gli appuntamenti NON disdetti entro le 24 ORE LAVORATIVE prima dell’appuntamento già fissato, (anche
telefonicamente) vi verranno addebitati automaticamente come una normale ora di terapia.
•
Vi preghiamo di osservare le tariffe allegate, concordate dalle associazioni dei terapisti e da noi applicate
•
Non dovete smettere di prendere i medicamenti che eventualmente state già prendendo e ordinati dal vostro
medico di famiglia FMH. Lo stesso deve rimanere sempre il vostro principale punto di riferimento. Dopo aver
letto attentamente e accettato quanto sopra, vi consigliamo di chiederne una
copia, dopo averla firmata, alla segretaria per i vostri incarti. Ne avete diritto. Questo anche per evitare inutili
discussioni in seguito.
Luogo e data:………………………………………....
Firma ………………………………………………….
Terapie riconosciute dalle casse malati nell’ambito delle assicurazioni complementari
Ns. N° di riconoscimento NVS. 3574 - EAN 7601003019148 - RME. S581978
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CARTELLA CLINICA
PAG. 1
MOTIVI DELLA CONSULTAZIONE, DISTURBI, INTERVENTI EFFETTUATI
SISTEMA NEUROLOGICO
GASTRO INTESTINALI
CEFALEA
ALLERGIE ALIMENTARI
CONCENTRAZIONE MEMORIA
APPENDICITE
EMICRANIA
BULIMIA
ICTUS
ANORESSIA
INSONNIA
DOLORI ADDOMINALI
MENINGITE
MAGREZZA MANGIANDO
PARESI
MANCANZA D’APPETITO
VERTIGINI
NAUSEA
ALTRO
PARASSITOSI INTESTINALE
PERITONITE
SISTEMA RESPIRATORIO
ULCERE
ADENOIDI
VOMITO
ALLERGIE NASO - OCCHI
ALTRO
ANGINA
ASMA
URO GENITALE
BRONCHITE
ABORTI
CATARRO
ABORTI RIPETUTI
FARINGITE
AMENORREA
PLEURITE
DISMENORREA
POLMONITE
GRAVIDANZE (QUANTE)
RINITE
INCONTINENZA
SINUSITE
MALATTIE VENEREE
TONSILLITE
PROBLEMI SESSUALI
TOSSE GRASSA
PROSTATISMO
TOSSE SECCA
ALTRO
ALTRO
CARDIO VASCOLARE
STRUTTURA SCHELETRICA
E MUSCOLARE
ANGINA PECTORIS
DOLORI ARTICOLAZIONI
ARITMIA CARDIACA
DOLORI CERVICALI
DIABETE
DOLORI LOMBARI
FLEBITE
DOLORI MUSCOLARI
INFARTO
ERNIA DEL DISCO
PALPITAZIONI
FRATTURE
PRESSIONE ALTA
STRAPPI MUSCOLARI
PRESSIONE BASSA
STIRAMENTI MUSCOLARI
TROMBOSI
ALTRO
ALTRO
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CARTELLA CLINICA
MALATTIE INFETTIVE
E INFANTILI
PAG. 2
ALTRO
ABUSI ALCOOL
AMEBIASI
ABUSI MEDICAMENTI
HIV - AIDS
ABUSI STUPEFACENTI
MALARIA
ALLERGIE IN GENERE
MORBILLO
ANGOSCIA
ORECCHIONI
ANSIA
PERTOSSE
AVVELENAMENTI / INTOSSIC.
ROSOLIA
CADUTA DEI CAPELLI
SCARLATTINA
CARIE / DEMINERALIZZAZIONE
TIFO
CRESCITA RAPIDA
VARICELLA
DEPRESSIONE
ALTRO
DIFETTI FISICI
DIFFICOLTÁ SIST. IMMUNITARIO
DISTURBI DEL SONNO
PELLE
FEBBRE / MALESSERI
BUCCIA D’ARANCIA
FEBBRICIOLE
CELLULITE
NERVOSISMO
ESCRESCENZE
PAROTITE
LIPOMI / CISTI
PROBLEMI DI RELAZ. CON ALTRI
NEI
SQUILIBRI MENTALI
PELLE GRASSA
STRESS
PELLE SECCA
SUDORAZIONE
PORRI
SUDORE MANI E PIEDI
PSORIASIS
TUMORI
VERRUCHE
ULCERAZIONI / RAGADI
ALTRO
ALTRO
TRAUMI O INCIDENTI
INTERVENTI CHIRURGICI
SINTOMI POST-OPERATORI
FARMACI ASSUNTI
VACCINAZIONI
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DISTURBI ACCUSATI DAL PAZIENTE
ACCERTAMENTI CLINICI
ANAMNESI FAMILIARE
NONNO P
NONNA P
PADRE
ZII P
ZIE P
NONNO M
NONNA M
MADRE
ZII M
ZIE M
FRATELLI
SORELLE
ANAMNESI FISIOLOGICA
DISTURBI DELLA MADRE IN GRAVIDANZA
PARTO
ALLATTAMENTO
ETÁ SVEZZAMENTO
DENTIZIONE
VACCINAZIONI
MALATTIE
TRAUMI / INTERVENTI
MENARCA
ABORTI
GRAVIDANZE
SERVIZIO MILITARE
MALATTIE VENEREE
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ANAMNESI REMOTA - Malattie
OPERAZIONI
ANAMNESI RECENTE
MEDICAMENTI
OSSERVAZIONI
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OSSERVAZIONI
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OSSERVAZIONI
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OSSERVAZIONI
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Scheletro del piede
Parte Plantare
1. Astragalo
2. Calcagno
3. Tarso
4. Metatarso
5. Falangi
Metatarso
(Vista laterale)
Parte dorsale
Scheletro della mano
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