Utilizzo del M.d.C. nelle indagini di centratura radioterapiche integrate con PET/CT Ottimizzazione: • assicurare una dose adeguata ai tessuti malati • ridurre al livello minimo possibile la dose non desiderata ai tessuti sani adiacenti 1 IMAGING • L’accuratezza delle metodiche e la quantità/qualità delle immagini contribuiscono alla preparazione del piano di cura sempre più mirato e conformato. Strumenti per ottimizzare il trattamento • Tecniche imaging adeguate per localizzare spazialmente il bersaglio e per individuare con maggior accuratezza possibile i contorni ( TC, RM, PET) 2 • Disponibilità di apparecchiature e tecniche di irradiazione appropriate • Disponibilità di sistemi computerizzati di treatment-planning 3D e possibilità di avere istogrammi dose-volume per tumore ed OAR • Disponibilità di sistemi dosimetrici idonei per caratterizzazione fisico-dosimetrica delle sorgenti D.L. 230/95 :Obbligatorio controllo di qualità delle apparecchiature • Monitoraggio • Valutazione • Mantenimento dei livelli richiesti delle caratteristiche operative delle attrezzature conformemente agli standard stabiliti 3 IMAGING IN RADIOTERAPIA • La definizione del ruolo dell’ “Imaging” in radioterapia assume sempre più importanza nel momento in cui il trattamento diviene più accurato, soprattutto nelle tecniche conformazionali, Imrt, imat . L’IMAGING MULTIMODALE PER LA DEFINIZIONE DEL TARGET E DEGLI ORGANI CRITICI HA PORTATO ALLO SVILUPPO DELLA METODICA TC CON MDC IN RADIOTERAPIA 4 L ’imaging ha diverse finalità: • La visualizzazione della neoplasia. • La corretta identificazione del volume da trattare nelle tre dimensioni. • Lo studio della distribuzione della dose rispetto alle zone da irradiare e, viceversa, da risparmiare. • La verifica della corrispondenza tra volume presunto e volume effettivamente compreso nei campi d’irradiazione. • La valutazione degli effetti indesiderati della RT rispetto ai volumi trattati. MEZZI TECNOLOGICI PER LA LOCALIZZAZIONE DEL TARGET •• •• •• •• •• Scanner Scanner TC, TC, RM, RM, PET. PET. Software Software di di simulazione simulazione virtuale; virtuale; Laser centratura Laser mobili mobili di di centratura; centratura;; Sistemi Sistemi di di Immobilizzazione Immobilizzazione adeguati. adeguati. Sistemi trattamento Sistemi per per ilil piano piano di di trattamento: trattamento:: calcolo calcolo della della dose dose 33 D. D. •• Sistema Sistema di di Imaging Imaging Portale Portale per per la la verifica verifica del del trattamento trattamento per per confronto confronto con con •• le le DRR. DRR. 5 DEFINIZIONE TARGET E ORGANI CRITICI (TC, RM,PET) • La precisa delineazione dei volumi di interesse di ogni singolo paziente è uno degli aspetti più critici nella preparazione di un piano di trattamento RT. • La ricerca di una sempre maggiore definizione degli aspetti morfologici e funzionali delle neoplasie ha portato ad impiegare TC, RM e PET per centratura RT e ad utilizzare programmi di fusione per interpolare adeguatamente le informazioni derivanti da programmi digitali. 6 Imaging multimodale per la definizione del target e degli organi critici TAC Immagine di fusione [18F]FDG PET PET/TAC metastasi sovraorbitaria da ca. mammario 7 La TC ha avuto un enorme impatto sull ’accuratezza del sull’accuratezza planning radioterapico. Le immagini TC con MDC, costituiscono uno strumento utile per la definizione del target,permettendo un maggior risparmio dei tessuti sani con maggiori possibilit à di aumentare la possibilità dose al tumore. RMN • La RM fornisce un eccellente contrasto dei tessuti molli consentendo una migliore differenziazione anatomica tra il tessuto normale e molte forme tumorali. 8 Febbraio 2003: l’indagine PET, viene introdotta per la fusione d’immagine e per la definizione del target. Oropharynx T2N1 (III) Orofaringe Congruence PET-CT PET • fornisce informazioni uniche sull’attività metabolica della malattia con immagini di tipo funzionale che possiamo associare ad immagini di tipo anatomico. • viene utilizzata per la valutazione pre e post radioterapica dei tumori, differenziando tra presenza di tumore o radio-necrosi 9 L’uso della PET si è rivelata in alcuni casi come guida ad una RT più precisa ed efficace. Le indagini PET per centratura RT vengono effettuate principalmente sulle sedi tumorali rappresentate da: Neoplasie capo-collo ed esofago Neoplasie del collo uterino Neoplasie polmonari primitive Neoplasie del pancreas Neoplasie del mediastino 10 METODI di LAVORO • immobilizzazione dei pazienti • centratura TC (spessore delle sezioni 2-5 mm, avanzamento 2-5 mm scansioni spirale) ± RMN e/o PET • fusione delle immagini e countouring • elaborazione piano di cura in 3D • trattamenti • controllo TC periodico in corso di terapia Sistema d’immobilizzazione I SI devono essere compatibili con le caratteristiche fisiche e geometriche dei lettini delle apparecchiature utilizzate ( TC,CT/PET,RM Linac,) in quanto il paziente deve assumere la stessa posizione prevista per il trattamento 11 POSIZIONAMENTO E/O IMMOBILIZZAZIONE POSIZIONAMENTO E/O IMMOBILIZZAZIONE 12 POSIZIONAMENTO E/O IMMOBILIZZAZIONE Sistema d’immobilizzazione 13 Durante l’indagine TC vengono posizionati reperi radiopachi di 1,5 mm su punti definiti sulla maschera o sulla cute 14 I REPERI RADIOPACHI DEVONO ESSERE RIPORTATI FEDELMENTE SULLO SCHEMA 15 Procedura di esecuzione con MdC • Riferita all’organo da indagare • Riferita al quesito clinico • Compatibile con le condizioni cliniche del paziente • Compatibile con l’apparecchiatura TC/PET utilizzata Esame TC • • • • S.I. o posizionamento applicazione dei markers radiopachi Scansione in bianco MdC ove richiesto, a completamento della fase di preparazione(CON GLI STESSI PARAMETRI DELLA SCANSIONE A VUOTO) • Simulazione virtuale • Individuazione sul paziente dell’isocentro del trattamento • In corrispondenza del suddetto isocentro vengono eseguiti eventuali tatuaggi sulla cute e disegnati riferimenti sui sistemi d’immobilizzazione 16 Le indagini sulla ns TC con mdc sono finalizzate alla preparazione di trattamenti complessi 17 UNIVOCITA’ E INEQUIVOCABILITA’ DELLE INFORMAZIONI • INTEGRAZIONE • COLLABORAZIONE • CONOSCENZA TC con mdc nelle centrature radioterapiche: procedure operative 18 Esami con mdc mdc:: informazioni importanti per il paziente • Deve presentarsi a digiuno da almeno 4 ore • Deve essere in buone condizioni di idratazione ( si consiglia assunzione di almeno 1 litro di acqua nelle 3-4 ore precedenti • Nelle ore successive all’esecuzione dell’esame deve bere 1-1,5 litri di acqua per favorire eliminazione del farmaco Esami con mdc: norme generali • Al momento dell’esame deve consegnare il foglio di valutazione “clinicoanamnestica” compilato dal medico di base • Prima dell’esame deve firmare il consenso informato consegnato dal radioterapista 19 • Portare l’esito dei seguenti esami: creatininemia, • elettroforesi delle sieroproteine • Se sta assumendo farmaci deve informare il medico prima dell’esecuzione dell’esame PRESENTI MEDICO ED INFERMIERE PROFESSIONALE 20 I mezzi di contrasto • Farmaco con obbligo di registrazione presso il Ministero della Sanità • Categoria farmacologica : MdC radiologico iodato idrosolubile nefropatico a bassa osmolalità (di cui viene riportato sulla cartella di trattamento l’etichetta col n° di lotto). I mezzi di contrasto • Flusso e quantità: la definizione della quantità di mdc e del flusso è di pertinenza medica in base alle condizioni cliniche,al peso, ed allo stato di accesso della via venosa 21 I mezzi di contrasto L’ efficacia contrastografica concentrazione di iodio nella soluzione flusso d’iniezione quantità di contrasto iniettato Esami con mdc • S.I. e posizionamento • definizione della slice zero • definizione sull’asse Z dei tre riferimenti Pet Z 22 Esami con mdc • Eseguire sempre 2 scout AP e LL per avere informazioni necessarie all’attenuazione dei raggi X, migliorando la qualità dell’immagine e riducendo la dose di esposizione • Definire le slices da eseguire • fare sempre una TC a vuoto. Esami con mdc • Fare TC con mdc • se ritenuto opportuno somministrare soluzione fisiologica( 250 –500 cc) • Farmaci e strumenti di rianimazione devono essere presenti 23 Procedure di esecuzione • Condivise dal personale tecnico e dal personale medico • Raccolte in formato cartaceo , accessibili e consultabili da tutti. testa - collo • Una buona opacizzazione è necessaria per visualizzare la differenza di contrasto fra i diversi tessuti : • Vasi • Impregnazione tumore • Linfonodi • • • • Scout AP e LL Escuzione TC senza MdC Spessore 3mm e avanzamento 3 mm Esecuzione TC con MdC (stessi parametri di quella a vuoto) 24 testa - collo • • • • • Velocità d’infusione 2-2,5ml/sec Volume 90 cc Modalità acquisizione spirale Ritardo macchina varia da 40-45 sec. Se si fanno 2 fasi si può fare : 1a fase = 45 sec. arteriosa 2a fase = 15 sec dopo fine della arteriosa( per visualizzare il tumore) 25 Torace Importante la visualizzazione degli ili polmonari per differenziare con sicurezza i linfonodi dalle strutture vascolari torace • • • • • • • Velocità d’infusione 2- 2,5 ml/sec Volume : dai 90 ai 100 cc Modalità acquisizione: spirale Spessore sezione 5 mmAvanzamento 5 mm Ritardo : fra i 23 e i 30 sec. Tempo di rotazione rapido 26 Addome sup : acquisizione bifasica (fegato, pancreas) 27 Addome sup : acquisizione bifasica (fegato, pancreas) • • • • Fegato Fase arteriosa (visualizzazione tumori primitivi ) Fase portale (visualizzazione delle metastasi epatiche) Pancreas Fase arteriosa Fase portale Se si vuole distendere lo stomaco si può fare bere il pz prima dell’esame un po’ di acqua( 2 bicchieri 2 minuti prima) addome superiore • Velocità d’infusione 2,5-3 ml/sec( se la vena lo permette anche 3,5ml./sec) • Volume : 100-120 cc • Modalità acquisizione: spirale • Spessore sezione 5 mm • Avanzamento 5 mm • Velocità di scansione rapida • Ritardo: – Fase arteriosa: 30 sec. dall’inizio dell’iniezione – Fase portale : 20 sec. dalla fine della scansione arteriosa 28 29 30 31 ARTEFATTI Movimento e strutture anatomiche o metalliche TC con MdC Percorso formativo medici, tecnici, fisici, infermieri. Stage di frequenza U.O. di Radiologia Lezioni teoriche Lezioni pratiche sulla ns. TC 32 Simulazione Virtuale • La Simulazione Virtuale è una procedura di Radioterapia con le medesime finalità della Simulazione Tradizionale Simulazione Virtuale • Ricerca dell’ISOCENTRO sul paziente • Sistema a Laser Mobili 33 Simulazione Virtuale Viene individuato sul paziente ll’’ ISOCENTRO del trattamento I LASER vengono traslati nel punto x, y, z rispetto ad un riferimento z ISOCENTRO z (x0,y0,z0) z TC TC SIMULATORE: con sistema di 4 centratori laser mobili (sistema lap) lap) INTERFACCIA INTERFACCIA SOFTWARE/ HARDWARE CONSOLLE CONSOLLE PER IL CONTROLLO REMOTO FANTOCCIO FANTOCCIO DI TARATURA/CONTROLLO DI QUALITA’ QUALITA’ DELLE COORDINATE 34 Immagine DRR Digitally Reconstructed Radiographs Nella SIMULAZIONE VIRTUALE ll’immagine ’immagine DRR diviene ll’immagine ’immagine di riferimento CONCLUSIONI L’INNOVAZIONE TECNOLOGICA L’ ESPERIENZA SVILUPPATA IN QUESTI ULTIMI ANNI LE TECNICHE SEMPRE PIU’ COMPLESSE IL TURN-OVER DEL PERSONALE IL RISPETTO DEI CRITERI DI OTTIMIZZAZIONE DI UN TRATTAMENTO RADIANTE CI PORTANO A SOTTOLINEARE….. 35 …l’importanza di momenti di approfondimento interdisciplinare e interprofessionale, per garantire prestazioni adeguate e di qualita’. 36
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