COMMISSIONE CONSILIARE III
Seduta del 26/10/2010
PRESIDENZA DEL VICE PRESIDENTE GALLI
Arg. n. 3 all’Ordine del Giorno:
“ITR n. 3018 – Interrogazione concernente la chiusura del consultorio pediatrico di Via
Paravia a Milano”
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PRESIDENTE
Buongiorno a tutti come voi sapete oggi abbiamo in audizione l’Assessore alla sanità
Luciano Bresciani e darei subito la parola Al Consigliere Borghetti per illustrare
l’interrogazione 3018 avente per oggetto il Consultorio pediatrico di Via Paravia numero 81
in Milano.
La parola al Consigliere BORGHETTI.
Grazie, Presidente. Come spesso succede, le interrogazioni nascono sulla richiesta di
chiarimenti, sulla spinta di casi specifici, com’è nel caso in oggetto, ma è evidente che
vanno poi contestualizzate in una situazione più ampia, ed è quello che voglio fare con
due parole introduttive, dando per letta ovviamente l’interrogazione.
Il contesto più ampio è quello che si viene a creare a seguito di un programma di
riorganizzazione dei servizi sociosanitari per la famiglia di Regione Lombardia, che ha
comportato per l’ASL Città di Milano una riorganizzazione del sistema dei consultori
pediatrici, che di fatto passano da ventisei a diciannove, con la novità rilevante – e questo
forse è il punto più delicato, oltre a quello della diminuzione di numero – che in nessuno di
questi diciannove consultori si fanno più le vaccinazioni ai bambini, vaccinazioni che si
potranno fare solo in sei centri vaccinali specifici dove ovviamente questi bambini e le
mamme che porteranno i bambini troveranno una situazione sicuramente di affollamento e
anche di più difficile possibilità di raggiungimento per tanti motivi che oggi sono evidenti,
per la difficoltà delle mamme di spostarsi, per la difficoltà di poter utilizzare il trasporto
pubblico. Oltretutto, voi capite che la riduzione da ventisei punti dove si facevano le
vaccinazioni solo ai bambini a sei punti dove si fanno le vaccinazioni anche agli adulti
significherà per questi sei centri anche una maggiore mole di lavoro, che sicuramente non
darà la possibilità anche di dedicare quell’attenzione e quella delicatezza che è necessaria
nel caso delle iniezioni ai bambini. Le stime sono di vaccinazioni che vengono fatte in una
tempistica sicuramente molto, molto più veloce. E questo sicuramente indurrà anche molte
mamme a ricorrere ai “pediatri privati”, il che comporterà una spesa aggiuntiva.
A questo si aggiunge anche una carenza storica dei pediatri di libera scelta in Regione.
Tra l’altro, anche in passato abbiamo fatto notare che, a fronte di un massimale standard
di ottocento pazienti per pediatra, in Regione Lombardia si parla di 1.400 pazienti, per cui
c’è anche una contestualizzazione ulteriore rispetto al problema che riguarda il problema
dei pediatri.
Questo un po’ stupisce nel momento in cui anche nel Piano sociosanitario in discussione,
ossia quello che la Giunta ha presentato, ovviamente si dà grande enfasi alla
territorializzazione, alla diffusione dei servizi, ai servizi di prossimità in un contesto anche
di copertura vaccinale che sin dal Piano nazionale per il Paese, quindi anche per la
Lombardia, è considerato un contesto al di sotto degli standard. Non è una criticità quella
della copertura vaccinale in questo Paese. E se è vero come è vero che Regione
Lombardia si vuole proporre come modello è evidente che la direzione che si prende con
questo taglio di fatto dei consultori pediatrici è una direzione opposta a quella prevista dal
Piano dei vaccini. Così come è una direzione opposta rispetto a quella sempre proclamata
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di sostegno in realtà alla famiglia.
È chiaro che qui stiamo dando alle famiglie di questa città un grattacapo in più e
soprattutto stiamo dando un servizio oggettivamente di qualità inferiore e soprattutto
anche non sufficientemente tempestivo. Teniamo conto che gli utenti dei ventisei
consultori pediatrici storici comprendono anche situazioni – uso una parola brutta – border
line, cioè di quelle mamme straniere che trovano anche difficoltà all’accesso a dei servizi
territoriali. Quindi, è evidente che la riduzione dei punti d’accesso da ventisei a sei e
comunque tutti i problemi che dicevo prima anche per questi casi renderanno più difficile
l’assistenza pediatrica a quei bambini che in realtà dovrebbero essere gli ultimi a pagare le
conseguenze delle cosiddette riorganizzazioni.
Questa è un po’ la considerazione finale che faccio – ripeto – dando poi per letta
l’interrogazione, cioè più che di riorganizzazione di fatto qui ci troviamo di fronte a un vero
e proprio taglio. E se è vero come è vero che i tagli sono necessari dato il contesto
economico difficoltoso, però credo che nessuno possa negare che non tutti i tagli sono
uguali. E se andiamo a tagliare un servizio di questo tipo credo che facciamo davvero
qualcosa di negativo per una fascia della popolazione, quella dei bambini, che dovrebbe
essere addirittura più tutelata, non meno tutelata, nello sviluppo di un sistema.
Al di là del fatto specifico che chiede l’interrogazione di sapere se quello di Via Paravia
sarà mantenuto come consultorio, anziché chiuso come era previsto, ovviamente la
domanda più generale è se Regione Lombardia sia convinta che la direzione presa sia
giusta e non pensi, invece, di introdurre qualche modifica se non per tornare alla
situazione iniziale almeno per lenire un po’ le difficoltà che le mamme stanno trovando. E
cito quest’ultima cosa: le petizioni si sprecano ormai, i movimenti di popolo in città sono
tanti, perché il disservizio è notevole e molto sentito.
PRESIDENTE
La parola all’Assessore Bresciani.
Grazie, Presidente. Commissario, risponderò in questo modo. Risponderò in modo
specifico per quanto riguarda il consultorio di Via Paravia. Poi risponderò su alcuni aspetti
di tipo sistemico da lei sollecitati.
Le devo dire che ci conducono i principi, e i principi sono che, laddove i volumi sono bassi,
non c’è sicurezza per la procedura, che quindi va sospesa e trasferita in un ambito dove i
volumi possono essere più alti. Questa è una regola che viene, ad esempio, dal British
Journal of Cardiology, e lo cito semplicemente per darle un’idea. Credo sia l’11 febbraio
2001 quando dice che più bassi sono i volumi più alti sono i rischi di una procedura di
poca esperienza. E questo è un principio fondamentale.
L’altro principio è la logica di impegnare il personale in modo appropriato, cioè che il
volume giustifichi la presenza di ore di presenze di personale.
Ebbene, questi due principi regolano la cosiddetta riorganizzazione del sistema
soprattutto, come lei riferisce in questo caso, dell’area metropolitana milanese, che non è
fatta di valli e di fiumi, ma è fatta semplicemente di un territorio piano che è servito da un
servizio pubblico, che sicuramente crea – credo – poco disagi alla popolazione, se non in
momenti particolari. Dati questi principi, l’ambulatorio di Via Paravia, è un ambulatorio a
bassi volumi; di conseguenza, viene accorpato ad un altro ambulatorio di più alti volumi,
per garantire sicurezza al cittadino nell’ambito vaccinale e sicurezza al cittadino
nell’ambito dell’esperienza pediatrica, tenendo presente che c’è sempre il pediatra di libera
scelta, che è consultabile ed è disponibile, e che c’è un’altra organizzazione più
interessante, per cui in questi ambulatori si effettua una pratica di consultorio familiare
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integrato, offrendo al cittadino maggiori capacità di formazione e informazione per quanto
riguarda la materia in esame.
In questo momento le elenco, in quanto mi piace essere documentato, altrimenti
chiaramente sono semplicemente delle affermazioni di politica sanitaria, i fatti.
In relazione all’interrogazione relativa alla prospettata chiusura del consultorio pediatrico di
Via Paravia numero 81, si conferma che le attività attualmente svolte presso tale sede
verranno trasferite nei prossimi mesi, quasi certamente entro la fine del 2010, in altre
strutture del Distretto 5, site nelle zone circoscrizionali 6 e 7, come previsto dal Piano di
riorganizzazione aziendale di Milano – e ci aggiungerei anche dal Piano sociosanitario
regionale, che è stato precedentemente votato, che è attualmente in discussione e che è
di continuazione.
La territorialità non vuol dire andare sul territorio e portare un ambulatorio in ogni casa del
cittadino, vuol dire portare i servizi appropriati, con la sicurezza appropriata sul territorio.
Questa secondo noi è territorialità: non vuol dire portare la medicina in casa del malato,
ma vuol dire portare la medicina vicino al malato.
Nello specifico, le attività consultoriali continueranno ad essere garantite presso il
consultorio familiare integrato di Via Monreale numero 13, quindi in sede molto prossima a
quella di Via Paravia. Il consultorio familiare integrato offre una specifica attività territoriale
di promozione della salute, cioè è un di più, è un servizio in più che viene fornito, rivolto ai
bambini nei primi anni di vita e ai loro genitori, finalizzato a rispondere ai bisogni di
orientamento – quindi non tagli, ma aggiunte –, consulenza e primo intervento specialistico
delle famiglie, in una logica di integrazione delle attività sanitarie, psicologiche e sociali.
Si lavora di concerto, come dico e come incito spesso, ed in continuità assistenziale fra
territorio, medici pediatri e di famiglia, e ospedali. I servizi offerti sono: consulenze di
educazione alla salute in incontri, quindi non parliamo di vaccinazione ma parliamo delle
consultazioni e delle capacità di poter fruire anche di vaccinazioni, nel contesto, e parliamo
di volumi vaccinali. Parliamo quindi anche di consulenze e di educazione alla salute in
incontri individuali; vengono fornite informazioni sull’allattamento al seno: quante
inappropriatezze sull’allattamento al seno, per mancata informazione delle mamme,
quante intolleranze alimentari perché si passa alla pressione industriale dell’allattamento
artificiale. Bisogna quindi che le mamme lo sappiamo, perché quando sono informate
abbiano poi il diritto di scegliere, ma non dai loro il diritto di scegliere senza informarle, dai
loro l’obbligazione di scegliere un’informazione che magari viene dall’industria, che è
finalizzata ad altre cose.
Vengono poi, corretta alimentazione infantile e vaccinazioni. Qual è il beneficio che dà una
pratica vaccinale rispetto a una pratica non vaccinale? Quante mamme sono nel dubbio,
quindi non abbiamo una risposta vaccinale ideale, perché non portano i bimbi alla
vaccinazione, avendo delle false informazioni da organi di stampa e quant’altro? In
consultorio si dice la verità, e poi dopo, loro hanno il potere di decidere, perché hanno il
potere dell’informazione corretta e bilanciata.
Sulla prevenzione degli incidenti e dell’esposizione al fumo passivo: quante mamme
fumano? Che cosa vuol dire fumare? Quindi, valutati rischio e beneficio, poi scegli tu,
mamma, quello che vuoi per tuo figlio.
Si parla di igiene e salute del bambino, delle diverse fasi del suo sviluppo, ad esempio,
gioco, lettura ad alta voce e quant’altro. Consulenze per l’allattamento: viene offerto il
sostegno per l’inizio, il mantenimento e la gestione pratica dell’allattamento materno, con
spazi personalizzati e operatori preparati per sostenere le mamme. Noi adesso stiamo
creando anche un sito dove si possa allattare in luogo pubblico, stiamo sperimentando
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questa possibilità, l’abbiamo presentata recentemente. La mamma quindi allatta in un sito
abbastanza riservato, in modo che non debba allattare necessariamente in pubblico, nelle
aree pubbliche, ma in ambito riservato.
Dicevo di consulenze psicologiche brevi, sportello mamma e papà, ciclo di colloqui per
accompagnare i momenti di crisi della relazione genitore-bambino. Voi conoscete le
reazioni psicologiche negative che ha la partoriente, soprattutto al primo parto, sapete che
ci sono delle patologie rilevanti che si vengono a scatenare per nevrosi, per fenomeni di
tipo anche psichiatrico della mamma che ha partorito di recente. Gruppi mamma-bambino,
cercare di legare questa filiera, finalizzata a favorire il riconoscimento e il rinforzo delle
competenze dei genitori all’educazione alla salute, come alimentare il bimbo, come
educarlo alla salute, quali sport fargli fare, che tipologia e quant’altro, attraverso il
confronto tra genitori e l’approfondimento con operatori formati di tematiche relative alla
prevenzione, al sostegno dell’allattamento materno e alla promozione della salute nelle
diverse fasi dello sviluppo del bambino. A questo si aggiungono i consultori pediatrici, così
come previsti nel precedente assetto milanese, che rappresentano una peculiarità non più
giustificata dagli assetti istituzionali e normativi fissati a livello nazionale e regionale. La
funzione specialistica di base, infatti, è affidata al pediatra di famiglia, che deve
rappresentare per le mamme e i loro figli il riferimento fiduciario per ogni intervento che
investe la salute del bambino.
Cosa fa il pediatra di famiglia? Visita in ambulatorio a scopo diagnostico-terapeutico per il
controllo dello sviluppo fisico, psichico e sensoriale e visite per patologia, visita a domicilio,
qualora il giudizio del pediatra e le condizioni cliniche non consentano la trasferibilità del
bambino in ambulatorio, bilanci di salute, prestazioni aggiuntive a giudizio del pediatra,
quali ad esempio medicazioni, suture, eccetera, prescrizione di accertamenti diagnostici,
esami di laboratorio e strumentali, prescrizione di visite specialistiche, terapie, ricoveri
ospedalieri e cure termali, prescrizioni di farmaci, certificazioni obbligatorie per legge ai fini
della riammissione alla scuola dell’obbligo, agli asili nido, alla scuola materna e alle scuole
secondarie superiori, ai fini dell’astensione dal lavoro del genitore a seguito delle malattie
del bambino, certificazione di idoneità allo svolgimento di attività sportive non agonistiche
in ambito scolastico, assistenza programmata domiciliare per particolari categorie di utenti,
educazione alla salute rivolta ai genitori.
Resta fermo quanto sopra precisato, ma tenendo anche conto della particolarità dei
bisogni presenti nell’area metropolitana milanese dell’ASL di Milano, che ha attivato una
ulteriore funzione di rinforzo alle famiglie, prevedendo sperimentalmente l’organizzazione
di un ambulatorio pediatrico di primo livello, la sera, il sabato e la domenica. Questo è un
evento eccezionale che nel nostro Paese non è così frequente.
Bisogna trovare un equilibrio esatto fra la spesa e l’appropriatezza delle prestazioni; se
non trovi questo equilibrio sei un cattivo amministratore. È facile spendere tanto, dando
tutto a tutti, ma poi devi togliere dalle tasche del cittadino, e poi dopo, automaticamente
abbassi i volumi e di conseguenza abbassi la qualità del sistema e hai incidenti.
Non è facile, è giusto però trovare gli equilibri continui, che è quello che noi stiamo
cercando di fare.
Non troppi servizi, quindi, ma servizi necessari, con le spese necessarie, con la
sostenibilità necessaria, i trasporti. Certo, anche l’organizzazione dei trasporti ha
un’incidenza importante.
Detto questo, per quanto riguarda l’attività vaccinale, invece, verrà svolta presso i due
centri vaccinali del Distretto 5, che si trovano in Piazza Stovani numero 5 e Via Remo La
Valle numero 7, oltre che eventualmente negli altri centri vaccinali cittadini – questi erano i
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due più vicini – uno per zona circoscrizionale a cui le famiglie possono liberamente
rivolgersi.
La decisione di dare un nuovo assetto alle strutture proposte alle vaccinazioni risponde a
indirizzi orientati a criteri di appropriatezza e qualità erogativa dei servizi rivolti alla
popolazione. E mi riallaccio a quello che ho detto prima: tra gli standard di qualità previsti
per i servizi vaccinali vi è anche quello di avere personale esclusivamente dedicato a un
numero minimo di utenti di almeno cinquanta persone al giorno. Questi standard
garantiscono una maggiore uniformità nell’erogazione del processo vaccinale e una
maggiore garanzia di assicurare le coperture vaccinali ottimali e la sicurezza sanitaria
necessaria.
La struttura di Via Paravia è sita all’interno di un nido e non presenta i criteri di
accessibilità più idonei a ospitare una struttura sanitaria. L’affluenza negli anni è stata ben
lontana da quanto sopra definito, contando un numero di utenti nuovi per anno di poco
superiore a 400 e un afflusso quotidiano di meno di 15 bambini, quindi tre volte inferiore al
numero di 50 minimo previsto per la sicurezza.
Detto questo, ci pare che comunque sia confermata la volontà dell’ASL Città di Milano di
non ridurre alcun servizio, ma anzi di continuare a garantire tutte le attività fino ad ora
assicurate, sia pure magari con un movimento di qualche metro o di qualche centinaio di
metri verso un’altra direzione, in un’ottica di maggiore appropriatezza, efficienza
organizzativa e standard più elevati nell’erogazione delle prestazioni, e io direi anche di
sicurezza del cittadino e di contenimento dei costi impropri.
PRESIDENTE
Grazie, Assessore. Consigliere Borghetti, a lei la replica.
BORGHETTI
Capisco il principio che i volumi bassi sono potenzialmente sintomo o possibilità di una
minore qualità della prestazione. Però, credo che questo principio del tutto generale che
lei cita per la medicina non sia tout court applicabile per ogni attività della medicina. Io
faccio fatica a pensare che se faccio cinquanta vaccinazioni sono di qualità migliore che
se ne faccio quindici con lo stesso personale. Non sono un tecnico della materia, voglio
semplicemente capire se questi principi una volta applicati sono applicabili anche qua
come si fa per i tagli in maniera orizzontale o se sono, invece, principi da applicare volta
per volta a seconda delle questioni, dal momento che poi dal principio alla pratica c’è
sempre una serie di passaggi.
Mi sembra che, comunque, il dato di fatto innegabile sia quello che si passa da ventisei
punti in cui si potevano portare i bambini a fare le vaccinazioni a sei punti. Qui non è una
via di mezzo, cioè da ventisei a sei. Sono ridotti da ventisei a diciannove i consultori,
dopodiché gli è stata tolta questa possibilità.
Spostarsi in città oggi – è vero che siamo a Milano, non siamo nelle valli bergamasche – è
più semplice, però spostarsi con un bambino da zero a tre anni soprattutto – con tutto il
rispetto per le valli bergamasche, le valli bresciane e tutte le valli di questa Regione – per
alcune tipologie di mamme o di famiglia non è da considerare una cosa così scontata. C’è
di fatto un’offerta di prestazione che è limitata rispetto a quella che c’era precedentemente.
La domanda a questo punto diventa: non si è esagerato in quella che si chiama
riorganizzazione? Non si è fatto il passo un po’ più lungo di quello che si poteva fare, di
quello che era sostenibile fare? Considerate che stiamo parlando di un’utenza, cioè quella
dei bambini da zero a tre anni e di mamme e di neomamme, particolarmente delicata.
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Colgo anche la sua sollecitazione a usare i numeri. Lei, alla fine, citava alcuni numeri sui
volumi di prestazioni di Via Paravia. Non so se Via Paravia è paragonabile alle altre
situazioni, ma io penso che anche qua, prese in esame le ventisei situazioni dei ventisei
consultori pediatrici preesistenti, probabilmente ci sarà una graduatoria di consultori che
avranno volumi inferiori e volumi superiori. E credo che, al fine di mantenere il servizio da
un punto di vista territoriale più diffuso, si potesse scegliere di lasciare qualche servizio
laddove i volumi non erano magari quelli ottimali, ma erano comunque volumi discreti.
Ripeto, questo principio dei volumi probabilmente dopo va declinato.
Anche il fatto che la riorganizzazione della rete non preveda poi la tipologia del consultorio
pediatrico non può essere assunto come un teorema. Può darsi che uno abbia fatto una
scelta che poi alla prova è da rivedere. Quindi, è la conseguenza di una scelta fatta, ma
qui si sta chiedendo se si conferma la validità della scelta.
Il disagio che stanno manifestando i cittadini è altissimo, ripeto. È chiaro che siamo in un
tempo in cui non si può fare tutto, perché le risorse sono limitate. Si chiede se anche nel
caso specifico di Via Paravia, anche rispetto alla valutazione sui volumi, non si possa
limitare il volume dei tagli.
PRESIDENTE
Questa è un’ulteriore domanda che lei fa all’Assessore?
BORGHETTI Carlo
Sì, e mi ha già risposto.
PRESIDENTE
Ringraziamo l’Assessore per la presenza e dichiaro conclusa la seduta.
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