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Capitolo 18
MASSAGGIO CARDIACO ESTERNO
Luca Dutto, Marco Ricca
Il massaggio cardiaco esterno (MCE) rappresenta il cardine della rianimazione cardio-polmonare (RCP), facendo parte dell’insieme di procedure attuate in caso di arresto cardiaco (BLS, ALS). L’efficacia del MCE dipende da una serie di fattori (vedi
oltre): se eseguito in maniera adeguata permette di ottenere una perfusione coronarica
e cerebrale pari a circa il 30% della norma.
• Per garantire una adeguata ossigenazione sanguigna il MCE deve essere integrato con
le manovre di ventilazione con un rapporto fra compressioni e ventilazioni di 30:2
• Recentemente la letteratura ha segnalato l’efficacia della cosiddetta ”rianimazione con
sole compressioni” sia in termini di sopravvivenza che di esiti neurologici
CENNI DI FISIOPATOLOGIA
In caso di arresto cardiaco, vengono distinte tre fasi:
- la fase elettrica, che dura per i primi 4-5 minuti: viene trattata con l’immediata
defibrillazione;
- la fase emodinamica, che dura circa 4-10 minuti: si ritiene che i pazienti in questa
fase (solitamente in FV a bassi voltaggi) possano giovarsi di una RCP ben condotta onde generare un sufficiente flusso ematico coronarico e cerebrale, prima
di tentare la cardioversione elettrica;
- la fase metabolica: dopo 10 minuti di assenza di polso; il trattamento, oltre la
pronta ripresa del circolo, comprende l’ipotermia.
INDICAZIONI
• Mantenimento del flusso sanguigno coronarico e cerebrale in corso di arresto cardio-circolatorio: paziente non responsivo, assenza di respiro spontaneo, assenza di
polso arterioso carotideo per 10 secondi.
• In caso di arresto cardiaco che dura da più di 5 minuti, praticare 5 cicli di RCP in 2
minuti, prima di defibrillare (Linee Guida AHA).
• RCP con sole compressioni (compression-only CPR – COO-CPR): possibile in
caso di arresto cardiaco testimoniato extra-ospedaliero (AHA Advisory Statement.
Circulation 2008; 117: 2162).
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CONTROINDICAZIONI
• Pazienti DNAR (Do Not Attempt Resuscitation), ove i protocolli siano vigenti.
• Altrimenti, trattandosi di manovra salva-vita, accertato l’arresto cardio-circolatorio, non sussistono controindicazioni.
• RCP con sole compressioni (compression-only CPR: COO-CPR): controindicata in
caso di arresto cardiaco non-testimoniato, nell’arresto cardiaco non cardiogeno, nei
bambini (AHA Advisory Statement. Circulation 2008; 117: 2162).
MATERIALI
• Usuali dispositivi di protezione individuale.
• Sono disponibili in commercio devices per il supporto cardiaco esterno non invasivo, in grado di generare compressioni toraciche costanti ed efficaci, che consentono di evitare l'affaticamento dei soccorritori (che può comportare una frequenza o
una profondità inadeguate del massaggio), le interruzioni al cambio e permettendo
di ridurre il numero di soccorritori necessari per una efficace RCP (Fig. 1).
PREPARAZIONE DEL PAZIENTE
• Il paziente deve essere in posizione supina, con il torace scoperto, su di una superficie rigida e regolare per garantire un massaggio efficace (in caso di donna gravida
vedi capitolo 19).
• Posizionare elettrodi per monitoraggio ECG (se disponibile).
MODALITÀ DI ESECUZIONE
• I soccorritori devono essere nei limiti del possibile addestrati secondo le linee guida
del BLS.
• Verificare l’assenza di segni di circolo.
• Porre il palmo di una mano (meglio quella dominante) sullo sterno a metà della
linea intermammillare; appoggiare il palmo dell’altra mano sul dorso della prima in
modo che siano sovrapposte e parallele (Fig. 2); limitando il contatto della sola
base della mano sullo sterno la forza verrà applicata solo su di esso, riducendo il
rischio di fratture costali (Fig. 3).
• Il soccorritore deve posizionarsi al di sopra del paziente, fino a quando le spalle si
trovino direttamente sopra le mani. I gomiti devono essere ravvicinati, le braccia
tese e verticali (Fig. 4).
Nella rianimazione extraospedaliera tale posizione può essere ottenuta inginocchiandosi al lato del paziente disteso sul terreno.
In ambito ospedaliero, con pazienti coricati sul letto o su barelle, il corretto posizionamento può essere ottenibile con l’ausilio di uno sgabello su cui il soccorritore sale in piedi.
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Fig. 1 - Auto Pulse®:
device per il supporto
cardiaco esterno non
invasivo che genera
compressioni toraciche
costanti ed efficaci.
Comprende una tavola,
una fascia da fissare
attorno al torace del
paziente, un sistema
computerizzato che
eroga 30 compressioni
in base al peso del
paziente ed effettua una
pausa per consentire
le due ventilazioni.
(Per gentile concessione
della Ditta Zoll).
Fig. 2 - Come
posizionare la mano sul
petto della vittima
dell’arresto: notare che
viene appoggiata la
base della mano
(eminenze tenar e
ipotenar) al centro del
petto sulla linea che
unisce i capezzoli.
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Fig. 3 - Le compressioni
vanno effettuate con la
base delle mani.
Fig. 4 - Corretta posizione del soccorritore: notare le braccia verticali e tese.
• Cominciare le compressioni toraciche, ponendo attenzione al fatto che siano “efficaci”, cioè di sufficiente profondità (il diametro antero-posteriore del torace
dovrebbe ridursi di circa un terzo, cioè nell’adulto circa 4-5 cm) e frequenza (circa
100 al minuto), assicurandosi che alla fine di ogni compressione il torace ritorni
alla posizione di partenza.
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Il riespandimento totale del torace al termine di ogni compressione consente di ridurre
la pressione intratoracica, favorendo il ritorno venoso al cuore destro e la perfusione
coronarica.
• Ciclo compressione/ventilazione:
- in paziente non intubato il MCE va effettuato di concerto alle ventilazioni a cicli
di 30:2 (30 compressioni e due ventilazioni) sia nella rianimazione a uno che a
due soccorritori (vedi anche Cap. 8);
- nel paziente intubato non occorre praticare cicli di compressione-ventilazione né
cercare di coordinare massaggio-ventilazione, ma praticare compressioni continue a frequenza di circa 100 al minuto, ventilando 8-10 volte al minuto.
ATTENZIONE
• La ripresa della circolazione spontanea (ROSC) è massimizzata da una corretta tecnica
di RCP.
• Interrompere le compressioni, anche per brevi periodi, riduce notevolmente le possibilità di successo.
• Alcuni Autori consigliano, in caso di RCP a un solo soccorritore, di non interrompere il
MCE per ventilare (questa raccomandazione al momento non è accolta nelle Linee
Guida AHA).
CASI PARTICOLARI
➤ Bambino (dall’età di un anno alla pubertà):
- la procedura di RCP va iniziata anche in caso di FC <60 e presenza di segni di
ipoperfusione, trattandosi spesso di arresto cardiaco su base ipossica;
- se singolo soccorritore rapporto compressioni ventilazioni 30:2; se due soccorritori 15:2;
- il bambino deve essere messo supino su una superficie rigida e piatta;
- nel neonato/lattante le compressioni vanno effettuate con le dita posizionate
perpendicolarmente allo sterno approssimativamente un cm al di sotto della
linea intermammillare. Le compressioni devono comprimere lo sterno di circa
un terzo / una metà della profondità del torace (circa 1-2 cm) (Fig. 5);
- nel bambino le compressioni vanno effettuate con una sola mano posizionata
sulla metà inferiore dello sterno. Lo sterno deve essere compresso di circa un
terzo / una metà della profondità del torace (Fig. 6).
➤ Donna in gravidanza:
vedi Capitolo 19.
COMPLICANZE
• Fratture costali in circa un terzo e fratture sternali in circa un quinto dei pazienti
adulti sottoposti a MCE.
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Fig. 5 - MCE nel bambino di età inferiore a un anno.
A. Le compressioni toraciche sono effettuate con due dita poste perpendicolarmente
sullo sterno, appena sotto la linea che unisce i capezzoli.
B. In alternativa, se sono presenti due soccorritori, il massaggio può essere effettuato
circondando con entrambe le mani il torace del bimbo e comprimendo con i due pollici la
metà inferiore dello sterno, un dito sotto la linea che unisce i capezzoli (evitando però il
processo xifoideo); contemporaneamente le altre dita comprimono il torace.
Fig. 6 - MCE nel
bambino di età
superiore a un anno:
le compressioni
toraciche sono effettuate
con la base di una mano
posta sulla metà
inferiore dello sterno.
Occorre evitare le
compressioni sullo
xifoide, in quanto
possono lesionare
gli organi
sottodiaframmatici.
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• Tali fratture non paiono essere responsabili di un aumento della mortalità e solo raramente causano gravi lesioni ad organi interni.
• Nei bambini le fratture iatrogene sono rare.
• Nei bambini: lesioni epatiche, gastriche o spleniche.
ATTENZIONE Nei bambini evitare la compressione del processo xifoideo, per non causare lesioni degli organi sottodiaframmatici.
TRUCCHI DEL MESTIERE
• Ricorda il mantra della RCP: «Push hard and fast, on the center of the chest»
(premi con forza e velocemente, al centro del torace).
• In letteratura è dimostrato come, sebbene le compressioni divengano più superficiali dopo un minuto circa di MCE, la consapevolezza della “fatica” da parte del
soccorritore sopraggiunge solamente dopo 5 minuti; occorre pertanto cercare di
non “esagerare”, ma effettuare cambi regolari tra gli operatori e comunque richiedere il cambio se si accusa stanchezza: è inutile praticare un MCE poco efficace.
• Essendo il MCE una procedura dispendiosa dal punto di vista fisico, occorre considerare una serie di provvedimenti che possono agevolare l’operatore, come ad
esempio l’altezza del supporto su cui giace il paziente e la posizione dell’operatore
stesso (mettersi in situazione “comoda”, ad es. con l’ausilio di sgabelli, ecc.).
• Per evitare tali problemi si possono utilizzare, se disponibili, sistemi meccanici che
generano compressioni toraciche.
COSE DA NON DIMENTICARE
• Una RCP mal condotta è causa di esito infausto; vari studi hanno dimostrato
una scarsa osservanza degli operatori formati alle Linee Guida.
• Non perdere tempo nella ricerca del polso arterioso (va effettuata per almeno 5
sec ma non più di 10 sec).
• Non dimenticare di attivare il sistema di emergenza territoriale o interno, se in
ambito intra-ospedaliero.
• Mai ritardare l’utilizzo del defibrillatore (DAE o manuale): vedi Capitolo 20.
• Riduci il più possibile le interruzioni del massaggio tra un ciclo di compressioni e la ventilazione.
• Cura il paziente e non il monitor: in caso di asistolia in paziente monitorizzato
verifica l’assenza dei segni di circolo.
• Valuta i tempi per sospendere le manovre di RCP:
- dopo 20 minuti se non sono comparsi segni di circolo durante le manovre rianimatorie;
- sino a 60 minuti se hai somministrato un trombolitico;
- protrai la RCP nei bambini e in caso di paziente ipotermico.
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BIBLIOGRAFIA
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Hoke RS, et al. Skeletal chest injuries secondary to cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation
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(Suppl 1): S3.
Sayre MR, Berg RA, Cave DM, Page RL, Potts J, White RD. Hands-only (compression-only) cardiopulmonary resuscitation: a call to action for bystander response to adults who experience out-ofhospital sudden cardiac arrest: a science advisory for the public from the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee. Circulation 2008; 117(16): 2162-67.
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