DIPARTIMENTO REGIONALE INTERAZIENDALE di
MEDICINA TRASFUSIONALE
Unità Operativa di Macerata
CENTRO DI SORVEGLIANZA ANTICOAGULATI (CENTRO FCSA N° 142)
CENTRO REGIONALE COAGULOPATIE EMORRAGICHE CONGENITE
Regione Marche
COMITATO OSPEDALIERO
PER IL BUON USO DEL SANGUE
RACCOMANDAZIONI SU:
BUON USO DEI CONCENTRATI PIASTRINICI E DEL
PLASMA FRESCO CONGELATO
EMOSTASI PERIOPERATORIA
COME EVITARE L’ERRORE FUORI DELL’U.O. DI
MEDICINA TRASFUSIONALE
Redatto in data 17 Dicembre 2009
A cura del gruppo di lavoro per il Buon Uso del Sangue delle Zone Territoriali 9 e 10: Isabella Cantori, M. Teresa Carloni, M.
Sgattoni, M. Rita Mazzoccanti, W. Antonelli, Luciano Caraceni, L. Cedri, G. Compagnucci, M. Giovagnetti, R. Marucci, R.
Montironi, , G. Olivieri, L. Scoccia, , S. Sagratella,. A. Zampolini.
COMITATO OSPEDALIERO SUL BUON USO DEL SANGUE
ZT.N° 9 e ZT n°10
RACCOMANDAZIONI SU
BUON USO DEI CONCENTRATI PIASTRINICI
BUON USO DEL PLASMA FRESCO CONGELATO
EMOSTASI PERIOPERATORIA
COME EVITARE L’ERRORE FUORI DELL’U.O. DI MEDICINA
TRASFUSIONALE
1A
1B
1C
2A
2B
2C
Grado delle raccomandazioni
Raccomandazione forte, alta evidenza - numerosi studi randomizzati
Raccomandazione forte, evidenza moderata - studi randomizzati ma con importanti
limitazioni
Raccomandazione forte ma bassa o bassissima evidenza – studi clinici osservazionali
Raccomandazione debole, alta evidenza
Raccomandazione debole, evidenza moderata
Raccomandazione debole, bassa, bassissima evidenza
BUON USO DEI CONCENTRATI PIASTRINICI
Linee guida internazionali
BCSH, 1992
SCHIFFER et al. ASCO 2001
BCSH, 2003
Piastrinopenie
Quando
trasfondere?
Piastrinopatie
1
Il processo emostatico rappresenta uno dei più efficaci
meccanismi di autoregolazione che il nostro organismo
possiede.
Veloce
Localizzato
Regolato in maniera speciale e raffinata
FASI DEL PROCESSO EMOSTATICO
1- Vascolare
contrazione
muscolatura vasale
Riduzione lume
vascolare
2- Piastrinica . adesione
. risposta biochimica
. shape change
. degranulazione
. aggregazione
3- Coagulativa attivazione di
proteasi plasmatiche
Formazione tappo
piastrinico
Formazione
coagulo di fibrina
4- Fibrinolitica attivazione sistema
fibrinolitico
Dissoluzione del
coagulo
2
Relazione tra t. di emorragia e conta PLT
15
PL
T
x
10
e4
tempo di emorragia (min)
60 min.
Bleeding time
30.5 – conta PLT x 109/L / 3.85
Es: a < 10 x 10e9 PLT bleeding time è >30 MIN. !!!!!!!!!
3
Tempo di emorragia sec. Ivy
Sfigmomanometro : 40 mm di Hg
Asciugare ogni 30 sec. assorbendo il sangue lateralmente al
taglio per capillarità
4
PIASTRINOPENIE
F
I
S
I
O
P
A
T
O
L
O
G
I
A
Piastrinopenie
PLT < 150.000
POOL STAMINALE
Ipoplasia
Immaturo
POOL
MEGACARIOCITICO
STIMOLI
TROMBOPOIETICI
Maturo
Produzione di
piastrine
POOL
PIASTRINICO
CIRCOLANTE
D
E
L
L
A
P
I
A
S
T
R
I
N
O
P
E
N
I
A
Disordini
della
Regolazione
Pooling anormale o
anormale
distribuzione
Pool
piastrinico
splenico
Utilizzazione
piastrinica
Accelerata
R
a
n
d
o
m
S
e
n
e
s
c
e
5
Il meccanismo della PTLpenia determina:
•
le indicazioni alla trasfusione
•
la risposta alla trasfusione
Cause maggiori di PTLpenia
1.
2.
3.
4.
diminuita produzione di PLT
splenomegalia
aumentata distruzione di PLT
PLTpenia da diluizione
1. Diminuita produzione
Insufficiente produzione midollare
primitiva
leucemie
linfomi ecc
secondaria metastasi
chemioterapia ecc
Perdita PTL/die
•
•
•
Ogni giorno una quota fissa di PLT viene persa (7.1 x 109/l/die) per far fronte a soluzioni di
continuita’ tra cell. endoteliali
In un uomo di 70 kg ca. 3.6x1010 PLT/die solo per mantenere omeostasi
Piu’ e’ bassa la conta piastrinica piu’ questa quota incide negativamente (diminuita
sopravvivenza piastrinica correlata alla trombocitopenia)
1/3 DELLE PLT TOTALI
POOL SPLENICO
servono ca. 4.8 x 1010 PLT, ovvero 1CP/die da singolo donatore , per rimpiazzare le perdite
totali da emorragie microvascolari + eventuali cause di consumo (es. sepsi, febbre)
TRASFUSIONE PROFILATTICA VS. TERAPEUTICA?
CONTROVERSIA SEMPRE ATTUALE!
•
Si raccomanda di trasfondere profilatticamente quei pz. con compromessa funzione
midollare residua. (liv.IV + esperti cons., grado B)
•
Raramente è necessario trasfondere pz. Con aumentata distruzione di PLT (PTA, PLTpenia
da farmaci).
•
Si sconsiglia di trasfondere in PTT (incremento di eventi trombotici).
In pz. con l.a. in crisi blastica è rara l’emorragia cerebrale per plt >5.000/mcrl,
non molto diversa è l’incidenza per PLT tra 10.000/mcrl (8% dei pz.) e 100.000/mcrl (4%). Gaydos
et al., N Engl JM, 1962
Il maggior fattore di rischio per emorragie cerebrali severe e’ la leucostasi Aderka et al:,Am J Med
Sci, 1986.
Rischio di emorragie severe in pz. Con L.A.: 3% per PLT > 10.000/mcrl.
6
Rischio aumentato per:
L.A. vs PLT-penia da CHT
PLT in calo vs PLT stabili
Febbre vs Apiressia
Pz. <18 aa. vs pz. > 18 aa.
Pz. ALL vs pz. AML
Indicazioni alla trasfusione di PLT in pz. PLT-penici
Insufficiente produzione midollare per:
•
leucemia acuta………..10.000/mcrl
•
AML 3………………..20.000/mcrl
•
trapianto di midollo…..10.000/mcrl
•
PLT-penia stabile…… 5-10.000/mcrl
(liv. I, grado A)
il livello soglia aumenta fino a 20.000/mcrl per T°>38°c, sepsi, emorragia, coagulopatia
Plt in profilassi in pz. con tumori solidi
Transfusion trigger: 10.000/mcrl PLT
Trigger a 20.000/mcrl per:
• tumori trattati con CHT aggressiva
• tumori vescicali, ginecologici, colorettali, melanomi con vaste aree necrotiche, specie
dopo Rx-terapia.
(liv.IV, grado B)
Raccomandazioni ASCO 2001
Per pz. stabili, senza fattori di rischio aggiuntivi, che potrebbero essere danneggiati da
alloimmunizzazione, tenere come “transfusion trigger” 5.000/mcrl PLT, o addirittura considerare la
possibilità di trasfondere solo al bisogno.
1. Splenomegalia
Ipersplenismo
Normalmente 1/3 delle PLT sta nella milza.
La PLT-penia da ipersplenismo generalmente non scende al di sotto delle 40-50.000 PLT/mcrl, da
sola non è indicazione alla trasfusione.
L’ipersplenismo non causa diminuita sopravvivenza delle PLT.
Pz. PLT-penico e manovre chirurgiche o invasive: (ASCO 2001, BCSH 2003)
7
Aspirato midollare e BOM : no trasfusione (comunque mai per PLT >20.000/mcrl), solo emostasi
locale.
(liv.IV, grado C)
Broncoscopia e BAL: non servono trasfusioni se 10..000>PLT<20.000/mcrl.
Puntura lombare, anestesia epidurale, gastroscopia+ biopsia, inserimento CVC, biopsia
transbronchiale o epatica, laparatomia e simili:
PLT >50.000/mcrl
(liv.III, grado B)
Per chirurgia in sedi critiche quali cerebrale e oculare, raggiungere PL >100.000/mcrl
(liv.IV, grado C)
Tenere conto di fattori di rischio aggiuntivi e dello stato coagulativo.
3. Aumentata distruzione
Cause di distruzione delle PLT
1. Piastrinopenia da consumo
2. Piastrinopenia su base immunologica
Piastrinopenia da consumo
A)Aumento di processi fisiologici emostatici/coagulativi, TVP, trauma tessutale, neoplasia estesa,
sepsi, complicanze ostetriche, CID
B)Aumento selettivo di distruzione di piastrine per formazione di trombi,Valvole protesiche, PTT,
vasculiti
CID – Linee guida
CID acuta con sanguinamento
tenere le PLT > 50.000/mcrl e correggere la coagulopatia
CID cronica o in assenza di sanguinamento
trasfusione non necessaria
PTT – linee guida
Etiopatogenesi autoimmune : autoanticorpi inattivanti le proteasi specifiche v Willebrand del
paziente
La trasfusione di PLT è fattore di rischio negativo.
Plasmaexchange, immunoglobuline, PFC privo di crioprecipitato.
Piastrinopenie su base immunologia
A) Piastrinopenia neonatale alloimmune (NAIT)
B) Porpora post-trasfusionale (PTP)
8
C) Porpora trombocitopenica autoimmune (PTA)
D) Piastrinopenia da farmaci
Piastrinopenie su base immunologica - Linee guida
•
•
•
•
Piastrinopenia neonatale alloimmune (NAIT) : trasfondere prima possibile PLT
compatibili
(liv. III, grado C)
Porpora post-trasfusionale (PTP) : le PLT sono solitamente inefficaci, da usare solo per
gravi emorragie Ig vena
(Liv. III, grado C)
Porpora trombocitopenica autoimmune (PTA) unica indicazione emorragie maggiori
tratto genito urinario, gastrointestinale, del SNC. Splenectomia eventuale
(Liv. IV, grado C)
Piastrinopenia da farmaci dopo aspirato midollare, se la causa è immunologica evitare
trasfusioni per pericolo di trombosi arteriose acute.
4. Piastrinopenia da diluizione
•
•
•
Exchange di 1 volume di sangue diminuisce la concentrazione di PLT di ca. 2/3.
Il successivo exchange di 1 volume riduce di 1/3 ancora, e così via.
Con la trasfusione massiva (1 volemia scambiata in 24 h) le PLT possono diminuire da
250.000 a ca. 80.000/mcrl
Piastrinopenie da diluizione – linee guida
•
•
Tenere le PLT > 50.000 in pazienti con sanguinamento acuto
Tenere le PLT > 100.000 per traumi multipli o danni del SNC
(Liv. IV , grado C)
PIASTRINOPATIE
1. Primitive
i. vWillebrand, Tromboastenia di mGlanzmann, S. di Bernard-Soulier
2. Secondarie
Da farmaci (ASA, FANS, penicilline)
Uremia, iperfibrinolisi secondaria a CID, malattie associate (LMA, LMC)
Febbre, infezioni
Piastrinopatie primitive- linee guida
Generalmente non c’è associata piastrinopenia.
vWillebrand, Tromboastenia di Glanzmann, S. di Bernard-Soulier:
No PLT profilattiche, solo supporto per chirurgia o traumi
Piastrinopatie-Raccomandazioni BCSH
•
Evitare farmaci antipiastrinici
9
•
•
•
•
•
Correggere la disfunzione di base, se possibile
Correggere l’Hct a 30% in pz. con insufficienza renale
Considerare l’uso di DDAVP o crioprecipitato in pz. uremici
Per evitare alloimmunizzazione, considerare Fatt. VII ricombinante in pz. con Glanzmann
Trasfondere PLT solo se falliscono i suddetti presidi
Quale concentrato piastrinico?
TIPO
CMV NEG
DOSE
IRRADIAZIONE
LAVAGGIO
COMPATIBILITA’
AB0 Rh
BCSH 1992
Menitove 2002 Review
Concentrati piastrinici disponibili per uso clinico
•
Concentrati piastrinici da singola unità
•
Concentrati piastrinici da aferesi
Tipo
10
CP
pool di 4-6 donatori
(aumento del rischio infettivo e di alloimmunizzazione)
aferesi da singolo donatore
(rischi diminuiti di infezione e alloimmunizzazione)
Proprietà:
CP da pool di buffy coats
CP da aferesi
Resa piastrinica ≥ 2.5 x 1011 /U
Contenuto leucocitario <0,05 x 109
pH 6.5 – 7.4
Resa piastrinica ≥ 3 x 1011 /U
Contenuto leucocitario <1 x 109
pH 6.5 – 7.4
CP da plasmapiastrinoaferesi o aferesi multicomponente
Resa piastrinica ≥ 2 x 1011 /U
Contenuto leucocitario <1 x 109
pH 6.5 – 7.4
candidato: politrasfuso
Rischio trasmissione agenti infettivi dei concentrati piastrinici
•
•
•
•
Contaminazione batterica
Trasmissione HBV
Trasmissione HCV
Trasmissione HIV
1: 1000/2.000
1: 180.000
1: 1.600.000
1: 1.900.000
M.E. Brecher University of North Carolina. 55th AABB Annual Meeting Orlando 2002
Inquinamento batterico: confronto tra emocomponenti
• Piastrine (pool di 5 unità)
(79.875 unità)
• Plasma
(35.481 unità)
• Emazie concentrate
(138.605 unità)
1: 2.282
1: 20.721
1: 27.721
Incidence of Bacterial Contamination in the Quebec Hemovigilance System for year 2000. Quebec
Health Ministry, Quebec, Canada
11
Valutazione della resa trasfusionale piastrinica: definizione di refrattarietà
Tale condizione si rileva con la misura dell’indice di Corretto Incremento di Conta piastrinica (CCI)
ad 1 ora e a 24 ore dall’evento trasfusionale.
Incremento post-trasfusionale [Postconta-Preconta] x Superficie corporea [m2]
CCI=
Piastrine trasfuse
[x 1011]
CCI > 7.500
Ottimale resa trasfusionale
7.500< CCI < 5.000 Condizione dubbia di refrattarietà
CCI < 5.000
Refrattarietà piastrinica
Refrattarietà: motivi
Non immunologici
• Sepsi, splenomegalia, emorragie, GVHD, CID, farmaci
Immunologici
• Alloimmunizzazione verso antigeni di classe I HLA
• HLA BW4-BW6
• Incompatibilità ABO
• Alloimmunizzazione verso gli antigeni piastrino-specifici (HPA)
Un ridotto CCI già alla prima ora in assenza dei fattori clinici di natura non immunologica
rende molto probabile la natura immunologica della refrattarietà.
Refrattarietà piastrinica per motivi immunologici
•
•
Antigeni HLA ∼ 97 %
Antigeni HPA < 3%
Schiffer C.A., Keller C., Dutcher JP : Potenzial HLA-Matched Platelet Donor Availability for
Alloimmunized Patients. Transfusion 1992, 23: 286-289
L’ alloimmunizzazione più frequente in caso di refrattarietà alla trasfusione piastrinica è
quella diretta verso gli antigeni di classe I del sistema HLA.
In tal caso la probabilità di trovare un donatore compatibile viene valutata nell’ordine di
1:1.000.
Dose
Dose adeguata:
Pz adulto non refrattario
Pz pediatrico < 20Kg
PLT almeno 20.000/mcrl
10-15 ml/Kg
dose = PI x BV x F-1 *
*BV = Blood volume in litri (70 ml/Kg adulto)
F = Fattore di correzione di 0.67 (pool splenico)
12
PI = Incremento desiderato di PLT
(liv. IV grado C)
Forse pool PLT da 4-6 donatori sono in eccesso rispetto al fabbisogno?
Non sono state testate in maniera soddisfacente trasfusioni di piccoli pool di PLT.
Lavaggio
•
Pz. IgA negativi
• Pz. con pregressa reazione al plasma
•
Sostituzione con soluzioni additive T-SOL
Allontanamento surnatante: Soluzioni additive
•
•
Attualmente il motivo principale del loro utilizzo è ridurre la quantità di plasma trasfuso con
le piastrine ed assicurare adeguate condizioni di conservazione.
Tecnologie emergenti impiegheranno le soluzioni additive anche per l’inattivazione dei
patogeni.
Compatibilità AB0
• Rispettare, per quanto possibile, la corrispondenza AB0
•
AB0 ≠
minore resa piastrinica
capacità emostatica non compromessa
La pratica di assegnare PLT AB0 ≠ è accettabile
(liv. III grado B)
Aspetti sfavorevoli certi: surnatante
•
L’incidenza di emolisi dovuta a trasfusione di piastrinoaferesi contenenti plasma da
donatore ABO incompatibile (inc. minore) è bassa ma talora con gravi conseguenze anche
quando il plasma trasfuso è molto ridotto:
M.Valbonesi (Azienda Ospedaliera S. Martino Genova) : Acute Intravascular Hemolysis in two
patients transfused with dry-platelet units obtained from the same ABO incompatibile donor. The
International Journal of Artificial Organ 2000; 23: 642-646
Trasfusione piastrinica con incompatibilità ABO minore ed emolisi
C Gresens Bloodsurce, Sacramento, California: Acute Hemolysis In a Group B Pediatric Patient
Who Received a Group O Plateletpheresis Unit. AABB 55 th Annual Meeting 2002 Orlando
A Sauer-Heilborn, University of Minnesota, Minneapolis: Passive
Antibody, Aggressive Hemolisys: An ABO-Incompatible
Platelet Transfusion AABB 55 th Annual Meeting 2002 Orlando
K K Oza, UAMS, Little Rock, Arizona: ABO Mismatched Platelet
13
Transfusion and Acute Intravascular Hemolysis. AABB 55 th
Annual Meeting 2002 Orlando
Compatibilità Rh
•
•
Le donne in età fertile Rh (D) Neg dovrebbero ricevere PLT Rh(D) neg
Le donne in età fertile Rh(D) neg se trasfuse con PLT Rh(D) Pos devono ricevere Ig anti-D
250 U.I.
250 U.I. di Ig anti-D coprono 5 C. P.
Irradiazione
La TA – GVHD è la maggiore causa di morte associata alla trasfusione (SHOT, UK 2002)
Allo
Pz. Trapiantati
per almeno 6 mesi
auto
Pz. Immunodepressi (LANL, LLC, etc)
Pz. In CHT immunosoppressiva (Fludarabina in LLC)
γirradiazione ≥ 25 Gy
(liv. IV grado C)
CMV Neg.
PLT CMV negative indicate:
•
donne gravide CMV neg.
•
trasfusione intrauterina
•
trapiantati CMV neg. (midollo, organi)
•
pz. HIV+ CMV neg.
•
PLT CMV pos. negli immunocompromessi potenzialmente mortale
Leucoriduzione ~ a PLT CMV neg? (Bowden et al 1995)
(liv. IV grado C)
INIZIARE LA TRASFUSIONE PIASTRINICA IL PRIMA POSSIBILE.
INFONDERE L’UNITA’ IN UN PERIODO DI 30/60 MINUTI.
NON METTTERE IN FRIGORIFERO.
La funzione piastrinica diminuisce durante la conservazione.
Ritardare la trasfusione può ridurre il beneficio per il paziente.
Aumenta il rischio di proliferazione batterica con il tempo specialmente in ambienti caldi.
La funzione piastrinica è meglio mantenuta a 22°C.
BUON USO DE3L PLASMA FRESCO CONGELATO
14
Composizione del plasma:
• Acqua (90/95%)
• Componenti inorganici : cationi ed anioni sotto forma di Sali
• Componenti organici: proteine 7%, glucidi 2%, lipidi, urea, ecc
Funzioni del plasma:
• Trasporto
• Emodinamica
• Anti tossica
• Anti infettiva
• Coagulativa
• Nutritiva
PLASMA FRESCO CONGELATO
Emocomponente preparato da sangue intero o da plasma raccolto mediante aferesi, congelato entro
un limite di tempo e a temperature tali da preservare adeguatamente i fattori labili della
coagulazione.
Differenti preparazioni di PFC
• PCF da sangue intero
• PCF da aferesi PCF con in attivazione virale
• PCF mantenuto in quarantena ( rilasciato al ricontrollo biologico del donatore alla
donazione successiva)
Congelamento
Il Plasma da sangue intero deve essere separato entro 6 ore dalla raccolta , per mantenere l’ attività
dei fattori labili della coagulazione, e tutte le unità di plasma fresco devono essere congelate a
temperatura inferiore a -30°C
Il Plasma da sangue intero separato otre le 6 ore dalla raccolta non può essere utilizzato per scopi
clinici né per preparare emoderivati al di fuori dell’ albumina.
Etichettatura
Oltre alle informazioni che compaiono sull’etichetta del sangue intero, vengono richieste:
• data di preparazione (congelamento);
• temperatura di conservazione e data di scadenza;
• istruzioni per un’eventuale nuova conservazione, lo scongelamento e la somministrazione;
• l’indicazione se sottoposto a quarantena o virus inattivato.
Conservazione
La stabilità dei prodotti contenuti è in diretto rapporto con la temperatura impiegata.
La temperatura ottimale è di – 30°C o inferiore;
I tempi di conservazione permessi, in dipendenza della temperatura, sono i seguenti:
• 24 mesi al di sotto di – 30°C.
•
6 mesi fra –25° e –30°C
Scongelamento
• Le unità congelate devono essere maneggiate con cura perché le sacche possono essere
fragili.
• Deve essere verificata l’integrità del contenitore prima e dopo lo scongelamento per
escluderne ogni difetto o perdita.I contenitori difettosi vanno scartati.
• Il prodotto deve essere scongelato immediatamente dopo essere stato rimosso dal
congelatore in un ambiente opportunamente controllato a +37°C secondo una procedura
validata.
• Dopo lo scongelamento si deve ispezionare il contenuto per assicurasi che non sia visibile
crioprecipitato insolubile.
15
•
•
Al fine di preservare i fattori labili, il plasma deve essere utilizzato immediatamente dopo lo
scongelamento e comunque non oltre le 6 ore.
Non deve essere ricongelato.
L’ U.O. di Medicina Trasfusionale di Macerata non usa Plasma fresco Congelato per scopi
clinici, ma usa il PLASMASAFE virus inattivato dall’ industria che lavora il PFC inviato dal
Servizio trasfusionale
Tutto il plasma viene dato all’ industria che fornisce i seguenti prodotti dalla sua lavorazione:
Molecola
Albumina 20% 50 ml
Complesso protrombinico
IG
F VIII
F IX
Antitrombina
Plasmasafe
Prodotto
Uman Albumin
Uman complex
IG vena
Emoclot
Aimafix
AT III
Il Plasma fresco congelato una volta scongelato deve essere trasfuso nell’ arco di un’ora
PFC
Proprietà
Questa preparazione contiene normali livelli plasmatici dei fattori della coagulazione, dell’albumina
e delle immunoglobuline. Deve contenere almeno il 70% dell’originale Fattore VIII, degli altri
fattori labili e degli inibitori della coagulazione. Il plasma fresco congelato non deve contenere
anticorpi irregolari clinicamente significativi.
INDICAZIONI ALLA TRASFUSIONE DI PFC
Le indicazioni per le quali la trasfusione di plasma risulti indicata sono assai limitate, ma in
molte situazioni l’uso clinico del plasma risulta ancora elevato
IMPIEGO RAZIONALE
16
Prevedibili
benefici
Possibili
rischi
PFC emocomponente più pesantemente male usato nella pratica clinica
Anni ’90
Uso non corretto nel 60-85% dei casi senza evidenza clinica di benefici e con un’estrema variabilità
d’impiego in ospedali di differenti Paesi (es. da 0 a 97% dei pazienti con una stessa patologia
ricevevano PFC nelle diverse istituzioni), variabilità non legata alla disponibilità del prodotto, ma
alla pratica clinica locale.
Anno ‘02
Alcuni studi, in valutazione retrospettiva, hanno segnalato un 30-40% di indicazioni non corrette
Oggi
errore più comune molti pazienti in quantità insufficiente
Buon uso pochi selezionati pazienti in quantità adeguate
e’ indicato:
•
Nei deficit congeniti o acquisiti di singoli fattori della coagulazione in presenza di emorragia
quando non sono disponibili i concentrati specifici, per i pazienti chirurgici a rischio
emorragico quando PT INR e PTT ratio ≥ 1.5.
• Coagulopatie acquisite o multifattoriali:
• Fase acuta della Coagulazione Intravascolare Disseminata
• Microangiopatie
• Nel trattamento della porpora trombotica trombocitopenica
• Sindrome emolitico-uremica (anche in combinazione con plasmaferesi
terapeutica).
• Difetto di VitK.
• Malassorbimento intestinale dei grassi
• Ostruzione dei dotti biliari
• Ridotta introduzione alimentare di vit K
• Evento voluto della TAO
• Come antagonista degli anticoagulanti orali in presenza di manifestazioni
emorragiche. (attualmente si preferisce usare il PCC, concentrato complesso
protrombinico).
• Insufficienza epatica
• Trasfusione massiva
non e’ indicato:
17
•
•
•
•
•
•
Per espandere il volume plasmatico, quindi quale reintegratore della volemia in assenza di
deficit della coagulazione né come sorgente di immunoglobuline.
Quando sono disponibili i concentrati degli specifici fattori carenti
In riceventi che presentino intolleranza alle plasmaproteine.
Come apporto nutritivo.
Nei deficit congeniti o acquisiti dei fattori della coagulazione non accompagnati da
emorragia.
A scopo profilattico in caso di trasfusione massiva.
Dose del PFC:
•
•
•
•
•
•
10-15 mL/Kg dose di attacco
3-6 ml/Kg dose di mantenimento
Occorrono 3-4 unità di PFC per aumentare i valori dei fattori del 30%
Il controllo del PT e del PTT viene fatto dopo 4 ore
Non sono necessarie le prove di compatibilità
Il plasma deve essere AB0 compatibile
Effetti Collaterali
•
•
•
•
Intossicazione da citrato in caso che vengano trasfuse grandi quantità di PFC
Reazioni trasfusionali come: brivido, ipertermia, orticaria
Trasmissione malattie infettive virali
TRALI, complicanze polmonari associate alle trasfusioni.
BCSH linee guida 2004: uso del PFC
Raccomandazioni:
Quando e quanto PFC utilizzare per il trattamento di un paziente con sanguinamento critico
dovrebbe essere guidato da test seriati della coagulazione, inclusi quelli near-patient (TEG)
(liv: II grado B)
“Le richieste di PFC negli USA sono aumentate del 70% nel 2001 rispetto a 10 anni prima..
Il drammatico incremento nell’ impiego di PFC e la maggiore attenzione a complicanze gravi (es.
TRALI) stimolano un riesame critico della qualità delle evidenze disponibili che sono alla base
della pratica clinica quotidiana.
• Quale paziente?
• Quando?
• Quanto?
“…. It is the time for the era of plasma therapy a san art to end and the era of evidencebased plasma therapy to begin”
D.J. Trivulzi “ The art of plasma transfusion therapy”: Transfusion , Agosto 2006
EMOSTASI PERIOPERATORIA
Management dei pazienti con screening della coagulazione anormale o che usano farmaci
anticoagulanti o antiaggreganti piastrinici
18
Screening coagulativo alterato
PT o APTT alterati
Disordine coagulativo
conosciuto o sospetto
Bassa conta piastrinica
Aspirato e Biopsia midollare
Puntura lombare, anestesia
epidurale, endoscopia, biopsia,
chirurgia in siti non critici
Interventi chirurgici in siti critici
come cervello ed occhi
Farmaci
Warfarin
Opzioni:
•
Continuare la terapia
durante la chirurgia:
es. la maggior parte
delle procedure dentali
•
Ridurre/ stop fini a
INR accettabile
•
Stop warfarin fino ad
INR normale
•
Stop e bridging con
eparina
Rischio di emorragia
moderata/grave
Basso rischio di trombosi
Es. Solo F.A., trombosi o
embolismo > 6 mesi fa
Rischio di emorragia
moderat/grave
Alto rischio di trombosi
Es. Valvole meccaniche,
trombosi, embolismo < 2 mesi fa
Basso rischio di emorragia,
moderato rischio di trombosi
Es. procedure dentali, biopsia
cutanea, cataratta
Chirurgia > 6 ore
Emorragia che mette a rischio la
vita, chirurgia di emergenza
Eparina non frazionata (UFH)
LMWH
(NB emivita prolungata nell’
insufficienza renale)
Aspirina
Anche se l’ultima dose 5 giorni
fa considerare come una causa di
tendenza al sanguinamento
Clopidogrel
Anche se l’ultima dose 5 giorni
fa considerare come una causa di
tendenza al sanguinamento
Combinazione di Aspirina e
Clopidogrel
Antinfiammatori non steroidei
Diminuiscono la funzione
piastrinica ma l’ effetto termina
quando il farmaco è sospeso
Se possibile posticipare l’ intervento chirurgico fino all’ identificazione della causa dell’
alterazione
Il paziente va gestito in collaborazione con il Centro Emofilia
Può essere eseguita anche con severa piastrinopenia senza supporto piastrinico, con adeguata
pressione locale
La conta piastrinica deve essere almeno di 50.000/dl
Anestesia spinale ed epidurale in gravidanza: PLT 80.000
PLT ≥ 100.000
Le piastrine vanno trasfuse immediatamente prima della procedura e la conta va verificata
prima di procedere
Management
In ogni caso valutare le ragioni per warfarin contro il rischio della sua sospensione
Seguire linee guida F.C.S.A. Contattare Centro TAO.
Stop warfarin 4/5 giorni prima dell’ intervento.INR all’ intervento < 1.3.
Se > 1.3 dare Vit K 1 – 2 mg (orale)
Ridare Warfarin la sera dell’ intervento , doppia dose.
Stop warfarin 4/5 giorni prima dell’ intervento controllare INR giornalmente Iniziare LMWH
quando INR < 2 . Dare l’ ultima dose 12/24 ore prima dell’ intervento. Riiniziare LMWH dopo
12/24 ore post intervento quando l’ emostasi è sicura. Riprendere il Warfarin se il paziente può.
Stop LMWH quando INR nel range.
Mantenere la dose di warfarin fino al giorno 2 preoperatorio
Se non sanguinamento acuto, dare Vit K 1-2 mg e.v. Controllare INR a 6 ore
Dare CCP 30/50 U.I./Kg + VitK 1 – 5 mg e.v.
Se CCP no disponibile PFC 15/20 ml/Kg
Stpo 6 ore prima dell’ intervento
Dose profilattica: stop 8/12 ore prima dell’ intervento
Dose terapeutica: stop 18/24 ore prima dell’ intervento
Preop. Stop 7 giorni prima ma verificare se ci sono ragioni per continuare
Intra, post: Considerare la trasfusione piastrinica precoce in un paziente sanguinante
Preop. Stop 7 giorni prima ma verificare se ci sono ragioni per continuare
Intra, post: Considerare la trasfusione piastrinica precoce in un paziente sanguinante
Preop: stop almeno 7 giorni prima ma verificare se ci sono ragioni per continuare
Intra, post: Considerare la trasfusione piastrinica precoce in un paziente sanguinante
Prop: Stop il farmaco alcuni giorni prima dell’intervento se non ci sono specifiche indicazioni
per continuare.
L’ ERRORE TRASFUSIONALE
FUORI DELL’ U.O. DI MEDICINA TRASFUSIONALE
Raccolta errata dei campioni di sangue
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Errata richiesta
Trasporto del sangue alla persona sbagliata
La non adeguata identificazione del campione
Il 43% degli errori avviene nei reparti nella identificazione del paziente o durante la venipuntura o
nella mancata identificazione al momento della trasfusione.
L’ evento fatale per malattia emolitica da errore nella determinazione di gruppo (11%) si attesta fra
1:600.000- 1:800.000
PROCEDURA
Il medico
• nel caso debbano essere trasfusi più emocomponenti, stabilisce un ordine di priorità basato
sulle condizioni cliniche del ricevente
• interroga il paziente su precedenti trasfusioni ed eventuali reazioni trasfusionali.
Il paziente
deve ben comprendere la procedura:
quale tipo di emocomponente riceve,
la presumibile durata della trasfusione,
il risultato atteso e
le eventuali reazioni trasfusionali.
L’ infermiere
Raccolta del campione di sangue
•
NON EFFETTUARE il prelievo di gruppo e le prove di compatibilità
CONTEMPORANEAMENTE al prelievo di altri campioni da inviare al laboratorio
•
IDENTIFICAZIONE ATTIVA DEL PAZIENTE:
DOMANDARE SEMPRE e scriverlo sull’ etichetta
Nome Cognome
data e luogo di nascita e FIRMARE
Chiedere: Come si chiama?
e non : Lei è il signor Pinco?
Richiesta di sangue
•
•
Richiesta con generalità del paziente COMPLETA firmata dal medico e dall’ infermiere
che esegue il prelievo
Campione di sangue firmato dal responsabile del prelievo
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Al ritiro dell’ unità di emocomponente
Se il paziente non è stato mai gruppato:
• Doppia determinazione di gruppo con 2 (DUE)prelievi in tempi diversi
•
SECONDO CONTROLLO DI GRUPPO
OBBLIGATORIO PER LEGGE
la prima determinazione potrebbe essere errata per:
errore nel prelievo
errore nell’ etichettatura
errore nella determinazione di gruppo
Raccomandazioni
Il secondo prelievo deve essere eseguito
SEMPRE in un momento successivo
preferibilmente da un altro infermiere
Prima di apporre l’etichetta controllare SEMPRE la corrispondenza dei dati scritti chiedendo
al paziente il proprio nome
NON FIDARSI TROPPO DI SE STESSO
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Prima di trasfondere
L’infermiere rileva e registra i segni vitali di base
Temperatura
Polso
Respiro
Pressione arteriosa
al fine di valutare eventuali sintomi che potrebbero essere confusi con una reazione trasfusionale
L’infermiere o il medico istruiscono il paziente a riferire qualsiasi sintomo insolito che possa
essere rilevato durante o dopo la trasfusione.
Il medico valuta in base alla storia clinica se il ricevente debba essere sottoposto a premedicazione
con antistaminici o steroidi o paracetamolo o se infondere sangue filtrato.
Immediatamente prima della trasfusione il medico o l’infermiere deve registrare sulla cartella
clinica tutte le informazioni che identificano l’unità di sangue o emocomponente, dopo aver
controllato, in presenza del ricevente, N°.ro unità, gruppo sanguigno, nome del ricevente
(chiedendolo allo stesso) e gruppo sanguigno.
Qualora l’ identificazione sia eseguita dall’ infermiere professionale per sicurezza è richiesto un
secondo controllo da parte di un altro infermiere che confermi l’identità della sacca e del
ricevente.
Identificazione sacca e paziente
Medico o
2 (DUE) Infermieri
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Medico o
2 Infermieri
Come si
chiama?
Per le trasfusioni di sangue autologo il medico o due infermieri controllano anche il nome
sull’etichetta della sacca e la presenza dell’etichetta gialla in cui sono indicati luogo e data di
nascita e firma del donatore- paziente nonchè la firma del medico prelevatore.
Identificazione sacca e paziente
Medico o
2 infermieri
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In caso di reazioni trasfusionali
L’ infermiere
• sospende la trasfusione
• mantiene pervia la normale via di infusione con soluzione fisiologica
• chiama il medico
• Rileva i parametri vitali
In caso di sospensione definitiva della trasfusione l’infermiere
• monitorizza il paziente
• preleva un campione di urina
• preleva due campioni di sangue da inviare al SIT
assieme alla scheda trasfusionale
ben compilata e firmata dal medico.
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