I MODULI
IL PROGETTO
SECONDARIA
I GRADO
MODULO DI PRENOTAZIONE
PERCORSI ACQUE TOUR
Scuola Secondaria I grado
(inviare 1 per ogni classe al n° fax: 0587/53175)
DATI SCUOLA
Nome Scuola _______________________________________
Livello:
Scuola Secondaria I Grado
Indirizzo _________________________________________
CAP ________________
Località___________________________ Comune_______________________
Provincia ________________
Telefono______________Fax_______________ E-mail____________________ Sito Web___________________
Circolo Didattico/ Istituto Comprensivo di riferimento _______________________________________
DATI INSEGNANTI REFERENTI
Cognome e Nome
E - mail
Cellulare
________________________
___________________
___________________
PERCORSO PRESCELTO:
Percorso Tecnologico
Visita impianto
Percorso Scientifico
Percorso Consumo Consapevole
Percorso Scientifico/Consumo Consapevole + Visita
Gita
Periodo (indicare il mese di preferenza)
______________
Classe partecipante
Numero studenti
___________
________
Luogo e Data _________________________
Insegnanti partecipanti
Cognome
Nome
__________________
__________________
__________________
__________________
Firma Insegnante Referente __________________________
RICHIESTA PERCORSO TECNOLOGICO
Scuola Secondaria I grado
(inviare al n° fax: 0587/53175)
DATI SCUOLA
Nome Scuola _______________________________________
Livello:
Scuola Secondaria I Grado
Indirizzo _________________________________________
CAP ________________
Località___________________________ Comune_______________________
Provincia ________________
Telefono______________Fax_______________ E-mail____________________ Sito Web___________________
Circolo Didattico/ Istituto Comprensivo di riferimento _______________________________________
DATI INSEGNANTE REFERENTE
Cognome e Nome
E - mail
Cellulare
________________________
___________________
___________________
DATI PERCORSO TECNOLOGICO - DURATA 2 ORE Percorso Tecnologico prescelto:
Conoscere un Acquedotto
I INCONTRO – (1 ora)
II INCONTRO – (1 ora)
Conoscere un Depuratore
Data
Orario Inizio:
____/____/______
_____________
Data
Orario Inizio:
____/____/______
_____________
Classe partecipante
Numero studenti
________
________
Insegnanti partecipanti
Cognome
Nome
__________________
__________________
__________________
__________________
Totale partecipanti
(studenti e insegnanti)
Luogo e Data _________________________
1
Timbro e Firma1 __________________________
Il Timbro dovrà essere della scuola o dell’Ist. Comprensivo/Circolo Did. di riferimento mentre potrà apporre la firma l’insegnante referente o il
Dirigente Scolastico. Timbro e firma dovranno comunque essere perentoriamente presenti nel modulo pena il non accoglimento della richiesta.
RICHIESTA PERCORSO SCIENTIFICO
Scuola Secondaria I grado
(inviare al n° fax: 0587/53175)
DATI SCUOLA
Nome Scuola _______________________________________
Livello:
Scuola Secondaria I Grado
Indirizzo _________________________________________
CAP ________________
Località___________________________ Comune_______________________
Provincia ________________
Telefono______________Fax_______________ E-mail____________________ Sito Web___________________
Circolo Didattico/ Istituto Comprensivo di riferimento _______________________________________
DATI INSEGNANTE REFERENTE
Cognome e Nome
E - mail
Cellulare
________________________
___________________
___________________
DATI PERCORSO SCIENTIFICO - DURATA 1 ORA Scienziati d’Acqua
Data
____/____/______
Orario Inizio:
_____________
Classe partecipante
Numero studenti
________
________
Insegnanti partecipanti
Cognome
Nome
__________________
__________________
__________________
__________________
Totale partecipanti
(studenti e insegnanti)
Luogo e Data _________________________
1
Timbro e Firma1 __________________________
Il Timbro dovrà essere della scuola o dell’Ist. Comprensivo/Circolo Did. di riferimento mentre potrà apporre la firma l’insegnante referente o il
Dirigente Scolastico. Timbro e firma dovranno comunque essere perentoriamente presenti nel modulo pena il non accoglimento della richiesta.
RICHIESTA PERCORSO CONSUMO CONSAPEVOLE
Scuola Secondaria I Grado
(inviare al n° fax: 0587/53175)
DATI SCUOLA
Nome Scuola _______________________________________
Livello:
Scuola Secondaria I Grado
Indirizzo _________________________________________
CAP ________________
Località___________________________ Comune_______________________
Provincia ________________
Telefono______________Fax_______________ E-mail____________________ Sito Web___________________
Circolo Didattico/ Istituto Comprensivo di riferimento _______________________________________
DATI INSEGNANTE REFERENTE
Cognome e Nome
E - mail
Cellulare
________________________
___________________
___________________
DATI PERCORSO CONSUMO CONSAPEVOLE - DURATA 1 ORA Percorso Consumo Consapevole prescelto:
Acqua, maneggiare con cura
Il mondo ha sete perché ha fame
Data
Orario Inizio:
____/____/______
_____________
Classe partecipante
Numero studenti
________
________
Bevi consapevolmente
Insegnanti partecipanti
Cognome
Nome
__________________
__________________
__________________
__________________
Totale partecipanti
(studenti e insegnanti)
Luogo e Data _________________________
1
Timbro e Firma1 __________________________
Il Timbro dovrà essere della scuola o dell’Ist. Comprensivo/Circolo Did. di riferimento mentre potrà apporre la firma l’insegnante referente o il
Dirigente Scolastico. Timbro e firma dovranno comunque essere perentoriamente presenti nel modulo pena il non accoglimento della richiesta.
RICHIESTA DI VISITA IMPIANTI DI ACQUE SPA
Scuola Infanzia, Primaria, Sec. I Grado
(inviare al n° fax: 0587/53175)
DATI SCUOLA
Nome Scuola _______________________________________
Livello:
Scuola Infanzia
Scuola Primaria
Scuola Sec. I grado
Indirizzo _________________________________________
CAP ________________
Località___________________________ Comune_______________________
Provincia ________________
Telefono______________Fax_______________ E-mail____________________ Sito Web___________________
Circolo Didattico/ Istituto Comprensivo di riferimento _______________________________________
DATI INSEGNANTE REFERENTE
Cognome e Nome
E - mail
Cellulare
________________________
___________________
___________________
DATI VISITA IMPIANTO - DURATA 1 ORA Uscita storico – naturalistico - tecnologica/Impianto di Potabilizzazione o di Depurazione prescelto:
__________________________________________
Data
Orario Inizio:
____/____/______
_____________
Trasporto:
Bus proprio (fornito dalla Scuola/ Comune, etc)
Bus prenotato dalla Tartaruga con costo a carico della Scuola
Classe/Sez. partecipante
Numero studenti
________
________
Insegnanti partecipanti
Cognome
Nome
__________________
__________________
__________________
__________________
Totale partecipanti
(studenti e insegnanti)
Si dichiara che tutti gli studenti sono coperti da assicurazione (allegare modulo elenco studenti)
Luogo e Data _________________________
1
Timbro e Firma1 __________________________
Il Timbro dovrà essere della scuola o dell’Ist. Comprensivo/Circolo Did. di riferimento mentre potrà apporre la firma l’insegnante referente o il
Dirigente Scolastico. Timbro e firma dovranno comunque essere perentoriamente presenti nel modulo pena il non accoglimento della richiesta.
RICHIESTA DI PARTECIPAZIONE ALLA GITA GUIDATA
Scuola Primaria (III; IV; V) – Secondaria I Grado
(inviare al n° fax: 0587/53175)
DATI SCUOLA
Nome Scuola _______________________________________
Livello:
Scuola Primaria (III; IV; V)
Scuola Sec. I grado
Indirizzo _________________________________________
CAP ________________
Località___________________________ Comune_______________________
Provincia ________________
Telefono______________Fax_______________ E-mail____________________ Sito Web___________________
Circolo Didattico/ Istituto Comprensivo di riferimento _______________________________________
DATI INSEGNANTE REFERENTE
Cognome e Nome
E - mail
Cellulare
________________________
___________________
___________________
DATI GITA – DURATA UNA GIORNATA Gita prescelta:
La Via delle Acque
La Svizzera Pesciatina
L’acqua di Leonardo da Vinci
Data prescelta
Orario Inizio e Fine:
____/____/______
dalle_______ alle ________
Trasporto:
Bus proprio (fornito dalla Scuola/ Comune, etc)
Bus prenotato dalla Tartaruga con costo a carico della Scuola
Classi partecipanti
Studenti per ogni classe
1)
2)
________
________
________
________
Insegnanti partecipanti
Cognome
Nome
__________________
__________________
__________________
__________________
Totale partecipanti
(studenti e insegnanti)
Si dichiara che tutti gli studenti sono coperti da assicurazione (allegare modulo elenco studenti)
Luogo e Data _________________________
1
Timbro e Firma1 __________________________
Il Timbro dovrà essere della scuola o dell’Ist. Comprensivo/Circolo Did. di riferimento mentre potrà apporre la firma l’insegnante referente o il
Dirigente Scolastico. Timbro e firma dovranno comunque essere perentoriamente presenti nel modulo pena il non accoglimento della richiesta.
ELENCO STUDENTI DA ALLEGARE
(uno per ogni classe partecipante)
(inviare al n° fax 0587/53175)
DATI CLASSI/SEZ. PARTECIPANTI
Scuola: _________________________
Elenco studenti:
Cognome
1)
2)
3)
4)
__________________
__________________
__________________
__________________
5) __________________
6) __________________
7) __________________
8) __________________
9) __________________
10) __________________
11) __________________
12) __________________
13) __________________
14) __________________
15) __________________
16) __________________
17) __________________
18) __________________
19) __________________
20) __________________
21) __________________
22) __________________
23) __________________
24) __________________
25) __________________
26) __________________
Classe: _______
Nome
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
Insegnanti partecipanti:
Cognome
Nome
1) __________________
2) __________________
3) __________________
__________________
__________________
__________________
Totale partecipanti
(studenti e insegnanti)
Luogo e Data _________________________
1
Timbro Scuola e Firma1
___________________
Il Timbro dovrà essere della scuola o dell’Ist. Comprensivo/Circolo Did. di riferimento mentre potrà apporre la firma l’insegnante referente o il
Dirigente Scolastico. Timbro e firma dovranno comunque essere perentoriamente presenti nel modulo pena il non accoglimento della richiesta.
ADESIONE FESTA FINALE
Scuola Infanzia, Primaria, Sec. I e II Grado
(inviare al n° fax: 0587/53175)
DATI SCUOLA
Tipo1 _____________________________
Nome Scuola _______________________________________
Livello:
Scuola Infanzia
Scuola Primaria
Scuola Sec. I grado
Indirizzo _________________________________________
Scuola Sec. II grado
CAP ________________
Località___________________________ Comune_______________________
Provincia ________________
Telefono______________Fax_______________ E-mail____________________ Sito Web___________________
Circolo Didattico/ Istituto Comprensivo di riferimento _______________________________________
DATI INSEGNANTI REFERENTI
Cognome e Nome
E - mail
Cellulare
________________________
________________________
___________________
___________________
___________________
___________________
DATI FESTA FINALE
Data
Orario di Arrivo:
27 maggio 2016
_____________
Trasporto:
Bus proprio (fornito dalla Scuola/ Comune, etc)
Bus prenotato dalla Tartaruga con costo a carico della Scuola
Classi/Sez. partecipanti
Studenti per ogni classe/sez.
1)
2)
________
________
________
________
Insegnanti partecipanti
Cognome
Nome
__________________
__________________
__________________
__________________
Totale partecipanti
(studenti e insegnanti)
Si dichiara che tutti gli studenti sono coperti da assicurazione (allegare modulo elenco studenti)
Luogo e Data _________________________
1
Timbro e Firma2 __________________________
Compilare esclusivamente in caso di Scuola Secondaria di II grado, indicando, ad esempio: Istituto Tecnico Industriale, Scuola Magistrale.
Il Timbro dovrà essere della scuola o dell’Ist. Comprensivo/Circolo Did. di riferimento mentre potrà apporre la firma l’insegnante referente o il
Dirigente Scolastico. Timbro e firma dovranno comunque essere perentoriamente presenti nel modulo pena il non accoglimento della richiesta.
2
PRENOTAZIONE SPETTACOLO TEATRALE 22 MARZO 2016
Teatro Verdi - Pisa
Scuola Infanzia, Primaria, Sec. I Grado
(inviare al n° fax: 0587/53175)
DATI SCUOLA
Nome Scuola _______________________________________
Livello:
Scuola Infanzia
Scuola Primaria
Scuola Sec. I Grado
Indirizzo _________________________________________
CAP ________________
Località___________________________ Comune_______________________
Provincia ________________
Telefono______________Fax_______________ E-mail____________________ Sito Web___________________
Circolo Didattico/ Istituto Comprensivo di riferimento _______________________________________
DATI INSEGNANTE REFERENTE
Cognome e Nome
E - mail
Cellulare
________________________
___________________
___________________
DATI SPETTACOLO TEATRALE GIORNATA MONDIALE DELL’ACQUA
Data
22 marzo 2016
Spettacolo teatrale prescelto:
H2O e la Rana Beona (Scuola Infanzia/classi I, II, III Scuola Primaria)
Il bagno di Nerone (classi IV, V Scuola Primaria/Scuola Secondaria I Grado)
Trasporto c/o TEATRO VERDI, PISA:
Bus proprio (fornito dalla Scuola/ Comune, etc)
Bus prenotato dalla Tartaruga con costo a carico della Scuola
Classe/Sez.
N° Studenti
________
________
Insegnanti partecipanti
Cognome
Nome
__________________
__________________
__________________
__________________
Totale partecipanti
(studenti e insegnanti)
Si dichiara che tutti gli studenti sono coperti da assicurazione (allegare modulo elenco studenti)
Luogo e Data _________________________
1
Timbro e Firma1 __________________________
Il Timbro dovrà essere della scuola o dell’Ist. Comprensivo/Circolo Did. di riferimento mentre potrà apporre la firma l’insegnante referente o il
Dirigente Scolastico. Timbro e firma dovranno comunque essere perentoriamente presenti nel modulo pena il non accoglimento della richiesta.