Regione Friuli Venezia Giulia
Follow-up del cardiopatico con
Aritmie
Documento di consenso regionale 2011
Hanno collaborato alla stesura del Documento di consenso:
Dr. Massimo Zecchin; SOC Cardiologia, AOU Trieste
Dr. Tullio Morgera; SOC Cardiologia, PO Monfalcone
Dr. Ermanno Dametto; SOC Cardiologia, AOR Pordenone
Dr. Alessandro Proclemer; SOC Cardiologia, AOU Udine
Dr. Luca Rebellato; SOC Cardiologia, AOU Udine
Il Presidente ANMCO Friuli Venezia Giulia del biennio 2011-2012:
Dr. Antonio di Chiara; SOC Cardiologia, PO Tolmezzo
Il Presidente AIAC Friuli Venezia Giulia del biennio 2011-2012:
Dr. Domenico Facchin; SOC Cardiologia, AOU Udine
PREFAZIONE
Il “Follow-up del paziente cardiopatico cronico” è un progetto nato
all'interno del direttivo regionale ANMCO sezione Friuli Venezia-Giulia
nel biennio 2009-2010. Lo scopo è di definire i modi ed i tempi dei
principali percorsi di follow-up del cardiopatico cronico.
La presa in carico del paziente e l'individuazione di un percorso definito ha
la potenzialità di migliorarne la prognosi, di dare sicurezza, di aumentare
l’appropriatezza delle richieste, di razionalizzare l’impiego delle risorse e,
non ultimo, di limitare l’autoprescrizione delle visite specialistiche.
Tuttavia ciò impone di stabilire un calendario che sia razionale dal punto
di vista della patologia e dell’impiego di risorse, cosa non sempre facile e
codificata.
A questo progetto hanno contribuito i cardiologi e i cardiochirurghi della
nostra regione, all'interno di quattro gruppi di lavoro che hanno avuto il
compito di individuare il percorso del paziente per le varie patologie e
gravità, sulla base della letteratura e dei protocolli esistenti.
I temi affrontati sono stati quelli che hanno maggiore rilevanza clinica e
organizzativa:
− aritmologia
− valvulopatie e malattia dell'aorta
− scompenso cardiaco
− cardiopatia ischemica
Il Presidente ANMCO del biennio 2009-2010
Dott. Tullio Morgera
La coordinatrice del Progetto
Dott.ssa Marika Werren
ARITMIE PAROSSISTICHE SOPRAVENTRICOLARI:
1° Episodio:
• Valutazione ambulatoriale
cardiologica non urgente (visita,
ECG, ecocardiogramma); in assenza
di cardiopatia evidente e/o sintomi
maggiori non necessità di
programmazione ulteriori visite.
• In presenza di WPW considerare
stratificazione prognostica mediante
SETE o SEF con ablazione della via
anomala a seconda della sua sede
e delle preferenze del paziente.
Recidiva:
Inviare a valutazione ambulatoriale
cardiologica.
• Considerare le opzioni terapeutiche
in base alla cadenza/durata delle
recidive aritmiche, alla severità dei
sintomi ed alla preferenza del
paziente: nessuna terapia/ ”pill in the
pocket” / farmaci/ ablazione.
• Modificare la terapia antiaritmica
farmacologia solo in presenza di
recidive frequenti e/o mal tollerate e
dopo aver verificato l’efficacia, la
tollerabilità ed i dosaggi testati nei
trattamenti precedenti (portare un
farmaco fino ai massimi dosaggi
consigliati/tollerati, prima di
accantonarlo!).
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Controlli ambulatoriali successivi:
Pazienti senza cardiopatia, non in terapia antiaritmica:
• Solo dopo ulteriori recidive se il
paziente si ritiene insoddisfatto della
sua qualità di vita o se il medico
inviante giudica necessario rivedere
la strategia terapeutica (inviare con
richiesta motivata).
Pazienti con cardiopatia, senza recidive:
• Secondo la cardiopatia di base
(in genere ogni 6 mesi-2 anni).
Pazienti in terapia antiaritmica:
• Controlli 1 volta l’anno in assenza di
modifiche della terapia.
• ECG dopo 5-7 gg dall’ inizio o dopo
modifica della terapia; controllo
clinico dopo 3 mesi, poi 1 volta
l’anno se asintomatici.
• Eventuale Holter (se iniziali disturbi di
conduzione, sintomi sospetti di
proaritmia, o per controllo di aritmie
paucisintomatiche).
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FIBRILLAZIONE ATRIALE
1° Episodio
• Valutazione ambulatoriale
cardiologica (visita, ECG,
ecocardiogramma, valutazione
ematochimica generale, ormoni
tiroidei).
• Valutare CHADS2/CHA2DS2VASc
score per TAO / rischio emorragico /
compliance (considerare TAO
permanente anche dopo un primo
episodio di FA non secondaria a
patologie acute/trattabili se il profilo
di rischio è elevato).
• Ottimizzare la terapia per la patologia
di base.
• In assenza di cardiopatia/copatologia
evidente / sintomi maggiori / TAO
non è necessario programmare
ulteriori visite.
Recidiva:
Inviare a valutazione ambulatoriale
cardiologica.
• Ri-valutare CHADS2 /
CHA2DS2VASc score per TAO/
Rischio emorragico /compliance.
• Modificare la terapia antiaritmica
farmacologia solo in presenza di
recidive frequenti e/o mal tollerate e
dopo aver verificato l’ efficacia, la
tollerabilità ed i dosaggi testati nei
trattamenti precedenti (portare un
farmaco fino ai massimi dosaggi
consigliati/tollerati, prima di
accantonarlo!).
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Controlli ambulatoriali successivi:
In generale:
• Se il paziente si ritiene insoddisfatto
della terapia precedente e desidera
migliorare la sua qualità di vita o se
il medico inviante giudica
necessario rivedere la strategia
terapeutica (inviare con richiesta
motivata).
• Ad ogni controllo valutare inoltre:
- necessità/rischio/beneficio TAO
- ottimizzazione della terapia per la
patologia di base.
Pazienti senza cardiopatia, non in terapia antiaritmica:
• Solo dopo ulteriori recidive.
Pazienti con cardiopatia, senza recidive:
• Secondo la cardiopatia di base
(in genere ogni 6 mesi – 2 anni).
Pazienti in terapia antiaritmica:
• Controlli 1 volta l’ anno in assenza di
modifiche della terapia.
• ECG dopo 5-7 gg dall’ inizio o dopo
modifica della terapia; controllo
clinico dopo 3 mesi, poi 1 volta l’
anno se asintomatici.
• Eventuale Holter (se iniziali disturbi di
conduzione, sintomi sospetti di
proaritmia o per controllo di aritmie
paucisintomatiche).
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FA cronica asintomatica:
• Controlli clinici con ECG ogni 1-2
anni in assenza di modifiche della
terapia.
• Eventuale Holter se il controllo della
frequenza viene perseguito con
strategia “strict” o se risulta
clinicamente non soddisfacente.
ARITMIE VENTRICOLARI
Al 1° riscontro di extrasistolia ventricolare complessa
(BEV > 1000/die, BEV ripetitivi):
• Ecocardiogramma, Holter, test
ergometrico; ECG ad alta
risoluzione; RMN se sospetta ARVD
o miocardite.
Controlli successivi in assenza di cardiopatia; Paziente asintomatico:
• Ecocardiogramma, Holter, eventuale
test ergometrico ogni anno per 3
anni, poi ogni 3-5 anni, se
persistenza di aritmie. Dismettere il
paziente se eco stabile e scomparsa
definitiva delle aritmie ventricolari.
Il paziente diventa sintomatico per sincopi o presincopi:
• Valutazione strumentale invasiva e
non invasiva.
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Il paziente sviluppa cardiopatia:
• F-Up secondo cardiopatia.
1° riscontro TV sostenuta/FV:
• Valutazione strumentale completa
invasiva e non invasiva.
Controlli post-ricovero TVs:
Dipendono da:
- Presenza di cardiopatia ed ICD.
- Severità dei sintomi.
- Efficacia della terapia
farmacologia (valutazione
con telemetria, Holter,
test ergometrico).
- Trattamento con ablazione.
• In generale: controllo clinico dopo 3,
6, 12 mesi, poi ogni 12 mesi se
asintomatici; eco dopo 6, 12 mesi
poi ogni 12 mesi-24 mesi (se eco
normale o non evolutivo); test
ergometrico dopo 6, 12 mesi e poi
ogni 12 mesi.
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PAZIENTI TRATTATI CON ABLAZIONE TRANSCATETERE
Tachicardie da rientro nodale
o coinvolgenti una via anomala:
• Controllo clinico + ECG dopo 1 mese.
• Eventuale Holter a 1 mese dopo
ablazione di tachicardie da rientro
nodale o vie anomale parahisiane.
Tachicardia atriale, Flutter atriale:
• Controllo clinico, ECG e Holter dopo
1 mese, 6 mesi, 1 anno; in seguito
non controlli in assenza di sintomi
e/o recidive.
Fibrillazione atriale (isolamento delle vene polmonari):
• Controllo clinico + ECG dopo 1 mese;
ulteriori controlli clinici + Holter dopo
3 mesi, 6 mesi, 1 anno e poi
annualmente.
• Holter prolungato o “loop recorder”
esterno se si considera sospensione
dellaTAO in pazienti con fattori di
rischio.
Aritmie ventricolari idiopatiche:
• Controllo clinico + Holter dopo 1
mese, 6 mesi ed 1 anno; poi
secondo sintomatologia.
Aritmie ventricolari in portatori di ICD:
• Follow-up presso l’Ambulatorio
PM/ICD secondo programma ed
eventuali controlli clinici presso
l’Ambulatorio Cardiologico di
riferimento.
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PAZIENTI TRATTATI CON PACEMAKER
Controllo pre-dimissione:
• Spesso affidato a Medici in Strutture
ospedaliere di rete.
• ECG ed RXT in AP – LL.
• Analisi del ritmo (p. es. FA di nuova
comparsa) e definizione di un
eventuale approccio terapeutico
antiaritmico ora possibile grazie al
PM.
• Stabilire F-Up della cardiopatia di
base indipendente dalla protesi
impiantata.
1° Controllo:
• 5-10 gg dall’ impianto.
• ECG (a 12 derivazioni nei pz
con terapia di resincronizzazione),
Controllo PM, tasca e ferita
chirurgica, rimozione suture
(eventuale).
2° controllo:
• 2-6 mesi dall’ impianto.
• Valutazione della funzionalità del PM
con analisi della soglia di stimolazione in atrio ed in ventricolo e
adeguamento dell’ energia dell’
impulso.
Successivi controlli funzionalità PM:
• Ogni 12 mesi (in assenza di
problematiche particolari, per i primi
5 anni dall’impianto).
• In casi selezionati è possibile un
prolungamento dell’ intervallo dei
controlli.
• Ogni 6 mesi per PM biventricolari.
• Controlli ravvicinati in fase di
avvicinamento all’ERI (Elective
Repacement Indicator – Indicatore di
sostituzione elettiva) .
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PAZIENTI TRATTATI CON
DEFIBRILLATORE IMPIANTABILE (ICD)
1° Controllo:
• 5-10 gg dall’ impianto.
• ECG (a 12 derivazioni nei pz
con terapia di resincronizzazione),
Controllo ICD, tasca e ferita
chirurgica, rimozione suture
(eventuale).
2° controllo:
• 2-6 mesi dall’ impianto.
• Valutazione della funzionalità dell’
ICD con analisi della soglia di
stimolazione in atrio ed in ventricolo
ed adeguamento dell’ energia dell’
impulso.
Successivi controlli funzionalità ICD:
In assenza di problematiche particolari:
• Ogni 6 mesi.
• Controlli ravvicinati in fase di
avvicinamento all’ERI (Elective
Repacement Indicator – Indicatore di
sostituzione elettiva).
Paziente con shock singolo dell’ICD:
• Controllo ambulatoriale appena
possibile; non è necessari il ricovero
in assenza di pronta disponibilità
all’interrogazione dell’ ICD.
Paziente con shock multipli ravvicinati dell’ICD:
• Controllo ICD appena possibile;
ricovero in Cardiologia / ADE in
assenza di pronta disponibilità
all’interrogazione dell’ ICD.
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PAZIENTI PORTATORI DI PM/ICD
DOTATI DI MONITORAGGIO REMOTO
• Invio dei controlli via modem
(manuale o automatico) secondo gli
accordi ed il tipo di dispositivo.
• Controlli ambulatoriali ogni 12 mesi.
• In casi selezionati è possibile un
prolungamento dell’ intervallo dei
controlli.
• Controllo ambulatoriale secondo
necessità in presenza di allarmi del
dispositivo (inviati in automatico
all’ambulatorio PM/ICD di
competenza) .
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