IP 16 rev E
PREPARAZIONE ALLA COLONSCOPIA VIRTUALE
La colonscopia virtuale è un'indagine radiologica utilizzata per lo studio della parete intestinale del Colon.
Con tale metodica è possibile mettere in evidenza la presenza di formazioni aggettanti (polipi) ed infiltranti la
parete colica.
L'esame viene condotto elaborando, con software 3D, immagini provenienti da macchinari TC (tac).
Fasi di esecuzione dell'esame:
- Premedicamento mediante BUSCOPAN (ipotonizzante intestinale)
- Insufflazione gassosa (aria) nel retto mediante sonda
- Acquisizione TC a paziente supino
- Acquisizione TC a paziente prono
Su richiesta medica o su valutazione dello specialista può essere richiesta la somministrazione di Mezzo di
Contrasto per via endovenosa.
Si dovranno pertanto presentare gli esami ematologici: creatininemia.
L'esame deve essere eseguito dopo aver seguito una corretta preparazione, atta a svuotare l'intestino da
materiale fecale.
Per tale motivo si raccomanda di seguire in modo scrupoloso le indicazioni segnalate sulla preparazione:
1) Dieta povera di scorie (NO verdura, NO frutta, NO pane, NO pasta) nei 3 giorni precedenti l'esame.
2) Il giorno precedente l'esame è necessario assumere un lassativo, si consiglia:
- di sciogliere 8 buste di ISOCOLAN (da acquistare in farmacia) in 4 litri d'acqua (2 buste per ogni litro d'acqua)
da bere tra le 14:00 e le 20:00 circa. Tale lavaggio non provoca dolori e crampi colici.
N.B.: Nei pazienti con necessità di introdurre una minore quantità di liquidi (es. insufficienza renale cronica,
scompenso cardiaco, cirrosi epatica con storia di scompensi ascitici, etc.) è consigliabile sentito il parere del
Curante, invece dell'ISOCOLAN, l'assunzione di 8 buste da 17 gr. di MOVIPREP da diluire in 2 litri d'acqua, da
assumere nel seguente modo:
- se l'esame è da eseguirsi entro le ore 11,30 assumere i 2 litri la sera precedente l'esame.
Si consiglia di assumere 1 litro di acqua o qualsiasi altro liquido chiaro (the, brodo, ad eccezione di succhi)
durante la preparazione.
La preparazione con MOVIPREP potrebbe causare dolori di tipo crampiforme e senso di pienezza intestinale.
Meno frequenti sono vomito e irritazione rettale.
3) La sera prima dell'esame cena liquida leggera.
4) Il giorno dell'esame il paziente deve essere a DIGIUNO da almeno 12 ore.
E' tuttavia consentita una colazione liquida (tè, caffè e latte zuccherati) se l'esame viene eseguito nel
pomeriggio.
5) Il paziente deve assumere regolarmente i farmaci che gli siano stati prescritti, anche la mattina dell'esame.
Solo i preparati a base di ferro devono essere sospesi 3 giorni prima dell'esame.
6) E' necessario portare con sé tutta la documentazione medica (referti di altri esami e visite eseguiti in
passato).
7) Presentarsi 2 ore prima dell'esame: vi verrà somministrato un preparato da bere composto da 50 ml di
Gastrografin e 500 ml di acqua a cui seguiranno ancora 500 ml di acqua.
Mod 317 rev C
CONSENSO INFORMATO PER COLONSCOPIA VIRTUALE
La colonscopia virtuale è una tecnica radiologica che permette di visualizzare l'intero colon tramite l'esecuzione di
una TAC dell'addome dopo insufflazione di aria nell'intestino attraverso una sottile sonda rettale.
Le immagini ottenute vengono elaborate tramite un software 3D dedicato.
Per una corretta esecuzione dell'esame è fondamentale l'accurata pulizia intestinale (da eseguirsi secondo le
istruzioni forniteLe al momento della prenotazione dell'esame) poiché la presenza di residui fecali può essere causa
di grossolani artefatti.
L'esame prevede un premedicamento tramite iniezione endovenosa di BUSCOPAN, con funzione ipotonizzante
intestinale, per attenuare la resistenza all'insufflazione di aria nel retto.
All'inizio dell'esame verrà fatto sdraiare in posizione supina (sulla schiena) e al termine della prima fase di
acquisizione delle immagini verrà fatto girare in posizione prona (sulla pancia) per la seconda fase di acquisizione.
La colonscopia virtuale può provocare un leggero dolore addominale e stimolare l'evacuazione.
Queste sensazioni scompaiono progressivamente entro un paio d'ore.
Le complicanze relative a reazioni allergiche nei confronti del farmaco iniettato o all'insufflazione di aria
nell'intestino sono estremamente rare (perforazione intestinale 0,002%).
Dati anagrafici dei genitori o del legale rappresentante in caso di minori:
COGNOME ........................................ NOME ........................................... DATA DI NASCITA .............................
COGNOME ........................................ NOME ........................................... DATA DI NASCITA .............................
Nel caso in cui sia presente un solo genitore, allegare il Mod 284.
Nel caso in cui sia presente il legale rappresentante allegare la documentazione che ne attesti i poteri.
Io sottoscritto/a ____________________________________________________________________DICHIARO
- di essere stato informato a voce e di aver letto attentamente quanto sopra esposto riguardo gli obiettivi specifici,
i benefici e gli eventuali rischi e conseguenze;
- che è stato risposto in maniera chiara ed esaustiva alle delucidazioni da me richieste;
- di non essere affetto / che il minore _________________________ non affetto da specifici processi morbosi, per
quanto è a conoscenza, che potrebbero controindicare l'esecuzione della prestazione;
- di essere a conoscenza della possibilità di revocare il presente consenso in qualsiasi momento prima dell'inizio
della prestazione.
Ciò premesso [ ] acconsento [ ] non acconsento
a sottopormi / a sottoporre il minore ________________________ alla suddetta prestazione e a eventuali misure
terapeutiche che si rendessero necessarie nel corso della medesima.
Torino, ___/___/_______ Firma del paziente o di chi ne fa le veci _________________________________
Confermo di aver spiegato natura e scopi della prestazione in questione.
Torino, ___/___/_______ Timbro e firma del medico ___________________________________________
Gentile Cliente/Paziente,
in seguito all'attuazione da parte della Regione Piemonte per il piano di rientro delle prescrizioni di richieste
inappropriate, tra cui la non più prescrivibilità della "Elettroforesi delle proteine" (come da D.G.R. 16-1829 del
07/04/2011) in caso di esame da eseguirsi con iniezione di m.d.c., Le vengono consegnati i seguenti moduli:
-A LETTERA AL MEDICO CURANTE PER GLI ELEMENTI ANAMNESTICI
-B PREPARAZIONE ANTIALLERGICA CONSIGLIATA IN CASO IL MEDICO CURANTE VI REPUTI ALLERGICI
-C CONSENSO INFORMATO
Ringraziando Lei ed il Suo medico curante per la cortese collaborazione, rimaniamo a Vostra disposizione con il
servizio dei nostri medici anestesisti per ogni eventuale ulteriore chiarimento.
SERVIZIO DI TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATA
ISTRUZIONI PER T.A.C. CON ASSUNZIONE DI MEZZO DI CONTRASTO
IODATO PER VIA ENDOVENOSA
IL GIORNO DELL'ESAME:
- Presentarsi a digiuno da almeno 8 ore.
- (Per l'esecuzione di TAC ADDOME SUPERIORE e/o INFERIORE: il giorno precedente, fare pranzo e cena
leggeri).
PORTARE I SEGUENTI ESAMI (non più vecchi di 3 mesi):
- creatininemia
Questi esami possono essere eseguiti presso qualsiasi centro. Se eseguiti presso il nostro Poliambulatorio se
ne assicura la consegna in GIORNATA.
- Si prega di compilare il modulo allegato per il Consenso Informato.
N.B. E' IMPORTANTE PRESENTARSI CON RADIOGRAFIE O ESAMI PRECEDENTI