IL TRAUMA
CRANIOENCEFALICO
DE ROSA EMANUELA FLORIDA
INFERMIERE SPECIALISTA IN
EMERGENZA
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
Il T.C. rappresenta una patologia di rilievo non solo per la
I
frequenza,
l’impiego delle risorse di cui necessita e la
complessità del trattamento ma soprattutto per l’impatto
Sociale
INCIDENZA
260 Nuovi casi su 100.000 abitanti
La mortalità oscilla tra 10/20 casi su 100.000
Incidenza maschio femmina 2/3
Età più colpita 15/24 anni
Ora: tra le 13/19 con picco verso le 17
I più pericolosi avvengono nelle ore notturne
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
CAUSE NEL 2005
Incidenti stradali 48%
Cadute accidentali ed incidenti domestici 25%
Attività sportive 10%
Incidenti sul lavoro 8%
Aggressioni 4%
Altro 5%
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
Il T.C. è definito come qualsiasi evento in grado di alterare
l’equilibrio superficiale e/o profondo del capo.
T.C APERTO: in cui vi è una soluzione di continuo
dei tessuti di rivestimento (ferite penetranti, ferite
d’arma da fuoco,ecc)
T.C CHIUSO: delle lesioni scheletriche (fratture),
dell’encefalo (contusioni e lacerazioni cerebrali),ematomi
intracranici, ematomi sub durali,ematomi sottodurali, ecc
IL TRAUMA CRANIO ENCEFALICO
•
•
•
•
MECCANISMI CHE PRODUCONO UN T.C.
Meccanismo di accelerazione:il capo immobile viene
messo bruscamente in movimento dal contatto di un
corpo dotato di una sua velocità
Meccanismo di decelerazione:il capo animato da un
movimento proprio si arresta contro un oggetto immobile
Meccanismo di contraccolpo: contraccolpo dell’encefalo
contro la teca cranica
Lesioni da missile:l’impatto con il cranio avviene contro
oggetti dotati di alta velocità e ridotta sezione con grandi
capacità penetranti (proiettili, schegge, ecc)
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
DANNO PRIMARIO
• Causato direttamente dal trauma.
• Evitabile solo con la prevenzione
DANNO SECONDARIO
• Causato successivamente al trauma in seguito ad
ipossia, ischemia ed ipotensione.
• Dipende dalle prime cure effettuate sul luogo
dell’evento, trasporto e cure.
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
T.C. LIEVE:GCS 15/14
T.C. MODERATO:GCS 13/9
T.C. GRAVE:GCS 8
Il 10% dei pz non ricoverati, asintomatici
sviluppa successivamente un danno
neurologico
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
Fratture craniche con trauma cranico aperto
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
LE FRATTURE
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
fratture craniche visione radiologica
TRAUMA CRANIOENCEFALICO
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
FOCOLAIO LACEROCONTUSIVO
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
FOCOLAIO LACEROCONTUSIVO
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
FOCOLAIO LACEROCONTUSIVO
IL TRAUMA CRANIOENCEFALIOCO
FOCOLAIO LACEROCONTUSIVO
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
EMORRAGIA EXTRADURALE O EPIDURALE
Raccolta ematica tra dura madre e teca cranica
EMORRAGIA SOTTODURALE O SUB DURALE
Raccolta ematica tra dura madre e aracnoide
EMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Raccolta ematica tra aracnoide e pia madre
EMORRAGIA INTRAPARENCHIMALE
Raccolta ematica intracerebrale
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
LESIOSNI DEI VASI
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
LESIONE DEI VASI
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
LESIONE DEI VASI
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
LESIONE DEI VASI
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
LESIONE DEI VASI
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
LESIONE DEI VASI
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
LESIONE DEI VASI
EMATOMA SUBDURALE
•IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO SEGNI E
SINTOMI
• ALTERAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA
• SEGNI EVIDENTI DI LESIONE (FRAMMENTI OSSEI,
AFFOSSAMENTI,FERITE,DEFORMAZIONE DEL CRANIO, ECC)
• SEGNO DI BUTTLE (EDEMA RETROAURICOLARE)
• “OCCHI DI PROCIONE” (CAMBIAMENTO COLORE TESSUTI
MOLLI SOTTO GLI OCCHI)
• OTORRAGIA
• EPISTASSI
• RINOLIQUORREA O OTOLIQUORREA
• ANISOCORIA
• VOMITO A GETTO/AGITAZIONE E MODIFICAZIONI DELLA
PERSONALITA’
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO SEGNI E
SINTOMI
• ALTERAZIONE DELLE CARATTERISTICHE
RESPIRATORIE
• AMNESIA
• EMIPARESI
• DOLORE IN SEDE DI TRAUMA
• DISTURBI DEL VISUS
• EQUILIBRIO INSTABILE
• AUMENTO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA
• SEGNI DI TRAUMA FACCIALE
• ALTERAZIONE DEL RIFLESSO FOTOMOTORE
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
D-VALUTAZIONE PUPILLE
VALUTARE SE PUPILLE:
• ISOCORICHE O ANISOCORICHE
• ISOCICLICHE
• FOTOREAGENTI
• MIOTICHE O MIDRIATICHE
SI PUO’ UTILIZZARE L’ACRONIMO:PERLA
• P = PUPILLE
• E = EGUALI
• R = ROTONDE E REAGENTI ALLA
• L = LUCE
• A = ARTIFICIALE
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
SEGNI E SINTOMI
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
VALUTAZIONE PUPILLE
• MIOSI: (PUNTIFORME)LESIONE
DELL’ORTOSIMPATICO (IPOTALAMO,TRONCO
ENCEFALICO, RADICI DI D1-D2, SIMPATICO
CERVICALE)
• MIDRIASI:LESIONE DEL SISTEMA
PARASIMPATICO (LESIONE DEL TERZO NERVO
CRANICO)
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO SEGNI E
SINTOMI
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
SEGNI E SINTOMI
SEGNO DI BUTTLE
OCCHI DI PROCIONE
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
LA GLASGOW COMA SCALE (GCS)
• MESSA A PUNTO NEL 1974 DA DUE NEUROCHIRURGHI
SCOZZESI TEASDALE E JENNETT
• STRUMENTO FONDAMENTALE PER LA VALUTAZIONE DELLO
STATO DI COSCIENZA
• FONDAMENTALE PER INDICAZIONE ALL’INTUBAZIONE
PRECOCE GCS <8
• IL PUNTEGGIO VA DA UN MINIMO DI 3 AD UN MASSIMO DI 15
• SI TIENE CONTO DEL PUNTEGGIO MIGLIORE DAL LATO
MIGLIORE
• SI DA UN PUNTEGGIO AD OGNI SINGOLA AREA VALUTATA:
MOTORIO, VERBALE,APERTURA OCCHI
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
GCS NELL’ADULTO
METODOLOGIA DEL GCS
STIMOLAZIONE DOLOROSA
• RISPOSTA MIGLIORE DAL LATO MIGLIORE
• ALLO STIMOLO DOLOROSO DEVE SEMPRE
SEGUIRE IL RICHIAMO VERBALE
• LO STIMOLO DEVE ESSERE DI DURATA E
INTENSITA’ ADEGUATI
• GCS TOTALE E SCOMPOSTO NELLE SUE
TRE COMPONENTI
METODOLOGIA DEL GCS
STIMOLAZIONE DOLOROSA
METODOLOGIA DEL GCS
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
PIC PRESSIONE INTRACRANICA
TRAUMA CRANIOENCEFALICO
PIC
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
PIC
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
PIC
MAP
PRESSIONE DIASTOLICA+1/3 DELLA PA
DIFFERENZIALE
PA DIFFERENZIALE
DIFFERENZA TRA PA SISTOLICA E PA DIASTOLICA
ESEMPIO:PA 120/80
80+1/3 (120-80)=93mmhg (PAM)
CPP=93(MAP)-15(PIC)=78mmHg
Valori normali CPP=70/80mmhg
PIC= 0/10mmhg
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
PIC
QUANDO MONITORARE LA PIC?
• TC SEVERI (GCS =<8)
• TAC POSITIVA PER LESIONI PER LE QUALI NON VI E’
UN ATTUALE INDICAZIONE CHIRURGICA
• PAZ CON TAC NEGATIVA CHE PRESENTANO 2 DEI
SEGUENTI FATTORI DI RISCHIO:
Età>A 40 a
Pas<90
Postura decerebrata/decorticata mono/bilaterale
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
VALUTAZIONE PRIMARIA
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
VALUTAZIONE PRIMARIA
• Ac- mantenimento pervietà vie aeree e
stabilizzazione del rachide cervicale (NON
iperestensione ma sub lussazione della
mandibola o sollevamento del mento)
• B- valutazione e controllo del respiro
• C- valutazione del circolo
• D- disabilita’ neurologica (AVPU,GCS)
EVITARE ASSOLUTAMENTE IPOSSIA E
IPOTENSIONE
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
VALUTAZIONE PRIMARIA
Ac-RICERCA POSIZIONE NEUTRA
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
OBIETTIVI ASSISTENZIALI Ac
• Valutazione dello stato di coscienza AVPU protezione del
rachide cervicale (tutti i TC)
• Paz incosciente GAS
Se pz incosciente
• Assicurare la pervietà delle vie aeree (sublussazione
della mandibola, sollevamento del mento)
• Mantenere la pervietà delle vie aeree (cannula di Mayo)
• Praticare se necessario manovre rianimatorie
(ventilazione assistita con pallone Ambu con reservoir,
intubazione O/T)
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
OBIETTIVI ASSISTENZIALI B
• Intubazione OT
• Consigliato utilizzo di farmaci per intubazione
(sedazione e analgesia)
• Manovra di Sellik previa intubazione (pressione
sulla cartilagine cricoidea per evitare inalazione)
• Posizionamento OT del SNG
INTUBAZIONE TRACHEALE
SE NON RIESCI AD INTUBARE
IL TRAUMA CRANIENCEFALICO
B-VENTILAZIONE:OBIETTIVI
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO FARMACI
PER INTUBAZIONE
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
OBIETTIVI ASSISTENZIALI C
• Incanulare 1 se possibile 2 accessi venosi
• Arrestare emorragie (non comprimere medicare con
garze sterili e fisiologica sterile)
• Controllare epistassi oto o rinoliquorrea (modico
tamponamento per evitare aumento della PIC,
attenzione alla sterilità)
• Controllare l’insorgenza di segni di shock ( PAM inf a 90
mmHg aumenta la mortalità)
• Controllare segni di aumento della PIC
• Calmare il dolore e tranquillizzare il paz (solitamente si
cerca di evitare sedativi ma se indispensabili utilizzare
farmaci di breve emivita o con antagonisti disponibili)
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO OBIETTIVI
ASSISTENZIALI C
• MANTENERE UNA ADEGUATA PRESSIONE DI
PERFUSIONE CEREBRALE/ PRESSIONE SISTOLICA
ALMENO 110 mmhg E PAM UGUALE O SUPERIORE A
90mmhg
• NON INCANULARE VENE DEL COLLO/TORACE MA
PREFERIRE ACCESSO FEMORALE
• REINTEGRO VOLEMICO INZIALE CON SOLUZIONI
ISOTONICHE (FISIOLOGICA,RINGER) SE
IPOTENSIONE PERSISTE COLLOIDI
• NO SOLUZIONI IPOTONICHE (GLUCOSATA)
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO OBIETTIVI
ASSISTENZIALI C
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
OBIETTIVI- C
• IL PAZ SE IPOTESO NON LO E’ PER CAUSE
CRANICHE MA PER LESIONI ASSOCIATE
• IN CASO DI SANGUINAMENTO MAGGIORE SI DA LA
PRIORITA’ AL TRATTAMENTO DELL’EMORRAGIA
• SE POSSIBILE TRATTAMENTO CONTEMPORANEO
DELLE LESIONI
• POSTICIPAZIONE DEL PROBLEMA DELL’ENCEFALO
(STABILIZZAZIONE EMODINAMICA) VERSUS
EMORRAGIA
IL TRAUMACRANIOENCEFALICO
-D•
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•
•
•
•
•
STATO DI COSCIENZA
VALUTAZIONE NEUROLOGICA
GCS
PUPILLE
FOTOMOTORE
SENSIBILITA’ DISTRETTI CORPOREI
VALUTAZIONE DEFICIT MOTORI
SEGNI DI LATO
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
VALUTAZIONE SECONDARIA E COMPLICANZE
DEL TRAUMA CRANICO
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
OBIETTIVI ASSISTENZIALI
•
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•
•
•
•
•
•
•
Assicurare una adeguata protezione termica
Valutazione delle pupille
Medicare e bendare ferite esposte
Sollevare leggermente la testa se il paz non e in stato di
shock
Siate pronti a trattare eventuali crisi epilettiche
Anamnesi
Valutazione GCS e rivalutazione
Monitorizzazione e trasporto protetto
Attenzione agli spostamenti del paz
TRASPORO NEL PAZIENTE CON TRAUMA
CRANICO
PREVENZIONE E TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE ENDOCRANICA
PREVENZIONE E TRATTAMENTO
IPERTENSIONE ENDOCRANICA
PREVENZIONE E TRATTAMENTO
IPERTENSIONE ENDOCRANICA- in urgenza
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
EDEMA CEREBRALE
SI INTENDE L’ACCUMULO PATOLOGICO DI LIQUIDI NEI
SETTORI EXTRAVASCOLARE E
INTRAPARENCHIMALE CEREBRALE
Fattori che entrano in gioco nel determinismo dell’edema cerebrele
• Patrimonio idrico globale e cerebrale , il tessuto nervoso è
particolarmente ricco di H2O
• Equilibrio che regola i flussi di H20 come:
Pressione osmotica
Presssione oncotica
Differenze di pressione idrostatica, capillare
interstiziale
NB:nell’encefalo non ci sono vasi linfatici; il loro ruolo è svolto dal
sistema ventricolare
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
EDEMA CEREBRALE
EDEMA CEREBRALE VASOGENICO
EZIOPATOGENESI:laddove viene a mancare l’integrità
della barriera ematoencefalica, le proteine attraversano
quest’ultima determinando la riduzione della pressione
oncotica interstiziale. Ciò determina un aumento della
filtrazione, ed una diminuzione dell’assorbimento fino al
realizzarsi di un edema interstiziale, extracellulare
prevalentemente a carico della sostanza bianca con
l’encefalo che tende ad assumere una consistenza molle.
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
EDEMA CEREBRALE
EDEMA CITOTOSSICO
EZIOLOGIA:ISCHEMIA/IPOSSIA CEREBRALE
PATOGENESI:deficit funzionale delle pompe membranali/accumulo
intracerebrale di sodio e cataboliti vari/iperosmolarità
intracellulare/iperidratazione cellulare.
Quest’ultimo determina da un lato edema intracellulare quindi a carico
soprattutto della sostanza grigia e dall’altra compressione del
microcircolo con conseguente sofferenza endoteliale e incremento di
permeabilità della barriera ematoencefalica, per cui si realizza un
edema misto.
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
EDEMA CEREBRALE
COMPLICANZE
• IPERTENSIONE ENDOCRANICA
• ISCHEMIA CEREBRALE
• ERNIAZIONE CEREBRALE
TRATTAMENTO IPERTENSIONE
ENDOCRANICA ED EDEMA CEREBRALE
• CORTICOSTEROIDI:DESAMETASONE (DECADRON)
molto efficace ma a differenza del mannitolo (azione
immediata)agisce in più di 24 ore. Correzione disfunzioni
metaboliche antagonista ADH
• CALCIO ANTAGONISTI:ostacolano l’ingresso di calcio
nella cellula nervosa:determina da un lato la diminuzione
dell’osmolarità intracellulare e dall’altro la diminuzione
dei neurotrasmettitori eccito-tossici
• DIURETICI D’ANSA:FUROSEMIDE attiva la diuresi e
diminuisce la volemia
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
MISURAZIONE SJO2
SJO2(SATURAZIONE VENOSA GIUGULARE DI O2
• La determinazione tra la differenza artero-giugulare di
ossigeno è un utile indice del rapporto tra flusso ematico
cerebrale e consumo di O2
• Si considera la CEO2 (estrazione cerebrale di O2) che è
la differenza fra la saturazione arteriosa e la saturazione in
giugulare. Valori normali CEO2 tra 25/45%
• Introduzione catetere in giugulare per prelievi seriati
INDICAZIONI:Paz in iperventilazione terapeutica/paz con
GCS <8 con monitoraggio multiparametrico
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
TRIAGE
TRAUMA CRANICO BASSO RISCHIO
Pazienti asintomatici oppure con:
• Vertigini e/o cefalea
• Ematoma cutaneo, contusione, abrasione.
Lo studio TAC non è generalmente indicato
L’esame RX nel 99,5% è negativo
Paz dimissibile con le raccomandazioni del caso
IIL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
TRIAGE
RISCHIO MODERATO
• Pazienti che manifestano:
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•
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Cefalea ingravescente/vomito
Storia di alterazione della coscienza
Intossicazioni da etanolo, farmaci,droghe
Storia di epilessia
Politrauma
Fratture craniche
Età inf a 2 anni/età sup 70 anni
Amnesia post traumatica
Assenza o incompletezza di dati anamnestici
Utilizzi farmaci scoagulanti,etilisti cronici.
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
TRIAGE
RISCHIO MODERATO
Lo studio TAC è sempre indicato
Dall’8 al 46% positività per lesioni traumatiche
Osservazione domicilare se:
• Tac negativa
• GCS 14/15
• Normalizzazione del quadro clinico (ammessa l’amnesia)
• Presenza di altre persone a casa
• Vicinanza dell’ospedale
Osservazione Ospedaliera se:
• Tac positiva
• Persistenza o evoluzione del quadro clinico
• Assenza di persone a casa
• Ospedale difficilmente raggiungibile
IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO
TRIAGE
RISCHIO SEVERO
• Paz che manifestano progressiva riduzione dei livelli di
coscienza non attribuibile all’uso di droghe, alcool o
disturbi metabolici
• Deficit focali
• Presenza di fratture avallate o da corpo penetrante
TAC encefalo sempre
• Permette di individuare eventuali lesioni da trattare in
urgenza
• Di seguire a distanza l’evoluzione di eventuali lesioni in
cui non vi è una indicazione immediata neurochirurgica
TRAUMA CRANIOENCEFALICO
PROOTOCOLLO TAC IN TC SEVERO
TAC INGRESSO NEGATIVA:
•
•
Ripetere esame entro 24 ore
Ripetere esame entro 12 ore se, il paz ha presentato ipotensione arteriosa, in
presenza di alterazioni della coagulazione
TAC INGRESSO NON E’ NEGATIVA
•
•
Ripetere l’esame entro 24 ore se è stata eseguita entro le 6 ore dal trauma e in
assenza di fattori di rischio
Ripetere l’esame entro le 12 ore se la Tac è stata eseguita entro le 3/6 ore dal trauma
CONTROLLI SUCCESSIVI PROGRAMMATI
•
•
a 72 ore dal trauma
A 5/7 giorni dal trauma
CONTROLLI SUCCESSIVI MIRATI
•
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In tutti icasi di deterioramento clinico (GCS inf di 2 punti,segni pupillari o motori)
Aumento della PIC<25, diminuzione della cpp<70 per più di 15 minuti, diminuzione
della SJO2<50% per più di 15 minuti
GRAZIE
PER L’ATTENZIONE!
DOMANDE?????