43ª LUNGA MARCIA “DANTE CREMONESI”
26 maggio 2013
SCHEDA DI ISCRIZIONE ONLINE
Modalità di iscrizione online:
1. Compilare la presente scheda (senza la necessità di stampare il
Coordinate per Bonifico Bancario intestato a
modulo puoi cliccare sui diversi campi e compilare a video, quindi Gruppo Alpinisti Escursionisti Piacentini
salvalo e rinvialo, contribuisci con noi a rispettare l’ambiente!).
Causale: LUNGA MARCIA + COGNOME e NOME
2. Effettuare il pagamento a mezzo bonifico bancario utilizzando i
c/o BANCA DI PIACENZA
riferimenti riportati a lato.
CODICE IBAN: IT 63 V 05156 12600 CC0000030934
Per gruppi di 2 o più persone è possibile effettuare il pagamento
con un solo bonifico per il totale dell’importo da versare.
LE ISCRIZIONI ON LINE SARANNO ACCETTATE
3. Spedire la scheda compilata unitamente alla ricevuta
SINO AL 20/05/13
dell’avvenuto pagamento via e-mail all’indirizzo
[email protected]
4. Ritirare il proprio biglietto di partecipazione il giorno della marcia
direttamente al punto di partenza rivolgendosi ad uno degli organizzatori presenti.
DATI DEL PARTECIPANTE
COGNOME
ETA’
INDIRIZZO
CITTA’
TEL
SOCIO GAEP Sì
NOME
SESSO
N°
CAP
EMAIL
No
TIPO DI PERCORSO SCELTO indicare quale percorso ed il mezzo utilizzato
11 Km
autobus A/R con partenza da Piacenza
utilizzo mezzo proprio senza bus navetta
utilizzo mezzo proprio con bus navetta (partenza da Largo Risorgimento a Ferriere)
con contributo aggiuntivo di 5€ a persona *
25 Km
autobus A/R con partenza da Piacenza
utilizzo mezzo proprio senza bus navetta
utilizzo mezzo proprio con bus navetta (partenza da P.zza G. Marconi a Farini)
con contributo aggiuntivo di 5€ a persona *
33 Km
autobus A/R con partenza da Piacenza
utilizzo mezzo proprio senza bus navetta
utilizzo mezzo proprio con bus navetta (partenza da P.zza Colombo a Bettola)
con contributo aggiuntivo di 5€ a persona *
COSTI
Per iscrizioni entro il 11/05/13:
Per iscrizioni dopo il 11/05/13 ed entro il 20/05/13:
percorsi 11, 25 e 33 Km con Autobus A/R € 16
percorsi 11, 25 e 33 Km con Autobus A/R € 20
percorsi 11, 25 e 33 Km con mezzi propri € 8
percorsi 11, 25 e 33 Km con mezzi propri € 12
contributo aggiuntivo di 5€ per bus navetta
* I prezzi sopra indicati per i mezzi propri sono da intendersi senza il contributo per il bus navetta. Si ricorda che l’utilizzo del bus
navetta che consente il raggiungimento del punto di partenza della marcia consentendo di lasciare l’auto rispettivamente nelle
Piazze di Bettola, Farini e Ferriere, è possibile previo pagamento di contributo di 5€ a persona.
Con l’atto di iscrizione il partecipante accetta il regolamento disponibile sul sito internet www.gaep.it ed autorizza l’associazione G.A.E.P. al
trattamento dei dati ai sensi del D.lgs. 196/03.
Gli iscritti alla marcia partecipano sotto la loro totale responsabilità, rinunciano ad ogni tipo di rivalsa contro il comitato organizzativo, che
declina ogni responsabilità per danni o incidenti subiti da persone e/o cose prima, durante e dopo la manifestazione.