45ª LUNGA MARCIA “DANTE CREMONESI” 24 maggio 2015 SCHEDA DI ISCRIZIONE ONLINE Modalità di iscrizione online: 1. Compilare la presente scheda (senza la necessità di stampare il Coordinate per Bonifico Bancario intestato a modulo puoi cliccare sui diversi campi e compilare a video, quindi Gruppo Alpinisti Escursionisti Piacentini salvalo e rinvialo, contribuisci con noi a rispettare l’ambiente!). Causale: LUNGA MARCIA + COGNOME e NOME 2. Effettuare il pagamento a mezzo bonifico bancario utilizzando i c/o BANCA DI PIACENZA riferimenti riportati a lato. CODICE IBAN: IT 63 V 05156 12600 CC0000030934 Per gruppi di 2 o più persone è possibile effettuare il pagamento con un solo bonifico per il totale dell’importo da versare. LE ISCRIZIONI ON LINE SARANNO ACCETTATE 3. Spedire la scheda compilata unitamente alla ricevuta FINO AL 18/05/15 dell’avvenuto pagamento via e-mail all’indirizzo [email protected] 4. Il biglietto ti sarà trasmesso in formato digitale via mail, dovrai stamparlo e consegnare una parte di esso, il giorno della marcia, direttamente al punto di partenza rivolgendoti ad uno degli organizzatori presenti. DATI DEL PARTECIPANTE COGNOME ETA’ INDIRIZZO CITTA’ TEL SOCIO GAEP Sì CAP. NOME SESSO N° PROV. EMAIL No TIPO DI PERCORSO SCELTO indicare quale percorso ed il mezzo utilizzato 11 Km autobus A/R con partenza da Piacenza (orario di partenza 7.00) utilizzo mezzo proprio senza bus navetta utilizzo mezzo proprio con bus navetta (partenza da Largo Risorgimento a Ferriere ore 9.00) con contributo aggiuntivo di 5€ a persona * 25 Km autobus A/R con partenza da Piacenza (orario di partenza 6.15) utilizzo mezzo proprio senza bus navetta utilizzo mezzo proprio con bus navetta (partenza da P.zza G. Marconi a Farini ore 8.00) con contributo aggiuntivo di 5€ a persona * 33 Km autobus A/R con partenza da Piacenza (orario di partenza 6.00) utilizzo mezzo proprio senza bus navetta utilizzo mezzo proprio con bus navetta (partenza da P.zza Colombo a Bettola ore 7.00) con contributo aggiuntivo di 5€ a persona * COSTI Per iscrizioni entro il 11/05/15: Per iscrizioni dopo il 11/05/15 ed entro il 18/05/15: percorsi 11, 25 e 33 Km con Autobus A/R € 16 percorsi 11, 25 e 33 Km con Autobus A/R € 22 percorsi 11, 25 e 33 Km con mezzi propri € 8 percorsi 11, 25 e 33 Km con mezzi propri € 15 contributo aggiuntivo di 5€ per bus navetta * I prezzi sopra indicati per i mezzi propri sono da intendersi senza il contributo per il bus navetta. Si ricorda che l’utilizzo del bus navetta che consente il raggiungimento del punto di partenza della marcia consentendo di lasciare l’auto rispettivamente nelle Piazze di Bettola, Farini e Ferriere, è possibile previo pagamento di contributo di 5€ a persona. Con l’atto di iscrizione il partecipante accetta il regolamento disponibile sul sito internet www.gaep.it ed autorizza l’associazione G.A.E.P. al trattamento dei dati ai sensi del D.lgs. 196/03. Gli iscritti alla marcia partecipano sotto la loro totale responsabilità, rinunciano ad ogni tipo di rivalsa contro il comitato organizzativo, che declina ogni responsabilità per danni o incidenti subiti da persone e/o cose prima, durante e dopo la manifestazione.