Dolore neuropatico
Danno o disfunzione di:
• nervi periferici;
• radici nervose;
• midollo spinale;
• tronco encefalico.
Alterata risposta del sistema somatosensoriale centrale o periferico > stimolazioni nervose croniche
> dolore neuropatico.
Neuropatia:
• motoria;
• sensitiva;
• autonomica (vegetativa).
[ Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Assessment and management of chronic pain. Bloomington (MN):
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2007 Mar. 87 p. ]
Note
Il dolore neuropatico può manifestarsi con una riduzione o una perdita della sensibilità o all’opposto un’aumentata sensibilità a stimoli
non dolorosi (una carezza o il semplice contatto con gli abiti possono procurare dolore), oppure con sensazioni permanenti che vanno
dal formicolio, alla scossa elettrica e, nei casi più gravi, al dolore vero e proprio, sotto forma di fitte e bruciori.
Altre caratteristiche distintive di questo dolore sono il non essere influenzabile dai comuni analgesici, una frequente cronicità e,
spesso, l’essere poco localizzabile.
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Classificazione neuropatie
Mononeuropatia: sono colpiti singoli nervi che proiettano in aree ben definite.
Causa > lesione localizzata:
• trauma;
• compressione;
• infiammazione;
• ischemia.
Sintomi localizzati all'area innervata dal nervo leso.
Polineuropatia: sono interessati i nervi periferici in modo bilaterale e simmetrico.
Sintomi generali: debolezza alle braccia o alle gambe, formicolio, dolore.
[ Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Assessment and management of chronic pain. Bloomington (MN):
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2007 Mar. 87 p. ]
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Classificazione neuropatie
Note
Esempi di mononeuropatia
Sindrome del Tunnel carpale dovuta a compressione a livello del polso del nervo mediano.Radicolopatie cervicali e lombosacrali
dovute alla compressione delle radici dei nervi al loro punto di uscita a livello della colonna vertebrale. Altre zone di frequente
compressione dei nervi sono il gomito, l'ascella e il dorso del ginocchio.
Paralisi di Bell: interessa il VII nervo cranico (facciale) che possiede fibre motorie per i muscoli mimici del volto e fibre autonomiche.
Si manifesta con asimmetria delle labbra e difficoltà a chiudere l'occhio dal lato interessato; inoltre può indurre iperacusia e disturbi
del gusto.
Note
Esempi di polineuropatia
Nevralgia post-erpeticaNeuropatia periferica: è una delle complicanze più frequenti in corso di diabete. La neuropatia è
prevalentemente sensitiva e si manifesta con parestesie e dolori, talvolta con disturbi del sistema autonomo e deficit dei nervi cranici.
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Sintomi di neuropatia
Lesione di fibre motorie > debolezza muscolare e astenia
• agli arti inferiori: facile affaticabilità e senso di pesantezza, difficoltà nel salire le scale,
nel camminare o correre;
• agli arti superiori: difficoltà nel portare la borsa della spesa, nello svitare i coperchi dei barattoli,
nell'aprire la porta o nel pettinarsi.
Lesione dei nervi sensitivi:
• parestesie;
• disestesie;
• ipoestesia;
• anestesia;
• assenza del senso di posizione;
• sensazione di stare indossando guanti e calze.
Lesioni dei nervi autonomici:
• senso di instabilità e/o vertigini in ortostasi;
• costipazione;
• diarrea;
• disfunzioni sessuali;
• assottigliamento della pelle;
• facilità a sviluppare lividi e difficoltà nella guarigione delle ferite.
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Sintomi di neuropatia
[ Dworkin RH et al. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations.
Arch Neurol 2003;60(11):1524-1534 ]
Note
Parestesie: sensazioni spontanee di intorpidimento, formicolio, spilli o aghi o pizzicotti, prurito, bruciori, freddo, fitte dolorose
e profonde, scosse elettriche. I disturbi spesso peggiorano di notte.
Disestesie: sensazioni spiacevoli scatenate da stimoli tattili.
Ipoestesia: riduzione della sensibilità tattile.
Anestesia: scomparsa della sensibilità tattile.
Assenza del senso di posizione: alterata percezione della informazioni nocicettive inviate dai piedi che porta a incoordinazione
e insicurezza nel camminare; si fatica a mantenere l'equilibrio, si trascinano i piedi.
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Neuropatie: eziologia
Neuropatie ereditarie (anomalie genetiche).
Neuropatie acquisite secondarie a patologie:
• endocrine (ad es. ipotiroidismo);
• dismetaboliche (diabete mellito, etilismo cronico, insufficienza renale cronica);
• demielinizzanti (scelrosi multipla);
• vasculopatie (soprattutto a livello del SNC);
• oncologiche;
• tossiche.
[ Dworkin RH et al. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations.
Arch Neurol 2003;60(11):1524-1534 ]
Note
Tra le cause tossiche rientra l'esposizione ad alcuni farmaci oncologici (chemio- e radioterapia) e sostanze quali piombo, mercurio,
arsenico, solventi organici, insetticidi.Deficit vitaminici (E, B 12, B1, B6) possono provocare polineuropatie con degenerazione assonale
(neuropatie carenziali).
I tumori possono provocare neuropatia per compressione o infiltrazione diretta dei nervi; sindromi paraneoplastiche quando il danno
nervoso si manifesta in un distretto corporeo diverso dalla sede del tumore; o ancora neuropatie dovute a metastasi nel sistema
nervoso centrale.
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Neuropatie di origine infettiva
Virale:
• virus dell'herpes zoster, responsabile della nevralgia post-erpetica;
• virus dell'AIDS (HIV-I), causa diverse forme di neuropatia, tra cui neuropatie sensitive dolorose;
• Citomegalovirus associato a poliradicolonevriti rapidamente ingravescenti, soprattutto in soggetti
immunodepressi;
• virus dell'epatite B e C.
Batterica:
• borreliosi (o malattia di Lyme), causata da un spirochete;
• lebbra, che causa una neuropatia sensitiva;
• difterite, che causa una neuropatia paralitica rapidamente ingravescente;
• tripanosomiasi, causata da un parassita.
[ EFNS Task Force. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol 2006;13(11):1153-1169 ]
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Neuropatie immunomediate
Insorgono nel corso di patologie autoimmuni:
• sindrome di Guillain-Barré, poliradicolonevrite acuta;
• sindrome di Miller-Fisher;
• poliradicolonevrite infiammatoria demielinizzante.
È di origine neuropatica anche il dolore dell'arto fantasma che compare dopo amputazione chirurgica.
[ EFNS Task Force. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol 2006;13(11):1153-1169 ]
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Diagnosi di dolore neuropatico - 1
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Anamnesi
Controllo dei vari apparati
Visita obiettiva
Visita neurologica
Test ematici e sierologici
Risonanza magnetica funzionale
Studi elettrofisiologici
Biopsia del nervo
[ Dworkin RH et al. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations.
Arch Neurol 2003;60(11):1524-1534 ]
Note
Anamnesi accurata e raccolta dettagliata dei sintomi descritti dal paziente sono utili per identificare o escludere i molti fattori che
possono causare neuropatia.
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Diagnosi di dolore neuropatico - 2
Segni fisici:
• intorpidimento della parte dolente;
• sensibilità a stimoli non nocivi (allodinia) come una carezza o lo strofinamento;
• cute più fredda nell'area interessata.
Test di laboratorio per identificare eventuali comorbilità o l'agente eziologico.
[ Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Assessment and management of chronic pain. Bloomington (MN):
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2007 Mar. 87 p.
Dworkin RH et al. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations.
Arch Neurol 2003;60(11):1524-1534 ]
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Diagnosi di dolore neuropatico - 3
Risonanza magnetica funzionale:
• ridotta attività del talamo controlaterale = dolore neuropatico cronico spontaneo;
• iperattività delle regioni talamica, insulare e somatosensoriale = dolore neuropatico acquisito.
Elettromiografia (EMG) > per dimostrare, localizzare e quantificare il danno a carico di nervi sensitivi,
periferici o centrali.
[ EFNS Task Force. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol 2006;13(11):1153-1169.
Dworkin RH et al. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations.
Arch Neurol 2003;60(11):1524-1534 ]
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Diagnosi di dolore neuropatico - 4
Potenziali laser-evocati (laser-evoked potentials, LEP):
• funzionalità delle vie nocicettive;
• LEP ritardati sono caratteristici del dolore neuropatico.
Biopsia:
• necessaria per diagnosticare una forma primitiva o idiopatica.
[ EFNS Task Force. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol 2006;13(11):1153-1169.
Dworkin RH et al. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations.
Arch Neurol 2003;60(11):1524-1534 ]
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Trattamento
Le opzioni terapeutiche del medico sono condizionate da:
• eziopatogenesi della neuropatia;
• possibilità o meno di trattare o risolvere la patologia primaria.
Rimozione della causa
• Deficit vitaminico: somministrazione orale o parenterale della vitamina deficitaria.
• Infezioni: trattamento con antibiotici o agenti antivirali.
• Neuropatie tossiche o indotte da farmaci: rimozione dell'agente causale.
[ Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Assessment and management of chronic pain. Bloomington (MN):
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2007 Mar. 87 p.
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Assessment and management of acute pain. Bloomington (MN):
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2006 Mar. 67 p. ]
Note
Quando si rimuove la causa primaria, il nervo inizia a rigenerarsi spontaneamente, ma non sempre il danno è completamente
reversibile, a volte permangono dei deficit. La prognosi è migliore se è stata coinvolta solo la guaina mielinica e peggiore se il danno
ha colpito anche l'assone
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Controllo dei sintomi
• Nei pazienti diabetici: controllo dell'iperglicemia.
• Nei pazienti con compromissioni motorie: fisioterapia.
• Farmaci analgesici.
[ EFNS Task Force. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol 2006;13(11):1153-1169
Dworkin RH et al. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations.
Arch Neurolﾊ2003;60(11):1524-1534 ]
Note
Nel diabete, un attento controllo dell'iperglicemia aiuta a rallentare la progressione della neuropatia. Inoltre, quando vi sia
compromissione di funzioni motorie, sia a causa della lesione nervosa sia come esito invalidante del dolore cronico, è importante
istituire anche un programma fisioterapico, personalizzato sul paziente, al fine di preservare la forza muscolare e restituire, magari
con l'aiuto di opportuni ausili, una certa autonomia di movimento. In ogni altro caso, comunque, il dolore si può e si deve controllare,
impostando un adeguato protocollo terapeutico con farmaci analgesici.
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Terapia farmacologica
Farmaci di elezione:
• anticonvulsivanti di ultima generazione;
• antidepressivi triciclici.
[ EFNS Task Force. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurolﾊ2006;13(11):1153-1169 ]
Note
Il dolore neuropatico non risponde bene agli analgesici classici, anche agli oppioidi, mentre risultano molto efficaci gli anticonvulsivanti
di ultima generazione (modulatori della trasmissione gabaergica) e gli antidepressivi triciclici. Questi sono i farmaci di prima scelta
secondo le linee guida che prescrivono anche di individualizzare il regime terapeutico associando più medicinali, in base al profilo
di risposta del paziente.
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