Emogasanalisi e saturimetria
Informazioni su :
•
Condizioni dei gas disciolti nel sangue
•
Concentrazioni degli anioni e cationi e delle basi che
contribuiscono alla regolazione dell’equilibrio acido-base
•
Stato di acidità o alcalinità del sangue
•
Condizioni di trasporto di O2 nel sangue
•
Esistenza di uno stato anemico
•
Condizioni emodinamiche e circolatorie
calcolo della portata cardiaca
stati di shock ( saturazione di O2 nel sangue venoso misto,
concentrazione di lattati)
Emogasanalisi e saturimetria
• Apparecchio di misurazione saturimetrica metodo chimico-stechiometrico
• Saturimetro digitale
metodo spettroscopico con rilevazione
dell’assorbimento dell’infrarosso
Problemi: stati di bassa portata
vasocostrizione periferica
desaturazione periferica Hb
Parametri determinabili e valori normali
Sangue arterioso
Sangue venoso misto
pH
7.36 - 7.44
7.32 - 7.42
pO2
80 - 100
25 - 40 mmHg
pCO2
40 -45
41 -51 mmHg
HCO3- *
22 - 26 mEq/L equilibrato a pH 7.4 e T = 37° C
Beb
02
Beecf
02
Hb
14 - 16 g/dL uomo
12 - 14 g/dL donna
%O2Hb *
95 - 99 %
73 - 85 %
%COHb
0-4%
%RHb
variabile *
O2cont
= ml O2/L di sangue = Hb x 1.36 x 10 x %O2Hb
Lac
 1.0
Na+
135 - 145 mEq/L
K+ *
3.5 -5.0 mEq/L
Cl- *
98 - 106 mEq/L
+ 0.5
H+ 
ClK+
Na+
Cl-
HCO3-
Acidemia  Iperpotassiemia
Alcalemia  Ipopotassiemia
Il cloro scambia reciprocamente
con i bicarbonati a livello renale
Tensione parziale di ossigeno, emoglobina,
saturazione di ossigeno
• Capacità legante dell’emoglobina per l’ossigeno (emoglobinopatie)
• Condizioni che influiscono sulla affinità dell’ossigeno per l’emoglobina
pH = 7.4, pCO2 = 40 mmHg
T = 37° C
Riduzione temperatura
Riduzione ioni idrogeno
Riduzione pCO2
Riduzione 2,3 difosfoglicerato
90
70
%O2Hb 50
Aumento temperatura
Aumento ioni idrogeno
Aumento pCO2
Aumento 2,3 difosfoglicerato
30
10
0
0
10
30
50
pO2
70
90
Il pH ematico è importante ?
pH = - log [H+]
• pH < 7.25
ridotta sensibilità ai diuretici
• pH < 7.20
importante inotropismo negativo
• pH < 7.1
mancanza di risposta alle catecolamine
aritmie ipocinetiche
Condizioni correlate al pH
• acidemia
effettiva riduzione del pH ematico
• alcalemia
effettivo aumento del pH ematico
• acidosi
situazione che tende a diminuire il pH ematico
• alcalosi
situazione che tende ad aumentare il pH ematico
Regolazione del pH
H+ + HCO3-
 H2CO3 
H2O + CO2
Equazione di Henderson-Hasselbach
pH = pK + log
[HCO3-]
[CO2]
pK = 6.1
[CO2] = pCO2 x 0.03
Meccanismi che contribuiscono
alla regolazione del pH
• tamponi cellulari
efficaci solo in condizioni di equilibrio
• tamponi plasmatici proteine plasmatiche, fosfati, ammonio
• ventilazione
iperventilazione  CO2
ipoventilazione  CO2
• rene
escrezione o recupero di H+ e HCO3-
Interferenze reciproche tra
ventilazione e pH
• Recettori
ossigeno
CO2
pH
• Ventilazione
interferisce maggiormente su CO2 che su O2



chemocettori periferici
chemocettori centrali
chemocettori centrali e
periferici
perché a parità di condizioni la diffusibilità
della CO2 è 20 volte > di quella dell’ O2
• In acuto
 pO2  pH  pCO2 stimolano la
ventilazione
Relazione tra pH, pCO2 e HCO3pCO2 = 60
pCO2 = 40
HCO3-
pCO2 = 20
24
7.2
7.4
7.6
pH
Alcalosi respiratoria
La causa primitiva è la ipocapnia (  CO2 )
• Stimolazione diretta dei centri del respiro  iperventilazione
• Ipossiemia
affezioni polmonari
shunts
scompenso cardiaco
anemia
soggiorno in alta quota
• Altre cause
tireotossicosi
sepsi
cirrosi epatica
Alcalosi respiratoria
pCO2 = 60
pCO2 = 40
HCO3-
pCO2 = 20
scompenso
24
compenso
7.2
7.4
7.6
pH
Alcalosi respiratoria
Quadro emogasanalitico
pH 
pCO2 
HCO3- 
Cosa fare ?
• Nelle forme asintomatiche niente
• Se la causa dell’alcalosi è l’ipossiemia correggerla
• Depressione cauta dei centri del respiro
• Rirespirazione (rebreathing in maschera)
Alcalosi metabolica
La causa primitiva è l’aumento delle basi
• Introduzione di eccesso di basi
terapia prolungata con bicarbonati
• Perdita di acidi
vomito
• Ipokaliemia
perdita renale
iperaldosteronismo
Alcalosi metabolica
pCO2 = 60
pCO2 = 40
HCO3-
pCO2 = 20
compenso
scompenso
24
7.2
7.4
7.6
pH
Alcalosi metabolica
Quadro emogasanalitico
pH 
pCO2 
HCO3- 
Cosa fare ?
• Inibire il riassorbimento di sodio
• Correggere la ipocloremia e la ipokaliemia
• Somministrare NaCl + KCl con attenzione agli stati
di replezione
• Somministrare acetazolamide (blocco del riassorbimento
di bicarbonati a livello renale)
• Somminstrare HCl direttamente
• Nei casi resistenti provvedere alla dialisi
Acidosi respiratoria
La causa primitiva è la ipercapnia (  CO2 )
• Acuta
inibizione dei centri del respiro
alterata pervietà delle vie aeree
riduzione delle superfici di scambio
disturbi della motilità toracica
• Cronica
broncopneumopatie croniche ostruttive o
restrittive
scompenso cardiaco congestizio
Acidosi respiratoria
pCO2 = 60
pCO2 = 40
HCO3-
pCO2 = 20
compenso
scompenso
24
7.2
7.4
7.6
pH
Acidosi respiratoria
Quadro emogasanalitico
pH 
pCO2 
HCO3- 
Cosa fare ?
• Ristabilire pervietà vie aeree e normalizzare scambi gassosi
(ricorso eventuale all’intubazione)
• In acuto correggere con bicarbonati a piccole dosi il pH per
migliorare la risposta ai diuretici se l’acidosi è grave
• In cronico molta attenzione all’uso di bicarbonati e ossigeno
(non somministrare se la saturazione non scende sotto 85%)
Acidosi metabolica
La causa primitiva è l’aumento degli acidi
• Aumento H+
abnorme apporto esogeno
salicilati
chetoacidosi alcoolica
abnorme produzione endogena
chetoacidosi diabetica
acidosi lattica
inadeguata eliminazione
insufficienza renale
acidosi tubulare dist.
ipoaldosteronismo
• Riduzione HCO3-
perdite enteriche (diarrea)
perdite renali (acidosi tubulare distale, acetazolamide)
Acidosi metabolica
pCO2 = 60
pCO2 = 40
HCO3-
pCO2 = 20
24
scompenso
compenso
7.2
7.4
7.6
pH
Acidosi metabolica
Quadro emogasanalitico
pH 
pCO2 
HCO3- 
Cosa fare ?
• Correzione della carenza di basi ma con attenzione per
4 motivi
• Per stabilire la natura dell’acidosi si ricorre alla
determinazione del GAP ANIONICO
Quante basi devo somministrare ?
Il calcolo viene fatto dal BEecf che deve essere
moltiplicato per il volume di distribuzione
dei bicarbonati (20%) in rapporto al peso corporeo
HCO3- da somministrare = BEecf x PC x 0,2
Si consiglia di iniziare sempre con la metà del dosaggio calcolato
Acidosi metabolica
• La barriera ematoencefalica è permeabile alla CO2
ma impermeabile ai bicarbonati  il pH del liquor
può essere diverso da quello ematico
• HCO3- trascina Na+ che ha un forte potere osmotico
• la correzione dell’acidosi può causare ipokaliemia
• la correzione dell’acidosi libera le proteine plasmatiche
dai compiti di tampone  aumento della capacità legante
nei confronti del Ca++  ipocalcemia che sommata alla
ipoKaliemia può produrre crisi tetaniche
Gap anionico
[Na+] - ( [HCO3-] + [Cl-] ) = 9-14 mEq/L
Se perdo un HCO3- o accumulo un acido con anione determinabile il
bicarbonato va a compensare l’H+ accumulato ma contemporaneamente
l’anione determinabile rimane a compensare la perdita di bicarbonato
Quindi il gap anionico non aumenta
Se si produce un acido con anione indeterminabile H+A- un HCO3va a compensare lo ione idrogeno; rimane l’anione indeterminabile
che prescinde dal riassorbimento di uno ione cloro
(caso dell’acidosi lattica e delle chetoacidosi diabetica e alcoolica da etanolo o da metanolo)
Quindi il gap anionico aumenta
Impiego dell’emogasanalisi per
il calcolo della gittata cardiaca
Consumo di ossigeno
CO =
Differenza artero-venosa di ossigeno
Consumo di ossigeno = BSA x 125
BSA = V (peso corporeo (Kg) x altezza (cm) / 3600)
D A-V O2 = Hb x 1.36 x 10 x ( saO2% - spO2%)
Impiego dell’emogasanalisi per
la valutazione degli stati di shock
• Valutazione della saturazione di O2 nel sangue venoso misto
se la saturazione è alta la velocità di circolo è alta
se la saturazione è bassa questo dipende dal rallentamento
della velocità di circolo
• Valutazione della concentrazione dei lattati
bassa portata facilita l’instaurarsi del metabolismo anaerobico
Valutazione nutrizionale del paziente
Importanza della dieta
- come strumento terapeutico
- come coadiuvante di altri tipi
di trattamento
Regolazione qualitativa e quantitativa dell’apporto nutrizionale
Valutazione nutrizionale del paziente
In pazienti che non necessitano di particolari
provvedimenti dietoterapeutici
- dieta di mantenimento
2000 KCal
70 gr di proteine
- dieta di recupero
2700 KCal
100 gr di proteine
Valutazione nutrizionale del paziente
Potere calorico dei nutrienti
Composizione della dieta
Proteine
Carboidrati
Lipidi
3.96 KCal / gr
3.75 KCal / gr
9.0 KCal / gr
Proteine (15%)
Lipidi (33%)
Carboidrati (52%)
Valutazione nutrizionale del paziente
Obesità
Dieta ristretta (800 Kcal)
Esclusione
- Zucchero
calorie “vuote”
- Alcoolici
- Alimenti zuccherini
Limitazione
- Cereali
- Grassi di condimento
- Alimenti ricchi in grassi saturi
Valutazione nutrizionale del paziente
Obesità
Dieta normale
Dieta per obesi
Proteine
Lipidi
Proteine
Lipidi
Carboidrati
Carboidrati
Valutazione nutrizionale del paziente
Dislipidemie
Quantitativamente
regolare l’apporto per normopeso o sovrappeso
Qualitativamente
ipercolesterolemia
ipertrigliceridemia
Sul piano pratico
regolare il tipo di lipidi
ridurre “calorie vuote”
-  zuccheri, grassi di condimento, cereali
- lipidi max 25% per iperCh, 35-40% per iperTG
-  lipidi saturi (carni, formaggi, insaccati)
-  lipidi insaturi ( olio di semi, fish-oil, 3 )
-  fitosteroli (frutta con buccia, verdure)
Valutazione nutrizionale del paziente
Dislipidemie
Proteine
Lipidi
Carboidrati
Ipercolesterolemia
Ipertrigliceridemia
Proteine
Lipidi
Proteine
Lipidi
Carboidrati
Carboidrati
Valutazione nutrizionale del paziente
Diabete
Obiettivi
- correggere le alterazioni metaboliche
- prevenire le complicanze (chetoacidosi)
- garantire comunque un buono stato di nutrizione
- calcolare il fabbisogno energetico in base alla
occupazione (attività sedentaria o fisica)
Valutazione nutrizionale del paziente
Diabete
Qualitativamente
- apporto proteico = 1.2-1.5 gr/Kg peso corporeo
- glucidi 40-50% delle calorie totali
restrizione negli obesi non insulino-dipendenti
- lipidi per la quota restante (se la quota eccede il
40% delle calorie integrare con grassi insaturi)
- contenimento degli alcoolici
- pesata degli alimenti ed esatta ripartizione tra i
pasti
Valutazione nutrizionale del paziente
Diabete
Normale
Diabetico
Proteine
Lipidi
Proteine
Lipidi
Carboidrati
Carboidrati
Valutazione nutrizionale del paziente
Affezioni gastroenteriche
• Dieta per malattie irritative o ipercinetiche
• Dieta per ulcera gastrica e gastriti
• Dieta di esclusione
• Dieta per sindromi da malassorbimento
• Dieta per epatopatici
• Dieta semisolida
• Dieta liquida
Valutazione nutrizionale del paziente
Affezioni gastroenteriche
• Dieta per ulcera gastrica
e gastriti
- astensione da bevande
alcooliche
- esclusione di secretogoghi
- esclusione di bevande acide
• Dieta di esclusione
- intolleranza al lattosio
- intolleranza al glutine
• Dieta per sindromi da malassorbimento (pancreatiti croniche,
tumori della testa del pancreas, calcolosi coledocica)
Valutazione nutrizionale del paziente
Affezioni gastroenteriche
• Dieta per epatopatici
- astensione da bevande
alcooliche
- dieta “blanda”
-  proteine e somministrare lattulosio
-  proteine e  sodio se c’è ascite
• Dieta semisolida
- edentulia
- varici esofagee
- alterato transito esofageo
Valutazione nutrizionale del paziente
Affezioni gastroenteriche
Dieta per malattie irritative o ipercinetiche
• Correlare il tipo di alimentazione alla necessità di aumentare o ridurre
la velocità di transito intestinale (dieta ad alto residuo  basso residuo)
• Da dieta a basso residuo a dieta ad alto residuo:
- cambio pasta  riso, pasta, pane integrali
-  verdura tranne carote e patate
-  frutta cruda
- introdurre crusca
Valutazione nutrizionale del paziente
Alimentazione enterale
Dieta liquida tramite SNG si applica in condizioni di coma o paralisi dei nervi cranici
Impiego di diete elementari o chimicamente definite
OSMOLITE
isotonico
1 Kcal/ml
generico
OSMORICH
isotonico
1 Kcal/ml
con fibre
PULMOCARE
iperosmolare
 CO2
Cura del sondino
Cura della posizione del paziente
Somministrazione in continuo o a boli (vantaggi e svantaggi)
Protocollo operativo
Calcolo del fabbisogno calorico 35-40 Kcal/Kg/die (  a 50 se il pz è settico o febbrile)
I giorno
Osmolite 500 cc
II giorno
Osmolite 500 cc + Osmorich 1000 cc
III giorno
Tutto il fabbisogno calorico calcolato
Adeguamento
Apporto proteico in base al bilancio azotato
Valutazione nutrizionale del paziente
Alimentazione enterale
Controindicazioni
• Impervietà del canale GE
• Ulcera peptica o tumori sanguinanti del tratto GE
• Pancreatite acuta
• Perforazione di viscere
• Peritonite
• Ileo paralitico
• Sepsi
• Shock
• Ristagno nel sondino >500 cc nelle 24 h
• Estubazione in programma nelle 12 h successive
• Diarrea e vomito intrattabili
Valutazione nutrizionale del paziente
Alimentazione parenterale
I FASE
• Calcolo del fabbisogno calorico
• Calcolo del fabbisogno teorico di nutrienti
• Calcolo del fabbisogno di liquidi
• Calcolo del fabbisogno di sostanze senza contributo calorico
II FASE
• Somministrazione di nutrienti, liquidi e altre sostanze
• Insulina
• SDD (disinfezione selettiva dell’apparato digerente e del cavo orale
III FASE
• Correzione sulla base degli esami ematochimici
Valutazione nutrizionale del paziente
Alimentazione parenterale
Fabbisogno calorico = 35-40 Kcal/Kg/die (fino a 50 se settico/febbrile)
Fabbisogno proteico
1gr /Kg/die
1.5 se intubato o con insufficienza ventilatoria
2.0 con MOF o ileo dinamico
2.5 se settico
Fabbisogno di glucosio
Calorie da glucosio = 100-150 x grammi di N 
g di Glucosio = 100-150 x g N/ 4 (tassativo !!!)
1/2 G 20% + 1/2 G 33%
Fabbisogno lipidico
colmare il fabbisogno calorico residuo
Intralipid al 10% o al 20% (attenzione a TEP grassosa)
Fabbisogno H2O
30 ml/Kg/die (fino a 40 se settico/febbrile)
Valutazione nutrizionale del paziente
Alimentazione parenterale
Fabbisogno di sostanze senza contributo calorico
Vitamine
complessi plurivitaminici
( A, D, E, K, B1, B2, B6, B12, C con cadenze diverse)
Ferro
Ferlixit 1fl/settimana
Magnesio
MgSO4 2fl/die
Calcio
Ca Gluconato 1 fl/die
Potassio e Fosfati
KCl
1 mEq/Kg/die
K2PO4 1/2 mEq/Kg/die
Insulina Pronta
1 U/3 g di Glucosio (partire a 1/2 dose e regolare su Dtx)
somministrare come Insulina pronta con 5 ml di Emagel
Valutazione nutrizionale del paziente
Alimentazione parenterale
Procedura operativa
I Giorno =
1/3 fabbisogno glucidico e proteico - Glucosata al 10%
II Giorno =
2/3 fabbisogno glucidico e proteico - Glucosata al 20%
III Giorno =
fabbisogno intero e aggiunta di lipidi
Regolare l’apporto su bilancio azotato ( N somministrato - N urinario/2.18).
Il bilancio deve essere sempre positivo per evitare catabolismo proteine scheletriche
Da subito
intero fabbisogno di sostanze senza contributo calorico da
somministrare separatamente - regolare su esami ematochimici
I Giorno
Calcolo del fabbisogno idrico
Poi restituire diuresi + perdite fisse ( 10 ml/Kg + 50% per
ventilazione assistita + 50% per ogni grado > 37° C ).
Se la quota di liquidi è eccessiva per il compenso emodinamico
non scendere ma compensare con diuretici.
Valutazione nutrizionale del paziente
Alimentazione parenterale
Controlli ematochimici
Ogni giorno azotemia, creatinina, elettroliti, Ca, Mg, P
Ogni 3 giorni colesterolo, trigliceridi, elettroforesi, coagulazione,
emocromo
Target albumina > 3.5 g/dl (se manca somministrare)
Se azotemia > 80 mg/dl e/o creatininemia >3 mg/dl ridurre apporto
proteico
Se creatinina continua a salire considerare dialisi
Adeguare elettroliti e liquidi ai risultati degli esami
Adeguare apporto di liquidi ai bilanci  somministrare parenterale
e infusioni per mantenere il bilancio separatamente
Se valori lipemici troppo alti  dare più calorie come glucosio