LA CEFALEA
tra la psiche ed evidenze
farmacologiche
di trattamento
BURLO
Dr. Aldo Scabar
S.C. di Neuropsichiatria Infantile
CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE DELLE CEFALEE
2° EDIZIONE
Cephalalgia, 2004 (vol 24, suppl. 1)
CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE DELLE CEFALEE
2° EDIZIONE
Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society
Cefalee primarie
Cefalee secondarie
Nevralgie craniche e dolori facciali centrali
Cephalalgia, 2004 (vol 24, suppl. 1)
All’ultimo punto, tra le cefalee secondarie:
CEFALEA ATTRIBUITA A DISTURBO PSICHIATRICO
Cefalea attribuita a disturbo depressivo maggiore
Cefalea attribuita a disturbo di panico
Cefalea attribuita a disturbo d’ansia generalizzato
Cefalea attribuita a fobia sociale
Cefalea attribuita a disturbo d’ansia di separazione
Cefalea attribuita a disturbo post-traumatico da stress
Cefalea attribuita a disturbo somatoforme indifferenziato
I criteri dell’ICHD-II considerano queste forme basandosi sulla positività
dei criteri del DSM-IV e sulla stretta associazione del sintomo cefalea con
questi criteri. In questi casi la cefalea non ha caratteristiche tipiche.
CEFALEA ATTRIBUITA A DISTURBO PSICHIATRICO
è una categoria introdotta con l’ultima classificazione IHS
il confine, soprattutto con le forme di tipo tensivo o miste, è spesso sfumato
1) alcuni tipi di farmaci (antidepressivi triciclici) sono efficaci tanto in una
situazione quanto dell’altra
2) a volte nella stessa persona i criteri possono essere soddisfatti o meno a
seconda del periodo in cui il caso viene valutato
3) esistono pochi studi sulla familiarità della cefalea di tipo tensivo, per la quale
si ipotizza comunque un’eredità multifattoriale
4) secondo i criteri ICHD-II la cefalea di tipo tensivo è individuata soprattutto
sulla base di criteri di esclusione e viene curata particolarmente la diagnosi
differenziale con la cefalea emicranica
cefalee primarie
CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE DELLE CEFALEE
2° EDIZIONE
Cefalee primarie:
Cefalea di tipo tensivo
Emicrania
Cefalea a grappolo e altre cefalalgie autonomico-trigeminali
Altre cefalee primarie
Cephalalgia, 2004 (vol 24, suppl. 1)
DISTRIBUZIONE DELLA CEFALEA IN ETA’ PEDIATRICA
3%
22%
75%
EMICRANIA
TIPO TENSIVO
C. SINTOMATICA
DISTRIBUZIONE DELLA CEFALEA IN ETA’ PEDIATRICA
EMICRANIA
2%
98%
EMICRANIA CRONICA
ALTRE FORME
DISTRIBUZIONE DELLA CEFALEA IN ETA’ PEDIATRICA
CEFALEA TENSIVA
40%
60%
FORME CRONICHE O FREQUENTI
ALTRE FORME
cefalee primarie
CEFALEA DI TIPO TENSIVO
Cefalea di tipo tensivo episodica
B: la cefalea dura da 30 minuti a 7 giorni
C: almeno due delle seguenti caratteristiche:
localizzazione bilaterale
qualità gravativo-costrittiva
intensità lieve o media
non è aggravata dall’attività fisica di routine
D: entrambe le seguenti caratteristiche:
assenza di nausea e vomito
vi può essere fotofobia o fonofobia ma non entrambe
E: non secondaria ad altra patologia
sporadica: almeno 10 episodi con frequenza < 1/mese
frequente: > 1/mese < 15/mese
cefalee primarie
CEFALEA DI TIPO TENSIVO
Stafstrom, C. E. et al. Pediatrics 2002;109:460-472
cefalee primarie
CEFALEA DI TIPO TENSIVO
Cefalea di tipo tensivo cronica
A: la cefalea è presente per più di 15 gg al mese da oltre tre mesi e soddisfa i criteri B e D
B: la cefalea dura ore o può esser continua
C: almeno due delle seguenti caratteristiche:
localizzazione bilaterale
qualità gravativo-costrittiva
intensità lieve o media
non è aggravata dall’attività fisica di routine
D: entrambe le seguenti caratteristiche:
assenza di nausea e vomito
vi può essere fotofobia o fonofobia ma non entrambe
E: non secondaria ad altra patologia
NB: viene catalogata separatamente ma comunque ammessa la
cefalea di tipo tensivo non associata a dolorabilità dei muscoli
pericranici
si parla di cefalea di tipo tensivo e non di cefalea tensiva
cefalee primarie
CEFALEA DI TIPO TENSIVO
Egger (1988) descrive una diagnosi psichiatrica nel 20.5% dei
preadolescenti cefalalgici rispetto al 9,2% dei non cefalalgici.
Le bambine depresse presentano cefalea nel 40,8% rispetto al
10,5% delle coetanee sane.
Sono state indagate le caratteristiche psicologiche dei bambini e
degli adolescenti a cui è stata diagnosticata una cefalea di tipo
tensivo, analizzando in particolare la qualità del funzionamento
di tali pazienti ed il loro grado di adattamento.
E’ stato utilizzato lo YSR (Young Self Report di Achenbach)
cefalee primarie
CEFALEA DI TIPO TENSIVO
A- GruppoSperim
entale(“clinico”):
 com
postodabam
bini eadolescenti per cui èstatarichiestaunaconsultazione
all’Istitutodi Ricerca“BurloGarofolo” di Trieste(nel periodocom
presotraM
arzo2003e
Febbraio2004) eacui èstatafattaunadiagnosi neurologicadi cefaleatensiva.
B- Gruppodi controllo:
 com
postodasoggetti dellapopolazionegenerale(studenti di cinqueclassi m
edie
superiori edi quattroclassi m
edieinferiori, erispettivi genitori)
 suddivisoin:
- Gruppo di Controllo 1 (“lam
entele som
atiche”): include tutti i soggetti che
hannodato:
 un punteggio=2 (l’afferm
azione è m
olto vera, o per lo più vera) all’item56b
“soffrodi m
al di testa”
 un punteggio=1 (l’afferm
azione è in parte o qualche volta vera) all’item56b
“soffro di m
al di testa” m
a hanno ottenuto un punteggio totale sulle lam
entele
som
atichealm
enopari a2.
- Gruppodi Controllo2(“soggetti sani”): includetutti i soggetti il cui punteggiototale
allelam
entelesom
aticheèrisultatopari azero.
cefalee primarie
CEFALEA DI TIPO TENSIVO
YSR
COMPETENZE SOCIALI
Punteggio Medio
10
8
6
4
2
0
Gr.c linic o
Gr. s o m a tic o
Gr. s a ni
cefalee prmarie
1,4
1,2
Punteggio Medio agli Item
CEFALEA DI TIPO
TENSIVO
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Gr.
clinico
Item
Gr. somatico
Gr. sani
cefalee prmarie
CEFALEA DI TIPO TENSIVO
pur non essendoci differenze nel rendimento scolastico, si possono
ipotizzare differenze importanti nella modalità dell’andare a scuola. Ad esempio all’item
9 (pensieri che non riesco ad evitare) molti ragazzi con cefalea tensiva hanno riferito,
come pensiero che non riescono ad evitare, quello della scuola. Per quanto possa essere
buona la resa, l’ideale da raggiungere resta sempre più elevato e ciò può creare un
notevole disagio
Punteggio Medio agli Item
0,7
0,6
0,5
Gr. clinico
0,4
Gr. somatico
0,3
Gr. sani
0,2
0,1
0
Item 30 : ho paura di andare a scuola
cefalee prmarie
CEFALEA DI TIPO TENSIVO
ANSIA/DEPRESSIONE
Punteggio Medio
-ANSIA/DEPRESSIONE-
10
8
6
4
2
0
Gr. clinico
Gr. somatico
Gli item più significativi:
Gr. sani
I
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e
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1
4
:
“
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1
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p
o
”
cefalee prmarie
CEFALEA DI TIPO TENSIVO
Punteggio Medio
-LAMENTELE SOMATICHE-
LAMENTELE SOMATICHE
8
6
4
2
0
Gr. clinico
Gr. somatico
Gr. sani
Questi risultati fanno capire come il mal di testa non venga vissuto come un
sintomo a sé stante, ma comporti tutta una numerosa serie di disturbi, indice
del fatto che il soggetto utilizza il proprio corpo per esprimere il disagio
psicologico che vive.
cefalee prmarie
CEFALEA DI TIPO TENSIVO
Fin qui abbiamo considerato quelli che vengono descritti come “problemi di
internalizzazione” (ritiro, ansia, lamentele somatiche, depressione).
Non si possono però trascurare le tematiche riguardanti i “problemi di
esternalizzazione” (comportamenti oppositivi o aggressivi).
Punteggio Medio
-COMPORTAMENTO AGGRESSIVO-
COMPORTAMENTO AGGRESSIVO
12
10
8
6
4
2
0
Gr. clinico
Gr. lamentele
Gr. sani
cefalee primarie
CEFALEA DI TIPO TENSIVO
il sintomo di un problema dell’adattamento
Questi dati confermano quanto già sostenuto in letteratura riguardo al disagio psicologico che
caratterizza i bambini e gli adolescenti con cefalea tensiva. Tale disagio non va interpretato
solo attraverso i problemi di tipo internalizzante, sicuramente importanti per questi soggetti,
ma implica un’analisi più approfondita delle capacità di adattamento che coinvolgono il
funzionamento generale dell’individuo e tutte le sue funzioni.
Cefalea: sintomo consentito?
cefalee prmarie
CEFALEA DI TIPO TENSIVO
cosa ricercare
1) umore disforico (sensazione di tristezza, infelicità, pessimismo; cambi di umore;
irritabilità, facile infastidibilità; facilità al pianto, ipersensibilità; insoddisfazione)
2) ideazione autodeprecatoria (sentimenti di autosvalutazione, inutilità, stupidità,
bruttezza, colpevolezza; vissuti persecutori; desideri di morte; ideazione o tentativi di
suicidio)
3) agitazione (difficoltà di mantenere i rapporti, litigiosità, scatti d'ira)
4) disturbi del sonno
5) cambiamenti nelle prestazioni scolastiche (sensazione di incapacità)
6) diminuita sociabilità
7) cambiamenti nelle attitudini nei confronti della scuola
8) altri disturbi (dolori addominali, dolori muscolari, altre manifestazioni)
9) perdita delle usuali energie e/o sensazione di affaticamento fisico)
10) inusuali mutamenti nell'appetito o nel peso
(criteri diagnostici per la depressione infantile Levy et al., 92)
Se la cefalea è associata ad un disturbo psichiatrico, la cura
di quest’ultimo ha maggiori probabilità di essere efficace
cefalee primarie
CEFALEA DI TIPO TENSIVO
L’indicazione al trattamento va valutata in base alla severità del
problema:
Gli approfondimenti e gli eventuali trattamenti psicoterapeutici
vanno considerati. Essi vanno proposti al momento opportuno,
quando cioè vi è lo spazio per la loro accettazione.
Il trattamento sintomatico si basa sui FANS.
Il trattamento, anche farmacologico, dei problemi psichiatrici
frequentemente associati è importante.
L’amitriptilina dovrebbe essere usata con cautela in media ad 1
mg/kg/die , fino a 50 - 100 mg in un’unica dose serale. Attenzione
al fatto che non esiste l’indicazione per la cefalea ma solo per
l’enuresi (a partire dai 6 anni) e per la depressione ( a partire dai 16
anni). - buon livello di evidenza clinica nell’adulto (p<0,001) -
cefalee primarie
CEFALEA DI TIPO TENSIVO
L’indicazione al trattamento va valutata in base alla severità del
problema:
EBM L’amitriptilina sarebbe più efficace di alcune terapie
fisiche (massaggi, manipolazioni spinali….)
Le evidenze di efficacia dei trattamenti fisici sono molto
deboli
Numerosi autori sostengono che non è comunque
indispensabile la diagnosi di depressione affinchè
l’amitriptilina sia efficace
cefalee primarie
EMICRANIA
8 – 10 % di prevalenza in media nell’età pediatrica
a 14 -15 anni la prevalenza è tre volte maggiore a quanto
avviene in media nelle età precedenti
il 70% dei bambini emicranici ha familiarità positiva
la sintomatologia è più spesso frontale bilaterale
40-50% di pazienti liberi da sintomi a 25 anni dalla diagnosi
cefalee primarie
EMICRANIA
1.1 Emicrania senz’aura
1.2 Emicrania con aura
aura tipica con cefalea emicranica
aura tipica senza cefalea
emicrania emiplegica familiare
emicrania emiplegica sporadica
emicrania di tipo basilare
1.3 Sindromi periodiche
1.4 Emicrania retinica
1.5 Complicanze dell’emicrania
emicrania cronica
stato emicranico
aura persistente senza infarto
infarto emicranico
epilessia indotta dall’emicrania
1.6 Probabile emicrania
cefalee primarie
EMICRANIA
1.1 Emicrania senz’aura
A) almeno 5 attacchi che soddisfino i criteri B-D
B) La cefalea dura 4-72 ore (non trattata o trattata senza successo)
Nei bambini da 1-72 ore
C) La cefalea presenta almeno due delle seguenti caratteristiche:
1) localizzazione unilaterale (nei bambini è più frequentemente bilaterale)
2) tipo pulsante
3) dolore con intensità media o forte
4) aggravata da o che limiti le attività fisiche di routine
D) Alla cefalea si associa almeno una delle seguenti condizioni:
1) presenza di nausea e/o vomito
2) presenza di fotofobia e fonofobia (nel bambino possono essere dedotte)
E) Non attribuita ad altra condizione o patologia
Se il paziente si addormenta durante l’attacco, la durata va calcolata
fino al risveglio (se la sintomatologia si è risolta).
Il dolore occipitale è raro nel bambino e necessita di cautela diagnostica.
NB:
cefalee primarie
EMICRANIA
1.1 Emicrania senz’aura
(dolore pulsante)
Stafstrom, C. E. et al. Pediatrics 2002;109:460-472
cefalee primarie
EMICRANIA
1.1 Emicrania senz’aura
(nausea-vomito)
Stafstrom, C. E. et al. Pediatrics 2002;109:460-472
cefalee primarie
EMICRANIA
1.2.1 Emicrania con aura
A) almeno 2 attacchi che soddisfino i criteri B-D
B) aura caratterizzata da almeno uno dei seguenti, in assenza di deficit motori
1) sintomi visivi completamente reversibili , positivi (come luci tremolanti,
macchie, linee) e/o negativi (per es. perdita del visus)
2) sintomi sensitivi completamente reversibili positivi o negativi
3) disturbi del linguaggio completamente reversibili
C) Presenza di almeno due delle seguenti caratteristiche:
1) disturbi visivi omonimi e/o sensitivi unilaterali
2) almeno un sintomo dell’aura si sviluppa gradualmente in almeno 5 minuti
3) ogni sintomo dura dai 5 ai 60 minuti
D) Una cefalea che inizia durante l’aura o la segue entro 60 minuti e che soddisfa i
criteri B-D ( i principali) per l’emicrania senz’aura
E) Non attribuita ad altra condizione o patologia
Insomma, è come l’altra, in più ha l’aura. Naturalmente, esiste l’aura tipica
senza cefalea, possibile anche nei bambini. Come si può notare, bastano 2 crisi
cefalee primarie
EMICRANIA
1.2.1 Emicrania con aura
(sintomi visivi)
Stafstrom, C. E. et al. Pediatrics 2002;109:460-472
cefalee primarie
EMICRANIA
1.2.1 Emicrania con aura (parestesie)
Stafstrom, C. E. et al. Pediatrics 2002;109:460-472
cefalee primarie
EMICRANIA
Terapia dell’attacco:
• Fans (paracetamolo o ibuprofene)
• Associazione (indometacina-caffeina-proclorperazina) > 12 aa
• Sumatriptan > 12 aa
Il farmaco va somministrato ai primi sintomi.
Suggerito l’uso di procinetici (es metoclopramide)
La via parenterale è più efficace
Profilassi antiemicranica (studi in età pediatrica)
Profilassi antiemicranica (studi in età pediatrica)
EBM:
1) Non provata l’efficacia nel bambino di:
Nimodipina, timololo, papaverina, pizotifene, trazodone,
5-0H triptofano, clonidina, metoclopramide
Topiramato? (Winner 2005 P=0.061 oppure 0.02 a seconda del parametro considerato)
1) Efficaci:
Propanololo (1 mg/kg/die in 3 frazioni di dose)
Flunarizina (5mg/die)
1) Gli studi sull’amitriptilina e su altri farmaci non sono
basati sull’evidenza (l’efficacia non può essere esclusa)
(es: Lewis 2004: amitriptilina 1 mg/kg/die efficace nell’80% dei casi – studio non contollato)
Profilassi
QUANDO ATTUARLA?
VALUTAZIONE OGGETTIVA (DIARIO)
NON TRASCURARE L’EVENTUALE COMORBIDITA’ PSICHIATRICA
NON TRASCURARE I CAMBIAMENTI NELLO STILE DI VITA
GRAZIE PER L’ATTENZIONE