RICONOSCIMENTO PRECOCE E
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO
TERAPEUTICO DELL’IPERTENSIONE
ARTERIOSA POLMONARE
Andrea Boni
Dipartimento Emergenza Urgenza
Unità Operativa di Cardiologia
Ospedale San Luca - Lucca
Definizione
Si definisce ipertensione polmonare (PH) una condizione
fisiopatologica ed emodinamica caratterizzata da un aumento
della pressione media in arteria polmonare (PAP m) a riposo.
Ipertensione polmonare:
Galiè et al., Eur Heart J 2009; 30
2493-2537
PAPmedia ≥ 25 mmHg
LUCCA
CARDIOLOGIA
Classificazione Dana Point 4th World Symposium 2008
1. Ipertensione Art. Polmonare
Idiopatica
Ereditaria
Mutazione BMPR 2
Mutazione ALK1 Endoglina
Non nota
Farmaci ed agenti tossici
Associata a (APAH):
Malattie del connettivo
Infezione HIV
Ipertensione portale
Malatie congenite cardiache
Schistosomiasi
Anemia emolitica cronica
Ipertensione persistente neonato
2. Ipertensione polmonare da
patologie del cuore sinistro
Disfunzione sistolica Valvulopatie
Disfunzione diastolica
3. Ipertensione polmonare
associata a pneumopatie
Interstiziopatie BPCO, Altre patologie polmonari
miste restrittive ostruttive
Disturbi del respiro durante il sonno
Malattie con ipoventilazione alveolare
Esposizione cronica alle elevate altitudini
4. Ipertensione polmonare
cronica tromboembolica
5. Ipertensioni polmonari a
genesi multifattoriale o non
nota
Simonneau et al., J Am Coll Cardiol
2009;54:S43–54
LUCCA
CARDIOLOGIA
Classificazione Dana Point 4th World Symposium 2008
1. Ipertensione Art. Polmonare
Idiopatica
Ereditaria
Mutazione BMPR 2
Mutazione ALK1 Endoglina
Non nota
Farmaci ed agenti tossici
Associata a (APAH):
Malattie del connettivo
Infezione HIV
Ipertensione portale
Malatie congenite cardiache
Schistosomiasi
Anemia emolitica cronica
Ipertensione persistente neonato
2. Ipertensione polmonare da
patologie del cuore sinistro
Disfunzione sistolica Valvulopatie
Disfunzione diastolica
3. Ipertensione polmonare
associata a pneumopatie
Interstiziopatie BPCO, Altre patologie polmonari
miste restrittive ostruttive
Disturbi del respiro durante il sonno
Malattie con ipoventilazione alveolare
Esposizione cronica alle elevate altitudini
4. Ipertensione polmonare
cronica tromboembolica
5. Ipertensioni polmonari a
genesi multifattoriale o non
nota
Simonneau et al., J Am Coll Cardiol
2009;54:S43–54
LUCCA
CARDIOLOGIA
Classificazione Dana Point 4th World Symposium 2008
1. Ipertensione Art. Polmonare
Idiopatica
Ereditaria
Mutazione BMPR 2
Mutazione ALK1 Endoglina
Non nota
Farmaci ed agenti tossici
Associata a (APAH):
Malattie del connettivo
Infezione HIV
Ipertensione portale
Malatie congenite cardiache
Schistosomiasi
Anemia emolitica cronica
Ipertensione persistente neonato
2. Ipertensione polmonare da
patologie del cuore sinistro
Disfunzione sistolica Valvulopatie
Disfunzione diastolica
3. Ipertensione polmonare
associata a pneumopatie
Interstiziopatie BPCO, Altre patologie polmonari
miste restrittive ostruttive
Disturbi del respiro durante il sonno
Malattie con ipoventilazione alveolare
Esposizione cronica alle elevate altitudini
4. Ipertensione polmonare
cronica tromboembolica
5. Ipertensioni polmonari a
genesi multifattoriale o non
nota
Simonneau et al., J Am Coll Cardiol
2009;54:S43–54
LUCCA
CARDIOLOGIA
Classificazione Dana Point 4th World Symposium 2008
1. Ipertensione Art. Polmonare
Idiopatica
Ereditaria
Mutazione BMPR 2
Mutazione ALK1 Endoglina
Non nota
Farmaci ed agenti tossici
Associata a (APAH):
Malattie del connettivo
Infezione HIV
Ipertensione portale
Malatie congenite cardiache
Schistosomiasi
Anemia emolitica cronica
Ipertensione persistente neonato
2. Ipertensione polmonare da
patologie del cuore sinistro
Disfunzione sistolica Valvulopatie
Disfunzione diastolica
3. Ipertensione polmonare
associata a pneumopatie
Interstiziopatie BPCO, Altre patologie polmonari
miste restrittive ostruttive
Disturbi del respiro durante il sonno
Malattie con ipoventilazione alveolare
Esposizione cronica alle elevate altitudini
4. Ipertensione polmonare
cronica tromboembolica
5. Ipertensioni polmonari a
genesi multifattoriale o non
nota
Simonneau et al., J Am Coll Cardiol
2009;54:S43–54
LUCCA
CARDIOLOGIA
Classificazione Dana Point 4th World Symposium 2008
1. Ipertensione Art. Polmonare
Idiopatica
Ereditaria
Mutazione BMPR 2
Mutazione ALK1 Endoglina
Non nota
Farmaci ed agenti tossici
Associata a (APAH):
Malattie del connettivo
Infezione HIV
Ipertensione portale
Malatie congenite cardiache
Schistosomiasi
Anemia emolitica cronica
Ipertensione persistente neonato
2. Ipertensione polmonare da
patologie del cuore sinistro
Disfunzione sistolica Valvulopatie
Disfunzione diastolica
3. Ipertensione polmonare
associata a pneumopatie
Interstiziopatie BPCO, Altre patologie polmonari
miste restrittive ostruttive
Disturbi del respiro durante il sonno
Malattie con ipoventilazione alveolare
Esposizione cronica alle elevate altitudini
4. Ipertensione polmonare
cronica tromboembolica
5. Ipertensioni polmonari a
genesi multifattoriale o non
nota
Simonneau et al., J Am Coll Cardiol
2009;54:S43–54
LUCCA
CARDIOLOGIA
Classificazione Emodinamica
Pressione di incuneamento polmonare
Ipertensione polmonare
pre-capillare
PAPm > 25 mmHg
Wedge < 15 mmHg
Gittata cardiaca
normale o ridotta
Ipertensione polmonare
post-capillare
PAPm > 25 mmHg
Wedge > 15 mmHg
Gittata cardiaca
normale o ridotta
LUCCA
CARDIOLOGIA
I dati epidemiologici
Ipertensione Arteriosa Polmonare
I.p. da patologie del cuore sinistro
I.p. da pneumopatie/ipossiemia
I.p. cronica tromboembolica
I.p. a genesi multifattoriale o non nota
Notiamo
Le patologie delle sezioni di
sinistra del cuore (gruppo 2)
costituiscono la noxa patogena
di più comune riscontro seguite
dalle forme pneumologiche.
I gruppi 2 e 3 sommati tra loro
costituiscono quasi il 90% delle
forme di PH
15-50 casi/milione; in Italia prevalenza max 3000 casi
Connettivopatie (soprattutto Sclerosi Sistemica) 10-30% pz PAH
Cardiopatie congenite
4-10% pz PAH
Gabbay et al., American Thoracic Society Annual Meeting, 2007
Am J Resp Crit Care, 2007
LUCCA
CARDIOLOGIA
La diagnosi
Le linee guida europee sottolineano l’importanza e
definiscono le procedure concettuali ed operative
ESC/ERS GUIDELINES
Guidelines for the diagnosis and
treatment of pulmonary hypertension
Confermare
Eziologia
la diagnosi
The evaluation process of a patient with suspected PH
requires a series of investigations intended to confirm
the diagnosis, clarify the clinical group of PH and
specify aetiology within the PAH group, and evaluate
the functional and haemodynamic impairment.
Classe
funzionale
Galiè et al., Eur Heart J 2009; 30
2493-2537
Compromission
e
emodinamica
LUCCA
CARDIOLOGIA
La diagnosi: risalire all’eziologia
Perché a differenti eziologie
corrispondono differenti percentuali di
sopravvivenza
1.0
Sopravvivenza
0.8
IPAH
0.6
0.4
APAH-SSc
0.2
0.0
1
3
2
4
5
Anni
Ad esempio i pazienti affetti da Sclerosi Sistemica con associata
ipertensione arteriosa polmonare hanno un’aspettativa di vita
estremamente infausta
McLaughlin et al., Chest 2004;
126(Suppl 1):78S-92
LUCCA
CARDIOLOGIA
La diagnosi: stabilire la classe funzionale
Perché la classe funzionale influenza la prognosi
D'Alonzo GE, et al. Ann Intern Med
1991; 115:343-9.
LUCCA
CARDIOLOGIA
La diagnosi: stabilire la prognosi
La prognosi della PAH è comparabile a quella
di alcune neoplasie in stato avanzato
Non dimentichiamo
che:
un piccolo ritardo nella
diagnosi ha un forte
impatto sulla prognosi
6 months
2.5 years
6 years
Survival
Kato I, et al. Cancer 2001; 92:2211-9.
D'Alonzo GE, et al. Ann Intern Med 1991; 115:343-9.
Felker GM, et al. N Engl J Med 2000; 342:1077-84.
LUCCA
CARDIOLOGIA
La diagnosi:
non invasiva
Insufficienza
tricuspidale
LUCCA
CARDIOLOGIA
Relazione tra gradiente tricuspidale al
Doppler e press. polmonare media cruenta
In presenza di un buon jet di rigurgito
tricuspidalico vi è una buona correlazione
(0.57-0.93) con la pressione sistolica in arteria
polmonare misurata al cateterismo destro.....
Ma l’errore standard non è
trascurabile (5-8 mmHg)
Mukerjee D et al. Rheumatology 2004;43: 461-466
LUCCA
CARDIOLOGIA
La diagnosi: invasiva
Procedura invasiva caratterizzata da
ridotta morbilità e mortalità, può essere
eseguita in regime ambulatoriale
Le linee guida europee e statunitesi sono
concordi riguardo la necessità di eseguire
il cateterismo cardiaco destro.
La valutazione emodinamica invasiva
consentirà:
la certezza della diagnosi
i test di vasoreattività
Vena femorale
Accesso
Vena basilica
Vena giugulare
Vena succlavia
LUCCA
CARDIOLOGIA
Cateterismo cardiaco destro: parametri?
Frequenza cardiaca, pressione arteriosa
sistemica
Pressione atriale dx (PADx)
Pressione ventricolare dx
Pressione in arteria polmonare
(sistolica, diastolica, media)
Pressione di incuneamento capillare
polmonare (PCP)
Portata cardiaca
(termodiluizione/metodo di Fick)
Resistenze vascolari polmonari e
sistemiche
Saturazione in ossigeno arteriosa
(SaO2) e venosa mista (SvO2);
saturazione anche nella vena cava
superiore e inferiore in caso di shunts
sistemico-polmonari.
LUCCA
CARDIOLOGIA
Cateterismo cardiaco destro: pressioni
Test di vasoreattività
LUCCA
CARDIOLOGIA
Iniziare subito il trattamento
Approccio Treat to Target
Stabile e
soddisfacente
Stabile NON
soddisfacente
INSTABILE
MONOTERAPIA
COMBINARE
LUCCA
CARDIOLOGIA
ESC/ERS GUIDELINES:
ESCALATION OF THERAPY
INADEQUATE CLINICAL RESPONSE
SEQUENTIAL COMBINATION THERAPY
ERA
+
+
Prostanoids
Adapted from Galiè N, et al. Eur Heart J 2009; 30:2493-537.
+
PDE-5 inhibitors
LUCCA
CARDIOLOGIA
Conclusioni
La similitudine linguistica tra “ipertensione polmonare” ed
“ipertensione arteriosa polmonare” ha portato e porta tuttora
a confondere due condizioni estremamente differenti con
importanti implicazioni epidemiologiche, diagnostiche,
prognostiche e terapeutiche.
E’ necessario pervenire quanto
prima ad una diagnosi certa poichè
anche un modesto ritardo
nell’iniziare la terapia può avere un
grosso impatto sulla sopravvivenza.
LUCCA
CARDIOLOGIA
Conclusioni
E’ ormai evidente che la valutazione emodinamica è sempre
necessaria come completamento diagnostico e stratificazione
prognostica nei casi di IP moderata-severa (>60 mmHg). Può essere
indicato nei casi di IP lieve-moderata (40-60 mmHg).
E’ fondametale per distinguere le
forme precapillari dalle postcapillari.
Consente una valutazione nel
follow
up
dei
pazienti
in
trattamento ed è indicato ogni qual
volta si verifichi un peggioramento
clinico-funzionale.
LUCCA
CARDIOLOGIA
Armamentario terapeutico
Inibitori endotelina
Bosentan
Macitentan
Sitacentan (sosp)
Ambrisentan
Sitaxentan
Prostanoidi
Ca antagonisti
Nifedipina
Diltiazem
Epoprostenolo
Iloprost
Treprostinil
Beraprost
Initori 5 PDE
Stimolatori
Guanilato ciclasi
Sildenafil
Tadalafil
Riociguat
LUCCA
CARDIOLOGIA