VALUTAZIONE DEI BISOGNI FORMATIVI DEI MEDICI PRESCRITTORI IN MERITO AL RISCHIO RADIOLOGICO. SURVEY Introduzione
Nelle ultime decadi, in particolare nei Paesi industrializzati, l’esposizione dei pazienti alle
radiazioni ionizzanti (RI) per fini diagnostici ha subito un incremento considerevole
i
. Dei circa 3 mSv totali per anno stimati come dose individuale assorbita dall’irradiazione
naturale nell’anno 2000 dalla popolazione generale, 2,4 mSv sono attribuibili
all’irraggiamento naturale e 0,6 mSv all'esecuzione degli esami diagnostici che
comportano l’emissione di radiazioni ionizzanti ii .
Come è ben conosciuto l’esposizione alle radiazioni ionizzanti produce due tipi di effetti:
quelli deterministici e quelli di tipo stocastico. Questi ultimi sono chiamati in gioco nella
diagnostica radiologica, potendo favorire l’insorgenza di patologie, in particolare le malattie
tumorali, leucemiche e alterazioni genetiche iii .
Trattandosi di un rischio incrementale non è possibile stabilire una soglia al di sotto della
quale il rischio si annulli, ma ogni sia pur minimo aumento dell’esposizione comporta
inevitabilmente un aumento probabilistico degli effetti nocivi. La probabilità di insorgenza di
questi effetti aumenta quindi con la dose, mentre la gravità dell’effetto è indipendente dalla
dose ricevuta. E’ perciò evidente come sia rilevante, per l’individuo e per la popolazione
nel suo insieme, limitare tali esposizioni ai casi indispensabili e ridurre quelle necessarie al
minimo compatibile con la formulazione di una diagnosi.
La Direttiva Euratom 97/43 ha espressamente citato il ruolo del Prescrivente la procedura
radiologica e ha raccomandato una rigorosa e costante applicazione del principio di
giustificazione iv . Tale raccomandazione è stata recepita in Italia nel D.Lgs.187 del 30
maggio 200 v . Secondo tale principio “le esposizioni mediche devono mostrare di essere
sufficientemente efficaci mediante la valutazione dei potenziali vantaggi diagnostici o
terapeutici complessivi da esse prodotti inclusi i benefici diretti per la salute della persona
e della collettività, rispetto al danno alla persona che l’esposizione potrebbe causare,
tenendo conto dell’efficacia, dei vantaggi e dei rischi di tecniche alternative disponibili, che
si propongono lo stesso obiettivo, ma che non comportano un’esposizione, ovvero
comportano una minore esposizione alle radiazioni ionizzanti.” Inoltre “tutte le esposizioni
mediche individuali devono essere giustificate preliminarmente, tenendo conto degli
obiettivi specifici dell’esposizione e delle caratteristiche della persona interessata."
1
VALUTAZIONE DEI BISOGNI FORMATIVI DEI MEDICI PRESCRITTORI IN MERITO AL RISCHIO RADIOLOGICO. SURVEY Recenti studi condotti in ambito internazionale vi
vii
viii
hanno dimostrato una scarsa
consapevolezza del rischio radiologico non soltanto da parte dei pazienti ma anche tra i
medici che prescrivono le indagini che comportano assorbimento di radiazioni ionizzanti.
In particolare uno studio Norvegese, condotto tra medici di differenti branche specialistiche
e tra i medici di famiglia, mostra che la media di risposte esatte ad un questionario rivolto a
saggiare il grado di conoscenza in merito al rischio radiologico è del 30,4% (DS=8,5) con
un massimo del 42,8%.
Lo studio conclude affermando che: "Limited radiation knowledge and guideline use
indicate suboptimal justification of referrals. When justifying imaging, weighting of radiation
dose may play a larger role than detailed radiation knowledge."
Ad analoghi risultati giungono gli altri studi. Appare pertanto necessario, oltre che
migliorare la formazione in merito al rischio radiologico durante gli studi universitari e postuniversitari, orientare la formazione medica continua al raggiungimento di un migliore
livello di conoscenza delle problematiche legate al rischio radiologico.
Il presente studio, che si svolgerà su tutto il territorio nazionale italiano, è stato preceduto
da uno studio pilota svoltosi in provincia di Lecce a cura dei discenti del corso di
formazione specifica in medicina generale, istituito dal Decreto legge n.368/99, che
prevede, tra le altre attività formative, anche l’acquisizione delle metodologie della ricerca
orientate alla medicina generale.
Obiettivi dello studio
Lo studio intende valutare il grado di informazione e consapevolezza dei medici in merito
all’argomento “rischio radiologico”, con la finalità di far emergere le criticità su cui investire
in termini di formazione. Una conoscenza più puntuale della quantità di dose cui ciascun
esame espone, consentirebbe ai medici una più fondata e opportuna valutazione del
rapporto rischio-beneficio per le procedure diagnostico-terapeutiche che prescrivono.
Obiettivo primario
Individuazione dei bisogni formativi dei medici prescrittori di esami che comportano
l'esposizione del paziente a radiazioni ionizzanti, attraverso la valutazione del grado di
conoscenza relativo: alle dose erogata negli esami di uso medico, al danno biologico dei
tessuti esposti, al principio di giustificazione e linee-guida.
2
VALUTAZIONE DEI BISOGNI FORMATIVI DEI MEDICI PRESCRITTORI IN MERITO AL RISCHIO RADIOLOGICO. SURVEY Obiettivi secondari
a) verificare eventuali differenze nel grado di consapevolezza e nei bisogni formativi dei
medici di MMG e i medici specialisti
b) verificare eventuali differenze nei bisogni formativi tra medici specialisti afferenti a
branche differenti
c) valutare eventuali differenze in rapporto ai comportamenti prescrittivi.
Disegno dello studio
L'indagine sarà sviluppata attraverso un questionario anonimo da somministrare ai medici
prescrittori, escludendo quindi i medici specializzati in radiologia. Il campione di soggetti
intervistati comprenderà sia medici di famiglia (MdF, si intendono per medici di famiglia
anche i pediatri di libera scelta), sia medici specialisti di differenti branche mediche e
chirurgiche. I MdF godono di una specificità: hanno con il paziente un rapporto
professionale continuativo nel tempo, conoscono la storia clinica e personale di ogni
singolo paziente, potendola basare sulla sua scheda clinica, che molto spesso è
informatizzata. A tale proposito un recente studio ha mostrato come sia possibile per i
MdF, attraverso l'esame delle registrazioni delle indagine radiologiche eseguite dal
paziente, calcolare la dose cumulata dei cinque anni precedenti la prescrizione, fornendo
al medico uno strumento importante per l'applicazione del principio di giustificazione ix . Per
questo motivo è stata prevista una prima comparazione tra medici di famiglia e medici
specialisti di branca.
Il questionario sarà somministrato in occasione di eventi formativi su argomenti di vario
contenuto scientifico, eccetto quelli su argomento radiologico, al fine di disporre di un
campione ampio e disponibile. Si ritiene che questa scelta non produca un bias di
selezione del campione in quanto l'Educazione Medica Continua (ECM) è obbligatoria nel
nostro Paese per cui agli eventi formativi afferiscono tutti i medici iscritti all'Albo
Professionale.
I dati saranno inseriti su foglio elettronico open source ed analizzati statisticamente.
Materiali e metodi
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VALUTAZIONE DEI BISOGNI FORMATIVI DEI MEDICI PRESCRITTORI IN MERITO AL RISCHIO RADIOLOGICO. SURVEY Il questionario è composto da 19 items, strutturati i 5 sezioni. La prima sezione (A.)
riguarda i dati del medico e l'ultima (E.) è orientata alla conoscenza di alcuni
comportamenti prescrittivi. Le altre 3 sezioni sono quelle orientate alla valutazione delle
conoscenze in merito al rischio radiologico e dei bisogni formativi (B.conoscenze sulla
dose erogata negli esami di uso medico, C.Conoscenze sul danno biologico dei tessuti
esposti, D.Giustificazione e Linee-guida). In realtà per alcuni items di queste ultime sezioni
sono possibili più risposte, per cui lo score complessivo prevede un punteggio di 21.
Il questionario sarà consegnato ai medici preferibilmente all'inizio dell'evento formativo,
chiedendo che venga compilato subito e subito riconsegnato. Il numero minimo di medici
da intervistare è stato fissato in almeno 800 MdF, 400 pediatri e 1000 specialisti di branca.
La comparazione tra diverse branche specialistiche prevede accorpamenti di branche
affini di area medica e chirurgica.
Utilizzo dello studio
Lo studio rientra nel quadro delle iniziative rivolte alla comunicazione del rischio
radiologico dell'Organizzazione Mondiale della Sanità e sarà presentato al Ministero della
Sanità.
I suoi risultati saranno utilizzati per la programmazione di eventi formativi finalizzati al
miglioramento delle conoscenze dei medici prescrittori in merito al rischio radiologico e per
la stesura di linee-guida internazionali del WHO sulle tecniche di imaging.
i
Grandolfo M., National and international standards for limiting exposure to electromagnetic fields, G Ital Med
Lav Ergon. 2003 Jul-Sep;25(3):376-7.
ii
Ron E, Cancer risks from medical radiation, Health Phys. 2003 Jul;85(1):47-59
iii
Goodhead DT, Understanding and characterisation of the risks to human health from exposure to low levels of
radiation, Radiat Prot Dosimetry. 2009 Sep 24 [Epub ahead of print]
iv
http://ec.europa.eu/energy/nuclear/radioprotection/doc/legislation/9743_en.pdf
v
http://www.camera.it/parlam/leggi/deleghe/testi/00187dl.htm
vi
Borgen L., Stranden E., Espeland A., Clinicians’ justification of imaging: do radiation issues play a role?
,
Insights Imaging (2010) 1:193–200 DOI 10.1007/s13244-010-0029-4
vii
O’Sullivan J et al., An assessment of medical students’ awareness of radiation exposures associated with
diagnostic imaging investigations, Insights Imaging, 2010 March 3rd, DOI 10.1007/s13244-010-0009-8
viii
Lee C, Haims A.,. Monico E., Brink J., Forman H., Diagnostic CT Scans: Assessment of Patient, Physician,
and radiologist Awareness of Radiation Dose and Possible Risks, Radiology 2004; 231:393–398
ix
Mola E., De Donatis S., Saccomanno G., Della Giorgia S., Della Giorgia R., Bosco T., Radiologic exposure
evaluation through a Computerized Electronic Records System as decisional support to X-ray examination justification
in Family Medicine, Informatics in Primary Care, Vol.18, Issue 2, pag 103-108
4
VALUTAZIONE DEI BISOGNI FORMATIVI DEI MEDICI
PRESCRITTORI IN MERITO AL RISCHIO RADIOLOGICO.
SURVEY
(QUESTIONARIO N°_______)
A. DATI DEL MEDICO (QUESTIONARIO ANONIMO)
1.
a) Eta’_________
b) Sesso
M□
F□
c) Anno di Laurea _______________
d) Regione in cui si esercita la propria attività:___________________________
2.
Eventuale specializzazione in: ______________________________________
3.
Attività lavorativa:
a) medico medicina generale
b) dirigente medico ospedaliero
c) specialista ambulatoriale (dipendente o convenzionato)
e) libero professionista
d) medico continuità assistenziale/emergenza territoriale
4.
Reparto ospedaliero o branca di attività specialistica: _____________________________
B. CONOSCENZE SULLA DOSE EROGATA NEGLI ESAMI DI USO MEDICO
5.
Indicare quali tra i seguenti esami strumentali espongono alle radiazioni ionizzanti:
a) Rx femore
6.
b) R.M.N
d) E.C.G.
e) Coronarografia
f) TAC
Scegliere tra le sequenze proposte, quella con ordine crescente di esposizione radioattiva (barrare
una soltanto tra le lettere a. b. c.):
a) Rx torace
►
Rx cervicale
►
TAC addome
►
Rx torace
►
Rx cervicale
►
TAC addome
►
angioplastica coronar. ►
TAC addome
b) angioplastica coronar. ►
c) Rx cervicale
7.
c)) P.E.T.
►
Rx torace
angioplastica coronarie
Considerando convenzionalmente uguale a 1 l'esposizione radioattiva di un Rx torace, indichi a
quante radiografie del torace corrispondono i seguenti esami di imaging:
a)
b)
c)
d)
Rx rachide lombare
TAC torace
Rx mammografia
Scintigrafia ossea (total
body)
1-50
□
□
□
□
50-200
□
□
□
□
> 200
□
□
□
□
C. CONOSCENZE SUL DANNO BIOLOGICO DEI TESSUTI ESPOSTI
8.
A parità di esposizione quale di questi distretti corporei o tessuti presenta maggiore sensibilità
radioattiva? (indicare una sola risposta)
a) cuoio capelluto
d) osso
9.
b) tessuto cerebrale
e)ghiandola tiroidea
f) cute
La radiosensibilità di un tessuto è: (indicare una sola risposta)
a) proporzionale alla dose
b) proporzionale all’età del paziente
d) una proprietà intrinseca del tessuto
10.
c)mammella
c) stocastica
e) minore al freddo
Gli effetti dannosi delle radiazioni si dividono in effetti deterministici e stocastici. Ricordi il
significato di questi termini?
Si □
No □
1
11.
Questo è un elenco di potenziali effetti dannosi delle radiazioni. Quale è a carattere stocastico? (sono
possibili più risposte)
a) Eritema
12.
b) Leucemia
c) Cataratta
d) Alterazioni genetiche
L’età del paziente ha influenza sull'incidenza degli effetti stocastici?
Si □
No □
D. GIUSTIFICAZIONE e LINEE-GUIDA
13.
Il principio di giustificazione dovrebbe essere preso in considerazione ogni qual volta si prescrive un
esame che comporti l’esposizione alle radiazioni ionizzanti. Quale delle seguenti definizioni esprime
meglio il concetto di giustificazione come indicato dall’ EURATOM
a) Il principio di giustificazione esprime il motivo alla prescrizione di un esame radiologico
b) Con il principio di giustificazione si afferma che si è giustificati alla prescrizione solo di un certo
numero di esami ogni anno, anche in rapporto alle risorse economiche disponibili.
c) Il principio di giustificazione si fonda sulla valutazione dei potenziali vantaggi diagnostici o
terapeutici complessivi prodotti da un esame radiologico rispetto al danno alla persona che
l’esposizione potrebbe causare.
d) Il principio di giustificazione afferma che un esame radiologico è preferibile in ogni caso ad altre
tecniche diagnostiche quando ne siano dimostrati i benefici per la diagnosi o la terapia.
14.
Se conosci una linea-guida italiana relativa alle tecniche di imaging, puoi indicarla?:
__________________________________________________________________
E. COMPORTAMENTI PRESCRITTIVI
15.
Dai informazione ai pazienti circa i potenziali effetti delle radiazioni dei vari esami strumentali
prescritti?
a) si, sempre
b) frequentemente
c) raramente
d) mai
16.
Tieni conto prima della prescrizione se il paziente è stato sottoposto di recente ad altri esami che
comportano esposizione alle radiazioni
a) si, sempre
b) frequentemente
c) raramente
d) mai
17. Una parte degli esami diagnostici prescritti risulta inutile. Ciò dipende, a tuo avviso, principalmente da
(indicare 1 sola risposta):
a)
Inappropriatezza prescrittiva (l’esame non era indicato per il quesito diagnostico)
b)
Mancanza di coordinamento tra MMG e specialisti che hanno in carico il paziente
c)
Accondiscendenza verso le pressanti richieste dei pazienti
d)
Medicina difensiva
18. Ti capita di prescrivere esami diagnostici indotti più da ragioni di “medicina difensiva” che da effettive
necessità cliniche?
a) Quasi mai
b) A volte
c) Spesso
d) Sempre
19. Quali argomenti ritieni utili per la tua formazione? (max 3 risposte)
a) principio di giustificazione
b) danni stocastici e deterministici
c) quantità di dose erogata negli esami di uso medico
d) stima del rischio radiologico
e) linee guida sull’appropriatezza prescrittiva
f) categorie di pazienti a maggior rischio g) altro____________________________________
2
VALUTAZIONE DEI BISOGNI FORMATIVI DEI MEDICI
PRESCRITTORI IN MERITO AL RISCHIO RADIOLOGICO.
SURVEY
Istruzioni per il ricercatore
Sappiamo dalla letteratura internazionale e dalla nostra esperienza diretta che il livello di
conoscenza in merito al rischio radiologico connesso alle indagini diagnostiche e alle
pratiche interventistiche è molto basso tra i medici prescrittori; l’indagine ha pertanto lo
scopo di individuare i bisogni formativi in merito al problema da parte dei medici del
servizio sanitario italiano e valutarne alcuni comportamenti prescrittivi. Lo studio è inserito
nel quadro delle attività formative e di ricerca che WONCA Italia intende portare avanti nei
prossimi anni sul tema del rischio radiologico, in sintonia con le iniziative che
l’Organizzazione Mondiale della Sanità sta intraprendendo in campo internazionale.
Il questionario sarà distribuito da 100 medici ricercatori, nelle diverse aree del Paese, in
occasione di altrettanti eventi formativi di differente argomento (un solo evento per ogni
ricercatore), escludendo però quelli di interesse radiologico. A ciascun ricercatore viene
detto dal referente della propria associazione a che tipo di evento dovrà partecipare, se a
prevalente presenza di medici di famiglia o di medici specialisti.
Con l’autorizzazione del responsabile dell’evento formativo, il ricercatore dovrà
consegnare il questionario all’inizio del corso chiedendone l’immediata compilazione “a
caldo” (occorrono generalmente 5-8 minuti). L’obiettivo per ogni ricercatore è di almeno
30 questionari compilati. Occorrerà tranquillizzare i medici a cui viene chiesto di compilare
il questionario, dicendo che è ben noto che il livello di conoscenza è generalmente basso,
che lo studio serve proprio per mirare l’organizzazione di una attività formativa, che in ogni
caso il questionario è anonimo.
I questionari compilati dovranno poi essere spediti al seguente indirizzo:
Ernesto Mola
via P.B. da Lama, 6
73100 Lecce
Si rimanda al protocollo dello studio per maggiori approfondimenti.
Per qualunque chiarimento ci si dovrà rivolgere al referente per lo studio della propria
associazione o a Ernesto Mola (e-mail: [email protected])
1