6° Sanremo Historic
Bussana (IM)
Sabato 25 Luglio 2015
Scuderia/Team : (minimo 3 vetture) :
N° attribuito
N° di gara :
Ricevuto il :
PILOTA - PILOTE - PILOTO
Cognome
Nome
Nazionalità
Nom
Prénom
Nationalité
Apellido
Nombre
Nacionalidad
Città
Codice postale
Telefono
Ville
Code postal
Téléphone
Ciudad
Codigo postal
Teléfono
N° patente di guida
Rilasciata da
Email
N° de permis de conduire
Date du permis
Email
N° permiso de conducir
Entregado el
Email
Cognome
Nome
Nazionalità
Nom
Prénom
Nationalité
Apellido
Nombre
Nacionalidad
Città
Codice postale
Telefono
Ville
Code postal
Téléphone
Ciudad
Codigo postal
Teléfono
Marca
Modello
Anno di fabricazione
Marque
Modèle
Année de fabrication
Marca
Modèlo
Ano de fabricacion
N° targa
N° telaio
Cilindrata
N° d'immatriculation
N° de série
Cylindrée
N° matriculacion
N° serie
Cilindrada
Indirizzo
Adresse
Direccion
COPILOTA - COPILOTE - COPILOTO
Indirizzo
Adresse
Direccion
VETTURA - VEHICULE - VEHICULO
Nessuna scheda d'iscrizione sarà presa in considerazione, senza l'assegno d'accompagnamento o ricevuta del bonifico.
L'organizzazione si riserva il diritto di rifiutare o squalificare tutte le vetture che non saranno conformi con quanto scritto sul presente modulo d'iscrizione.
Aucun engagement ne sera pris en considération sans chèque d'acompte.
L'organisation se réserve le droit de disqualifier toute voiture ne présentant pas les caractéristiques figurant sur le bon d'engagement.
Ningún compromiso se tendrá en cuenta sin cheque de pago a cuenta. Si desean regular en especies el cheque se les devolverá el día de las comprobaciones
administrativas. La organización se reserva el derecho a descalificar todo coche que no presiente las características que figuran en la orden de compromiso.
Firma Pilota:
Firma Copilota:
Mi iscrivo:
solo alla MEDIA
Solo ai TUBI
Professionista
Modulo da inviare a:
a Entrambe
Amatore
Bulletin à retourner à:
- a adar la vuelta a:
A.S. Sanremo Corse
Via Donetti 2 - 18038 Bussana di Sanremo (IM)
Tel. E Fax 0184 - 510377
Presidente: Calvini Pierina cell. 335 - 6967400
Direttore di gara: Lanteri Bruno cell. 335 - 6967401
E-mail : [email protected]
Sito Internet: www.sanremocorse.it