Corso di Formazione – Le vaccinazioni nella prevenzione delle malattie infettive
Regione Piemonte- Dipartimento Formazione Permanente
ASL 13 Novara
La vaccinazione
contro
la varicella
G. Bartolozzi - Firenze
Novara 17-18 dicembre 2004
Complicanze gravi (110 pazienti) da varicella
(Ziebold C et al., 2001) in 14.025.867 soggetti al di sotto
dei 14 anni (0,78/100.000)
Tipo di
complicanze
Neurologiche
(73 casi)
Infettive
(31 casi)
Ematologiche
(6 casi)
Complicanze
Percentuale
-Cerebellite acuta
-Encefalite
-Meningite
-Paralisi del facciale
66%
30%
2,6%
1,4%
-Cellulite
-Ascessi
-Artrite settica
-Osteomielite
-Fasciite necrotizzante
-Cellulite orbitale
-Polmonite pneumococcica
39,1%
28,3%
10,9%
8,7%
6,5%
4,3%
2,2%
-Porpora trombocitopenica
autoimmune
-Anemia
5 casi
1 caso
Incidenza della varicella
Ogni anno negli USA:
•4
milioni di casi di varicella
1999 – Italia
• 0,5 milioni di casi di varicella
• 11.000 ricoveri ospedalieri
• 1690
• 100 morti per ciascun anno
• 8 morti (di cui uno di 4 anni)
CDC – Outbreak of varicella among vaccinated
children – MMWR 2004, 53:389-92
ISTAT – Cause di morte, 1999
Ospedalizzazioni da varicella
in Italia 1999-2002
• In 4 anni si sono registrate ben 6.288 ospedalizzazioni con diagnosi
principale “Varicella”
SDO Diagnosi Principale VARICELLA (COD.052)
2.000
n° Ospedalizzazioni
1.900
1.800
1.700
1.690
1.600
1.500
1.628
1.400
1.300
1.538
1.432
1.200
1.100
1.000
1999
2000
2001
Anno
2002
Ospedalizzazioni per varicella
1690 pazienti - Italia 2002
30,0%
25,4%
24,8%
25,0%
20,5%
20,0%
15,0%
13,4%
10,1%
10,0%
3,8%
5,0%
1,3%
0,7%
65-74
anni
> 75 anni
0,0%
< 1 anno 1-4 anni 5-14 anni
15-24
anni
25-44
anni
45-64
anni
L’incidenza delle ospedalizzazioni nella fascia 0-14 anni è del 63,6%
Cerebelliti ed encefaliti post-varicella
158 casi –Italia 2002
Post Varicella 2002
• Encefaliti PostEncefaliti
varicella
totali: 158
50,0%
Degenza45,6%
media di 9,34 giorni
45,0%
40,0%
35,0%
30,0%
25,0%
20,0%
15,0%
10,0%
5,0%
0,0%
31,0%
5,7%
< 1 anno 1-4 anni 5-14 anni
8,2%
15-24
anni
82,3% (130 encefaliti)
6,3%
25-44
anni
1,3%
0,6%
1,3%
45-64
anni
65-74
anni
> 75 anni
è nella fascia 0-14 anni
Il vaccino è approvato
“per l’uso routinario in soggetti sani”:
Varilrix
(GlaxoSmithKline)
Virus della varicella (ceppo OKA), non meno di 2.000 PF
Il vaccino liofilizzato va sciolto con il solvente contenuto in una
siringa preriempita da 0,5 mL
Si conserva a + 2-8°C, per 24 mesi
Va utilizzato entro 90 m’ dalla ricostituzione
Costa euro 82,00
# Vaccino approvato per essere usato
in soggetti sani
Varivax
(Aventis Pasteur MSD)
1 flacone di polvere da 0,5 mL, contenente almeno 1.350 UFP di virus
della varicella ceppo OKA/Merck
- da conservarsi a +2-+8°C per 18 mesi
- una volta ricostituito si mantiene per 30 m, a temperatura ambiente
- costo euro 82,00
Il vaccino può essere usato
nella profilassi
post-esposizione
entro 72 ore dal contatto
@ La Commissione nazionale
vaccini ha suggerito di limitare
per ora la vaccinazione ai
soggetti di 11-12 anni (13-14
anni), con anamnesi negativa
per varicella
La vaccinazione contro
la varicella è stata inserita,
come vaccinazione raccomandata,
nel Piano Nazionale per le
vaccinazioni 2005-2007,
approvato dal Consiglio Superiore
di Sanità e
dalla Conferenza Stato-Regioni
Il problema della copertura
• nella coorte del nuovi nati bisogna
superare la soglia dell’80%
• nella coorte dei dodicenni bisogna
superare la soglia del 50%
• se non si vuole che la vaccinazione
contro la varicella abbia “effetti
perversi”
L’esperienza negli USA
Seward J.F. et al. (CDC), JAMA 287:606-11, 2002
• Vaccinazione con una dose da 12 mesi compiuti a 18 mesi, dal 1996
• In tre aree: - Antelope Valley (284.000 abitanti, 5049 nascite/anno)
- Contea di Travis (666.127 abitanti, 11.278 nascite/anno)
- West Filadelfia (291.608 abitanti, 4.343 nascite/anno)
• Coperture al 31 dicembre 2000, tra bambini di 19 e 35 mesi
rispettivamente dell’82,1%, 73.6% e 83,8%
• Sono studiati: - i casi di varicella per anno nella popolazione
- le ospedalizzazioni per varicella, per anno
Copertura vaccinale in USA per varicella
MMWR 2004, 53:658-61
Anno
Tasso di copertura
1999
57,5%
2000
67,8%
2001
76,3%
2002
80,6%
2003
84,8%
2004
-
Incidenza di casi di varicella per
1.000 abitanti, 1995-2000
Area
Antelope Valley (Calif)
Travis County (Tex)
West Philadelphia (Pa)
1995
2000
Valore del
“p”
10.3
2.5
0,002
(2.934 casi)
(837 casi)
4,7
0,6
(3.130 casi)
(491 casi)
4,1
0,9
(1.197 casi)
(250 casi)
0,009
0,02
Incidenza di casi di varicella per 1000
abitanti, per età 1995-2000, Antelope
Valley
Età
1995
2000
Valore di p
< 1 anno
19.7
4.8
0.001
1-4 anni
48.8
7.5
0.002
5-9 anni
54.9
20.5
0.2
10-14 anni
10.8
3.4
0.001
15-19 anni
3.1
0.4
0.01
20 anni e più
0,8
0.2
0.007
Totale
10.3
2.5
0.002
Riduzione dell’ospedalizzazione per varicella
negli USA
• 0,5
ospedalizzazioni su 10.000 abitanti dal 1993 al 1995
• 0,26/10.000 dal 1999
• 0,13/10.000 dal 2001
Davis MM, Patel MS, Gebremariam A
Decline3 in varicella-related hospitalizations and expenditures for children
and adults after introduction of varicella vaccine in the United States
Pediatrics 2004, 114:786-92
Considerazioni
• notevole declino dei casi di varicella
• anche nelle fasce di età che non erano state
sottoposte a vaccinazione: neonati e adulti
• diminuzione nell’incidenza dei ricoveri
• efficacia del vaccino fra il 71 e l’86%
Riduzione dell’ospedalizzazione per varicella
negli USA
• 0,5
ospedalizzazioni su 10.000 abitanti dal 1993 al 1995
• 0,26/10.000 dal 1999
• 0,13/10.000 dal 2001
Davis MM, Patel MS, Gebremariam A
Decline3 in varicella-related hospitalizations and expenditures for children
and adults after introduction of varicella vaccine in the United States
Pediatrics 2004, 114:786-92
La varicella che eventualmente
insorga in un soggetto vaccinato
(1% circa/per anno) è lieve, con
un numero di elementi inferiore
e 30.
La varicella insorta in un vaccinato è
contagiosa come una varicella insorta
in un non vaccinato ?
E’ questo un punto fondamentale
per la vaccinazione contro questa
malattia.
Seward JF, Zhang JX, Maupin TJ et al
Contagiousness of varicella in vaccinated cases
JAMA 2004, 292:704-8
• I casi di varicella in vaccinati hanno una contagiosità pari alla
metà di quella dei soggetti non vaccinati
• Tuttavia anche nei primi la contagiosità della malattia variò
a seconda del numero delle lesioni
Considerazioni:
• anche in condizioni di intensa esposizione, il vaccino contro la varicella
è altamente efficace nel prevenire la malattia da moderata a grave
nell’80% dei vaccinati
• la vaccinazione con due dosi aumenta l’efficacia del vaccino del 4%
• è necessario rivalutare il programma di vaccinazione contro la
varicella, incluso il passaggio a due dosi.
Rentier B, Gershon A, Members of the European Working Group on Varicella
Consensus: Varicella vaccination of healthy children:a challenge for Europe
Pediatr Infect Dis J, maggio 2004, 23:379-89
Raccomandazioni
• sottoporre a vaccinazione contro la varicella i bambini fra i 12 e i 18 mesi
• recupero di tutti i soggetti in età pediatrica, ancora suscettibili alla malattia,
di età inferiore ai 13 anni
• vaccinazione dei soggetti in età successiva che risultino ancora suscettibili e
che siano ad alto rischio di trasmissione o di esposizione alla malattia
• queste condizioni vanno attuate quando vi siano le condizioni per ottenere
una copertura vaccinale molto elevata
• l’obiettivo potrà essere più facilmente raggiunto quando potremo disporre
del vaccino MPR + V
Quali prospettive
abbiamo
per i prossimi
anni?
Basta una sola dose di
vaccino ?
O ce ne vogliono due come
per l’MPR ?
Rentier B, Gershon A, Members of the European Working Group on Varicella
Consensus: Varicella vaccination of healthy children:a challenge for Europe
Pediatr Infect Dis J, maggio 2004, 23:379-89
Raccomandazioni
• sottoporre a vaccinazione contro la varicella i bambini fra i 12 e i 18 mesi
• recupero di tutti i soggetti in età pediatrica, ancora suscettibili alla malattia,
di età inferiore ai 13 anni
• vaccinazione dei soggetti in età successiva che risultino ancora suscettibili e
che siano ad alto rischio di trasmissione o di esposizione alla malattia
• queste condizioni vanno attuate quando vi siano le condizioni per ottenere
una copertura vaccinale molto elevata
• l’obiettivo potrà essere più facilmente raggiunto quando potremo disporre
del vaccino MPR + V
@ Un asilo nido di una piccola comunità del
New Hampshire è frequentato da 88 bambini,
di cui 18 non vaccinati, 49 vaccinati e 17
avevano già avuto la varicella. 4 hanno meno
di un anno.
@ 25/88 si ammalano di varicella
@ 17 di questi casi fra i bambini vaccinati e 8
nei bambini non vaccinati.
Nessun caso nei bambini che avevano avuto
la varicella.
Editorials N Engl J Med 347:1962-3, 2002
VARICELLA VACCINE - ARE TWO DOSES
BETTER THAN ONE?
The time for exploring the possibility of
routinely administering two doses of varicella
vaccine to children seems to have arrived.
Anne A. Gershon, M.D.
Columbia University College of Physicians and Surgeons
New York, NY 10032
Sono stati pubblicati vari lavori
che ipotizzano l’uso di due dosi a
qualsiasi età.
Sono stati pubblicati vari lavori che
ipotizzano l’uso di due dosi a qualunque età.
Gershon AA - Varicella vaccine - are two doses better than one? N Engl
J Med 2002, 347:1962-3
Kuter B, Matthews H, Shinefeld H et al. – Ten years follow-up of healthy children
who receives one or two injections of varicella vaccine – Pediatr Infect Dis J
2004, 23:132-7
Vazquez M, LaRussa FS, Gershon AA et al. – Effectiveness over time
of varicella vaccine – JAMA 2004, 291:851-5
Tugwell BD, Lee LE, Gillette H et al. – Chickenpox outbreak in a highly
vaccinated school population – Pediatrics 2004, 113:455-9
CDC – Outbreak of varicella among vaccinated children – MMWR 2004, 53:389-92
Rentier B, Gershon A, EuroVar – Consensus : Varicella vaccination of healthy
children: a challenge in Europa – Pediatr Infect Dis J 2004, 23:379-89
Vazquez M, LaRussa FS, Gershon AA et al. – Effectiveness over time
of varicella vaccine – JAMA 2004, 291:851-5
• l’efficacia della vaccinazione con una dose è dell’81% dopo 7 anni,
con un intervallo di confidenza 95% da 40 a 94;
• viene prospettata l’utilità della somministrazione di nuna seconda
dose di vaccino, come per l’MPR;
Anni dalla
vaccinazione
Efficacia %
95% IC
Valore del
“p”
1 anno
97 (91-99)
<0,001)
2 anni
86 (76-92)
<0,001)
3 anni
83 (69-90)
<0,001)
4 anni
81 (62-90)
<0,001)
5 anni
84 (67-93)
<0,001)
Tuttavia in attesa di decidere
in merito alle due
somministrazioni, intanto
cominciamo a fare almeno
una dose di
vaccino a tutti i nuovi nati
Rentier B, Gershon A, Members of the European Working Group on Varicella
Consensus: Varicella vaccination of healthy children:a chyallenge for Europe
Pediatr Infect Dis J, maggio 2004, 23:379-89
Raccomandazioni
• sottoporre a vaccinazione contro la varicella i bambini fra i 12 e i 18 mesi
• recupero di tutti i soggetti in età pediatrica, ancora suscettibili alla malattia,
di età inferiore ai 13 anni
• vaccinazione dei soggetti in età successiva che risultino ancora suscettibili e
che sianoi ad alto rischio di trasmissione o di esposizione alla malattia
• queste condizioni vanno attuate quando vi siano le condizioni per ottenere
una copertura vaccinale molto elevata
• l’obiettivo potrà essere più facilmente raggiunto quando potremo disporre
del vaccino MPR + V
Nel luglio 2004 la vaccinazione
contro la varicella è stata aggiunta
in Germania alla schedula
nazionale routinaria per tutti
i bambini.
La Germania è il primo Paese
in Europa
a prendere questa decisione
Eurosurveillance Weekly 29 luglio 2004
Quali prospettive
abbiamo
per i prossimi
anni?
• E’ molto probabile che dal 2004
avremo a disposizione il vaccino
MPRV
• A questo punto anche all’età di un
anno verrà eseguita una sola
iniezione di MPR + V
L’esperienza, attualmente condotta
in Sicilia, sarà illuminante
per le scelte future sulla
vaccinazione contro la varicella.
Tuttavia già fin da ora è facile
prevedere che con la messa in
commercio del vaccino MPR + V
ogni remora cadrà