I DIFETTI DELLA PARETE ADDOMINALE I DIFETTI DELLA PARETE ADDOMINALE LAPAROCELI ERNIE Mediani Epigastriche Laterali L1: sottocostale L2: trasverso L3: iliaco L4: lombare Ernie di Spigelio Ombelicali Inguinali Crurali Lombari Otturatorie W1: 0 - 4cm W2: 5 - 10cm W3: ›10cm R0: non recidiva R1: prima recidiva R2. seconda recidiva R3: terza recidiva LE ERNIE ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE DEFINIZIONE PER ERNIA SI INTENDE LA PROTRUSIONE DEL CONTENUTO DELLA CAVITÀ ADDOMINALE OLTRE I LIMITI FISIOLOGICI RAPPRESNTATI DALLA PARETE ADDOMINALE, ATTRAVERSO UNA SUA ZONA DI DEBOLEZZA E/OUNA SOLUZIONE DI CONTINUO ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE EPIDEMIOLOGIA INCIDENZA ESTREMAMENTE ELEVATA le ernie addominali interessano il 5% della popolazione maschile NEGLI U.S.A. OGNI ANNO VENGONO ESEGUITI CIRCA 500.000 INTERVENTI DI ERNIOPLASTICA DI CUI 1/5 PER ERNIA RICORRENTE ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE EZIOLOGIA ERNIE CONGENITE ERNIE ACQUISITE: -Spontanee -Traumatiche -Iatrogene ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE CLASSIFICAZIONE IN RELAZIONE ALLA SEDE IN CUI SI MANIFESTANO LE ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE SONO CLASSIFICABILI IN : INGUINALI CRURALI EPIGASTRICHE OMBELICALI LOMBARI OTTURATORIE INTERSTIZIALI DI SPIGELIO ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE MORFOLOGIA COLLETTO: segmento prossimale e ristretto del sacco situato a livello della porta erniaria CORPO: porzione intermedia dell’ernia, che occupa il tragitto erniario e contiene a volte visceri addominali o mesentere FONDO: estremità distale espansa del sacco erniario ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE MORFOLOGIA ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE EVOLUZIONE -INGRANDIMENTO PROGRESSIVO -INSORGENZA DI COMPLICANZE Raramente le piccole ernie congenite regrediscono per obliterazione spontanea del sacco ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE COMPLICANZE -STROZZAMENTO -INTASAMENTO -IRRIDUCIBILITA’ -COMPLICANZE FLOGISTICHE -COMPLICANZE TRAUMATICHE ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE STROZZAMENTO ERNIARIO Costrizione serrata dell’intestino, dell’epiploon o altro viscere nel sacco erniario, caratterizzata da: - OSTRUZIONE DEL TRANSITO INTESTINALE Lo strozzamento erniario dell’intestino tenue è una delle cause più comuni di occlusione intestinale (ILEO MECCANICO) -DISTURBI CIRCOLATORI DEL VISCERE STROZZATO L’edema è seguito da necrosi ischemica e gangrena, causa di PERITONITE ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE STROZZAMENTO ERNIARIO A: STROZZAMENTO DI ANSA LIBERA Figure A e B B: STROZZAMENTO RETROGRADO ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE STROZZAMENTO ERNIARIO -MAGGIORE RISCHIO IN ERNIE DI PICCOLE DIMENSIONI (ernie crurali, donne) -VISCERE COINVOLTO CON MAGGIORE FREQUENZA: INTESTINO TENUE RARO STROZZAMENTO DI EPIPLOON E COLON -SINTOMI IMMEDIATI: IRRIDUCIBILITA’ DELL’ERNIA DOLORE LOCALE E IRRADIATO IN EPIGASTRIO -EVOLUZIONE: CRISI SUBOCCLUSIVE E OCCLUSIONE INTESTINALE PERITONITE ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE STROZZAMENTO ERNIARIO ERNIA DI RICHTER immagine ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE STROZZAMENTO ERNIARIO ERNIA DI RICHTER -PINZAMENTO DELLA PARETE ANTIMESENTERICA DELL’INTESTINO ALL’INTERNO DEL SACCO ERNIARIO -ASSENZA DI OCCLUSIONE FRANCA -PERITONITE PER GANGRENA E PERFORAZIONE INTESTINALE -EVOLUZIONE SUBDOLA -MAGGIORE FREQUENZA IN ERNIE CRURALI, NELLE DONNE ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE INTASAMENTO -ACCUMULO DI MATERIALE SOLIDO NELLA PORZIONE DI INTESTINO ERNIATO -INGRANDIMENTO ED IRRIDUCIBILITA’ DELL’ERNIA -BLOCCO DEL TRANSITO ALIMENTARE CARATTERIZZATO DA INIZIALI CRISI SUBOCCLUSIVE, SEGUITE DA OCCLUSIONE FRANCA E, IN CASO DI MANCATO INTERVENTO, DA PERITONITE -MAGGIORE FREQUENZA IN ERNIE INGUINALI VOLUMINOSE E ERNIE OMBELICALI, NEL SESSO MASCHILE, IN ETA’ AVANZATA -FATTORI PREDISPONENTI: STIPSI CRONICA, ABUSO DI LASSATIVI ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE IRRIDUCIBILITA’ ECCESSIVO VOLUME: MAGGIORE FREQUENZA IN ERNIE INGUINALI E OMBELICALI ERNIE DI VECCHIA DATA PERDITA DEL DIRITTO DI DOMICILIO IN ADDOME I TENTATIVI DI RIDUZIONE O LA RIDUZIONE CHIRURGICA POSSONO CAUSARE DISTURBI RESPIRATORI E CIRCOLATORI ADERENZE SECONDARIE A FLOGOSI: USO DI CINTI ERNIARI TENTATIVI MALDESTRI DI RIDUZIONE INCOMPLETEZZA DEL SACCO ERNIARIO: PAZIENTI ANZIANI CONTENUTO ERNIARIO COSTITUITO DA ORGANI PARZIALMENTE O COMPLETAMENTE EXTRAPERITONEALI ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE COMPLICANZE FLOGISTICHE EPIPLOITE: MAGGIORE FREQUENZA IN ERNIE OMBELICALI COMPORTA FORMAZIONE DI ADERENZE E IRRIDUCIBILITA’ DELL’ERNIA RARA EVOLUZIONE ASCESSUALE PERITONITE ERNIARIA: ERNIA CONTENENTE APPENDICE O DIVERTICOLO DI MECKEL COMPLICANZE TRAUMATICHE CONTUSIONE E ROTTURA INTESTINALE: TRAUMI, COMPRESSIONI, INCONGRUE MANOVRE DI RIDUZIONE ERNIE INGUINALI ERNIE INGUINALI IL 90% DELLE ERNIE ADDOMINALI SI ESTRINSECANO NELLA REGIONE INGUINALE MAGGIORE INCIDENZA IN ETÀ PEDIATRICA (congenite) E IN ETÀ AVANZATA (acquisite) PREVALENZA NEL SESSO MASCHILE (frequenza cinque volte superiore) ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE ERNIE INGUINALI ANATOMIA -REGIONE INGUINALE: Area triangolare compresa fra legamento inguinale, linea verticale che parte dal tubercolo pubico lungo il margine laterale del muscolo retto e linea orizzontale che passa attraverso la spina iliaca antero-superiore ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE ERNIE INGUINALI ANATOMIA -CANALE INGUINALE: Tragitto muscolo-aponeurotico che attraversa la regione inguinale con direzione obliqua in basso e anteromedialmente e che ospita -NELL’ UOMO: IL FUNICOLO SPERMATICO COSTITUITO DA DOTTO DEFERENTE E FASCIO VASCOLARE -NELLA DONNA: IL LEGAMENTO ROTONDO, CHE ANCORA L’UTERO ALLA PARETE ADDOMINALE ANATOMIA del canale inguinale 4 PARETI E 2 ORIFIZI: -PARETE ANTERIORE: fascia aponeurotica del m. obliquo esterno -PARETE POSTERIORE: fascia trasversalis rinforzata dal legamento di Hesselbach lateralmente, dal leg. di Henle, tendine congiunto e leg. di Colles medialmente (zona debole intermedia) -PARETE SUPERIORE: fibre inferiori dei mm. obl. int. e trasverso -PARETE INFERIORE: legamento inguinale di Poupart -ORIFIZIO INTERNO o inguinale profondo: localizzato a metà del legamento inguinale; è costituito da un’apertura ovalare della fascia trasversalis rinforzata medialmente dal legamento di Hesselbach. -ORIFIZIO ESTERNO o inguinale superficiale: localizzato lateralmente al tubercolo pubico; è limitato da 3 pilastri (2 ant. e 1 post.) costituiti dalle inserzioni dell’aponeurosi del m. grande obliquo sul tubercolo pubico ERNIE INGUINALI ANATOMIA del canale inguinale m. trasverso m. obliquo int. Fascia trasversalis Aponeurosi del m. obliquo est. Dotto deferente Legamento inguinale ERNIE INGUINALI ANATOMIA SUL LATO INTERNO DELLA FASCIATRASVERSALIS SONO EVIDENTI DA CIASCUN LATO DELLA LINEA MEDIANA 3 FOSSETTE INGUINALI: FOSSETTA ESTERNA O LATERALE: Situata lateralmente ai vasi epigastrici FOSSETTA MEDIA: Compresa tra residuo embrionario dell’arteria ombelicale e vasi epigastrici Zona debole della fascia trasversalis FOSSETTA INTERNA O MEDIALE: Compresa tra uraco e residuo embrionario dell’arteria ombelicale ERNIE INGUINALI EZIOLOGIA CONGENITE -Manifestazione di solito in età pediatrica -Sacco: presente alla nascita per persistenza parziale o completa del dotto peritoneo-vaginale -Tipo: sempre obliqua esterna -Rara recidiva ACQUISITE -Comparsa in età adulta -Fattori predisponenti A) anatomici: debolezza della parete muscolo-aponeurotica B) aumento della pressione endoaddominale (sforzo, trauma, tosse cronica, disturbi gastroenterici) -Sacco: formato per estroflessione del peritoneo parietale che si impegna nel tragitto avvolgendo in toto o parzialmente i visceri erniati -Tipo: obliqua esterna, diretta, obliqua interna ERNIE INGUINALI CLASSIFICAZIONE (in relazione al tragitto) OBLIQUA ESTERNA DIRETTA OBLIQUA INTERNA ERNIE INGUINALI CLASSIFICAZIONE (in relazione al tragitto) OBLIQUA ESTERNA: estrinsecazione a livello della fossetta inguinale laterale, lateralmente ai vasi epigastrici 60% delle ernie inguinali, prevalente nel sesso maschile, congenite o acquisite varietà: (relativamente al livello del fondo del sacco) Punta d’ernia: impegno dell’anello inguinale interno Interstiziale: impegno dello spessore della parete muscoloaponeurotica Inguino-pubica: impegno dell’orifizio inguinale esterno Inguino-scrotale: impegno del sacco scrotale ERNIE INGUINALI CLASSIFICAZIONE (in relazione al tragitto) DIRETTA: estrinsecazione a livello della fossetta inguinale media 20% delle ernie inguinali, prevalente nel sesso maschile spesso bilaterale o contenente parte della vescica ERNIE INGUINALI CLASSIFICAZIONE (in relazione al tragitto) OBLIQUA INTERNA: estrinsecazione a livello della fossetta inguinale interna rara, quasi esclusiva del sesso maschile, in genere unilaterale difficile riducibilità ERNIE INGUINALI CLINICA ERNIE ASINTOMATICHE ERNIE SINTOMATICHE -DOLORE LOCALE MUSCOLARE: -Improvviso allargamento della porta erniaria, spesso a causa di sforzi -Passaggio temporaneo di un organo intraperitoneale nel sacco erniario -DOLORE EPIGASTRICO O PARAOMBELICALE: -Dolore viscerale irradiato, per stiramento del mesentere in seguito ad impegno di ansa o mesentere nel sacco erniario -DOLORE IRRADIATO: -Irradiazione al testicolo ipsilaterale nell’ernia obliqua esterna -Irradiazione sopra e retropubica nell’ernia diretta ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE ERNIE INGUINALI ESAME OBIETTIVO ISPEZIONE (paziente in posizione ortostatica) -tumefazione inguinale o inguino-scrotale spontanea o indotta con manovre che incrementano la pressione endoaddominale (tosse, contrazione del torchio addominale) PALPAZIONE -consistenza del contenuto dell’ernia -esplorazione digitale del tragitto e della porta erniaria -presenza di senso d’impulso ed espansione alla tosse -valutazione della riducibilità (paziente supino e rilassato) spontanea in posizione supina manuale con manovra di taxis irriducibilità ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE ERNIE INGUINALI ESAME OBIETTIVO ERNIE INGUINALI TERAPIA IL TRATTAMENTO DELL’ERNIA INGUINALE È PRETTAMENTE CHIRURGICO (evitare uso di cinti) COMPORTA 2 FASI 1) TRATTAMENTO DEL SACCO ERNIARIO E DEL SUO CONTENUTO 2) PLASTICA DEL DIFETTO DI PARETE ERNIE INGUINALI TERAPIA TECNICHE TRADIZIONALI (sutura diretta) -Tecnica di Bassini -Tecnica di Shouldice -Tecnica di Postempsky TECNICHE CON PROTESI -Tecnica di Lichtenstein -Tecnica di Trabucco -Tecnica di Stoppa ERNIE INGUINALI PLASTICA ERNIARIA CON PROTESI RAZIONALE RIPARAZIONE DEL DIFETTO FASCIALE SENZA DISTORCERE L’ANATOMIA LOCALE E SENZA CREARE TENSIONE A CARICO DELLE STRUTTURE APONEUROTICHE ______________________ TENSION FREE INDICAZIONI ERNIE RECIDIVE, VOLUMINOSE, BILATERALI, ETÀ AVANZATA VANTAGGI RIDUZIONE RECIDIVE E COMPLICANZE FACILE ESECUZIONE ERNIE INGUINALI TERAPIA CARATTERISTICHE DEL MATERIALE PROTESICO -ALTA BIOCOMPATIBILITÀ -NON RIASSORBIBILITÀ -FACILE STERILIZZABILITÀ -CAPACITÀ DI STIMOLARE LA DEPOSIZIONE DI COLLAGENE -TRAMA INTRECCIATA A LARGHE MAGLIE -SUFFICIENTE RIGIDITÀ -BASSO COSTO -FACILE IMPIEGO __________________________________ RETE DI MARLEX -DOPPIO STRATO DI POLIPROPILENE -FIBRA MONOFILAMENTO A LARGHE MAGLIE -SPESSORE 0,7 mm. -RETE O PLUG -FORMA E DIMENSIONI STANDARD (4,5 cm. x 10 cm.; foro 1 cm.) -TAGLIO FRA FORO ED ESTREMITA’ PROSSIMALE -SEDE: SPAZIO SUBAPONEUROTICO M. OBLIQUO EST. ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE ERNIE INGUINALI COMPLICANZE POSTOPERATORIE EDEMA INGUINO SCROTALE SUPPURAZIONE DELLA FERITA SIEROMA EMATOMA RECIDIVE ERNIE INGUINALI TERAPIA CHIRURGICA Apertura del canale inguinale ERNIE INGUINALI TERAPIA CHIRURGICA Preparazione del funicolo e del sacco ERNIE INGUINALI TERAPIA CHIRURGICA Riduzione del contenuto ERNIE INGUINALI TERAPIA CHIRURGICA Posizionamento di protesi ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE ERNIE CRURALI O FEMORALI La regione crurale è da considerarsi come una lacuna semilunare formata dal legamento inguinale (in alto) e dalla concavità del pube (in basso) ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE ERNIE CRURALI O FEMORALI ESTRINSECAZIONE IN REGIONE CRURALE, ATTRAVERSO IL CANALE DEI VASI FEMORALI (lacuna vasorum) -Comparsa dopo la terza decade di vita -Aumento dell’incidenza con l’età -Interessamento quasi esclusivo del sesso femminile -Piccole dimensioni -Frequente irriducibilità -Maggiore frequenza di complicanze (strangolamento) ERNIE CRURALI O FEMORALI ANATOMIA ANELLO CRURALE: spazio delimitato da: -legamento inguinale superiormente -margine superiore del pube, ricoperto dal legamento di Cooper, inferiormente -legamento lacunare di Gimbernat medialmente -benderella ileopettinea lateralmente che separa la lacuna vasorum dalla lacuna muscolorum che ospita il muscolo ileopsoas e il nervo femorale Da passaggio (in senso latero-mediale): -arteria femorale -vena femorale -linfatici inguinali profondi e linfonodo di Cloquet ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE ERNIE CRURALI O FEMORALI ANATOMIA Leg. Inguinale Benderella ileopettinea v. femorale art. femorale Linfatici ing. profondi Legamento di Gimbernat Legamento di Cooper ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE ERNIE CRURALI O FEMORALI CONTENUTO DI SOLITO È VUOTA RARAMENTE CONTIENE EPIPLOON, ANSE DEL TENUE O ALTRI VISCERI IL SACCO E’ CIRCONDATO E CELATO DAL SETTO CRURALE, FASCIA CRIBROSA E LIPOMA PREERNIARIO ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE ERNIE CRURALI O FEMORALI VARIETA’ L’ERNIA CRURALE DI SOLITO È SITUATA MEDIALMENTE ALLA VENA FEMORALE (ERNIA DELLA LACUNA LINFATICA) LE ERNIE CRURALI SI CLASSIFICANO IN RELAZIONE AI LORO RAPPORTI CON I VASI FEMORALI ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE ERNIE CRURALI O FEMORALI ANATOMIA Ernia laterale Ernia intravasale Ernia della lacuna linfatica Ernia di Laugier ERNIE CRURALI O FEMORALI CLINICA ASINTOMATICA SINTOMATICA: Dolenzia alla radice della coscia, accentuata dall’iperestensione dell’arto inferiore Tumefazione di piccole dimensioni nella parte superointerna del triangolo di Scarpa (situata inferiormente alla linea di Malgaigne) CONSISTENZA VARIABILE (in relazione al contenuto) Spesso irriducibile ERNIE CRURALI O FEMORALI CLINICA EVOLUZIONE COMPLICAZIONE: STRANGOLAMENTO ERNIARIO (epiploon o ansa del tenue) PINZAMENTO LATERALE DI UN’ANSA ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE ERNIE CRURALI O FEMORALI TERAPIA TECNICA TRADIZIONALE -TECNICA DI BASSINI: sutura fra legamento inguinale e sottostante fascia pettinea TECNICA CON PROTESI -TECNICA DI LICHTENSTEIN: applicazione di plug a sigaretta -TECNICA DI TRABUCCO: applicazione di plug a cestello ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE ERNIE OMBELICALI CONGENITE ESTROFLESSIONE IN SEDE OMBELICALE LEGATA A RITARDATA CHIUSURA DELL’ANELLO OMBELICALE COMPARSA AL MOMENTO DELLA CADUTA DEL CORDONE OMBELICALE O NELLE PRIME SETTIMANE DI VITA PICCOLE DIMENSIONI ACCENTUAZIONE COL PIANTO RIDUCIBILITA’ SPONTANEA A RIPOSO CONTENUTO: EPIPLOON, TENUE GUARIGIONE SPONTANEA COMPLICANZE ECCEZIONALI ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE ERNIE OMBELICALI ACQUISITE COMPARSA IN ETA’ ADULTA SONO TRA LA PIU’ FREQUENTI (al terzo posto dopo le ernie inguinali e crurali) MAGGIORE FREQUENZA NEL SESSO FEMMINILE FATTORI PREDISPONENTI: PLURIPARITA’, OBESITA’, ASCITE, DIASTASI DEI MUSCOLI RETTI POSSONO ASSUMERE NOTEVOLI DIMENSIONI CONTENUTO: EPIPLOON E ANSE DEL TENUE VARIETA’: DIRETTA (più comune) O INDIRETTA (nel canale di Richet tra fascia ombelicale e aponeurosi intermuscolare) FREQUENTE IRRIDUCIBILITA’ PER ADERENZE CICATRIZIALI CONSEGUENTI A PROCESSI INFIAMMATORI (EPIPLOITI) RARA ROTTURA (in presenza di ascite) ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE ERNIE EPIGASTRICHE -ESTRINSECAZIONE LUNGO LA LINEA ALBA, ATTRAVERSO DIFETTI DI SALDAMENTO, O FESSURE VASCOLARI -5% DELLE ERNIE ADDOMINALI -MAGGIORE FREQUENZA NEL TRATTO SOVRAOMBELICALE maggiore ampiezza della linea alba maggiore pressione endoaddominale -SPESSO MULTIPLE, PICCOLE DIMENSIONI -CONTENUTO: GRASSO PREPERITONEALE; raramente sacco peritoneale, in genere vuoto -CLINICA: piccola tumefazione poco visibile, soprattutto negli obesi, dolente, a volte non riducibile ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE ERNIE OMBELICALI ed EPIGASTRICHE TERAPIA PICCOLE ERNIE: SUTURA DIRETTA DEL DIFETTO DI FASCIA DOPO EXERESI O RIDUZIONE DEL SACCO ERNIARIO ERNIE VOLUMINOSE: RIDUZIONE DELL’ERNIA E APPOSIZIONE DI PROTESI SINTETICA (DACRON O POLIPROPILENE) I LAPAROCELLI Laparocele Ernia post-laparotomica o “incisional hernia” Fuoriuscita di visceri in sede di pregressa laparotomia Complicanza della chirurgia addominale 1-4% degli interventi di chirurgia addominale 16-19% in chirurgia bariatrica o in presenza di fattori di rischio ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE LAPAROCELE ERNIA DA CEDIMENTO DELLA PARETE ADDOMINALE IN SEDE DI PREGRESSA LAPAROTOMIA CAUSE: -complicanza infettiva post-operatoria -errore tecnico -obesità -defedazione -età avanzata -malattie sistemiche (diabete, bronchite cronica) Sedi Chirurgia addominale open o laparoscopica In sede di laparotomia Un laparolecele è riportato nell'11% delle laparotomie mediane Meno frequenti nelle incisioni trasversali poiché la maggior tensione dei muscoli della parete addominale si estrinseca trasversalmente (obliqui e trasverso) Nel sito dei trocar Nello 0,5% delle colecistectomie laparoscopiche è riporata l'insorgenza di un laparocele In sede stomia 20% delle colostomie e nel 10% delle ileostomie Nel 50% dei casi si manifesta entro il primo anno dall'intervento chirurgico Recidiva dopo trattamento chirurgico tra il 10 ed il 50%! Fattori di rischio Sistemici • • • • • • • • • Locali Malattie dismetaboliche (obesità,diabete) • Infezione ferita chirurgica (sec. Bucknell sul 23% delle ferite Insuff.epatica o renale infette si instaura un laparocele) Malnutrizione, ipoproteinemia • Ematoma Terapie farmacologiche • Errori di tecnica (citostatici,cortisonici) • Materiale di sutura utilizzato Elevata pressione addominale nel (riassorbibile o non riassorbibile postoperatorio (vomito, ascite, tosse) monofilamento o intrecciato) Precoce ripresa attività lavorativa • Lassità tessutale Stipsi cronica • Laparotomie ampie (>10cm) BPCO • Relaparotomie Chirurgia d’urgenza Non è dimostrata una significativa differenza tra suture continue o discontinue ! Fisiopatologia Mismatch tra pressione intra-addominale e resistenza della parete ↑ PRESSIONE ↓ RESISTENZA PARETE Classificazione In base alla dimensione Piccoli <5 cm Intermedi Grandi 5-10 cm 10–20 cm Giganti >20 cm Classificazione Necessità di classificare i difetti di parete: Al fine di parlare un linguaggio comune ed uniformare le strategie terapeutiche M1: LAPAROCELE EPIGASTRICO M2: LAPAROCELE PARA-OMBELICALE Sede mediana: M M3: LAPAROCELE IPOGASTRICO M4: LAPAROCELE XIFO-PUBICO L1: SOTTOCOSTALE L2: TRASVERSO Sede laterale: L L3: ILIACO L4. LOMBARE N1: UNICO ORIFIZIO Numero di orifizi: N N2: ORIFIZIO DOPPIO N3: SWISS CHEESE W1: < 4 CM Larghezza: W W2: 5-10 CM W3: > 10 CM Classificazione della European Hernia Society (EHS) Classificazione Recidiva: R R0: No recidiva R1: Prima recidiva R2: Seconda recidiva R3: Terza recidiva Rx: N. recidiva P0: NESSUNA PROTESI PRECEDENTE Protesi : P P1a : pregressa protesi onlay (Chevrel) P1 : Presenza di protesi P1b : pregressa protesi retromuscolare (Rives) P1c : pregressa protesi intra-addominale (Stoppa) Sintomatologia: S S0: Riducibile S1: Non riducibile S2: Strozzato (intervento d’urgenza) Classificazione della European Hernia Society (EHS) ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE LAPAROCELI TERAPIA RIDUZIONE IN CAVITA’ DEI VISCERI ERNIATI RICOSTRUZIONE DELLA PARETE Plastiche con lembi di rotazione o per scorrimento Apposizione di protesi Tecniche ricostruttive PLASTICHE AUTOLOGHE PLASTICHE PROTESICHE Sutura semplice o «per accostamento» Sovra-fasciali Plastica con incisione di scarico Retro-muscolare pre-fasciale Plastica a doppio petto (Mayo – Judd) Preperitoneale Tecniche con lembi locali e distali Intraperitoneale PLASTICHE COMBINATE Tempi chirurgici comuni Incisione - lungo l’asse maggiore del difetto e poco oltre i suoi margini - eventuale asportazione della ferita pregressa - non eccessiva asportazione di cute Isolamento ed eventuale apertura del sacco - rasente al sacco stesso, dalla sua parte distale sino alla porta erniaria - apertura del sacco, lisi aderenzilate, riduzione dei visceri - a volte possibile la riduzione senza apertura del sacco Preparazione margini della porta erniaria - esplorazione della fascia per ulteriori orifici - asportazione di eventuale tessuto cicatriziale Ricostruzione diretta SUTURA SEMPLICE PER ACCOSTAMENTO Gravata da elevati tassi di recidive 30% - 50% Indicazioni - Porte erniarie di piccole dimensioni <5cm - Laparoceli non recidivi - Trofismo dei tessuti conservato - Mediante sutura continua o a punti staccati, lungo l’asse maggiore del difetto - Punti staccati semplici o a X, distanti 1 cm tra di loro e 2-3cm dal margine del difetto parietale - I punti si stringono una volta completato il loro posizionamento - Sutura della parete a tutto spessore o a strati - Materiale di sutura non riassorbibile (polipropilene) Ricostruzione diretta Plastiche con incisioni di scarico Tensione sulla sutura Poco utilizzate con l’avvento dei materiali protesici. Tecnica di Gibson: l’incisione di scarico è eseguita sul foglietto anteriore della guaina dei retti, su ciascun lato, parallelamente alla linea mediana Intervento di Clotteau-Premont: incisioni multiple di 1,5 cm, su ciascun lato del foglietto anteriore della guaina dei retti Tecnica di separazione dei componenti sec Ramirez: incisione parasagitale sul muscolo obliquo esterno, a circa 2 cm dal margine laterale della guaina dei retti Ricostruzione diretta Plastiche a doppio-petto (MAYO–JUDD) Si dovrebbe eseguire lungo l’asse trasversale del difetto. Sovrapposizione di un margine del difetto parietale (lembo superficiale) sull’altro; il margine libero del lembo profondo viene suturato alla base del lembo superficiale con una serie di punti a U rinforzati da una continua. Il lembo superficiale viene quindi ribattuto su quello profondo e suturato ad esso mediante ad un’ulteriore serie di punti staccati. Necessità di tessuto fasciale integro. Ricostruzione protesica In base alla sede del posizionamento della protesi si distinguono QUATTRO tecniche principali: Sovra-fasciali Onlay Retro-muscolare pre-fasciale Preperitoneale Underlay Intraperitoneale Inlay Plastica laparoscopica Pneumoperitoneo Posizionamento dei trocar Lisi aderenziale (>97%) Overlap di almeno 3-5 cm Apposizione di colla di fibrina Almeno due file di agraphes LE PROTESI NELLA CHIRURGIA DEI DIFETTI DELLA PARETE ADDOMINALE EVOLUZIONE DELLA CHIRURGIA DELLE ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE – L’era delle protesi 1956: Protesi in poliestere (Dacron) 1957: Protesi in polivinile 1958: Protesi in polipropilene 1959: Protesi in Teflon (PTFE) Marlex Prolene 1961: Protesi in Nylon 1967: Protesi in Silastic 1980: Protesi in fibra di Carbonio 1982: Protesi di pericardio bovino Dexon Goretex 1982: Protesi in acido poliglicolico (Dexon) 1982: Protesi in poliglactina 910 (Vicryl) 1995: Protesi di sottomucosa intestinale 2003: Matrice dermica acellulata Vicryl Matrice dermica animale CARATTERISTICHE DELLA PROTESI IDEALE Per ottimizzare i risultati è fondamentale la scelta della protesi adatta al difetto da correggere ! Chimicamente inerte Non modificabile dai tessuti e fluidi organici Non riconosciuta come C.E. dalla reazione infiammatoria Non carcinogenica Non allergizzante ed ipersensibilizzante Resistente alla tensione Sterilizzabile Resistente alle infezioni Modellabile Incorporabile dall’ospite Facilmente colonizzabile dai fibroblasti Non formare aderenze coi visceri addominali Duratura Poco costosa LE PROTESI NELLA CHIRURGIA DELLE ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE - Classificazione IN BASE AL MATERIALE DI FABBRICAZIONE: • Sintetiche Standard Composite Rivestite • Biologiche Allograft Xenograft IN BASE AL RIASSORBIMENTO: • Non – riassorbibili • Parzialmente riassorbibili • Riassorbibili IN BASE ALLE CARATTERISTICHE CHIMICHE: • Idrofiliche (adesione facilitata) • Idrofobiche (adesione e contaminazione batterica ritardata) LE PROTESI NELLA CHIRURGIA DELLE ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE - Classificazione IN BASE AL TIPO DI FILAMENTO: • Monofilamento • Multifillamento IN BASE ALLA STRUTTURA: • Reticolari (Poliestere, Polipropilene) • Laminari (ePTFE, silicone, poliuretano) IN BASE AI PORI: • Macroporose (↓infiammazione, fibrosi, reazione da corpo estraneo) • Microporose (↑ infiammazione, fibrosi, reazione da corpo estraneo) CRITERI DECISIONALI PER LA SCELTA DELLA PROTESI ADATTA 1. Tipo di difetto da correggere (ernia, laparocele, ernia parastomale) 2. Sede anatomica (M o L per i laparoceli) 3. Sede anatomica prevista per il posizionamento della protesi 4. Intervento in open o laparoscopico 5. Area del difetto di parete (W per i laparoceli) CRITERI DECISIONALI PER LA SCELTA DELLA PROTESI ADATTA 6. Pregresse recidive (R0 – R3 per i laparoceli) 7. Pregresse infezioni 8. Comorbilità e fattori di rischio per recidiva 9. Stato locale dei tessuti 10. Costi Fattori di rischio per recidiva Preoperatori - Età - Obesità - BPCO - Cirrosi - Stipsi/prostatismo - Elezione/urgenza Intraoperatori: - Dimensioni del laparocele - Stato dei margini fasciali - Tensione di avvicinamento Postoperatori: - Ematoma di ferita - Infezione di ferita - Sieroma COMPLICANZE DELLE PLASTICHE PROTESICHE ADDOMINALI Le più frequenti: SIEROMI INFEZIONE DELLA RETE EMATOMA DI PARETE INFEZIONE CUTANEA PERFORAZIONE INTESTINALE MORTALITA’ (4 – 15%) (0,5 – 7%) (0,7 – 6%) (1,2 – 6%) (0,5 – 6%) (0,6 - 3%) Meno frequenti: LESIONE DEI NERVI RETRAZIONE DELLA RETE MIGRAZIONE DELLA RETE DOLORE CRONICO RIGIDITA’ DELLA PARETE ADDOMINALE SENSAZIONE CORPO ESTRANEO
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