CLAUDIO PAGANOTTI
e collaboratori
RI-EDUCAZIONE PERINEALE
CONI VAGINALI
Un approccio olistico al pavimento pelvico
Prefazione
Prof. P. Di Benedetto
Claudio Paganotti
Ri-educazione perineale e coni vaginali. Un approccio
olistico al pavimento pelvico.
Proprietà letteraria riservata.
2012 Claudio Paganotti e autori vari
2
Avvertenza
Questo testo non intende sostituirsi ai consigli del Medico
curante, ma proporsi come strumento puramente
informativo.
Prima di sottoporsi a qualsiasi esame diagnostico o
trattamento terapeutico è opportuno consultare sempre il
proprio Medico curante.
Tutti i diritti sono riservati. Nessuna parte del libro può
essere usata, riprodotta o diffusa con un qualsiasi mezzo,
senza il permesso scritto degli Autori. È obbligatoria la
citazione della fonte.
3
CLAUDIO PAGANOTTI
e collaboratori
RI-EDUCAZIONE PERINEALE E
CONI VAGINALI
Un approccio olistico al pavimento
pelvico
Prefazione
Prof. P. Di Benedetto
4
Il controllo del muscolo
pubococcigeo è “una facoltà di grande importanza nella
tecnica dell’amplesso… Tuttavia la ginnastica della zona
pelvica è totalmente trascurata dalle donne, pressoché
senza eccezioni”
T.H. Van de Velde. Il matrimonio perfetto , 1926
5
Autori :
Claudio Paganotti: Medico-Chirurgo, Specialista in Ostetricia e
Ginecologia, vive e lavora a Brescia. Titolare di Borsa di studio
“Progetto consultorio per il climaterio” presso l’Ospedale di
Chiari (BS).
Dirigente medico presso l’Istituto Clinico “Sant’Anna” a Brescia
dal 1994 al 2005. Responsabile dell’Ambulatorio di UroGinecologia. In tale periodo si occupa in particolare di
incontinenza urinaria e prolasso genitale. Attualmente dirigente
medico presso l’Istituto Clinico “Città di Brescia”.
Docente a corsi di aggiornamento e autore di 135
pubblicazioni. Da vent' anni si interessa di divulgazione medica,
sia come relatore a conferenze, sia come collaboratore a
periodici. Curatore del sito-web: www.paganotti.it .
Lina Giuliana Peci: Ostetrica dal 1985 in Ospedale a Chiari (BS)
e docente del corso di Laurea in Scienza Infermieristiche ed
Ostetriche .
Da 20 anni svolge attività in consultorio e si occupa di
rieducazione del pavimento pelvico e trattamento delle
disfunzioni perineali, sia con apparecchiature che con tecniche
di rieducazione individuale e di gruppo. Formazione ed
addestramento in Rieducazione Pelvi-Perineo-sfinteriale presso
la scuola di Monticelli Terme (PR).
Stella De Chino: Fisioterapista dal 1993 e Pedagogista. Laureata
in Fisioterapia e in Scienze dell’Educazione è specializzata in
varie tecniche di terapia manuale e di massaggio. Specialista
nella riabilitazione uroginecologica si occupa da parecchi anni
di formazione a colleghi e ostetriche sia per strutture pubbliche
che private.
Lavora in ambito riabilitativo privilegiando un approccio
globale alla persona. www.stelladechino.ne
6
Indice
Prefazione................................................................................9
Introduzione........................................................................... 10
1. Il perineo e il pavimento pelvico...................................... 14
1.1. Il perineo ....................................................................... 14
1.2. Il pavimento pelvico ................................................... 15
1.3. La valutazione del pavimento pelvico .................... 17
1.4. Le alterazioni del pavimento pelvico ....................... 19
2. La sessualità......................................................................... 21
2.1. Le fasi del piacere femminile..................................... 22
2.2. Gli ormoni sessuali........................................................ 23
2.3. I disturbi sessuali femminili ........................................... 24
3. La sessualità dopo il parto................................................. 29
3.1. Le modificazioni sessuali dopo il parto ..................... 31
3.2. I trattamenti delle modificazioni sessuali.................. 33
4. La sessualità durante la menopausa............................... 37
4.1. I cambiamenti sessuali durante la menopausa ..... 38
4.2. I trattamenti dei cambiamenti sessuali .................... 40
5. L’incontinenza urinaria ...................................................... 43
5.1. Le cause dell’incontinenza urinaria .......................... 45
5.2. La sintomatologia dell’incontinenza urinaria .......... 46
5.3. I trattamenti dell’incontinenza urinaria .................... 48
5.4. La prevenzione dell’incontinenza urinaria............... 52
6. Il prolasso genitale .............................................................. 54
6.1. Le cause del prolasso genitale.................................. 55
6.2. La sintomatologia del prolasso genitale .................. 56
6.3. I trattamenti del prolasso genitale ............................ 56
6.4. La prevenzione del prolasso genitale ...................... 58
7
7. L’incontinenza fecale ........................................................ 60
7.1. Le cause dell’incontinenza fecale ........................... 62
7.2. La valutazione dell’incontinenza fecale.................. 64
7.3. I trattamenti dell’incontinenza fecale...................... 66
8. La riabilitazione perineale ................................................. 68
8.1. La chinesiterapia perineale ...................................... 70
1. Riconoscere i muscoli perineali. ............................... 70
2. Allenare i muscoli perineali ....................................... 71
3. Usare i muscoli perineali ............................................ 72
8.2. Il biofeedback perineale ........................................... 74
8.3. L’elettrostimolazione perineale ................................ 75
8.4. Riabilitazione perineale e osteopatia ...................... 78
8.5. Conclusioni ................................................................... 81
9. I coni vaginali ...................................................................... 83
Domande e risposte ........................................................... 89
Appendice .............................................................................. 92
Glossario............................................................................... 92
Articoli .................................................................................. 98
Appunti .............................................................................. 102
IL PERINEO VISSUTO
I.
Un nuovo approccio al perineo femminile
II.
Il perineo femminile
III.
Percezione vaginale e piacere
IV.
Uso dinamico dei coni vaginale
V.
L’essenza del femminile
VI.
Amore e sessualità
VII.
Corpo e Psiche, sensazioni ed emozioni
VIII.
Maschio e femmina li creò
106
109
112
118
121
8
Prefazione a cura del Prof. Paolo Di Benedetto
E’ un grande piacere per me dare il benvenuto a questa
pubblicazione, certo del suo sicuro successo fra i lettori.
Si respira nello scorrere le pagine del testo un coinvolgimento
degli autori non solo professionale, ma soprattutto emozionale.
Constatare come la riabilitazione perineale sia non solo
espressione di un “sapere”, ma anche di un “sentire” e non sia
solo appannaggio di una figura professionale, ma di molte figure
professionali, ancorché di varie discipline, è una grande
soddisfazione, ripensando al suo faticoso esordio in Italia,
incoraggiato da molti e corroborato da pochi che hanno avuto
la tenacia di perseverare.
Certo la strada è ancora lunga, in quanto la fase di
“capillarizzazione educazionale” in tema di riabilitazione
perineale è appena iniziata, nonostante sia trascorso un quarto
di secolo che ha comunque visto il riconoscimento della dignità
scientifica da parte della International Continence Society.
Un ringraziamento vivissimo al dott. Paganotti e collaboratori per
aver fornito una visione diversa e più olistica alle disfunzioni
perineali, accentuandone gli aspetti sessuali e relazionali, meno
conosciuti, ma quantomeno altrettanto importanti dei più noti e
più trattati disturbi uro-fecali.
Una parte rilevante del testo concerne l’utilizzo dei “coni
vaginali” nel trattamento delle disfunzioni perineali quale aiuto
utile alla donna per perfezionare “ a domicilio” il trattamento
riabilitativo intensivo od indispensabile per un auto-trattamento
ab initio ,
con l’obiettivo di rinforzare la propriocettività
perineale e seguire nel tempo l’evoluzione del rinforzo
muscolare.
9
La chiarezza espositiva rende agevole la lettura anche ai non
professionisti, in particolare alle donne che troveranno nel testo
parecchie risposte ai loro quesiti, venendo nel contempo
stimolate ad “allenare” il loro perineo per minimizzare le
ripercussioni patologiche del parto, della menopausa e
dell’invecchiamento.
Paolo Di Benedetto
10
Introduzione
Negli anni ’20, T.H. van de Velde scrisse un popolare manuale
sessuale, Il matrimonio perfetto, secondo cui il controllo del
muscolo pubo-coccigeo è “una facoltà di grande importanza
nella tecnica dell’amplesso... Tuttavia la ginnastica della zona
pelvica è totalmente trascurata dalle donne, pressoché senza
eccezioni”.
Negli anni ’50, A. Kegel propose una serie di esercizi per allenare
la muscolatura del pavimento pelvico, in particolare il muscolo
pubo-coccigeo. Inizialmente furono destinati a donne affette
da incontinenza urinaria e/o prolasso genitale, ma ben presto si
osservò anche un particolare “effetto collaterale”: l’aumento
del piacere durante l’atto sessuale. In effetti, alcuni esercizi
corrispondono alle contrazioni dei muscoli vaginali durante
l’orgasmo: aumentando l’afflusso di sangue ai muscoli, la
sensibilità vaginale accresce e l’orgasmo, spesso multiplo, è più
intenso e facilmente raggiungibile. Recentemente gli esercizi di
Kegel, infatti, sono stati proposti per il trattamento di alcuni
disturbi della sessualità (anorgasmia, vaginismo, ecc.).
Negli anni ’80, S. Plevnik ideò una serie di strumenti in grado di
facilitare l’esecuzione di tali esercizi: i coni vaginali. Gli esercizi
perineali, infatti, funzionano solo quando la donna è in grado di
individuare i muscoli giusti, che devono essere contratti
correttamente. Gli esercizi vanno compiuti costantemente, per
ottenere la massima efficacia.
Oggi, la riabilitazione perineale è insegnata nei corsi pre-parto
per facilitare il travaglio del parto e nel post-parto per una
ripresa migliore, ma anche durante la menopausa per
affrontare meglio questa delicata fase di passaggio e di
trasformazione della vita della donna, soprattutto quando è
presente un generale indebolimento dei tessuti vaginali, anche
legato all’età che avanza.
Da queste premesse emerge chiara l’esigenza di un testo che
illustri in modo pratico l’importanza della riabilitazione perineale
11
in diverse patologie ginecologiche, urologiche, ma anche
intestinali.
Il testo vuole essere uno strumento scientificamente aggiornato
per gli operatori sanitari (medici, ostetriche, fisioterapisti,
infermieri) che si avvicinano per la prima volta a queste
problematiche. Al tempo stesso vuole essere una fonte di
informazioni facilmente comprensibili per le donne, le più
direttamente interessate, che desiderano conoscere meglio il
proprio corpo e prendersene cura.
Il contenuto è una sintesi mirata di precedenti articoli sul tema,
ma proviene anche dall’esperienza professionale maturata
durante gli anni. All’inizio sono spiegate le funzioni e le disfunzioni
del pavimento pelvico; seguono la trattazione in modo specifico
della sessualità, in particolare dopo il parto e durante la
menopausa, dell’incontinenza urinaria, del prolasso genitale e
dell’incontinenza fecale; alla fine è esposta la riabilitazione
perineale vera e propria e l’uso dei coni vaginali.
Ringrazio medici ed esperti che, con gran disponibilità, hanno
offerto il loro autorevole contributo alla realizzazione di questo
testo.
Ma soprattutto rivolgo una dedica particolare a Carla per le
attese, spesso disattese.
12
1. Il perineo e il pavimento pelvico
Il perineo è quella regione del corpo che si appoggia sulla sella
della bicicletta. Precisamente si trova tra la sinfisi pubica e il
coccige, dove terminano tre canali: l’uretra, la vagina e il retto. Il
pavimento pelvico rappresenta la parte interna del perineo.
1.1. Il perineo
Il perineo è l’insieme delle parti molli che chiudono in basso la
pelvi. Il termine “pelvi” deriva dal greco e dal latino e significa
coppa o piatto; al suo interno sono contenuti i visceri pelvici: la
vescica, l’utero e il retto.
Il perineo è costituito da un piano cutaneo e un piano
muscolare (pavimento pelvico). Lo strato cutaneo ha la forma di
un rombo, che può essere suddiviso in due triangoli:
a) il triangolo anteriore o uro-genitale, attraversato dall’uretra e
dalla vagina;
b) il triangolo posteriore o anale, dove sbocca il canale anale.
1.2. Il pavimento pelvico
Il pavimento pelvico è l’insieme di muscoli e fasce che chiudono
in basso la pelvi. È essenzialmente composto dal muscolo
elevatore dell’ano, a sua volta maggiormente rappresentato dal
muscolo pubo-coccigeo.
13
Fig. 1. Il perineo femminile
14
Quali sono i muscoli del pavimento pelvico?
Il pavimento pelvico è costituito dal diaframma uro-genitale e
dal diaframma pelvico.
Il diaframma uro-genitale, attraversato dall’uretra e dalla
vagina, è costituito da sottili lamine fasciali e muscolari (m.
bulbo-cavernoso, m. ischio-cavernoso, m. trasverso superficiale e
m. profondo del perineo, sfintere striato dell’uretra).
Il diaframma pelvico, attraversato dal retto, è costituito dal
muscolo sfintere striato dell’ano e dal muscolo elevatore
dell’ano. Quest’ultimo è formato da una porzione esterna o
sfinterica (m. pubo-coccigeo, m. ileo-coccigeo, m. ischiococcigeo) e da una porzione interna o elevatrice (m. puborettale, m. pubo-vaginale).
Il muscolo pubo-coccigeo origina dal pube, forma una specie di
“laccio muscolare” attorno all’uretra, alla vagina e all’ano e
termina sul coccige. Tale muscolo è dotato di una duplice
azione:
a) la prima esercita la funzione di chiusura e apertura
dell’uretra, della vagina e dell’ano;
b) la seconda assicura il sostegno degli organi della pelvi
(vescica, utero, retto).
Questo muscolo volontario può essere rafforzato: per es. si
contrae quando si vuole evitare la fuoriuscita d’urina dalla
vescica o di feci dal retto. Si rilascia invece quando s’inizia la
minzione o la defecazione. Inoltre, svolge un importante ruolo
nell’ambito dell’attività sessuale. Le numerose fibre del muscolo
pubo-coccigeo che s’inseriscono nelle pareti della vagina sono
l’evidenza anatomica che le sensazioni sessuali all’interno della
vagina sono strettamente correlate al tono muscolare.
15
A) a riposo
B) sotto contrazione
Fig. 2. Il muscolo pubo-coggigeo. La contrazione del muscolo
pubo-coccigeo stringe il canale dell’uretra, della vagina e
dell’ano, favorendo la chiusura dei tre organi.
1.3. La valutazione del pavimento pelvico
Un esame per valutare la forza contrattile dei muscoli del
pavimento pelvico è il “test del pubo-coccigeo”. L’operatore
appoggia “a piatto” due dita, indice e medio, sulla parete
posteriore della vagina. Quindi invita la donna a stringere o
chiudere la vagina attorno alle dita. La donna sente la
contrazione del muscolo pubo-coccigeo e l’operatore può
graduare la forza muscolare.
Una possibilità per quantificare oggettivamente la forza
contrattile del muscolo pubo-coccigeo è rappresentata dall’uso
del perineometro di Kegel. Si tratta di un semplice palloncino
cilindrico gonfiato con aria o acqua, da inserire in vagina,
collegato a un manometro. L’aumento pressorio all’interno del
palloncino è direttamente proporzionale alla forza contrattile del
muscolo pubo-coccigeo.
16
Tab. 1. Test del Pubo-Coccigeo (PC-test)
Grad Descrizione
o
0°
assenza di contrazione muscolare palpabile
1°
accenno a contrazione muscolare, vibrazione sotto
le dita
2°
contrazione dubbia ma debole
3°
contrazione valida, contrastata da una moderata
resistenza
4°
contrazione forte, contrastata da una forte
resistenza
5°
contrazione potente, resistente a un’opposizione
massimale
È stata ipotizzata una correlazione tra il PC-test manuale e quello
monometrico.
Tab. 2. Correlazione
manometrico
PC-test manuale
1°-2°
3°-4°
5°
>5°
tra
PC-test
manuale
e
PC-test
PC-test manometrico
0-30 mmHg
30-40 mmHg
50-60 mmHg
>60 mmHg
17
Un’altra opportunità per valutare la forza muscolare del muscolo
pubo-coccigeo è l’impiego dei coni vaginali di Plevnik. Si tratta
di una serie di coni, con peso progressivamente crescente, che
trattenuti in vagina per almeno un minuto, stando in piedi
oppure camminando, esprimono l’entità della forza muscolare.
Fig. 3. Il test del pubo-coccigeo manuale (PC-test)
18
1.4. Le alterazioni del pavimento pelvico
Le lesioni traumatiche del parto, le carenze ormonali della
menopausa, i processi di invecchiamento, gli interventi chirurgici
pelvici, le malattie neurologiche, ecc. possono portare a una
ridotta prestazione muscolare del pavimento pelvico, in
particolare della sua componente pubo-coccigea.
Un’insufficienza muscolare del pavimento pelvico può
determinare come conseguenza una certa difficoltà nei rapporti
sessuali, una perdita involontaria di urina e/o di feci, e una
caduta verso il basso dell’utero e delle pareti vaginali.
Già negli anni ’50 A. Kegel riferiva che oltre il 40% delle donne
non è in grado di attivare selettivamente il muscolo pubococcigeo. Parecchie donne, infatti, durante la contrazione del
perineo attivano anche altri gruppi muscolari (glutei, adduttori,
addominali, diaframmatici). Tali disfunzioni, chiamate cocontrazioni muscolari perineali, si dividono in:
a) agoniste, quando la contrazione perineale si associa a quella
dei muscoli dei glutei e degli adduttori;
b) antagoniste, quando la contrazione perineale si associa a
quella dei muscoli dell’addome e del diaframma.
Infine, una buona percentuale di donne, dal 27 al 30%, alla
richiesta di contrarre i muscoli perineali, attiva solo i muscoli
addominali: in pratica “spingono” anziché “trattenere”. Tale
disfunzione è definita inversione del comando perineale.
19
2. La sessualità
La sessualità è il bene della persona, che si può vivere anche in
coppia, all’interno del proprio progetto di vita, nel rispetto di sé e
degli altri. Una vita sessuale soddisfacente, infatti, è parte
integrante dello stato di salute di ogni persona. Non a caso nella
definizione di salute dell’Organizzazione Mondiale della Sanità,
oltre al benessere fisico, psichico e sociale, è incluso anche
quello sessuale.
In passato la sessualità femminile coincideva con la
procreazione, oggi non è così: il benessere sessuale è sempre più
considerato un aspetto fondamentale della qualità di vita.
Nella maggioranza dei casi, la sessualità femminile ha il suo
picco tra la fine dei 30 anni e l’inizio dei 40 anni, ma ogni donna
presenta una valida risposta sessuale durante tutta la vita.
2.1. Le fasi del piacere femminile
L’atto sessuale femminile, definito come sequenza di eventi
fisiologici che preparano al coito, segue un percorso di piacere
in quattro fasi:
1) Fase del desiderio o libido: sensazione di interesse a voler
avere un rapporto sessuale. È il motore della sessualità, acceso
da stimoli interni ed esterni, come per es. fantasie erotiche,
partner interessante, ecc.
2) Fase dell’eccitazione: condizione di maggior vascolarizzazione
sanguigna con conseguente aumentata lubrificazione vaginale.
A livello genitale, l’utero s’innalza, la vagina si allunga e si
allarga, le piccole e grandi labbra si distendono e anche il
clitoride si riempie di sangue fino, letteralmente, a gonfiarsi. A
livello extragenitale, invece, si osservano congestione
mammaria, erezione dei capezzoli, sensazione generalizzata di
calore e tensione muscolare.
3) Fase dell’orgasmo: picco massimo del piacere sessuale. Si
manifesta con contrazioni multiple (3-15) e ritmiche (0,8 sec) dei
20
muscoli che circondano la vagina e l’ano (“piattaforma
orgasmica”). Anche l’utero va incontro a contrazioni simili a
quelle del parto. La donna è multiorgasmica, cioè in grado di
provare ripetuti orgasmi durante un singolo incontro sessuale.
4) Fase della soddisfazione: appagamento fisico ed emotivo,
cioè quello che si sente e si pensa dopo un rapporto. Gli organi
genitali ritornano nel loro stato di normalità nell’arco di 5-15
minuti.
L’orgasmo della donna è clitorideo o vaginale?
Secondo alcuni esiste un orgasmo femminile clitorideo o
superficiale, espressione di una sessualità immatura, e un
orgasmo vaginale o profondo, segno di raggiunta maturità
sessuale. Secondo altri, le due modalità vanno considerate allo
stesso modo, essendo intimamente collegate. L’orgasmo, per
esempio, può dipendere dagli impulsi esercitati sul clitoride,
sull’introito vaginale e sul perineo, capaci poi di determinare una
reazione secondaria sulla vagina. Ricordiamo che il terzo esterno
della vagina è sensibile al tatto, mentre i due terzi interni sono
sensibili alla pressione.
2.2. Gli ormoni sessuali
L’atto sessuale è modulato dagli ormoni femminili che agiscono
in tutto il corpo, integrando gli stimoli erotici con gli elementi
affettivi e cognitivi di ogni singola donna. Gli estrogeni agiscono
maggiormente a livello vaginale, mentre gli androgeni a livello
cerebrale e soprattutto clitorideo.
Gli estrogeni conferiscono una sensazione di benessere
generale. Danno il caratteristico “profumo di donna” tipico
dell’età fertile, tramite particolari sostanze molto attraenti a
livello subliminale per l’olfatto maschile, e aumentano la
sensibilità agli odori maschili. Inoltre, aiutano a tradurre il
desiderio in eccitazione, soprattutto a livello vaginale.
Gli androgeni, invece, accendono il desiderio femminile tramite
fantasie sessuali volontarie, sogni erotici e sexual day-dream a
livello cerebrale. Nella donna in età fertile, a metà ciclo, gli
21
androgeni aumentano la capacità di formare relazioni
interpersonali e di dare e ricevere piacere. Inoltre, facilitano
l’eccitazione fino all’orgasmo, soprattutto a livello del clitoride.
La sessualità non è solo una questione d’ormoni, ma è
influenzata anche da altri fattori come l’età, le condizioni
generali di salute, il partner e la qualità della relazione di coppia.
Che cos’è il punto G?
Il punto più controverso della ginecologia moderna. Già
nell’antico Oriente era conosciuta un’area intima del corpo
femminile decisiva per il piacere sessuale: il “punto del sole”.
Anche in Occidente, nel ’600 un medico olandese, R. de Graaf,
riferiva la presenza di una zona, in prossimità della vagina, di
particolare sensibilità erogena. Infine nel 1950 un ginecologo
tedesco, E. Grafenberg, descrisse un punto della vagina ricco di
terminazioni nervose, che se stimolato intensificava l’eccitazione
sessuale e provocava l’orgasmo vaginale. Tale punto sarebbe
situato nello spazio tra la parete anteriore della vagina e la
parete posteriore della vescica, all’incirca 6-8 cm. dall’ingresso
vaginale. La migliore condizione per l’identificazione del punto
G è lo stato di eccitazione sessuale, quando cioè il punto G è
fisiologicamente aumentato di volume.
Secondo alcuni il punto G sarebbe il residuo di un tessuto
ghiandolare, simile a quello della prostata. La stimolazione di
questa zona causerebbe durante l’orgasmo una sorta di
eiaculazione femminile, cioè l’emissione di un liquido di natura
trasudatizia dall’uretra nel 10-40% delle donne, definita gusher.
Secondo altri, invece, il punto G sarebbe la parte terminale del
clitoride, il quale può raggiungere, all’interno del corpo
femminile, una lunghezza di circa 10 cm. Purtroppo diversi studi
successivi non hanno dimostrato alcuna zona di maggior
concentrazione di terminazioni nervose nella parete vaginale
anteriore.
Nonostante ciò, il mito del punto G è largamente accettato
dall’opinione pubblica. Anzi, recentemente un ginecologo
statunitense D. Matlock ha inventato un trattamento per
22
amplificare il punto G per mezzo di iniezioni di acido ialuronico
(G-spot Amplification), in modo da consentire orgasmi migliori.
Gli studi preliminari confermano che l’87% delle donne
sottoposte al trattamento riferisce un aumento significativo
dell’intensità della sensazione di piacere e della gratificazione
sessuale. Il metodo, eseguibile in ambulatorio con un’anestesia
locale in 15 minuti, è rinnovabile ogni 4 mesi.
Recentemente per mezzo di ecografie vaginali, sarebbe stata
dimostrata la presenza di un ispessimento della parete divisoria
tra vagina e uretra, da identificarsi con il punto G, ma non in
tutte le donne.
2.3. Le disfunzioni sessuali femminili
L’attuale classificazione dei disturbi della risposta sessuale
femminile distingue quattro gruppi di problemi di natura sessuale.
1) Disfunzioni del desiderio:
a) desiderio sessuale ipoattivo: persistente o ricorrente carenza o
assenza di pensieri o fantasie sessuali e/o recettività per l’attività
sessuale, che provochi disagio personale;
b) avversione sessuale: persistente o ricorrente avversione
fobica con evitamento del contatto con un partner sessuale,
che provochi disagio personale.
2) Disfunzioni dell’eccitazione:
persistente o ricorrente incapacità a ottenere o mantenere
una sufficiente eccitazione sessuale, che causi un disagio o
che costituisca comunque un problema personale. Può essere
espressa come mancanza di eccitazione cerebrale, di
eccitazione genitale (lubrificazione/congestione) o di altre
risposte somatiche. I disturbi dell’eccitazione interessano il 1519% della popolazione generale.
3) Disfunzioni dell’orgasmo:
persistente o ricorrente difficoltà a raggiungere l’orgasmo,
nonostante un adeguato stimolo ed eccitazione, che causi
disagio personale. I disturbi dell’orgasmo sono riportati
genericamente nel 15-20% delle donne sessualmente attive.
4) Disfunzioni caratterizzati da dolore sessuale:
23
a) dispareunia: ricorrente o persistente dolore genitale che
compare durante il rapporto sessuale. Colpisce il 15-19% delle
donne in età fertile;
b) vaginismo: ricorrente o persistente spasmo involontario della
muscolatura vaginale, che interferisce con la penetrazione
vaginale e che causa disagio personale;
c) dolore sessuale non coitale: ricorrente o persistente dolore
genitale indotto da stimolazioni non coitali.
Per ciascuna disfunzione sessuale è opportuno identificare
alcune particolarità:
a) insorgenza: fin dall’inizio dell’attività sessuale o acquisita
dopo un periodo di normalità;
b) caratteristiche: generalizzata o situazionale;
c) eziologia: organica, psicogena, mista o sconosciuta;
d) gravità dello stress e del disagio causato dal disturbo
sessuale.
24
Tab. 3. Test della funzione sessuale femminile
raramente
qualche spesso molto sempre
volta
spesso
Ho avuto voglia di 0
rapporti sessuali
1
2
3
4
5
Mi
sono
sentita 5
infelice a causa
della
mia
mancanza
di
desiderio sessuale
4
3
2
1
0
È stato lungo
difficile arrivare
eccitarmi
e 5
a
4
3
2
1
0
Mi è capitato di 5
non
provare
piacere durante i
rapporti sessuali
4
3
2
1
0
Ho avuto poco 5
desiderio sessuale
4
3
2
1
0
Mi
sono
sentita 5
delusa della mia
mancanza
di
interesse per il sesso
4
3
2
1
0
Ho
raggiunto 0
l'orgasmo
con
facilità
1
2
3
4
5
Domande
mai
Questionario di autovalutazione della funzione sessuale femminile: legga
attentamente le domande sopra riportate e segni il numero che corrisponde
alla sua esperienza negli ultimi 2-3 mesi. Infine, sommi i numeri riguardanti le
risposte per ottenere il suo punteggio totale. Un punteggio tra 0 e 20 indica uno
scarso desiderio sessuale associato a disagio personale: il consiglio è di parlarne
con il proprio ginecologo.
25
Che cos’è la cistite da “passione”?
La cistite è un’infiammazione della vescica che colpisce 9
donne su 10 almeno una volta nella vita. I classici disturbi della
cistite sono lo stimolo frequente a urinare, il bruciore quando si
svuota la vescica, il senso di pesantezza al basso ventre e le
perdite di sangue con l’urina. L’80% delle cistiti sono causate dai
batteri intestinali: il più comune è l’Escherichia Coli.
Alcune cistiti, invece, sono chiamate “da passione”, perché
compaiono 24-48 ore dopo i rapporti sessuali: si tratta di
infiammazioni meccaniche, senza la presenza di batteri. Spesso
si associano a un ipertono del muscolo che circonda la vagina
e l’uretra (muscolo elevatore dell’ano), il cui stato di tensione
aumenta la probabilità di microtraumi meccanici nella zona
genitale durante la penetrazione, ma soprattutto è possibile che
non sia raggiunta un’eccitazione tale da assicurare
un’adeguata lubrificazione. Quando la cistite è legata ai
rapporti sessuali, è utile intervenire sui muscoli perivaginali con la
riabilitazione perineale, che aiuta a distendere in modo corretto
tali muscoli.
26
3. La sessualità dopo il parto
Il benessere sessuale della donna e della coppia può cambiare
notevolmente dopo il parto sia per fattori psichici (per es.
depressione post-partum) sia per problemi fisici (per es.
alterazione del pavimento pelvico).
La gravidanza rappresenta un periodo particolarmente critico
per la sessualità all’interno della coppia. Durante il 1° trimestre il
comportamento sessuale varia notevolmente: in alcune donne il
desiderio diminuisce, in altre accade il contrario. Nel 2° trimestre
nella maggior parte delle gravide compare un aumento della
sensibilità sessuale. Nel 3° trimestre, infine, è presente un calo
dell’attività. Non dimentichiamo, inoltre, che se la coppia era
già in precedenza turbata da problematiche sessuali, queste
vengono il più delle volte aggravate dalla gravidanza.
Al momento del parto il perineo, ultimo ostacolo da superare, è
spesso esposto a lesioni anatomiche e funzionali che interessano
la cute, la mucosa vaginale e la sottostante muscolatura
(pavimento pelvico).
Durante il periodo espulsivo la testa del feto, nella progressione
lungo il canale del parto, provoca diverse trasformazioni: una
distensione dei muscoli del pavimento pelvico con lesioni e
conseguente fibrosi riparativa; un incremento della distanza anovulvare, con eventuali lacerazioni; una distorsione degli sfinteri
uretrale e anale, con perdita di contrattilità e di tonicità.
27
Il muscolo è la struttura che resiste meno allo stiramento, quindi
anche un perineo apparentemente intatto può nascondere
delle lesioni muscolari. Alcuni studi documentano, tramite l’uso di
coni vaginali, una riduzione della forza contrattile dei muscoli
perivaginale dopo 2 mesi dal parto.
Fig.4. Il perineo al momento del parto
3.1. Le modificazioni sessuali dopo il parto
Le modificazioni sessuali dopo il parto sono piuttosto comuni e
riguardano quasi una donna su due.
I tipici disturbi sessuali sono: il dolore durante i rapporti e/o la
penetrazione dolorosa, l’irritazione dopo il rapporto, la
mancanza di interesse sessuale, la perdita di tono muscolare
perineale, la difficoltà nel raggiungimento dell’orgasmo.
I disturbi sessuali sono correlati al tipo di parto (parto spontaneo,
parto con episiotomia e/o lacerazioni, parto operativo con
ventosa o forcipe, parto cesareo) e all’allattamento (presenza e
durata).
28
Che cos’è l’episiotomia?
È una procedura ostetrica relativamente recente. Consiste nella
sezione chirurgica dell’anello vulvovaginale, che interessa la
mucosa vaginale, il muscolo sottostante e la cute perineale.
Il suo uso fu suggerito per la prima volta da Ould nel 1742, come
aiuto in un parto estremamente difficile. Comunque solo all’inizio
del ’900 l’uso dell’episiotomia diventò routinario al fine di
prevenire le lacerazioni perineali e le conseguenze a lungo
termine, quali dispareunia, dolore perineale e incontinenza
fecale. Alla fine del ’900, però, la revisione della letteratura ha
evidenziato come l’episiotomia non possa salvaguardare dal
rischio di lacerazioni rettali, dispareunia, dolore perineale e
problemi sessuali in generale.
Anche il partner, secondo studi recenti, nei primi mesi di vita del
figlio va incontro a un calo di testosterone e quindi del desiderio
sessuale.
1) Disfunzioni del desiderio. Molte donne scoprono una riduzione
del desiderio sessuale nei primi 3-4 mesi dopo il parto, poi varia
molto: nel 38% delle coppie la relazione peggiora, mentre nel
10% la vita sessuale è più gratificante.
Durante l’allattamento il 18% delle donne evidenzia la presenza
di un calo del desiderio, che dipende sia dall’aumento della
prolattina (ormone che “rema contro” la libido) sia dalla
carenza degli estrogeni. In seguito con lo svezzamento la vita
sessuale migliora.
2) Disfunzioni dell’eccitazione. Una riduzione dell’eccitazione è
normale nei primi 2 mesi dal parto e spesso si accompagna a
una minor intensità dell’orgasmo. Tale condizione è dovuta alla
riduzione degli estrogeni (condizione che induce secchezza
vaginale) e all’aumento della prolattina senza però dimenticare
l’eventuale contributo dovuto alla presenza di episiotomia o di
lacerazioni perineali al parto.
3) Disfunzioni dell’orgasmo. Il primo orgasmo dopo il parto è
riferito, in media, dopo 7 settimane. Ma, con il ritorno dell’attività
29
sessuale, solo il 20% delle donne prova l’orgasmo dopo 3-6 mesi
dal parto.
4) Disfunzioni caratterizzate da dolore. Il primo rapporto sessuale
dopo il parto può essere doloroso e poco soddisfacente: il 49%
delle donne, infatti, prova dolore di varia intensità. Il dolore
durante i rapporti persiste dopo 6 mesi dal parto nel 14% delle
donne in caso di parto operativo, nell’11% in caso di parto con
episiotomia e lacerazioni perineali, nel 3,5% in caso di parto
spontaneo e nel 3,4% in caso di parto cesareo.
3.2. I trattamenti delle modificazioni sessuali
Per una migliore ripresa della sessualità dopo il parto esistono
diversi trattamenti farmacologici, riabilitativi e chirurgici, senza
dimenticate le valutazioni psico-relazionali.
Il primo approccio è sicuramente rappresentato dall’uso di
appositi lubrificanti intimi, che possono compensare la scarsa
lubrificazione, però l’effetto è transitorio. Un prodotto specifico è
un lipogel di resina di Boswellia Serrata e altri estratti vegetali:
ideale per massaggiare il perineo, rendere elastici i tessuti vulvari,
contrastare la secchezza vaginale e permettere la
ristrutturazione cutanea, anche dopo episiotomia, grazie
all’azione cicatrizzante.
La riabilitazione perineale post-partum è in grado di ripristinare la
tonicità vaginale, ridurre la sensazione di lassità muscolare del
perineo e attenuare le sequele sessuali, urinarie e fecali. La
presenza di contrazioni vaginali più forti durante il contatto
intimo inoltre può meglio stimolare il partner.
Gli esercizi perineali di Kegel effettuati ogni giorno migliorano la
funzionalità del perineo, anche limitatamente al periodo di
allenamento. In letteratura, gli studi controllati sulla riabilitazione
perineale post-partum sono scarsi. Uno studio, comunque,
riporta il trattamento di 83 donne a 8 settimane dopo il parto,
suddivise in due gruppi: il primo si esercitava con 120-160
contrazioni perineali al giorno, il secondo utilizzava i coni vaginali
da trattenere in vagina per 15 minuti 2 volte al giorno. I risultati
sono stati buoni in entrambi i gruppi, con un esito lievemente
30
migliore nel secondo. I coni vaginali, infatti, sono un facile ausilio
per rafforzare i muscoli del pavimento pelvico indeboliti dopo il
parto.
La chirurgia correttiva post-partum permette di riportare in
condizioni normali l’apertura della vagina e il tono muscolare e
di asportare eventuali cicatrici. Spesso, infatti, dopo il parto,
l’orifizio vaginale può essere beante (per il rilassamento
muscolare) o asimmetrica (per gli esiti cicatriziali da lacerazioni
perineali e/o episiotomia), con ripercussioni negative sul
benessere sessuale.
L’intervento di vaginal tightening (cioè restringimento vaginale)
ha come obiettivo l’incremento della sensibilità durante i
rapporti sessuali, in altre parole il miglioramento della
gratificazione sessuale.
La procedura chirurgica riprende le tecniche impiegate per il
trattamento del rilassamento vaginale e dei disturbi associati
(per es. incontinenza urinaria). L’intervento prevede la correzione
della parte più esterna della vagina (quella più sensibile),
dell’introito vaginale e allo stesso tempo del perineo: la mucosa
vaginale ridondante è eliminata e i muscoli circostanti ridotti. Il
risultato è la diminuzione del diametro dell’orifizio esterno della
vagina e l’aumento sia della forza sia della resistenza muscolare.
Secondo Master e Johnson la gratificazione sessuale è correlata
alla forza frizionale (attrito) generata durante la penetrazione:
l’intervento può ripristinare una forza frizionale ottimale.
Sebbene la percentuale di soddisfazione sia alta, il risultato e la
durata non sono prevedibili, perché sono valutati solo su base
soggettiva, quindi non è possibile garantire con certezza, prima
dell’intervento, un effettivo incremento della sensibilità.
31
Come prevenire i danni perineali dovuti al parto?
I danni perineali dovuti al parto possono essere prevenuti non
solo con una buona condotta ostetrica durante il parto, ma
anche con un’adeguata preparazione della gravida fin dai
primi mesi di gestazione.
Un obiettivo importante è quello di educare la gravida,
facendole prendere coscienza della muscolatura perineale. A
tale proposito il corso di preparazione psico-profilattica al parto
può essere un momento di estrema utilità per la “presa di
coscienza” del fenomeno, che la donna sfrutterà sia prima sia
durante il parto, nonché per tutta la vita in seguito.
Nel post-partum, infine, l’obiettivo è di recuperare un perineo
anatomicamente e funzionalmente normale. A tale scopo non si
consiglia in modo sistematico una ginnastica addominale,
inappropriata finché il perineo non abbia recuperato un tono
normale. È incongruo, in effetti, aumentare le forze che
esercitano una spinta, fino a quando non siano tonificati gli
elementi che esercitano una controspinta. Per questo si consiglia
alla puerpera una rieducazione perineale e solo in un secondo
tempo una ginnastica addominale. La ginnastica addominale
però è controindicata quando esistano segni di incontinenza
urinaria che persistono dopo il parto.
La prevenzione sopradescritta ha tre scopi:
 garantire alla donna una continenza anale e urinaria
perfetta. Bisogna lottare contro il fatalismo, secondo cui, a
una certa età o dopo un certo numero di parti, “sia normale
perdere qualche goccia di urina”, come accadeva alla
mamma o alla nonna;
 mantenere una vita sessuale soddisfacente garantendo
l’adeguamento del contenuto al contenente;
 preservare la statica pelvica. Anche se il prolasso è
soprattutto a carico delle donne in menopausa, il
traumatismo ostetrico entra per gran parte nella sua genesi.
32
IL PARERE DELL’OSTETRICA
Ma... è naturale!
Le mamme sanno fare i bambini.
a cura di Lina Giuliana Peci, ostetrica
Vorrei tanto che questa fosse l’eredità che ogni bambina
ricevesse in dono dalla propria madre!
Un’affermazione carica di entusiasmo, semplicemente un
atteggiamento positivo nei confronti del “cammino” che la vita
porta con sé e della carica d’amore che accompagna la
nascita di un bimbo.
D’altra parte, dagli studi sulla vita pre-natale si resta colpiti
dall’incredibile legame che esiste tra madre e nascituro.
Un legame intessuto da emozioni, sensazioni, relazioni e
amorevoli cure che un bimbo e una madre si scambiano per
crescere e sviluppare le reciproche potenzialità durante tutta la
gravidanza.
Fin dall’inizio della gravidanza, la futura madre “nutre” la
formazione del suo bambino con la globalità della sua persona,
delle sue energie, e il bimbo “nutre” la madre espandendo la
sua creatività, le sue emozioni e... il suo corpo.
È proprio lo stretto legame tra il corpo e la psiche, arricchito da
tutto quello che la mamma vive durante i nove mesi – non solo
fisicamente ma anche emotivamente – a far sì che la
gravidanza sia la vera preparazione al parto.
La gravidanza coinvolge l’affettività dei futuri genitori attraverso il
mondo dei loro sentimenti, delle loro emozioni, dell’amore che li
lega, della loro personalità.
Il modo con cui questa esperienza sarà vissuta potrà determinare
un impatto sullo sviluppo fisico ed emotivo del bambino, che si
prolungherà nel corso di tutta la sua vita.
Dobbiamo anche ammettere che questo è un periodo
straordinario, carico di emozioni intense, ma anche di paure, di
contraddizioni, di interrogativi, di ansie, di ricerca del dove e
soprattutto del “come partorire”.
33
Ecco perché, in questo cammino, la donna ha bisogno di essere
coinvolta nella cura del piccolo che ha in grembo; ha bisogno di
informazioni non mediate dai vari interessi; va accudita,
rassicurata, rafforzata rispetto alle proprie competenze e a
quelle del suo bambino. Questo le permetterà di fare le scelte
migliori per se, per il suo compagno e per il figlio.
Il maggior nemico è la paura crescente a causa delle sempre
più numerose informazioni mediatiche che propongono,
contemporaneamente alla “lista dei bisogni”, una “lista delle
soluzioni” più facili...
Forse la futura madre ha bisogno di essere aiutata nel cercare le
soluzioni ai propri bisogni dentro di sé, ascoltandosi e ascoltando
il proprio bambino.
Guardando dentro di sé diviene consapevole della propria forza,
del proprio potere: lei è la “formatrice” del bambino che porta in
grembo.
Per compiere quest’opera, deve mantenersi in buona salute,
deve riconoscere e accettare l’ambivalenza dei propri
sentimenti, entrando in comunicazione con il proprio bambino
per creare con lui un legame affettivo e fisico molto intenso.
Le ricerche scientifiche dimostrano che la salute del corpo e
l’armonia della mente sono strettamente legate al concetto di
salute: ciò è doppiamente importante in gravidanza, perché da
questo “stato” dipende lo sviluppo armonioso del bambino in
utero e la sua nascita a termine con un parto naturale, rispettoso
dei bisogni della nuova famiglia.
Ogni bambino che nasce desidera più di ogni altra cosa essere
amato, questo è quanto si aspetta da mamma e papà. Si
aspetta inoltre che la sua nascita non sia solo scritta sui registri
anagrafici della sala parto, ma profondamente nel cuore di chi
lo amerà come nessun altro.
Tutto comincia con la gravidanza, proseguendo con la nascita,
l’allattamento e le cure parentali.
Una gravidanza attiva prepara a un parto attivo, mentre una
gravidanza delegata all’esperto è proiettata al di fuori.
Il pensiero dominante sarà: che cosa mi accadrà e che cosa mi
34
faranno? Ansia, timore, inadeguatezza, dipendenza alimentano
il senso di incompetenza e il potere altrui.
Lo stesso meccanismo accade per la nascita.
Per “parto attivo” si intende un particolare atteggiamento
mentale e fisico, una sorta di desiderio di protagonismo in un
evento che è personale, intimo e ricco di significati che poco si
prestano a essere codificati.
Occorre pertanto entrare nell’ambito delle scelte consapevoli in
cui si accettano anche le responsabilità in cui sarà soprattutto il
“parlare” del corpo a esprimere l'autorevole guida interiore.
La donna così partecipa attivamente, mettendosi totalmente e
generosamente in gioco, consapevole anche dei propri limiti.
L’esperienza stessa produrrà maggior consapevolezza della
propria adeguatezza, della competenza e della potenza.
Un bacio a tutte le future mamme.
35
4. La sessualità durante la menopausa
La menopausa è quel periodo della vita della donna in cui gli
estrogeni vengono a mancare e gli androgeni si riducono,
anche del 50%. Questo comporta una serie di modificazioni
corporee e mentali, ma anche profondi risvolti sulla funzione
sessuale.
Il perineo, durante la menopausa, a seguito della mancanza di
estrogeni presenta fenomeni di involuzione dell’elasticità della
vagina, dell’innervazione dei tessuti e della lubrificazione
vaginale, insieme di eventi che possono favorire rapporti sessuali
dolorosi. Questo cambiamento tende a causare un’alterata
percezione dell’orgasmo con una progressiva ridotta
soddisfazione sessuale, che con il trascorrere del tempo
peggiora la scarsità di desiderio sessuale legata alla carenza di
androgeni.
4.1. I cambiamenti sessuali durante la menopausa
Circa il 40-60% delle donne in menopausa lamenta qualche
cambiamento nella risposta sessuale: riduzione del desiderio
sessuale, scarsa
capacità
di
eccitazione,
mancanza
dell’orgasmo e insoddisfazione generale. In particolare, due
disturbi costituiscono un freno alla sessualità: la secchezza
vaginale e i rapporti sessuali dolorosi (dispareunia).
1) Disfunzioni del desiderio. La giusta armonia tra estrogeni e
progesterone, con un pizzico di androgeni, dà origine al
desiderio sessuale.
La mancanza di estrogeni altera i caratteri sessuali secondari e
con loro la percezione biologica di femminilità.
La carenza di androgeni, specialmente nelle donne sottoposte
ad asportazione delle ovaie, conduce, invece, alla perdita del
36
desiderio sessuale con persistente e apparentemente
ingiustificata stanchezza, diminuito senso di benessere, perdita
di peli pubici, riduzione della massa muscolare, ecc. (sindrome
femminile da carenza androgenica).
2) Disfunzioni dell’eccitazione. Anche l’eccitazione dipende dal
giusto accordo tra i vari ormoni, estrogeni e androgeni.
Dopo la menopausa, la vascolarizzazione dei genitali è ridotta;
quella vaginale è estrogeno-dipendente, quella clitoridea è
androgeno-dipendente. La lubrificazione vaginale è ridotta e
ritardata. Nella donna in menopausa ci vogliono anche 5 minuti
per ottenere una buona lubrificazione vaginale, rispetto ai 15
secondi di una donna giovane. Anche la distensibilità vaginale
è ridotta: tale modificazione, però, è meno evidente in donne
che mantengono rapporti sessuali regolari. L’espressione “usala
o perdila” (to use or to loose) indica come la stimolazione
diretta e frequente dei genitali (almeno 2-3 rapporti alla
settimana) sia il modo migliore per evitare le conseguenze
negative della mancanza ormonale.
Inoltre, la mancanza di ormoni può creare o peggiorare
sensibilmente i disturbi dell’affettività (ansia, depressione e
insonnia), che riducono la disponibilità all’eccitazione.
Infine, la scomparsa degli estrogeni causa alterazioni del tatto,
dell’olfatto, del gusto e della secrezione salivare, che giocano
un ruolo nella sensualità femminile.
3) Disfunzioni dell’orgasmo. Sempre a causa della carenza di
ormoni, anche l’orgasmo si riduce, sia come durata sia come
intensità, e talvolta diventa doloroso. Il tempo per il
raggiungimento del piacere sessuale si allunga, anche se si
conserva la possibilità di orgasmi multipli.
4) Disfunzioni caratterizzate da dolore. La dispareunia (ricorrente
o persistente dolore genitale associato al rapporto sessuale)
colpisce il 31-39% delle donne in menopausa.
Il dolore sessuale non coitale (ricorrente o persistente dolore
genitale indotto da stimolazioni non coitali) compare
spontaneamente o durante i preliminari e può persistere dopo il
rapporto sessuale.
37
4.2. I trattamenti dei cambiamenti sessuali
Per vivere meglio la sessualità durante la menopausa esistono
varie possibilità farmacologiche e riabilitative, senza dimenticare
quelle psico-relazionali, come la terapia di coppia.
Il trattamento ormonale sostitutivo con estrogeni è sicuramente
efficace nel curare i disagi della menopausa (vampate,
sudorazioni, insonnia): nell’insieme, il ritrovato benessere fisico e
psichico si riflette anche sulla sessualità, migliorando la qualità
dei rapporti. In particolare, migliora la lubrificazione e il trofismo
vaginale riducendo la dispareunia. Il farmaco di prima scelta in
donne con importante calo della libido è il tibolone, molecola
che, oltre all’azione estrogenica e progestinica, grazie al blando
effetto androgenico alimenta il desiderio sessuale a livello
cerebrale, aumentando i peptidi oppioidi (le molecole del
“buonumore”) e migliora la vasocongestione e la lubrificazione
vaginale.
Un trattamento sostitutivo a base di testosterone, meglio per via
transdermica, è particolarmente interessante nelle donne in
menopausa chirurgica (asportazione di entrambe le ovaie e
dell’utero), in cui si ha un calo più rilevante del testosterone,
anche fino al 75%. Il cerotto al testosterone consente un
aumento del desiderio e della frequenza dell’attività sessuale
soddisfacente, con riduzione del disagio personale. Il beneficio
è ottenuto già dopo 4 settimane di trattamento con effetti
massimi dopo 3 mesi. Gli androgeni, tuttavia, possono
provocare la comparsa di peluria sul viso e un abbassamento
della voce, effetti chiaramente indesiderabili.
Altra possibilità è l’applicazione vaginale di ovuli o creme a
base d’estrogeni, come il promestriene. Ha il pregio di
concentrare gli ormoni nei tessuti vaginali dove servono, con
una ridotta influenza su altri organi, come per es. la mammella.
Dopo un mese di trattamento la vagina diventa più lubrificata
ed elastica, perciò anche il dolore nei rapporti si attenua o
scompare.
38
Esiste, pure, l’alternativa dei fitormoni, sostanze di origine
vegetale con azione simile agli ormoni sessuali. Sono in
commercio, per es., delle capsule orali a base di fitoestrogeni e
fitoandrogeni (damiana e muira puama, fieno greco e ginkgo
biloba) che contrastano il calo del desiderio in menopausa
migliorando il trofismo delle mucose vaginali e modulando i
neurotrasmettitori della sensibilità e dell’eccitabilità clitoridea.
Diversi gel vaginali a base di fitoestrogeni (isoflavoni di soia e
trifoglio rosso) contribuiscono a restituire elasticità e tonicità alla
vagina, mentre i lubrificanti vaginali non medicati possono
aiutare a inumidire la vagina, migliorando i rapporti sessuali.
La riabilitazione perineale, tramite gli esercizi di Kegel, è
fondamentale per “sciogliere” il riflesso di contrazione in risposta
alla secchezza vaginale, che è causa di ulteriore dolore e
inibizione della lubrificazione all’inizio del coito. Tali esercizi sono
utili anche per migliorare il tono della muscolatura perivaginale,
al fine di aumentare la sensibilità vaginale e il piacere sessuale.
Una serie di strumenti in grado di facilitare l’esecuzione degli
esercizi perineali sono i coni vaginali.
Anche l’automassaggio perineale, meglio se aiutato con l’olio
d’iperico, per 5 minuti 2-3 volte al giorno, è in grado di ripristinare
la normale elasticità della muscolatura perineale.
39
Il ringiovanimento genitale
Con il trascorrere degli anni, anche in assenza di malattie, tutti gli
organi del corpo femminile, compresi quelli genitali, subiscono
un progressivo deterioramento, strutturale e funzionale,
influenzando il generale stato di salute e in particolare quello
sessuale.
I genitali femminili, dall’adolescenza alla menopausa, passano
attraverso modificazioni lente ma percepibili soprattutto intorno
ai 45-50 anni, essendo modulate dall’età che avanza e da
alcuni ormoni che scompaiono (estrogeni e androgeni). Ogni
tessuto è coinvolto, determinando un quadro di atrofia genitale:
la vulva perde elasticità, la vagina diventa sottile e poco
lubrificata e i muscoli del perineo, soprattutto dopo le
gravidanze, perdono tono.
Il ringiovanimento genitale, termine secondo alcuni discutibile,
indica l’insieme di possibilità topiche, riabilitative e chirurgiche
applicabili a livello genitale con un duplice obiettivo: migliorare
l’aspetto dei genitali e la risposta sessuale.
Le possibilità topiche sono offerte da cosmetici a base di estratti
vegetali e da medicinali ormonali.
Un lipogel a base di Boswellia Serrata e altri estratti vegetali,
presenta proprietà utili a sostenere il trofismo dei tessuti vulvari e
vaginali: antinfiammatoria e antimicrobica, antiossidante,
elasticizzante e stimolante la produzione di collagene.
L’applicazione 2 volte al giorno per 30 giorni per es. riduce il
prurito vulvare nel 90% dei casi. Per questa azione anti-età è
utilizzabile da tutte le donne, in particolare da quelle in
menopausa.
Le creme vaginali a base di ormoni riducono in modo
considerevole i disturbi vulvari e vaginali. Il testosterone
propionato applicato a livello vulvare migliora il trofismo della
cute e mantiene una buona risposta sessuale. L’applicazione
quotidiana per qualche mese di testosterone sui genitali esterni
consente il ripristino della normale eccitabilità clitoridea. Gli
estrogeni vaginali, invece, sono in grado di normalizzare il pH
40
vaginale limitando infiammazioni, secchezza e dispareunia: il
miglioramento della lubrificazione è evidente già dopo 3
settimane di trattamento.
L’indebolimento muscolare del perineo può essere corretto con
un’appropriata riabilitazione perineale, esercizi di Kegel e coni di
Plevnik. Un pavimento pelvico tonico e contrattile assicura un
migliore piacere intimo: l’incremento dell’afflusso di sangue ai
muscoli aumenta la sensibilità vaginale e rende più intenso e più
facile l’orgasmo.
In alcuni casi è possibile ricorrere a una chirurgia correttiva.
Spesso, la vagina può essere particolarmente beante o
eccessivamente stenotica. L’intervento di vaginoplastica
(restringimento o allargamento vaginale) ha come obiettivo
l’incremento della gratificazione sessuale.
In ogni caso, è utile una riabilitazione perineale post-operatoria,
soprattutto nelle donne con preesistente lassità muscolare. La
chirurgia non sempre ripristina la funzionalità della muscolatura,
qualora sia venuta meno. La riabilitazione completa e integra il
lavoro del chirurgo favorendo un buon ripristino della funzione
intima.
41
IL PARERE DELL'OSTETRICA
Perineo e menopausa
a cura di Lina Giuliana Peci, ostetrica
Come una vela è attaccata
all’albero della barca,
così i muscoli stanno attaccati
alle estremità delle ossa pelviche
e, come una vela,
anch’essi possono cambiare
direzione...
Il perineo, come ogni parte del corpo, è sottoposto nel corso
della vita a modificazioni importanti nella struttura e funzione.
Il sovraccarico legato al peso eccessivo, al tipo di attività
lavorativa, al numero di gravidanze e tipologia di parto, alla
presenza di alcune malattie croniche (asma, stitichezza,
broncopatie ostruttive, patologie osteo-articolari, ecc),
favorisce in alcune donne la comparsa più o meno precoce di
segni e sintomi riconducibili a un’insufficienza perineale. A tutto
ciò si aggiunge un lento ma progressivo calo della funzione
ovarica
tipica
del
periodo
climaterico.
È ben noto come la carenza ormonale sia responsabile di tutta
una serie di trasformazioni che avvengono nel corpo, e in
particolare su alcuni organi e sistemi che nella vita fertile ne
rappresentavano il naturale bersaglio.
La carenza di estrogeni accelera i processi di senescenza
dell’apparato
uro-genitale.
A carico dell’uretra e della vescica si verifica un’atrofia, un
assottigliamento dell'epitelio, una perdita del tono muscolare e
una riduzione delle fibre elastiche con conseguente comparsa
di disuria, urgenza, frequenza minzionale, cistiti ricorrenti e
incontinenza urinaria.
L’uretra, che grazie agli estrogeni è soffice e spugnosa, ora
diventa sottile, facilmente irritabile, rigida e con un
42
compromesso meccanismo di chiusura che porta alle fughe di
urina.
Anche il perineo (struttura complessa composta da muscoli di
sostegno e fasce di sospensione), subisce una trasformazione
importante.
È soprattutto la muscolatura che in questo periodo si trasforma e
perde la sua naturale tonicità, allentandosi progressivamente.
Questa nuova situazione non garantisce più un’adeguata
protezione di contenimento e controllo agli organi pelvici, che
vengono a trovarsi in balia della forza di gravità, scivolando
lentamente, al pari di qualsiasi ernia, verso l’esterno.
Il venir meno della funzione di sostegno provoca, infatti, quelle
tipiche manifestazioni da “insufficienza perineale” che sono
spesso riferite come sensazione di pesantezza pelvica.
Infatti, a causa della diminuita tonicità muscolare e della
riduzione del collagene, può verificarsi o accentuarsi un prolasso
uterino dovuto alla perdita di tono del diaframma uro-genitale
che separa la pelvi dai genitali esterni (pavimento pelvico).
Queste manifestazioni aumentano in ogni situazione di ipertono
endo-addominale (tosse, starnuti; parlare a voce alta, soffiare il
naso, ridere, correre, saltare...) o anche in situazioni di
stanchezza, stazione eretta prolungata, attività fisica.
In verità la menopausa è spesso l’epoca della “dichiarazione”
dei
problemi
perineali
o/e
di
continenza.
In realtà le lesioni si sono verificate molto prima, spesso in
occasione di parti e gravidanze, e sono rimaste inosservate
perché parzialmente compensate dalla tonicità della
muscolatura.
La mancanza di programmi di prevenzione efficaci, la
mancanza di cultura in merito alla salute perineale, la scarsa o
assente consapevolezza della donna rispetto al corpo e alla sua
funzione, unita alla diminuzione della tonicità e della resistenza
dei tessuti che si accompagna a questa fase della vita (peraltro
in parte fisiologica perché legata al naturale processo
d’invecchiamento), rompe l’equilibrio evidenziando il problema.
L’aspetto più disarmante è che dei tre milioni di donne italiane
43
over 40 che soffrono d’incontinenza urinaria, ben poche sono
consapevoli di poter essere adeguatamente curate.
Per la maggioranza, la personale condizione è percepita come
uno stigma inevitabile. L’incontinenza, in tutte le sue forme
(urinaria, fecale e incontinenza ai gas intestinali), è una
patologia che pregiudica la qualità della vita e comporta
implicazioni psicologiche e sociali importanti.
Chi ne soffre tende a rinunciare alla vita di relazione e a
sopportare il problema, una convivenza vissuta con un
atteggiamento di rassegnazione, determinato dalla errata
convinzione che a una certa età perdere urina è normale.
Nulla di più falso.
La cosa più importante consiste proprio nel favorire una nuova
cultura, capace di sensibilizzare le donne e gli “operatori della
salute” in merito all’importanza di una visione olistica del
benessere femminile in tutte le sue manifestazioni.
Per anni ho sentito affermazioni che sostenevano che la
disfunzione del perineo non è una malattia (anche le rughe non
lo sono), lasciando, di fatto, alla donna la decisione di
occuparsene
o
meno.
Un inganno che ha giustificato per troppi anni la latitanza dei
servizi sanitari e i paradossi che spesso tuttora la caratterizzano.
Se è vero che la motivazione al cambiamento può nascere solo
nella donna, è anche vero che è nostro dovere fare
dell’informazione sanitaria corretta, chiara, basata sull’evidenza
scientifica.
È ormai innegabile che la visione moderna della salute preveda
un’ottica pluralistica di cura e d’informazione (empowerment), il
cui aspetto è costituito dalla responsabilizzazione del paziente
rispetto al proprio percorso di salute/malattia, e dal suo
assumere un ruolo sempre più attivo nell’esercitare un controllo
sul proprio percorso di salute e di cura.
Ed è proprio l’O.M.S. a esortare gli individui a ricercare il
benessere e a intenderlo in modo completo e integrato, ben
diversamente da come può essere considerata la semplice,
seppur auspicabile, assenza di malattia organica.
44
Per questo il primo approccio a qualsiasi disturbo correlato a
un’insufficienza perineale, nelle sue molteplici manifestazioni,
deve passare attraverso un’adeguata informazione e con la
priorità di una proposta terapeutica di tipo conservativa.
La riabilitazione perineale è finalizzata a migliorare il tono e la
contrattilità dei muscoli del perineo con tre obiettivi:
- mantenere una buona qualità della vita sessuale;
- garantire una continenza urinaria e fecale adeguata;
- prevenire il prolasso.
Il programma di riabilitazione perineale prevede diverse fasi in
successione a partire dal:
1. Favorire un percorso di riconoscimento della buona
funzione perineale per il proprio benessere.
2. Conoscere e/o riconoscere i muscoli del perineo.
3. Rinforzo selettivo della muscolatura “specializzata”.
4. Favorire il bloccaggio perineale sotto sforzo, in ogni
situazione quotidiana fisiologica o/e patologica.
5. Favorire stili di vita salutari in una visione veramente
olistica della salute.
6. Favorire una pluralità d’informazione, corretta e
scientifica, che comprenda anche un approccio
derivante dalla Medicina Complementare Alternativa
(MAC), per consentire una vera libertà di scelta.
Possono essere utili i seguenti accorgimenti:
 dopo i quarant’anni prendere l’abitudine a un lavoro
perineale quotidiano (coscienza e tonificazione);
 individuare i segni di stanchezza e/o d’indebolimento;
 evitare le situazioni disturbanti per il perineo (stili di vita);
 evitare la stitichezza e i vizi minzionali;
 mantenere una sana e soddisfacente attività sessuale,
considerando che se il problema è solo organico e
funzionale, ci sono mille proposte per ovviare alle
difficoltà, mentre serve custodire o coltivare interesse per
quest’aspetto così intimo e delicato della propria vita.
Buon perineo a tutte!
45
5. L’incontinenza urinaria
L’incontinenza urinaria è una condizione di grande imbarazzo
che spesso è tenuta nascosta. Una donna su quattro, tra i 30 e
60 anni, può manifestarla, ma solo la metà delle donne ritiene
necessario contattare il proprio medico. Non tutte le donne
sanno che l’incontinenza, oggi, può e deve essere curata.
Un’indagine epidemiologica, condotta tra la popolazione
femminile di Brescia presso un Centro della Menopausa, indica
una prevalenza dell’incontinenza urinaria del 17,9%, in un
campione di 765 donne con età media di 53,4 anni.
L’incontinenza urinaria, secondo l’International Continence
Society (ICS 2002), è definita come qualsiasi perdita involontaria
di urina.
Che cos’è la continenza urinaria?
La continenza è la capacità di controllare gli impulsi della mente
e del corpo, nel caso della continenza urinaria è la capacità di
espletare questa funzione nel posto giusto e al momento giusto.
Questo comporta la capacità mentale di saper identificare lo
spazio giusto, la capacità motoria di riuscire a raggiungerlo nel
tempo giusto e la capacità manuale di predisporsi all’atto
minzionale.
Normalmente gli organi coinvolti nella continenza urinaria sono
la vescica (il serbatoio che raccoglie e svuota l’urina) e l’uretra
(il rubinetto che chiude e apre il passaggio all’urina). Tali organi
sono controllati e coordinati dal sistema nervoso. Oltre che dalla
volontà, l’apparato urinario è influenzato dalle emozioni e dai
sentimenti, tanto che secondo gli antichi cinesi la vescica è la
sede dell’anima.
46
La vescica riceve, attraverso gli ureteri, l’urina prodotta dai reni
e la immagazzina tra una minzione e l’altra. La parete vescicale
è rappresentata da uno strato muscolare (detrusore) che
contraendosi determina l’espulsione dell’urina attraverso l’uretra.
L’uretra riceve l’urina dalla vescica e la conduce all’esterno.
L’apertura e la chiusura dell’uretra sono determinate da due
sfinteri muscolari: uno posto all’inizio (sfintere interno) e l’altro
verso la fine dell’uretra (sfintere esterno). Entrambi sono
importanti, ma solo quello esterno è controllabile dalla volontà.
Questo sfintere volontario agisce come una pinza posta attorno
all’uretra, che può essere aperta, consentendo il passaggio
dell’urina, o chiusa, impedendone il passaggio. Lo sfintere
esterno volontario fa parte di un muscolo: l’elevatore dell’ano,
principale componente del pavimento pelvico.
5.1. Le cause dell’incontinenza urinaria
Le cause dell’incontinenza urinaria sono molteplici. Si possono
annoverare tra queste il parto, la menopausa e
l’invecchiamento, fattori che rivestono un ruolo basilare.
Nel periodo espulsivo del parto, per es., il feto, attraversando il
pavimento pelvico, provoca un danneggiamento dei muscoli
del pavimento pelvico e dello sfintere uretrale, che perdono
forza e resistenza contrattile. Fattori di rischio importanti sono:
l’eccessivo aumento ponderale in gravidanza, l’elevato peso
corporeo del neonato, la presenza di lacerazioni perineali,
l’applicazione di forcipe o ventosa.
I processi di atrofia dei tessuti che si verificano in menopausa
sono responsabili della comparsa dell’incontinenza urinaria.
Tuttavia, non sempre è chiaro fino a che punto questo evento
sia espressione della carenza estrogenica e quanto dei processi
di invecchiamento.
Altre situazioni favorenti l’incontinenza urinaria sono il fumo
associato alla tosse cronica, il sovrappeso e l’obesità, la stipsi, le
infezioni vescicali, i disturbi psichici, alcune terapie
farmacologiche e l’abbondante assunzione di bevande, in
particolare alcolici.
47
5.2. La sintomatologia dell’incontinenza urinaria
L’incontinenza urinaria si manifesta clinicamente in tre forme
principali.
1) La forma più comune è l’incontinenza da urgenza: la perdita
involontaria di urina, preceduta o simultanea a un desiderio di
urinare improvviso, impellente e difficile da posporre. La fuga di
urina avviene in seguito a contrazioni involontarie del muscolo
detrusore della vescica.
2) Un’altra forma, tipica del sesso femminile, è l’incontinenza da
sforzo: la perdita involontaria di urina, in occasione di uno sforzo
fisico (tossire, sollevare pesi, correre). La fuga di urina, di solito, è
dovuta a un difetto dello sfintere uretrale.
3) Infine, la presenza contemporanea delle due forme configura
l’incontinenza mista.
Fig. 5. Incontinenza urinaria da sforzo
48
Che cos’è l’esame urodinamico?
È l’indagine strumentale indispensabile per chiarire il
meccanismo dell’incontinenza urinaria. Tramite l’infusione di
liquido in vescica, simula
un riempimento e
con
apparecchiature computerizzate registra gli eventi che si
realizzano nel riempimento e nello svuotamento vescicale.
L’esame
urodinamico
prevede
la
flussometria,
la
cistomanometria e la profilometria. La flussometria è la
registrazione del flusso urinario durante la minzione. È
un’indagine semplice e rapida in grado di individuare
un’ostruzione
spesso
associata
all’incontinenza.
La
cistomanometria è la registrazione della pressione vescicale
durante il riempimento della vescica. È un’indagine importante,
perché consente di identificare le contrazioni involontarie,
tipiche dell’incontinenza da urgenza. La profilometria è la
registrazione della pressione lungo tutta l’uretra. È un’indagine
discussa per la sovrapposizione dei valori pressori in donne
continenti e incontinenti; comunque, valori ridotti sono un sicuro
indice di insuccesso chirurgico.
49
Tab. 4.Test per l’incontinenza urinaria (mod. ICI 1998)
Tipo di incontinenza:
IU Sforzo IU Urgenza
IU Mista
Le capita di provare No
Sì
Sì
un
improvviso
desiderio di urinare?
Va al bagno 8 o più No
Sì
Sì
volte al giorno?
Perde urina quando Si
No
Sì
ride, tossisce o solleva
un peso?
Quanta urina perde Poca
Abbondante
Poca
ogni volta?
Riesce a raggiungere Sì
Non sempre
Non sempre
la toilette in tempo?
Si alza di notte per Raramen Frequentemen a volte
andare in bagno?
te
te
Questionario di valutazione per l’incontinenza urinaria: proposto
alla 2nd International Consultation on Incontinence del 1998,
che, compilato dalla donna da sola o insieme al medico, ha lo
scopo di definire il tipo di incontinenza urinaria.
5.3. I trattamenti dell’incontinenza urinaria
La correzione dell’incontinenza urinaria lieve e media prevede
l’impiego di trattamenti farmacologici e riabilitativi. Le forme
severe richiedono sempre un trattamento chirurgico.
La
terapia
farmacologica
solitamente
è
impiegata
nell’incontinenza da urgenza. Diversi farmaci come la
solifenacina, la tolterodina e il trospio cloruro inibiscono le
contrazioni involontarie del detrusore vescicale e quindi il
desiderio impellente di urinare. Per l’incontinenza da sforzo,
invece, l’unico farmaco disponibile in Italia è la duloxetina, che
incrementa la contrattilità dello sfintere uretrale. L’impiego di
questi farmaci è limitato da alcuni effetti collaterali e dalla
modesta e breve efficacia.
50
Quando l’incontinenza è favorita da una carenza di ormoni,
come accade in menopausa, sono efficaci gli estrogeni
somministrati per via vaginale: estriolo, promestriene ed
estradiolo. L’obiettivo è di sfruttarne l’azione trofica direttamente
sulle mucose interessate, senza effetti collaterali a distanza. Uno
studio condotto su 41 donne affette da incontinenza urinaria da
sforzo di grado lieve-medio e trattate con promestriene per via
vaginale (10 mg al giorno per 2 mesi) ha mostrato la scomparsa
dell’incontinenza da sforzo nel 26% delle donne e il
miglioramento nel 17% dei casi. L’efficacia degli estrogeni
vaginali è, tuttavia, ancora controversa.
Nel caso di incontinenza lieve-media, oggi si preferisce ricorrere
come primo approccio alla terapia riabilitativa, tecnica
finalizzata a rafforzare la muscolatura del pavimento pelvico e
delle basse vie urinarie: detrusore e sfintere. La riabilitazione
perineale comprende tre tecniche: la chinesiterapia, serie di
esercizi di contrazione e distensione dei muscoli del pavimento
pelvico, che la donna torna a poter controllare volontariamente;
il biofeedback, stessi esercizi di contrazione muscolare, ma
compiuti con una sonda vaginale collegata a un monitor, che
consente di controllare con segnali visivi e sonori l’entità delle
contrazioni stesse; l’elettrostimolazione funzionale, indicata nei
casi in cui i muscoli del pavimento pelvico non possono essere
contratti in modo adeguato.
Plevnik e coll. hanno sottoposto a riabilitazione pelvica donne in
menopausa con incontinenza da sforzo mediante l’uso di una
ingegnosa forma di terapia di resistenza: un set di coni vaginali
di peso crescente. Alla fine del primo mese di trattamento, il 70%
delle donne risulta curata o migliorata.
Incontinenza urinaria e riabilitazione perineale.
I risultati riferiti dai vari Autori nel trattamento riabilitativo della
incontinenza urinaria da sforzo sono più che soddisfacenti: alcuni
riportano il 50% di guarigione, altri riferiscono il 25% di guarigione
con il 60% di miglioramento.
51
L’incontinenza urinaria femminile è una patologia non sempre
ineluttabile, come è spesso ritenuto. Il suo approccio deve essere
soprattutto preventivo, basato sull’individuazione dei fattori di
rischio e sulla corretta gestione dei periodi delicati per la donna
(gravidanza e menopausa).
Se è ormai assodato che le tecniche riabilitative in uroginecologia sono indirizzate a trattare il disturbo di funzione,
l’obiettivo dovrà essere quello di attuare un precoce screening
dei fattori di rischio per l’incontinenza urinaria e un precoce
trattamento preventivo al fine di impedire in tal modo
l’instaurarsi del disturbo organico.
In questa ottica emerge, pertanto, la necessità di impostare una
riabilitazione anche nel post-partum e in donne con insufficienza
o disfunzioni del piano muscolare perineale.
La chinesiterapia è indicata nell’incontinenza da sforzo per
aumentare la forza e la resistenza contrattile del pavimento
pelvico (quindi degli sfinteri uretrali). Inoltre, può essere utilizzata
come prevenzione sia dopo una gravidanza, sia dopo la
menopausa. Il biofeedback e l’elettrostimolazione, invece, sono
particolarmente indicati nell’incontinenza da urgenza per inibire
le contrazioni involontarie del detrusore vescicale.
La terapia chirurgica, usata prevalentemente per l’incontinenza
da sforzo severa, non è più così invasiva come in passato.
Attualmente si effettuano interventi mini-invasivi di “sling” (TVT o
TOT), che consentono una guarigione nell’80-90% dei casi.
L’intervento, eseguito in anestesia locale o epidurale, prevede
tramite piccole incisioni cutanee e vaginali il posizionamento di
un nastro in materiale sintetico sotto l’uretra, a modo di amaca,
al fine di sospendere l’uretra stessa durante lo sforzo, evitando
perdite di urina. L’intervento è rapido (20-30 minuti), richiede una
breve degenza (1-2 giorni) e una convalescenza alquanto
limitata (2-3 settimane).
52
Altra possibilità per correggere l’incontinenza da sforzo è
l’infiltrazione a livello uretrale di varie sostanze, come collagene
o silicone, che restringono il lume uretrale.
È possibile una terapia riabilitativa dopo la chirurgia?
Può essere considerata una valida opportunità nell’incontinenza
da sforzo recidivante, dopo il fallimento di un intervento
chirurgico. In uno studio, 14 donne affette da incontinenza da
sforzo, già sottoposte a intervento chirurgico, sono state trattate
con un programma riabilitativo, comprendente chinesiterapia,
biofeedback e stimolazione, costituito da 9 sedute della durata
di 45 minuti, due volte alla settimana. Alla fine del trattamento,
12 donne riferiscono un netto miglioramento dell’incontinenza: in
particolare 6 sono guarite e 6 migliorate.
5.4. La prevenzione dell’incontinenza urinaria
Un’attenta assistenza al parto e un precoce invio della puerpera
a corsi di riabilitazione perineale, al fine di ridurre le disfunzioni
del pavimento pelvico, sono un’importante forma di
prevenzione; così come un adeguato trattamento ormonale
durante la menopausa, per rallentare i processi di atrofia dei
tessuti dell’apparato urinario.
Ovviamente non vanno dimenticati alcuni semplici consigli
comportamentali.
Ridurre o sospendere il fumo di sigaretta: la tosse cronica, che ne
consegue, provoca con maggior facilità la perdita di urina.
Controllare il sovrappeso con attività fisica e alimentazione
idonea. Il grasso depositato negli organi addominali preme sui
muscoli del pavimento pelvico, che col tempo si indeboliscono
favorendo l’incontinenza urinaria da sforzo.
Regolare la funzione intestinale con un’alimentazione ricca di
fibre, crusca, frutta e verdura. La stipsi ostinata provoca un
maggiore sforzo durante la defecazione e quindi la distensione
dei muscoli del pavimento pelvico indebolendoli.
53
Evitare l’abbondante assunzione di liquidi la sera, soprattutto
delle bevande diuretiche (caffè, tè, alcolici), che possono
favorire la comparsa di incontinenza urinaria per il rapido
riempimento vescicale.
Che cos’è l’urgenza minzionale?
È uno stimolo improvviso e impellente a urinare, difficile da
rinviare e se non c’è un bagno nelle vicinanze sono guai!
L’urgenza minzionale è il sintomo più importante di una malattia
chiamata “vescica iperattiva”. Chi ne soffre urina oltre otto volte
durante il giorno, e si sveglia per andare in bagno più di una
volta la notte.
La causa delle continue corse in toilette è un muscolo: il
detrusore. Questo muscolo costituisce la parete della vescica e,
contraendosi, ne provoca lo svuotamento. Normalmente il
detrusore agisce quando la vescica è piena. A volte, però, si
contrae improvvisamente sfuggendo al controllo della volontà,
anche quando la vescica è ancora vuota.
In Italia colpisce almeno una donna su otto, dopo i 40 anni. Ma
nemmeno le più giovani sono esenti dal problema. L’urgenza
minzionale non va sottovalutata: cambia il proprio modo di
vivere e la presenza di un bagno diventa una necessità. Si
preferisce restare in casa o frequentare luoghi conosciuti, in cui si
sa che c’è un bagno. Inoltre, si dorme male, perché ci si sveglia
frequentemente per fare pipì: la vita quotidiana diventa poco
piacevole.
L’urgenza di urinare è un disturbo con cui, spesso, si convive ma
è anche possibile correggerla modificando il proprio stile di vita.
In genere è consigliabile evitare i cibi piccanti (cioccolato, uova,
frutta secca, pomodori, formaggi stagionati) che sono irritanti
per la vescica. È utile bere circa 1,5-2 litri di acqua al giorno e
ridurre l’assunzione di liquidi la sera, in particolare caffè, tè, bibite
gasate, birra e altri alcolici.
54
La riduzione del peso corporeo è sempre opportuna: il grasso
localizzato attorno al giro vita esercita una pressione sulla
vescica che può peggiorare il disturbo. Il fumo ha un’azione
irritante sulla vescica, inoltre i colpi di tosse della fumatrice
accanita possono favorire il disturbo.
È importante imparare il doppio svuotamento: dopo aver
terminato di urinare occorre attendere qualche minuto e
riprovare a urinare. In tal modo la vescica è svuotata
completamente. È buona abitudine compilare il diario
minzionale: annotare giorno e ora ogni volta che insorge la
necessità di urinare e nei giorni successivi cercare di posporre la
minzione al fine controllare volontariamente la funzione del
detrusore.
Un trattamento efficace dell’urgenza minzionale è rappresentato
dagli esercizi di Kegel e dai coni di Plevnik, che consentono di
irrobustire la muscolatura pelvica e di ripristinare il controllo della
funzione vescicale. Esistono anche dei farmaci per curare
l’urgenza minzionale: agiscono rapidamente e sono ben tollerati.
55
6. Il prolasso genitale
Il prolasso genitale è una condizione sempre attuale: oltre il 50%
delle donne in menopausa presenta un prolasso, anche se solo il
10-20% lamenta dei disturbi significativi.
Il prolasso genitale è la discesa verso il basso dell’utero, delle
pareti vaginali e spesso anche della vescica e del retto. Nelle
forme severe l’utero fuoriesce dalla vagina.
Normalmente, i visceri pelvici (utero, vescica e retto) sono
mantenuti nella loro posizione anatomica da due tipi di supporti:
a) un sistema di sostegno, rappresentato essenzialmente dal
muscolo elevatore dell’ano, maggior componente del
pavimento pelvico;
b) un sistema di sospensione, costituito in particolare dai
legamenti cardinali e uterosacrali.
6.1. Le cause del prolasso genitale
Le cause più comuni del prolasso sono il parto e la menopausa.
Il prolasso è frequente nelle donne che hanno partorito
(pluripare), mentre è raro in quelle senza figli (nullipare). Al
momento del parto, durante l’espulsione del feto possono
prodursi delle lesioni muscolari del pavimento pelvico che
sostengono l’utero.
Il prolasso tende a manifestarsi soprattutto dopo la menopausa.
La ridotta produzione degli ormoni femminili, estrogeni,
determina una progressiva perdita di collagene e di fibre
elastiche dei legamenti che sospendono l’utero.
56
Infine, vanno aggiunti altri fattori che comportano un aumento
cronico della pressione addominale, come la tosse cronica, la
stipsi ostinata e l’attività lavorativa pesante.
Fig. 6. Il prolasso dell’utero
Tab. 5. Classificazione del prolasso genitale
Grado Descrizione
1°
l’utero è contenuto nel canale vaginale, a metà
strada tra la posizione normale e l’introito
vaginale, non è visibile
2°
l’utero affiora, ma senza fuoriuscire, dall’introito
vaginale, è chiaramente visibile all’esterno
3°
l’utero
sporge
completamente
all’esterno
dell’introito vaginale
57
6.2. La sintomatologia del prolasso genitale
La sintomatologia del prolasso dipende dal grado del prolasso
stesso, anche se varia da donna a donna.
Il sintomo più frequente è la sensazione di caduta verso il basso
dell’utero, causa di disagio, per es. quando la donna cammina,
si siede e durante i rapporti sessuali.
Quando coesiste un prolasso della vescica (cistocele),
compaiono difficoltà alla minzione e infezioni urinarie ricorrenti;
altre volte, invece, una perdita involontaria di urina con stimolo
urgente e frequente a urinare.
In caso di prolasso del retto (rettocele) elevato è presente una
qualche difficoltà alla defecazione.
È importante considerare la possibilità di un’incontinenza urinaria
mascherata dal prolasso: la presenza di un prolasso totale
comprime l’uretra e impedisce la perdita involontaria di urina,
che può manifestarsi dopo la correzione del prolasso.
6.3. I trattamenti del prolasso genitale
L’obiettivo del trattamento del prolasso genitale è quello di
migliorare la qualità di vita della donna: alleviare la
sintomatologia, ricostruire un’anatomia regolare, ristabilire una
normale funzionalità e garantire un risultato duraturo nel tempo.
La terapia chirurgica, indicata in caso di prolasso totale,
prevede l’asportazione dell’utero per via vaginale con rimozione
della parete vaginale in eccesso, ricreando un valido supporto
per la vagina, la vescica e il retto (colpoisterectomia con
plastica vaginale anteriore e posteriore).
58
Che cos’è il prolasso della cupola vaginale?
È una complicanza dell’isterectomia (1-2% dei casi), che si
verifica quando la parte superiore della vagina perde il proprio
ancoraggio e affiora all’introito vaginale. Tale prolasso è risolto
chirurgicamente
con
diverse
tecniche
(per
es.
la
colposacropessia) che permettono di risospendere la cupola
vaginale a diverse strutture pelviche.
In caso di prolasso totale con incontinenza urinaria da sforzo si
associa anche la correzione di quest’ultima, mediante varie
tecniche chirurgiche (TVT o TOT).
In casi selezionati, cioè in donne di giovane età, desiderose di
prole, è possibile eseguire una riparazione per via addominale
del prolasso con conservazione dell’utero (isterosacropessia con
benderella).
Che cos’è il pessario o anello vaginale?
Si tratta di un anello di gomma che collocato in vagina sostiene
l’utero. Periodicamente va rimosso per effettuare una terapia
antisettica della vagina, al fine di evitare infezioni e lesioni da
decubito. È proponibile nelle donne anziane con prolasso totale
che soffrono di gravi patologie, tali da rendere controindicato
l’intervento.
In caso di prolasso lieve, l’alternativa è la terapia conservativa:
riabilitativa e farmacologica.
È chiaro che la riabilitazione perineale non pretende di risolvere
totalmente e durevolmente il problema, tuttavia i risultati sono
talvolta soddisfacenti.
Anche la terapia estrogenica vaginale, mediante ovuli o creme
vaginali, nelle donne in menopausa, conduce solo a un
beneficio soggettivo, ma svolge un ruolo fondamentale, prima e
dopo l’intervento chirurgico, per migliorare e mantenere i
risultati.
59
6.4. La prevenzione del prolasso genitale
È sempre necessario ricordare l’importanza della prevenzione
del prolasso genitale in due momenti particolari nella vita della
donna: il parto e la menopausa.
Nel primo caso, la prevenzione è basata sull’attenta assistenza al
parto e sull’invio della puerpera a corsi di riabilitazione perineale,
al fine di ridurre i danni del pavimento pelvico.
Nel secondo caso invece, comporta un adeguato trattamento
ormonale sostitutivo, per rallentare i processi di atrofia dei tessuti
dell’apparato genitale.
Ovviamente non vanno dimenticati, come già indicato in
precedenza, alcuni semplici consigli comportamentali per ridurre
o evitare fattori favorenti il prolasso: sospendere il fumo di
sigaretta (tosse), controllare il sovrappeso (obesità), regolare la
funzione intestinale (stipsi), evitare i lavori pesanti, ecc.
60
7. L’incontinenza fecale1
L’incontinenza anale rappresenta un disturbo della defecazione
ed è un problema molto imbarazzante tale da impedire una
normale vita sociale, per le conseguenze fisiche e psicologiche
che comporta.
Si definisce incontinenza anale la presenza di almeno 30 giorni di
passaggio involontario di materiale fecale dall’ano in un
soggetto di età superiore ai 4 anni. Il passaggio può essere
continuo o saltuario.
La prevalenza è difficile da valutare in quanto la donna è
portata a occultare il problema. Si stima che il 2-7% della
popolazione risulti affetto da incontinenza fecale, dato che
aumenta sino al 27 % nelle donne sopra i 50 anni.
L’anatomia del pavimento pelvico deputato alla continenza
fecale è complessa e nel tentativo di una maggiore chiarezza
può essere schematizzata in alcuni punti. È importante
sottolineare che tutti gli elementi anatomici concorrano
contemporaneamente alla funzione defecatoria.
Il retto è una struttura tubulare formata da due strati muscolari,
uno circolare interno e uno longitudinale esterno. Svolge le tre
funzioni principali: sensore dell’arrivo delle feci, serbatoio fecale
ed espulsore delle feci.
Il canale anale, l’estremo distale del retto, forma a riposo con il
retto stesso un angolo di 90°, che durante la contrazione
volontaria diventa acuto (70°) e durante la defecazione diventa
ottuso (110-130°).
Per la stesura del presente capitolo si ringrazia il dr. Mauro Ghirardi,
specialista in Chirurgia Apparato Digerente Endoscopia Digestiva Chirurgica.
1
61
L’apparato muscolare sfinterico è composto dallo sfintere anale,
interno ed esterno, e dal cuscinetto vascolare sottomucoso
(plesso emorroidario) che contribuiscono a mantenere una zona
di alta pressione a livello del canale anale.
Lo sfintere anale interno è costituito dall’ispessimento della
muscolatura circolare del retto. A riposo, garantisce l’80% del
tono del canale anale e previene le perdite (soiling) involontarie
di gas e di feci. Lo sfintere anale esterno è costituito dal muscolo
pubo-rettale, che circonda come una fionda l’ano, e dal
muscolo elevatore dell’ano.
L’innervazione del retto è fornita dal sistema nervoso intrinseco,
responsabile del riflesso di rilassamento dello sfintere anale
interno in risposta alla distensione rettale, data dalle feci o dai
gas, e dal sistema nervoso estrinseco, che regola le funzioni
motorie del retto e convoglia le sensazioni rettali al midollo
spinale.
Il canale anale e i muscoli del pavimento pelvico sono inoltre
innervati dal nervo pudendo, che oltre a essere responsabile
della funzione motoria, convoglia le sensazioni alla corteccia
cerebrale.
7.1. Le cause dell’incontinenza fecale
La continenza fecale richiede un fine equilibrio tra la consistenza
delle feci, la sensibilità del retto e del canale anale, la
distensibilità rettale, la funzione dell’ano e del pavimento
pelvico, la capacità mentale e l’abilità fisica a raggiungere il
bagno.
In condizioni normali il retto “percepisce” la presenza di feci e le
pareti del retto si “accomodano” per aumentare la capacità di
serbatoio. La distensione del retto permette il rilasciamento dello
sfintere anale interno (riflesso involontario); le feci giungono al
terzo superiore del canale anale dove avviene la discriminazione
del materiale fecale. Se la donna decide di posticipare la
defecazione contrae lo sfintere anale esterno e impedisce il
passaggio di feci (riflesso volontario).
62
L’alterazione di uno di questi meccanismi porta all’incontinenza
fecale.
Le alterazioni degli sfinteri anali sono un’importante causa di
incontinenza: il deficit di contrazione dello sfintere esterno
rappresenta il 92% dei casi e le alterazioni di tono dello sfintere
interno il 32% dei casi.
Le alterazioni della sensibilità del retto alla distensione sono
un’altra causa di incontinenza: l’iposensibilità nel 16% dei casi e
l’ipersensibilità con aumento della attività motoria contrattile nel
47% dei casi.
Anche i deficit dei muscoli del pavimento pelvico sono una
causa di incontinenza: il deficit del muscolo elevatore dell’ano è
presente nel 60% dei casi e l’atrofia del muscolo pubo-coccigeo
nel 30% dei casi.
Alcuni interventi chirurgici proctologici (emorroidectomia,
riparazione di fistole perianali) possono essere causa di
alterazioni anatomiche e conseguente incontinenza fecale.
Il prolasso rettale si associa a incontinenza e soiling nell’80% dei
casi, per annullamento dell’angolo ano-rettale e alterazione
della funzione dello sfintere interno.
Le distrofie muscolari, le miopatie e le neuropatie sono causa di
incontinenza, per alterazioni della funzione motoria e sensitiva
del pavimento pelvico e dell’ano-retto.
La radio-terapia, i tumori del retto e le proctiti idiopatiche
croniche riducendo l’elasticità del retto, quindi la distensibilità e
la funzione di serbatoio, sono cause di incontinenza.
63
Il parto può causare un’incontinenza fecale?
Il trauma da parto è una frequente causa di perdita del
controllo intestinale nella donna, coinvolgendo entrambi gli
sfinteri anali. Durante il periodo espulsivo, il feto, percorrendo la
vagina, può lacerare o stirare i muscoli e i nervi vicini al retto.
Alcune donne lamentano una perdita temporanea della
funzione intestinale subito dopo il parto, altre invece non
presentano alcun problema funzionale. Con l’invecchiamento,
però, i muscoli anali possono ulteriormente indebolirsi: una
difficoltà lieve in una donna giovane può peggiorare con il
trascorrere degli anni.
7.2. La valutazione dell’incontinenza fecale
La valutazione della donna con incontinenza fecale richiede
una combinazione attenta tra anamnesi, esame obiettivo e
indagini strumentali.
L’anamnesi rileva elementi come la storia clinica della donna
(parti difficili, precedenti interventi chirurgici), la frequenza delle
scariche, la consistenza delle feci, il tipo di incontinenza (gas,
feci liquide o solide, a riposo o sotto-sforzo), il numero di episodi
di incontinenza giornalieri, le malattie associate e le terapie
farmacologiche
(diabete,
patologie
neurologiche).
La
consapevolezza della donna permette di differenziare
l’incontinenza in passiva (donna inconsapevole della perdita di
materiale fecale) e attiva (donna consapevole dell’imminente
perdita di feci, ma incapace di trattenerle).
L’esame obiettivo prevede l’esplorazione della regione perianale, che esamina la sensibilità cutanea, la presenza di
materiale fecale, emorroidi e cicatrici di pregressi interventi. La
donna è invitata a “ponzare” (“Spinga come per andare di
corpo”) per valutare l’eventuale presenza di prolasso, di
incoordinazione motoria degli sfinteri e del pavimento pelvico
(sindrome del perineo discendente). L’esplorazione rettale,
infine, valuta il tono sfinteriale e la presenza di patologie
dell’ampolla rettale.
64
Le indagini strumentali particolarmente utili sono l’anoscopia,
l’ecografia, la manometria, la defecografia e l’elettromiografia.
L’anoscopia visualizza il canale anale per identificare patologie
quali ragadi o emorroidi.
L’ecografia trans-rettale valuta l’integrità dell’apparato
muscolare sfinteriale dell’ano.
La manometria ano-rettale tramite un piccolo sensore
posizionato nell’ano registra i cambiamenti della pressione
quando la donna rilassa o contrae i muscoli anali. Importanti
parametri registrati sono: il volume di distensione del retto, che
provoca la prima sensazione di defecazione, e quindi l’urgenza
defecatoria; l’ampiezza e la durata della contrazione volontaria
dello sfintere anale esterno, la pressione del canale anale a
riposo (sfintere anale interno); il riflesso di rilasciamento dello
sfintere anale interno dopo distensione rettale (innervazione
intrinseca); la presenza di contrazione riflessa dello sfintere anale
esterno durante sforzo (per es. colpo di tosse).
La defecografia studia l’angolo ano-rettale e le sue variazioni
durante la defecazione, evidenziando la presenza di prolassi e
rettoceli.
L’elettromiografia, infine, valuta l’integrità dell’innervazione dei
muscoli del pavimento pelvico.
7.3. I trattamenti dell’incontinenza fecale
La terapia medica prevede farmaci che aumentano la
consistenza fecale e il tempo di transito del materiale fecale nel
colon (per es. loperamide), agenti formanti massa fecale, che
assorbono acqua dalle feci, e clisteri evacuativi nel tentativo di
svuotare completamente l’ampolla rettale.
La riabilitazione perineale può migliorare il tono dello sfintere
esterno, la coordinazione tra i muscoli della parete
addominale, lo sfintere anale e i glutei durante la defecazione.
Inizialmente è eseguita con sonde manometriche ed
elettromiografiche endo-anali e peri-anali collegate a un
monitor. La donna, in questo modo, visualizza direttamente
65
l’entità dello sforzo cercando di rieducare il perineo. Dopo le
prime sedute in ambulatorio, la donna prosegue gli esercizi
perineali a domicilio. Circa il 50% delle donne ritorna continente
e un ulteriore 30% riduce gli episodi di incontinenza.
La neuromodulazione sacrale, mediante la stimolazione con un
neurostimolatore collegato con un elettrodo a livello del 3° e 4°
nervo sacrale, permette un incremento della pressione del
canale anale sia a riposo sia durante la contrazione volontaria.
Circa il 40-75% delle donne ritorna continente.
La terapia chirurgica propone interventi di ricostruzione degli
sfinteri e di sostituzione degli sfinteri con muscoli. In fase di studio,
e quindi mancano ancora dati incoraggianti dalla letteratura, è
l’impianto di sfinteri artificiali, posizionati attorno al canale anale
e collegati a una pompa impiantata nel sottocute.
66
8. La riabilitazione perineale
Ri-abilitare è un termine che significa semplicemente restituire
un’abilità, che si presume perduta, ma che si può ri-trovare. Riabilitare il perineo vuol dire, dunque, permettere alla donna di
controllare quel “luogo di passaggio” intimamente legato
all’essere femminile.
Il pioniere della riabilitazione perineale è il ginecologo
statunitense Arnold Kegel (1894-1981), che oltre 60 anni fa
propose esercizi perineali per prevenire e/o trattare il prolasso
genitale e l’incontinenza urinaria femminile. Negli anni ’70, il
messaggio di Kegel, dopo anni di oblio, varcava l’Oceano e in
Europa si assisteva a una ripresa dell’interesse per la riabilitazione
perineale. Mentre in Svezia Fall e Lindstrom davano scientificità
alla stimolazione elettrica intravaginale e in Slovenia Plevnik, Kralj
e Suhel ne confermavano l’utilità clinica nel trattamento
dell’incontinenza urinaria, si andavano diffondendo, soprattutto
in Francia, articolati programmi di rieducazione perineale. Alla
fine degli anni ’80 anche in Italia alcuni Centri iniziavano a dare
impulso alle metodiche conservative nel trattamento
dell’incontinenza urinaria femminile.
La riabilitazione perineale si avvale di una serie di tecniche
finalizzate a migliorare la contrattilità (forza) e la tonicità
(resistenza) della muscolatura del pavimento pelvico.
L’obiettivo è il miglioramento delle “performances” perineali,
così da consentire al pavimento pelvico di espletare
correttamente le sue funzioni di sfintere e di sostegno.
In condizioni di normalità, l’attivazione di questa muscolatura è
deputata a:
a) garantire una continenza urinaria e fecale adeguata;
b) mantenere una qualità di vita sessuale soddisfacente, in
termini di sensibilità vaginale e sensazione orgasmica;
67
c) prevenire un prolasso genitale.
Le principali tecniche riabilitative sono rappresentate dalla
chinesiterapia, dal biofeedback e dall’elettrostimolazione
funzionale.
8.1. La chinesiterapia perineale
La chinesiterapia (termine che deriva dal composto greco tra
chinesis = movimento e terapia = terapia) consiste in una serie di
esercizi di contrazione e di rilasciamento della muscolatura,
diretti a ripristinare il controllo da parte della donna. Un
programma di chinesiterapia perineale prevede tre fasi
sequenziali:
a) riconoscere i muscoli del perineo;
b) allenare i muscoli del perineo;
c) usare i muscoli del perineo.
Prima di iniziare gli esercizi perineali è indispensabile una fase
preliminare
di
esercizi
di
rilassamento
generale,
di
concentrazione e di respirazione diaframmatici.
1. Riconoscere i muscoli perineali
Si metta seduta sul letto, comodamente appoggiata a dei
cuscini, con le gambe leggermente divaricate e piegate.
Provi a contrarre (stringere) i muscoli del perineo (può
immaginare di chiudere la vagina o di dover trattenere l’urina o
le feci).
Se non è sicura della contrazione, utilizzi uno specchio per
vedere le parti intime e quindi riconoscere la posizione della
vagina, dell’uretra e dell’ano. Potrà osservare la contrazione dei
muscoli allo specchio come una chiusura della vagina e
dell’ano e un rientramento verso l’interno degli stessi.
Quando ha imparato a contrarre i muscoli perineali cerchi di
evitare di contrarre anche altri muscoli, per es. i muscoli interni
della coscia, dei glutei o dell’addome.
La respirazione deve continuare regolarmente: occorre espirare
durante la contrazione e inspirare durante il rilasciamento.
68
In questa fase non è importante contrarre molto, ma imparare a
riconoscere ed eseguire la contrazione corretta, senza
coinvolgere altri muscoli e senza modificare la respirazione.
Fig. 7. Chinesiterapia perineale: posizione semisdraiata
2. Allenare i muscoli perineali
Ora che sa riconoscere i muscoli del perineo può iniziare a
migliorarne la forza e la resistenza.
Contragga (stringa) forte i muscoli del perineo per 1-2 secondi,
mentre espira (fase della respirazione in cui si lascia uscire l’aria),
poi rilasci completamente per 2-4 secondi prima di ripetere
l’esercizio. Il tempo di lavoro deve essere la metà del tempo di
riposo. Ripeta l’esercizio 5-10 volte.
Contragga (stringa) e mantenga la contrazione dei muscoli del
perineo per 4-5 secondi (sempre mentre espira), poi rilasci
completamente i muscoli per 8-10 secondi. Il tempo di lavoro
deve essere la metà del tempo di riposo. Ripeta l’esercizio 5-10
volte.
69
Ripeta gli stessi esercizi in diverse posizioni durante la giornata:
semisdraiata (gambe leggermente divaricate e piegate);
seduta su una sedia o sul water o accovacciata (schiena
leggermente inclinata in avanti, per sentire meglio la
contrazione); in piedi (anche leggermente piegate, con le mani
appoggiate in avanti a un tavolo).
Ripeta l’intera serie di esercizi ogni giorno, in gruppi di 10
contrazioni consecutive, almeno 3 volte al giorno.
Il numero degli esercizi cambia in base alla condizione di
allenamento dei muscoli: se dopo alcuni esercizi non sente più la
contrazione, interrompa e riprenda dopo qualche minuto di
pausa, se invece effettua gli esercizi con facilità, cerchi di
aumentarli gradualmente.
Fig. 8. Chinesiterapia perineale: A) posizione seduta, B) posizione
eretta
3. Usare i muscoli perineali
Ora che ha imparato a contrarre i muscoli del perineo
correttamente rendendoli forti e resistenti, provi a usare questa
nuova capacità durante gli sforzi che compie nella vita di ogni
70
giorno. Per esempio prima di tossire, di sollevare o spostare un
peso, di saltare in palestra, di scendere degli scalini.
La chinesiterapia pelvi-perineale ha, nell’ambito del trattamento
conservativo uro-ginecologico, un ruolo particolarmente
importante esplicato tramite il rinforzo dell’azione di supporto
viscerale del pavimento pelvico e della motricità volontaria
sfintero-perineale, il miglioramento della tonicità vaginale e
dell’elasticità tissutale e lo sviluppo dell’attività riflessa sfinteroperineale in occasione di bruschi aumenti pressori intraaddominali.
Le tecniche chinesiterapiche si basano sull’utilizzo elettivo del
muscolo pubo-coccigeo, dotato di una contrazione sinergica e
quella dello sfintere striato uretrale. Il programma terapeutico
deve essere sequenziale, dall’approccio propriocettivo
intravaginale sino al ripristino degli automatismi addominoperineali. Tale programma chinesiterapico prevede:
 presa di coscienza della muscolatura perineale con
eliminazione di ogni co-contrazione muscolare sinergica
all’attività perineale (agonista e antagonista);
 esercizi di rinforzo muscolare perineale selettivo;
 training volto all’automatizzazione dell’attività perineale
durante gli atti della vita quotidiana.
L’indicazione principale alla chinesiterapia è rappresentata
dall’insufficienza perineale pura o associata all’incontinenza
urinaria e/o al prolasso genitale.
71
8.2. Il biofeedback perineale
Il biofeedback è una ginnastica attiva che aiuta a riconoscere e
a contrarre correttamente la muscolatura del pavimento
pelvico, abitualmente usata. Il biofeedback prevede gli stessi
esercizi di contrazione perineale, ma si avvale di un computer,
che trasforma l’attività muscolare, rilevata con una sonda
vaginale o anale, in segnali visivi e sonori. La donna è distesa su
un lettino, è introdotta una sonda in vagina e sono applicate
delle placchette autoadesive sull’addome. Sul monitor la donna
vede il grafico del proprio lavoro muscolare, poiché a ogni
contrazione corrisponde un tracciato, che ne indica l’intensità e
la durata, mentre un secondo grafico avverte se sta utilizzando i
muscoli addominali, cioè quelli non corretti.
La biofeedback-terapia rappresenta una modalità per
influenzare eventi fisiologici inconsci o sfuggiti ai meccanismi di
controllo in seguito a eventi patologici: l’acquisizione del
controllo volontario di dette risposte fisiologiche avviene
utilizzando l’informazione di ritorno (resa cosciente e istantanea)
della funzione monitorata attraverso apposite apparecchiature.
Questa strumentazione trasforma gli eventi biologici in segnali
uditivi, visivi e tattili.
Nel caso specifico della rieducazione perineale, il biofeedback
permette la presa di coscienza del complesso vescico-uretroperineale tramite una retroinformazione istantanea degli eventi
detrusoriali e dell’attività muscolo-perineale, permettendo nel
contempo una verifica del trattamento in atto. Esso è indicato in
varie condizioni cliniche, associate all’incontinenza urinaria
femminile, e precisamente in caso di:
 deficitaria presa di coscienza della muscolatura perineale;
 presenza di co-contrazioni sinergiche agoniste e/o
antagoniste;
 inversione del comando perineale;
 ipovalidità perineale (test del pubo-coccigeo <3).
72
8.3. L’elettrostimolazione perineale
L’elettrostimolazione perineale è una stimolazione passiva che,
oltre a favorire la presa di coscienza, stimola i muscoli del
pavimento pelvico. È praticata mediante una sonda vaginale o
anale munita di elettrodi superficiali, che conducono una
corrente elettrica continua assolutamente indolore. Tale sonda
emette impulsi elettrici di intensità modulata sulla singola donna
e sotto il diretto controllo del terapista.
L’elettrostimolazione può alleviare l’eventuale dolore delle
cicatrici da episiotomia durante i rapporti sessuali: la cicatrice è
toccata da un puntale attraverso il quale passa corrente
continua antalgica, che toglie il dolore e rilascia questo tratto
muscolare, dando così la possibilità di una normale ripresa dei
rapporti sessuali.
La stimolazione elettrica funzionale, già utilizzata con la finalità di
produrre meccanismi riflessi che possano riorganizzare i processi
neuro-fisiologici, è di largo impiego nel trattamento
dell’incontinenza urinaria femminile. Gli studi sperimentali e clinici
hanno appurato come la stimolazione elettrica funzionale
intravaginale eserciti effetti positivi sia sui meccanismi di chiusura
uretrale che sull’inibizione detrusoriale.
I tipi di corrente utilizzata sono molteplici: le correnti bifasiche
sono indicate per i trattamenti di lunga durata e/o domiciliari,
mentre le correnti unidirezionali variabili trovano un’elettiva
indicazione nei trattamenti “short term” ambulatoriali. Le
frequenze utilizzate sono comprese tra 10 e 50 Hertz e la durata
ottimale dell’impulso è compresa tra 0,2 e 1,0 msec.
Le tecniche strumentali per rinforzare il pavimento pelvico sono il
biofeedback e l’elettrostimolazione, procedure che si eseguono
in ambulatorio. Esistono anche apparecchi portatili, per
proseguire e completare a domicilio il trattamento intrapreso in
sede ambulatoriale.
73
La riabilitazione perineale è utile anche per l’uomo?
Partendo dal presupposto che i muscoli del piano perineale
svolgono un ruolo importante nel controllo dell’eiaculazione, la
riabilitazione perineale è stata proposta come trattamento
dell’eiaculazione precoce.
L’eiaculazione precoce è la disfunzione sessuale maschile più
diffusa: rappresenta il 40% delle consultazioni uro-andrologiche.
L’eiaculazione precoce è quella che avviene prima che il
soggetto lo desideri, a motivo dell’assenza di un ragionevole
controllo eiaculatorio. Secondo H.S. Kaplan, infatti, è
l’incapacità del controllo volontario sui muscoli che regolano il
riflesso dell’eiaculazione.
Le tecniche riabilitative proposte sono quelle già impiegate nella
terapia dell’incontinenza urinaria e fecale: la chinesiterapia, il
biofeedback e l’elettrostimolazione.
La chinesiterapia si basa su esercizi fisici per far riconoscere
all’uomo i muscoli perineali coinvolti nel meccanismo di controllo
dell’eiaculazione. Il biofeedback per mezzo di una sonda
pressoria anale stimola la contrazione muscolare, che è
visualizzata su un monitor, e l’uomo, grazie a questo stimolo
visivo, mimando un blocco dell’eiaculazione, impara a
controllare la contrazione muscolare. L’obiettivo è di aumentare
la forza e la resistenza della contrazione dei muscoli perineali
coinvolti nell’eiaculazione. L’elettrostimolazione, realizzata
tramite una sonda anale con elettrodi posti all’estremità, stimola
il nervo pudendo determinando la contrazione del muscolo
pubo-coccigeo e quindi degli sfinteri genitali e urinari.
74
8.4. Riabilitazione perineale e osteopatia2
L’osteopatia è un sistema di cure basato su tecniche di
manipolazione che interessano l’intera struttura corporea (ossa,
muscoli, articolazioni e funzioni circostanti). In quanto medicina
complementare, si concentra non soltanto sui sintomi fisici, ma
anche sullo stile di vita, le abitudini e le condizioni complessive
della donna.
Il campo di applicazione è vasto, potendo applicarsi tanto a
problemi vertebrali quanto a disturbi derivanti da emicrania,
depressione e recidive dell’apparato otorinolaringoiatrico.
L’osteopatia permette diversi trattamenti nei bambini, nelle
donne in gravidanza e negli anziani. L’osteopata lavora in
relazione sempre più stretta con il personale medico tradizionale,
per questo può dare sollievo a:
a) dolori articolari, lombalgie, cervicalgie, distorsioni, tendiniti;
b) disturbi digestivi (costipazione, diarrea, meteorismo, acidità
gastrica, epatobiliare);
c) traumi, colpi, incidenti di varia natura;
d) rigurgiti, coliche, nervosismo, disturbi del sonno della prima
infanzia;
e) asma, vertigini, emicranie, ronzii, otiti, sinusiti e bronchiti
croniche;
f) stati depressivi, stress, ansia, disturbi del sonno, deficit
dell’attenzione e iperattività;
g) disturbi della circolazione, gambe pesanti, emorroidi.
Un concetto fondamentale in osteopatia è quello di diaframma.
Setto muscolo-connettivale con la funzione di separazione tra
due cavità distinte: zona cervicale-toracica; zona toracicaaddominale e zona addomino-perineale. In osteopatia si ritiene
che una corretta dinamica linfatica-vascolare dipenda da una
valida tensione dei diaframmi e dal loro sinergismo meccanico;
infatti, tutti i maggiori punti di passaggio arterioso e venoso si
2
Per la stesura del presente paragrafo si ringraziano Annamaria Rumi e
Simone Cavalca, esperti in Osteopatia.
75
trovano all’interno dei diaframmi. Il diaframma pelvico è
composto da un insieme di muscoli e fasce connettivali che
crea il supporto degli organi contenuti nello scavo pelvico.
Essendo il bacino composto dall’unione di diverse strutture ossee
ognuna con una propria mobilità articolare, qualunque
variazione della meccanica può influire sull’esatto orientamento
spaziale di tali strutture, con conseguente modificazione della
tensione del pavimento pelvico. L’integrità funzionale del
pavimento pelvico è importante sia per garantire una adeguata
dinamicità nel ritorno venoso sia un sostegno degli organi
contenuti; di conseguenza una modificazione della sua integrità
può determinare l’insorgenza di perturbazioni vascolari e
linfatiche a carico degli organi uro-ginecologici e degli arti
inferiori (per es. edemi, congestioni uterine, fibromi uterini, cisti
ovariche, incontinenza, varicocele pelvico, ecc.). L’importanza
del gesto osteopatico consiste nel ridare una corretta
informazione meccanica, neurovegetativa e linfatica. Il
trattamento del pavimento pelvico, però, non può essere
attuato in prima istanza in quanto ogni disfunzione meccanicostrutturale delle strutture ossee che compongono la pelvi
daranno una variazione della tensione diaframmatica perineale;
quindi il riequilibrio muscolare va eseguito dopo che sono state
normalizzate le disfunzioni osteoarticolari. A volte la disfunzione
nella dinamica perineale è conseguenza o causa di disturbi uroginecologici, pertanto prima di effettuare un qualunque
trattamento va valutata l’integrità anatomica dei visceri (per es.
presenza di fibroma uterino, cisti ovarica, ecc.). Fondamentale il
ruolo di sostegno svolto dal pavimento pelvico per gli organi
contenuti (utero, vescica, retto). Per esempio: una lacerazione
perineale in seguito al parto può determinare incontinenza sia
urinaria sia fecale. Inoltre le ripercussioni della cicatrizzazione
post-lacerazione possono creare un difetto nella plasticità del
canale vaginale e del collo dell’utero, con conseguente
dolorabilità nel rapporto sessuale. Il gesto osteopatico risiede nel
ridare una qualità muscolare fisiologica e nel ristabilire un valido
gioco di pressione tra le diverse cavità corporee (cranio-torace-
76
addome-bacino) permettendo un corretto ritorno vascolare
linfatico, con una conseguente decongestione dei tessuti del
bacino. Il bacino deve essere inteso come un volume e il
pavimento pelvico come “tappo” con funzione di trampolino, in
grado di restituire le pressioni trasmesse dal diaframma toracoaddominale durante la respirazione. Ecco la relazione esistente
tra i diversi diaframmi collegati sia da un punto di vista strutturale
sia funzionale. Il limite del trattamento manuale risiede nel fatto
che un’eccessiva perdita di tono del muscolo elevatore dell’ano
non può essere recuperata solo con trattamenti meccanici, ma
va utilizzato l’ausilio di una corretta riabilitazione perineale. A tal
riguardo si è vista l’efficacia degli esercizi di A. Kegel con i coni
vaginali, i quali permettono di avere un biofeedback sensoriale
ottimizzando la contrazione; questi esercizi sono fondamentali
ma vanno eseguiti quotidianamente e su una struttura che è
stata portata nelle migliori condizioni fisiologiche. Questo caso è
un modello di come possa nascere e convivere un corretto
connubio tra osteopatia e riabilitazione perineale.
77
8.5. Conclusioni
L’efficacia della riabilitazione perineale è subordinata alla
corretta valutazione da parte del medico, il quale può
individuare eventuali alterazioni del controllo volontario dei
muscoli del pavimento pelvico. In tal caso, consiglia alla donna
l’esecuzione di qualche seduta di riabilitazione perineale, sotto
la guida di un operatore, per risolvere il problema.
La difficoltà della riabilitazione perineale, invece, è legata alla
lentezza dei progressi e alla necessità di un’applicazione
costante. Inoltre, è indispensabile una buona collaborazione tra
donna e terapeuta per ottenere i risultati migliori. Tuttavia, la
semplicità di esecuzione degli esercizi e l’assenza di particolari
effetti collaterali permettono a tutte le donne collaboranti e
motivate di raggiungere una migliore qualità di vita.
78
9. I coni vaginali
I coni vaginali sono stati ideati nel 1985 da Stanislov Plevnik come
strumento di ausilio per valutare e rinforzare i muscoli del
pavimento pelvico (perineo).
Il pavimento pelvico forma, all’interno del corpo femminile,
un’amaca muscolare che si estende dal pube al sacro con una
duplice funzione:
a) mantenere la continenza urinaria, fecale e il tono muscolare
della vagina, elemento fondamentale durante i rapporti
sessuali;
b) sostenere nella corretta posizione funzionale la vescica,
l’utero e il retto.
Numerosi fattori come il parto, la menopausa, l’età, ecc.
possono causare un indebolimento dei muscoli del pavimento
pelvico e, di conseguenza, un abbassamento degli organi
pelvici (utero, vescica, retto) con relativi disturbi funzionali: dopo
il parto, per es. alcune donne lamentano incontrollate piccole
fughe di urina o perdite di gas, altre una ridotta sensibilità
vaginale.
L’indebolimento muscolare del pavimento pelvico, come per
tutti i muscoli, può essere corretto con degli esercizi fisici
appropriati. Però molte donne non sanno identificare
esattamente questi muscoli e non sanno utilizzarli correttamente
nella vita quotidiana; inoltre, non è sempre facile trovare il
tempo necessario per eseguire regolarmente questi esercizi.
Una soluzione semplice, efficace e priva di rischi particolari è
offerta dall’uso dei coni vaginali.
79
Che cosa sono i coni vaginali?
I coni vaginali sono dei pesi, simili a tamponi vaginali, uguali tra
loro per forma e grandezza, ma di peso crescente. Costituiti da
materiale plastico con l’interno di metallo; i coni sono forniti alla
base di un filo di plastica medicale per una facile rimozione dalla
vagina.
Attualmente il sistema di coni vaginali più utilizzato è composto
da una serie di 5 coni numerati da 1 a 5, in base al peso
crescente (da 20 a 70 g). Esistono anche set da 3 e da 9 coni,
ma sono poco diffusi.
A che cosa servono i coni vaginali?
I coni vaginali sono in grado di effettuare una riabilitazione
perineale completa, che inizia con la valutazione dello stato
funzionale dei muscoli (forza e resistenza) e termina con il
rafforzamento delle capacità funzionali dei muscoli (contrattilità
e tonicità) del pavimento pelvico.
I coni vaginali sono un’opzione terapeutica indicata nei casi di
insufficienza muscolare del pavimento pelvico come:
a) l’incontinenza urinaria e fecale femminile;
b) le disfunzioni sessuali “organiche”, come rapporti dolorosi e
difficoltà al raggiungimento dell’orgasmo, indicazione basata
sull’importanza dell’elasticità del pavimento pelvico nella
stimolazione sessuale femminile;
c) il prolasso dell’utero lieve-medio e di altri organi pelvici,
vescica e retto.
In particolare, i coni possono essere utilizzati dopo il parto,
durante la menopausa e dopo interventi chirurgici della regione
pelvica: situazioni in cui è possibile un’insufficienza del
pavimento pelvico.
L’uso dei coni è semplice e, con un allenamento adeguato e
costante, entro poche settimane è constatabile una riduzione
dei disturbi del pavimento pelvico; in molti casi, sono evitati
interventi chirurgici correttivi.
80
Come agiscono i coni vaginali?
Il principio di funzionamento è semplice: il cono, introdotto in
vagina dalla donna, tende a scivolare verso il basso per la forza
di gravità. La sensazione di perdita del cono e il conseguente
tentativo di trattenerlo in vagina inducono una contrazione dei
muscoli del pavimento pelvico attorno al cono stesso per
mantenerlo in sede: questa contrazione rinforza i muscoli del
pavimento pelvico.
I coni vaginali sono riutilizzabili, possono durare per tutta la vita e
sono strettamente personali: non vanno prestati, per es., per il
rischio di infezioni vaginali.
Come utilizzare i coni vaginali?
La donna, prima di inserire il cono in vagina, lava le proprie mani
e il cono scelto con acqua e sapone.
Con l’indice alla base del cono, vicino al filo, spinge poi il cono
nella parte più alta della vagina, lasciandolo scivolare come
farebbe con un tampone. Il cono va posizionato sopra i muscoli
del pavimento pelvico, mentre il filo fuoriesce dalla vagina. Se il
cono è ben posizionato la donna sente con il proprio dito il
punto di incontro tra il filo e il cono.
I coni vaginali sono facilmente lavabili, per es. con i comuni
disinfettanti. Prima di usarli devono essere sciacquati per
rimuovere eventuali residui di disinfettanti e asciugati
accuratamente.
81
Fig. 9. I coni vaginali: A) inserimento, B) posizionamento corretto
in vagina
Come allenare il pavimento pelvico con i coni vaginali?
La donna, inserito in vagina il cono n. 1, il più leggero, cerca di
mantenerlo in sede per un minuto, camminando. Se l’esercizio
riesce passa ai coni successivi, più pesanti, che saranno
trattenuti in vagina dalle contrazioni dei muscoli del pavimento
pelvico. Il cono più pesante, trattenuto camminando per un
minuto, indica il grado della forza muscolare del pavimento
pelvico. Per es., se la donna può trattenere il cono n. 3
camminando per un minuto, e perde il cono n. 4, eseguirà gli
esercizi con il cono n. 3.
La donna incomincia gli esercizi con il cono più pesante
mantenuto in vagina: in piedi, o mentre cammina, trattiene il
cono per almeno 15 minuti e ripete l’esercizio 2 volte al giorno.
Quando riesce continua l’esercizio, ma con il cono di peso
maggiore.
La donna, infine, compie esercizi con i coni anche in condizioni
più impegnative, come trattenere il cono:
a) salendo e scendendo le scale;
b) correndo sul posto per 1 minuto;
c) tossendo 10-15 volte;
d) lavando le mani sotto l’acqua fredda per 1 minuto.
82
Se la donna non è in grado di eseguire tutti gli esercizi con lo
stesso cono, può compiere quelli più facili con il cono più
pesante e quelli più difficili con il cono più leggero.
È meglio utilizzare i coni al mattino, poiché nel corso della
giornata i muscoli iniziano a essere stanchi e la donna è costretta
a impiegare il cono più leggero verso la fine del pomeriggio.
Per quanto tempo usare i coni vaginali?
L’uso costante dei coni vaginali è indispensabile per ottenere dei
buoni risultati: sono consigliati almeno 3 mesi di trattamento.
Quando i disturbi sono scomparsi è possibile interromperne l’uso
quotidiano.
La donna, poi, può continuare ad allenare i muscoli del
pavimento pelvico anche senza adoperare i coni. La forza
muscolare sarà controllata periodicamente mediante i coni. Al
termine del trattamento la donna manterrà nella propria vita un
lavoro di attenzione, che si sovrapporrà alle quotidiane azioni
senza richiedere tempo specifico, ritrovando una preziosa
opportunità per ri-animare la propria femminilità. In caso di
insufficienza muscolare, sarà necessario riprendere gli esercizi
con i coni.
Tab. 6. Scheda per gli esercizi con i coni vaginali
Esercizio con cono
1
2
3
4
Stare in piedi 1 min
Camminare 1 min
Salire e scendere le
scale
Correre sul posto 1
min
Tossire 10-15 volte
Lavare le mani con
acqua fredda 1 min
5
83
Quando non si possono usare i coni vaginali?
L’uso dei coni vaginali va sospeso durante le mestruazioni, le
gravidanze e nei casi di infiammazioni vaginali.
Domande e risposte
Perché sento un dolore a livello perineale?
Questa sensazione non è preoccupante, rientra nella normalità,
passerà rapidamente. All’inizio possono apparire dei dolori
muscolari nella regione perineale: questo indica che esegue
correttamente gli esercizi e che i muscoli finora non allenati
stanno imparando a lavorare.
Perché non ho alcun miglioramento dopo 2 settimane di esercizi
con i coni vaginali?
Non bisogna essere frettolose. Il tono funzionale si acquisisce
lentamente: continui, anzi incrementi progressivamente la
durata e il tipo degli esercizi con i coni vaginali.
Perché ho difficoltà a rimuovere il cono vaginale?
Se non riesce a recuperare il filo di plastica per estrarre il cono
dalla vagina, non si preoccupi: contragga i muscoli addominali
e spinga in basso (decontragga il perineo) e il cono cadrà
facilmente dalla vagina.
Perché non riesco a trattenere neanche il cono più leggero, ma
cade subito?
Questo vuol dire che i muscoli del pavimento pelvico sono
particolarmente indeboliti. Dopo aver posizionato il cono più
leggero, metta il dito all’estremità del cono stesso, contragga il
perineo e riposizioni il cono ogni volta che tende a cadere.
Esegua questi esercizi per almeno 2 settimane.
84
Perché riesco a trattenere il cono più pesante, anche senza
contrarre i muscoli?
Se riesce a camminare con il cono più pesante senza contrarre i
muscoli del perineo, verifichi:
a) la posizione del cono, se è traverso anche il cono più
pesante non cadrà; estragga e riposizioni nuovamente il
cono in vagina;
b) la lubrificazione della vagina, se la vagina è poco lubrificata
il cono, anche se posizionato correttamente, rimarrà in sede;
tolga il cono, applichi un lubrificante vaginale e riposizioni il
cono in vagina;
c) se dopo queste due verifiche il cono più pesante rimane
perfettamente in sede significa che lo stato funzionale del suo
perineo è eccellente.
85
Coni vaginali di Plevnik e incontinenza urinaria
Le raccomandazioni emerse dalla 4° International Consultation
on Incontinence (ICI 2009) indicano come trattamento iniziale
dell’IU gli esercizi della muscolatura del pavimento pelvico
eseguiti sotto supervisione (Grado A di Raccomandazione) e
l’uso dei coni vaginali (CV) nelle donne con IUS (Grado B di
Raccomandazione).
In letteratura sono diversi gli studi dedicati agli effetti del
trattamento con i CV sull’IU. Esaminiamo i principali.
Peattie et al. (1988) hanno descritto uno studio con 39 donne in
età pre-menopausale (età media di 38 anni, range 18-47 anni)
affette da IUS e trattate con il sussidio di CV (15 minuti 2 volte al
giorno per 30 giorni). Trenta donne hanno completato il
trattamento: il 70% ha rilevato miglioramento o guarigione. Delle
30 donne 19 (63%) hanno continuato gli esercizi del pavimento
pelvico e 11 (37%) hanno preferito l’intervento chirugico. Delle 30
donne 27 hanno trovato questo metodo una terapia
accettabile. Delle 19 donne che hanno ripreso gli esercizi a
domicilio per un mese, 13 hanno mantenuto il miglioramento
soggettivo, 4 hanno regredito, ma erano ancora soddisfatte
dello situazione e 2 erano insoddisfatte e incontinenti. L’uso dei
CV è efficace nel ridurre l’IUS, è meno invasiva rispetto alla
chirurgia, può essere effettuata a casa propria ed è poco
costoso. Di contro però, l’utilizzo dei CV deve essere praticato
per tutta la vita per mantenere i benefici ottenuti.
Bo et al. (1999) in uno studio controllato randomizzato hanno
reclutato donne affette da IUS e hanno confrontato l’effetto dei
CV con l’osservazione. Le donne del gruppo trattato con i CV
(20 minuti al giorno per 6 mesi) hanno riferito con maggior
frequenza una continenza soggettiva rispetto al gruppo di
controllo.
Wilson et al. (1998) in uno studio controllato randomizzato hanno
reclutato donne affette da IU a tre mesi dal parto e hanno
confrontato gli effetti dei CV con l’assistenza standard. Nelle
donne del gruppo sottoposte a training con i CV (15 minuti 2
volte al giorno per almeno 9 mesi) sono stati più frequenti
86
guarigioni e/o miglioramenti soggettivi rispetto al gruppo di
controllo.
Cammu et al. (1998) hanno riportato uno studio di 70 donne, età
media 59 anni, affette da IU trattate da un singolo terapista per
20 settimane: un gruppo con esercizi dei muscoli del pavimento
pelvico e l’altro con l’uso di CV (5 minuti due volte al giorno per
12 settimane). I risultati, valutati tramite stress-test, PC-test e diario
minzionale, sono simili nei due gruppi: 53% di guarigione e/o
miglioramento per il primo gruppo e 57% per il secondo gruppo. I
dati,
comunque,
dimostrano
l’assenza
di
differenze
statisticamente significative tra i due gruppi.
Gameiro et al (2010) in uno studio prospettico randomizzato
hanno trattato 103 donne affette da IU: 52 donne, età media 48
anni, sono state curate con training dei muscoli del pavimento
pelvico e 51 donne, età media 49 anni, con l’impiego dei CV.
Dopo il trattamento in entrambi i gruppi c’è stata una
significativa riduzione dell’uso dei pannolini (riduzione
significativamente più alta nel gruppo trattato con CV a 6 e 12
mesi), una significativa riduzione della nicturia, un significativo
miglioramento dell’urgenza e della valutazione soggettiva e
oggettiva (pad-test) della perdita di urina. Quindi, non ci sono
differenze tra i due gruppi di donne trattate.
Olah et al. (1990) hanno compiuto uno studio randomizzato
prospettico con 69 donne affette da IUS ponendo in relazione
l’efficacia del trattamento riabilitativo dei CV (15 minuti 2 volte al
giorno per 4 settimane) con quello dell’elettrostimolazione
funzionale. Il trattamento è stato portato a termine da 59 donne
(24 con i CV e 30 con l’elettrostimolazione funzionale). Il 9,26%
delle donne è ricorsa a un intervento chirurgico per l’IUS. Il
risultato finale non mostra differenze statisticamente significative
tra i due trattamenti. È segnalato solo un minor costo sociale e
sanitario con l’uso dei CV essendo una terapia domiciliare. In
entrambi i gruppi si sono registrati degli eventi avversi.
Belo et al. (2005) hanno descritto uno studio con 75 donne, età
media 46 anni compresa tra 28 e 66 anni, affette da IUS lieve o
moderata sottoposte riabilitazione perineale con esercizi dei
87
muscoli del pavimento pelvico in associazione all’uso dei CV (3
volte alla settimana per 16 settimane). Nel 64% dei casi è stata
ottenuta una riduzione delle perdite di urina (valutata con il padtest) e nel 24% un incremento della tonicità dei muscoli perineali
(pc-test).
Rivalta et al. (2010) hanno riportato i risultati di un programma
completo di riabilitazione del pavimento pelvico della durata di
tre mesi (esercizi dei muscoli del pavimento pelvico,
biofeedback, elettrostimolazione funzionale e CV) in un gruppo
di 16 donne, età media di 48,5 anni, compresa tra 29-70 anni,
affette da IUS e le conseguenze dell’IU sulla funzione sessuale e
la qualità di vita. La risoluzione dell’IUS avviene nell’81,2% delle
donne dopo 5 mesi dal termine del trattamento.
Herbison et al. (2002) hanno comparato 70 studi randomizzati
pre-esistenti in letteratura coinvolgenti 1484 donne affette da IUS
sottoposte a un trattamento conservativo, di queste 646 sono
state trattate con i CV. Tale revisione fornisce alcune evidenze: il
training con CV è meglio rispetto a nessun trattamento attivo in
donne con IUS; il training con i CV potrebbe avere un’efficacia
simile al training dei muscoli del pavimento pelvico e
all’elettrostimolazione funzionale in donne con IUS. È anche
descritto il mantenimento del trattamento con l’uso domiciliare
dei CV una volta concluso lo studio perché riferito pratico e
facilmente gestibile dalle donne.
In conclusione il training con CV è meglio rispetto a nessun
trattamento o a quello osservazionale o standard, almeno per i
risultati soggettivi. Il training con i CV e quello dei muscoli del
pavimento
pelvico
potrebbero
avere
un’efficacia
sovrapponibile nelle donne affette da IUS. I CV e
l’elettrostimolazione funzionale sembrano avere efficacia
sovrapponibile nel trattamento di donne affette da IUS, ma
ognuno dei due trattamenti può presentare effetti collaterali.
Aggiungendo i CV ad altri trattamenti possono non esserci
ulteriori benefici nel trattamento delle donne affette da IUS.
88
Bibliografia

Peattie AB. Plevnik S. et al, Vaginal cones: a conservative
method of treating genuine stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol
95:1049, 1988

Bo K. et al, Single blind, randomized controlled trial of pelvic
floor exercises, electrical stimulation, vaginal cones and no treatment in
management of genuine stress incontinence in women. Br Med J
318:487, 1999

Wilson PD. et al, A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence. Int Urogynecol
J Pelvic Floor Dysfunct 9:257, 1998

Cammu H. et al, Pelvic floor exercises versus vaginal weight
cones in genuine stress incontinence. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
77:89, 1998

Gamiero MO. et al, Vaginal weight cone versus assisted pelvic
floor muscle training in the treatment of female urinary incontinence. A
prospective, single-blind, randomized trial. Int Urogynecol J 21:395, 2010

Olah KS. et al, The conservative management of patients with
symptoms of stress incontinence: a randomized, prospective study
comparing weighted vaginal cones and interferential therapy. Am J
Obstet Gynecol 162:87, 1990

Belo J. et al, Reeducacao do pavimento pelvic com cones de
Plevnik em mulheres com incontinencia urinaria. Acta Med Port 18:117,
2005

Rivalta M. et al, Sexual function and quality of life in women with
urinary incontinence treated by a complete pelvic floor rehabilitation
program (biofeedback, functional electrical stimulation, pelvic muscles
exercises and vaginal cones). J Sex Med 7:1200, 2010

Herbison GP. et al, Weighted vaginal cones for urinary
incontinence. Cochrane Database of Syst Rev 2002
89
IL PARERE DELL’OSTETRICA
Il perineo nella preparazione al parto
a cura di Lina Giuliana Peci, ostetrica
Parlare di perineo nella preparazione al parto mi ha sempre posto di
fronte a molti interrogativi.
Il primo riguarda certamente la scelta del linguaggio che si intende
utilizzare, mentre il secondo è relativo alla scelta del quando, del dove
e di quali obiettivi perseguire.
Chi si occupa di corsi di accompagnamento alla nascita conosce
bene quali siano le dinamiche che si attivano in una donna in attesa,
quando – finalmente libera dagli impegni lavorativi – avverte che il
tempo a disposizione per preparare l’accoglienza del bambino è
ormai prossimo alla scadenza, e che il bisogno di “nidificare” è ormai
diventata una vera e propria urgenza.
Inizierà pertanto la frenetica ricerca di un corso di preparazione alla
nascita e, per farlo, molto spesso utilizzerà come parametri di
valutazione quello a lei più vicino, il più comodo o in alcuni casi, quello
organizzato dall’ospedale dove intende partorire.
In genere le attese che la donna ha nei confronti dei contenuti del
corso sono quelle classiche di ogni futura madre, e riguardano le
informazioni inerenti, il travaglio, il dolore, i tempi e modalità del parto,
l’allattamento e la cura del bambino.
Del perineo, nemmeno l’ombra...
Non rientra, infatti, nelle sue curiosità perché è un perfetto sconosciuto.
Del resto, chi le ha mai parlato di perineo? Come mai questa parte
sconosciuta del corpo dovrebbe essere importante per il parto?
La riscoperta che la chiave per una “buona” esperienza di parto
dipende proprio dall’armonica e assecondante apertura della
muscolatura pelvica, coglie di sorpresa le future madri caricando
successivamente di significati il lavoro degli educatori.
Ecco perché da tanto tempo ormai gli obiettivi dei miei corsi di
preparazione al parto sono solo due: facilitare il legame interiore e
intuitivo con il bambino dentro; favorirne il passaggio dolce attraverso
il corpo della madre rispettandone l’integrità (fisica e non solo).
Per cominciare, come per ogni nuovo nato è importante attribuirgli un
nome facile in modo da essere riconoscibile da tutte senza fatica,
quindi definirli “i muscoli del parto”, semplifica molto le cose.
90
Il passo successivo è localizzarli, attribuir loro confini e geografia con
monti, sporgenze, vallate, pianure, zone interne, zone esterne...
Per proseguire nella conoscenza si potrà parlare delle funzioni, della
capacità di produrre un movimento di accoglienza o di espulsione, di
protezione e fiducia o d’imbarazzo e vergogna, di chiusura o di
apertura, di morbidezza o di durezza.
Inoltre della capacità di ampliare gli spazi o di ridurli, di riconoscervi le
emozioni profonde, di entrare in armonia con il respiro e con la voce.
L’ultimo passo richiede la capacità della donna di abbandonare
fiduciosamente le proprie paure, di affidarsi alle forze potenti della
natura che, prodighe di saggezza millenaria, la guideranno verso una
disponibilità all’apertura del corpo per la nascita del figlio.
Lavorare sulla muscolatura pelvica durante la gravidanza è
importante e utile per diversi motivi:
 La gravidanza sottopone i sistemi di continenza e i muscoli che
sostengono gli organi a una serie di sollecitazioni, causate
dall’aumento progressivo del volume e del peso dell’utero e
del bambino.
 Durante la gravidanza si ha uno spostamento del baricentro
dovuto al cambiamento di peso e di forma; ne consegue che
molti muscoli e legamenti devono esercitare uno sforzo più
grande per mantenere il corpo in posizione eretta (la classica
andatura anserina).
 Poiché ogni spostamento, rispetto al baricentro ideale,
comporta un cambiamento nella distribuzione del peso
corporeo, la conseguente alterazione delle relazioni tra le varie
strutture del sistema muscolo-scheletrico ne influenza anche le
funzioni.
 L’accentuazione della cifosi dorsale e della lordosi lombare
determina, da una parte, uno spostamento del vettore
pressorio intra-addominale che va esaurendosi soprattutto sul
versante anteriore del pavimento pelvico (zona di minore
resistenza); e, dall'altra, una situazione profondamente
sfavorevole alla capacità di contrazione e/o di rilasciamento
muscolare pelvi-perineale (antiversione del bacino).
 Il cambiamento della postura può causare delle disfunzioni biomeccaniche a livello delle articolazioni lombari, sacro-iliache,
delle
anche
e
pubo-coccigee.
Quando queste articolazioni sono limitate nel loro raggio di
movimento, la distribuzione del peso corporeo viene a essere
91
sbilanciata, causando un cambiamento della pressione sulle
stesse articolazioni, e di conseguenza della tensione dei tessuti
molli perineali, muscoli, fascia e tendini.
 Più in generale le stesse modificazioni possono causare a livello
della colonna vertebrale rachialgie, sciatalgie, dolori alle
articolazioni, stitichezza, diarrea, incontinenza, tensione
muscolare.
Il programma di preparazione alla nascita comprende tre temi
importanti:
 Il lavoro muscolare dolce.
 Il rilassamento profondo.
 Contenere il livello di stress.
 La preparazione psicofisica al parto crea diversi vantaggi:
 Evita il sovraccarico sulle strutture pelviche rese morbide e
cedevoli dalla gravidanza.
 Mantiene elasticità, tono e trofismo della muscolatura pelvica,
addominale e lombare.
 Prepara il perineo ad adattarsi alle modificazioni indotte dal
parto (prevenzione delle lacerazioni).
 Consente di riconoscere gli stati di rilassamento e quelli di
eccessiva tensione muscolare (far seguire sempre alla
contrazione il rilassamento).
 Rende la donna più attiva e protagonista del suo parto.
A completamento del lavoro si possono sperimentare:
 Le posture che mirano ad aumentare l’ampiezza articolare
dell’adduzione dell’anca e a distendere i muscoli adduttori
delle cosce. È indispensabile nell’attività non avere fretta, fare
piccole pause tra gli esercizi per sciogliere eventuali tensioni,
accogliendo ogni sensazione di cambiamento (per es., una
respirazione più lunga, un migliore allungamento, la sensazione
di calore nel bacino, la stanchezza, la difficoltà...).
 Le funzioni corporali del perineo per migliorarne la percezione e
la presa di coscienza degli stati di tensione e di rilassamento
della muscolatura perineale.
 La difficoltà alla percezione del perineo, a tal fine la donna va
incoraggiata e sostenute le motivazioni, gratificando ogni
piccolo successo. Può essere d’aiuto la proposizione del
massaggio perineale come pratica abituale durante gli ultimi
due mesi eseguita dalla donna stessa o dal suo partner allo
scopo di preparare le strutture vulvari e perineali alla
92
distensione determinata dal parto.
La capacità del respiro di sviluppare la consapevolezza del
proprio corpo. Anziché contare sulla forza di volontà per il
mantenimento del controllo del proprio corpo, varrebbe
sicuramente la pena imparare l’ascolto del respiro per
migliorare la concentrazione interiore L’utilizzo del “sospiro”
sarà prioritario rispetto a tutte le altre tecniche respiratorie, sia
per il periodo dilatante sia per quello espulsivo (utilizzo della
voce, canto carnatico...).
Per ottenere un pavimento pelvico elastico è indispensabile una certa
regolarità nella pratica e nell’esecuzione degli esercizi (almeno tre
mesi).
Gli esercizi eseguiti regolarmente permettono di “memorizzare” il
movimento e facilitarne l’automatismo; per questo motivo è
importante lavorare con pazienza, lentezza e con piccoli movimenti.
Non conviene proporre troppi esercizi, è più efficace una proposta
ben valutata unitamente a un adeguato tempo per facilitare la
corretta comprensione ed esecuzione.
È bene favorire nella futura madre la possibilità della scoperta
personale e spontanea delle sensazioni/emozioni che questo “luogo”
fisico attiva.
Occorre considerare che non sempre sia possibile raggiungere un
buon livello di rilassamento, soprattutto se la donna non è abituata a
pratiche di consapevolezza corporea; è pertanto utile informarla che il
raggiungimento dei risultati avviene con pazienza e continuità.
L’importante è mettersi in una situazione di attesa tranquilla e di
disponibilità all’ascolto (in seguito solitamente accade).
La pratica della respirazione consapevole è di utilità per portare
l’attenzione al corpo imparando a percepirne gli stati di tensione o di
rilassamento, favorendo così l’abbandono delle rigidità.
Il secondo passo potrebbe essere quello di indirizzare il proprio respiro
verso uno specifico organo del corpo come per esempio il cervello.
Lasciarlo respirare, poi proseguire nella gola, nel petto, nel diaframma,
nell’ombelico e per finire nella pelvi o “grembo primordiale”, il
“palazzo del bambino”, la sede del prana, ovvero l’energia vitale che
nutre la vita.
Questa modalità dovrebbe precedere o seguire ogni seduta di
ginnastica dolce di preparazione alla nascita, in modo che il corpo
possa far tesoro dell’esperienza che deriva dal mettersi in “contatto”
con la parte più profonda.

93
Gli esercizi che coinvolgono la muscolatura pelvica possono essere
proposti in tutte le posizioni: da quella sdraiata a quella sul fianco, da
quella carponi a quella accovacciata, da quella in ginocchio a quella
seduta e in piedi.
Il lavoro deve permettere la mobilizzazione dolce della colonna
vertebrale, delle articolazioni del bacino, della muscolatura trasversa
addominale e della “muscolatura del parto”.
Una volta ottenuta una buona respirazione e mobilità della colonna e
del bacino è possibile armonizzare il movimento con il respiro,
sperimentando così le tensioni dei gruppi muscolari e il loro successivo
rilassamento in espirazione (chiudere la vagina e rilassarla sospirando,
alzare il bacino contraendolo e attivando simultaneamente i glutei e
successivamente abbassandolo rilassando).
Tutte le articolazioni devono essere considerate nel lavoro di
scioglimento, di tensione e rilassamento, soffermandosi continuamente
sulle sensazioni percepite, sul cosa “comunica” il corpo.
È importante far sperimentare le varie posizioni che possono aiutare la
gestante a superare i piccoli disagi legati ai cambiamenti indotti dalla
gravidanza, atteggiamenti corporei che potranno essere utili anche
nel travaglio di parto.
La pratica del massaggio è un aspetto interessante, non solo per i
benefici locali legati all’elasticità delle strutture superficiali del perineo
ma, in particolare, per i benefici che possono derivare da una
maggiore consapevolezza del corpo e da una maggiore intimità.
L’uso della vocalizzazione è un altro strumento proponibile, tutte le
ostetriche conoscono le strette analogie tra il diaframma vocale,
quello respiratorio e quello pelvico e i relativi vantaggi che possono
derivare dall’uso della voce per il benessere del sistema
madre/bambino e per l’apertura del perineo al parto.
Proporre in gravidanza un percorso parallelo alla preparazione al
parto di tipo tradizionale, in cui proporre un lavoro corporeo dolce,
rispettoso, lento, finalizzato al benessere, all’ascolto dei propri bisogni e
quelli del loro bambino, unito alla consapevolezza della competenza
e capacità del corpo nel “saper fare” il bambino è, a mio avviso, uno
strumento irrinunciabile per favorire la salute in gravidanza, una buona
esperienza di parto e un buon recupero nel puerperio.
94
Appendice
Glossario
Androgeni: ormoni steroidei prodotti dalle ghiandole surrenali e
dalle ovaie, che promuovono i caratteri sessuali maschili, come
la barba e la voce cupa.
Annessiectomia: asportazione chirurgica delle ovaie e delle
tube.
Biofeedback: tecnica riabilitativa per imparare a controllare una
funzione del corpo, che si suppone sia fuori controllo, usando
uno speciale dispositivo di registrazione per monitorare la
funzione e segnalare le modificazioni.
Cervice o portio: parte inferiore dell’utero che protrude in
vagina.
Cervicite: infiammazione della cervice.
Chinesiterapia: tecnica riabilitativa di particolari movimenti e
mobilizzazioni attive o passive, che servono al mantenimento o
al recupero della normale funzione muscolare.
Cistite: infiammazione della vescica.
Cistocele: prolasso della vescica in vagina.
Clitoride: organo situato in prossimità dell’apertura vaginale,
fonte di eccitazione nella donna.
Disfunzione erettile (impotenza): costante incapacità di un uomo
a raggiungere e mantenere un’erezione sufficientemente valida
da consentire un rapporto sessuale soddisfacente.
Dispareunia: dolore durante un rapporto sessuale.
Disuria: fastidio durante la minzione.
Eccitazione: fase di maggior vascolarizzazione sanguigna e
aumentata lubrificazione vaginale, durante un rapporto
sessuale.
95
Endometrio: tessuto che riveste internamente la cavità uterina
ed è eliminato con la mestruazione; è soggetto a un aumento di
spessore per azione degli estrogeni.
Episiotomia: incisione chirurgica eseguita a livello del perineo (la
regione compresa tra la vagina e l’ano) per allargare l’apertura
vaginale durante il parto.
Esercizi di Kegel: esercizi dei muscoli perineali che aiutano il
controllo vescicale, vaginale ed intestinale.
Estrogeni: ormoni femminili prodotti dalle ovaie che stimolano la
crescita dell’endometrio; la loro mancanza in menopausa è
responsabile della maggior parte dei disturbi di questa fase della
vita.
Fitoestrogeni: sostanze di origine vegetale, con azione simile a
quella degli estrogeni; si trovano nella soia, nel trifoglio rosso e in
altre piante.
Forcipe: strumento che posizionato intorno alla testa del feto ne
agevola la fuoriuscita durante il parto.
Frequenza minzionale: aumento del numero delle minzioni
durante l’intera giornata.
Grandi labbra: pieghe cutanee più esterne della vulva.
Imene: membrana posta all’inizio della vagina.
Impotenza: vedi disfunzione erettile.
Incontinenza: incapacità a controllare le funzioni del corpo
come la minzione o la defecazione.
Incontinenza urinaria: qualsiasi perdita involontaria di urina.
Incontinenza fecale: perdita involontaria di gas o feci (solide o
liquide).
Irsutismo: quantità eccessiva di peli sul viso, sull’addome e sul
torace, causata da elevati livelli di androgeni (ormoni maschili).
Isterectomia: asportazione chirurgica dell’utero.
Lacerazione perineale: lesione dei tessuti posti tra l’apertura
vaginale ed il retto.
96
Libido: fase del desiderio o interesse a voler avere un rapporto
sessuale.
Menarca: momento della vita di una ragazza in cui iniziano le
mestruazioni (prima mestruazione).
Menopausa: momento della vita di una donna in cui le ovaie
smettono di funzionare e terminano le mestruazioni (ultima
mestruazione).
Mestruazione: perdita di sangue (mucosa endometriale)
dall’utero che si verifica quando l’ovocita non è fecondato.
Minzione: atto dell’urinare.
Monte di venere: parte dell’area genitale femminile posta subito
sopra l’osso pubico.
Nicturia: necessità di urinare frequentemente durante la notte.
Orgasmo: fase del raggiungimento del massimo piacere durante
un rapporto sessuale.
Ormoni: sostanze prodotte dal corpo, presenti nel sangue, che
regolano le funzioni di vari organi.
Ovaie: due piccole ghiandole localizzate ai lati dell’utero che
producono le cellule uovo (ovociti) rilasciate durante
l’ovulazione e gli ormoni sessuali (estrogeno e progesterone).
Perineo: area del corpo compresa tra il pube e il sacro.
Pessario: dispositivo a forma di anello che inserito in vagina
sostiene gli organi prolassati.
Piccole labbra: pieghe cutanee più interne della vulva.
Pollachiuria: necessità di urinare frequentemente durante il
giorno.
Progesterone: ormone femminile prodotto dalle ovaie; quando i
livelli di progesterone diminuiscono, avviene la mestruazione.
Prolasso della cupola vaginale: discesa dell’apice della vagina
nella parte bassa della vagina o al di fuori dell’orifizio vaginale.
Prolasso rettale: protrusione della parete rettale in vagina.
Prolasso uterino: discesa dell’utero in vagina.
97
Prolasso vescicale: protrusione della parete vescicale in vagina.
Prolattina: ormone prodotto dall’ipofisi, cha avvia e mantiene la
produzione di latte dopo il parto.
Rapporto sessuale: atto di penetrazione del pene nella vagina
(anche detto “fare sesso” o “fare l’amore”).
Rettocele: prolasso del retto in vagina.
Taglio cesareo: parto di un neonato attraverso un’incisione
eseguita sull’addome e sull’utero della madre.
Trattamento ormonale sostitutivo: trattamento in cui viene
assunto un estrogeno, e spesso un progestinico, per alleviare i
disturbi causati dalla mancanza di estrogeni.
Tube: condotti attraverso i quali un ovocita si porta dall’ovaio
all’utero.
Uretra: condotto che convoglia l’urina dalla vescica all’esterno.
Urgenza minzionale: stimolo impellente a urinare.
Utero: organo muscolare cavo posto nella pelvi femminile, in cui
il feto si sviluppa durante la gravidanza.
Vagina: organo circondato da tessuto muscolare che va
dall’utero all’esterno del corpo, anche noto come canale del
parto.
Vaginismo: spasmo involontario dei muscoli perineali e del tratto
inferiore della vagina che rende la penetrazione difficoltosa,
dolorosa o impossibile.
Vaginite: infiammazione della vagina, causata per es. da batteri.
Vescica: organo muscolare nel quale si depositano le urine negli
intervalli tra le minzioni.
Vestibolo: area posta tra le piccole labbra, dove si aprono la
vagina e l’uretra.
Vulva: organi genitali esterni della donna
98
99
STELLA DE CHINO
Fisioterapista e Pedagogista
PERINEO VISSUTO
Nuovo approccio al perineo femminile
100
I. Un nuovo approccio al perineo femminile
Un nuovo approccio riabilitativo per curare il perineo femminile,
valorizzando i vissuti, demedicalizzando gli esercizi, mettendo al
centro la donna.
La sua gestazione? 12 anni fa, quando fu concepita Sofia.
Mia figlia.
L'esperienza della gravidanza, del parto, della maternità sono
state per me, come per molte donne, detonatori di
trasformazioni profonde.
Il "passaggio" di Sofia è stato accompagnato da un taglio del
perineo che ho vissuto con lacerante dolore fisico e psichico. Il
suo venire alla luce dall'urlo di entrambe.
Mi sono sentita violata, pur consapevole che non era
nell'intenzione di nessuno farlo.
La mia femminilità era stata minata nel suo "cuore sacro" e
l'accorgermi di perdere urina, il non sentirmi più la stessa nella
sessualità hanno messo in crisi la percezione di me come donna.
La volontà di riappropriarmi del mio parto mi ha portata, durante
la gravidanza di Filippo, a interessarmi di parto attivo e il suo
passaggio è stato la cosa più dolce del mondo: è nato in
posizione accovacciata… dormendo.
Queste esperienze sono state stimolo di ricerca per me, ma
anche per le altre donne.
Da fisioterapista mi sono cosi avvicinata alla riabilitazione uroginecologica e da pedagogista ho cercato strumenti educativi
per comprendere e trasmettere alle donne i suoi contenuti.
Mi sono resa subito conto che il mondo ostetrico è ricco di stimoli
educativi, mentre quello fisioterapico di spunti tecnici; eppure
mancava un PONTE fra i due che desse dignità al lavoro
empirico fatto da molti operatori del settore, i quali cercavano di
andare oltre la medicalizzazione di un ambito dove corpo,
101
emozioni e vissuti si mescolano, condizionando paurosamente il
processo di recupero.
Incontinenza, infatti, è anche vissuto, è storia personale, è
memoria. E così ho scelto di dare alla mia riabilitazione un
approccio fenomenologico privilegiando strumenti come
l'osservazione partecipante, l'intervista libera, la scrittura riflessiva,
strumenti propri della ricerca qualitativa.
Far parlare e scrivere le donne è stato scoprire un vaso di
Pandora poiché incontinenza significa anche senso di
invecchiamento
precoce,
giacché
essa
spesso
è
accompagnata da una scarsa percezione sessuale di sé, ma
soprattutto perché è sovente la conseguenza del parto, di un
parto che non è stato come si desiderava. Incontinenza spesso
accompagnata da scarso piacere, incontinenza come
occasione per parlare di orgasmo… di un orgasmo mancato.
Ciò mi ha permesso di allargare moltissimo la prospettiva del
problema e l'approccio terapeutico. Ha permesso inoltre ad
altre professioniste e donne di dar voce a intuizioni ed esperienze
che sono diventate terapeutiche.
Ho imparato moltissimo, mi sono emozionata e commossa.
Questo libro è la sintesi del mio lavoro e dei vissuti delle donne, è
una goccia d'acqua in un mare profondo.
Il suo obiettivo è dare dignità a pratiche istintive che connettano
il perineo con i vissuti personali.
Se ciò accade, il recupero è assicurato, ma soprattutto il
riabilitatore può finalmente farsi da parte.
1. Rieducazione del pavimento pelvico e educazione perineale
Perché educazione perineale? Perché un vero recupero mira
alla totale autonomia della persona. E solo attraverso un
approccio educativo possiamo pensare di raggiungere tale
scopo. La rieducazione del pavimento pelvico si struttura
classicamente in tre fasi:
102
Presa di coscienza
Rinforzo
(attraverso
tecniche
di
biofeedback,
elettrostimolazione, chinesi)
 Automatizzazione
Se sulla seconda e terza fase del trattamento molto si è scritto,
poco si trova invece sulla prima fase, quella della presa di
coscienza.
Eppure da numerosi studi risulta che le donne trovano
"misteriosa" la natura dei muscoli del pavimento pelvico 3 ,
tendono a darsi la colpa quando non fanno gli esercizi a casa e
ricevono spesso informazioni poco precise sui muscoli da attivare
(una donna riferisce di aver ricevuto dal suo medico di base
l'indicazione "tira dentro i muscoli mentre lavi i piatti", credo che
un'indicazione meno contestualizzata di questa sia difficile).
"È diverso da quello che chiameresti un vero esercizio"
affermano. Quindi se lo è, richiede una maggior cura per essere
compreso.
In particolare dallo studio appena citato, che voleva
inizialmente verificare l'efficacia di due diverse modalità di
training domiciliare, ha evidenziato la tendenza delle donne a
modificare gli esercizi spontaneamente alterando la forma
insegnata dai fisioterapisti.
Ciò evidenzia da un lato l'esigenza della donna di "fare proprie"
le pratiche acquisite e dall'altro il bisogno di essere
accompagnata nella fase di apprendimento.
Tutte le figure, sanitarie e no, che vengono a contatto con le
donne dovrebbero sviluppare competenze educative per
favorire quel cambiamento radicale che restituisce, una volta
per tutte, potere a una femminilità spesso negata su un piano
corporeo.


Hay-Smith a,., K. Ryanb,1, S. The silent, private exercise: experiences of pelvic
floor muscle training in a sample of women with stress urinary incontinence in a sample
of women with stress urinary incontinence Physiotherapy 93 (2007) 53–61
3E.J.C.
103
2. L'educazione perineale fra ars erotica e scientia sexualis
Per potersi avvicinare a una più profonda comprensione del
perineo femminile, ben al di là del paradigma medico, è
necessario fare un excursus nella storia della sessualità.
La cultura occidentale ha sempre costruito paradigmi
interpretativi dualistici della realtà; da Platone a Freud, il mondo
si è sempre concepito diviso in due: idee e forme, pulsione e
ragione.
Per Freud la cieca pulsione, la libido, è istinto animale, irrazionale
e cieco.
Si è spesso imputata alla repressione sessuale la responsabilità
dei vissuti negativi rispetto alla sfera sessuale e genitale. Ma c'è
veramente stata una repressione?
Per Michel Foucault (Storia della sessualità, vol. 1: La volontà di
sapere) non è proprio così.
Dal XVIII secolo infatti si assiste a una progressiva incitazione a
parlare di sesso nel confessionale con dovizia di particolari.
Pedagogia e medicina dal secolo successivo si interessano di
"controllo della sessualità infantile" definendo i pericoli della
masturbazione.
Famiglia, scuola e istituzioni religiose da un lato, medicina
dall'altro, creano un fronte unico per far sì che la masturbazione
non sia additata soltanto come un peccato, bensì come la
causa di gran parte delle malattie.
Si creano delle verità sul sesso e nasce la scientia sexualis. Si inizia
a parlare anche in psichiatria di "perversioni", ma il filtro morale
chiaramente porta a individuare infinite patologie e malattie di
origine sessuale.
Il prete, lo psichiatra, l'analista, il medico "ricevono" la
confessione.
Chi confessa viene "assolto", condannato, deresponsabilizzato,
curato.
Vi è un'espropriazione della corporeità vissuta che, caricata di
contenuti clinici e morali, è privata di quelli esperienziali.
104
In Oriente invece, in particolare nelle filosofie millenarie (Cina,
India, Giappone) ma anche nella Roma antica e nella civiltà
arabo-mussulmana le verità sono estratte dal piacere stesso,
raccolto come pratica e tramandato come sapere segreto,
fonte di benessere e lunga vita.
La sessualità, proprio perché molto pragmaticamente fa bene, è
fonte di apprendimento e studio, osservazione e arricchimento.
Ed è in questo contesto che si parla invece molto
esplicitamente, e con termini che maggiormente esprimono il
senso di un sistema funzionale, di ioni e lingam, intesi come
organo sessuale femminile e maschile.
L'ARS EROTICA è una vera e propria forma d'arte e il culto di essa
è elisir di lunga e sana vita, sapere segreto, tramandato
oralmente. In essa troviamo innumerevoli spunti per le pratiche
sul perineo.
La padronanza del corpo, cui essa mira, si raggiunge attraverso
pratiche corporee e sessuali prive di contenuti morali.
Maschile e femminile hanno due diverse nature e ciò porta alla
ricerca della massima espressione di entrambe.
Non si parla di patologia ma di disarmonia di corpi e nature.
Eccone un esempio:
"L'uomo chiama, la donna segue. Sopra c'è azione, sotto c'è
ricezione, questo è l'ordine di tutte le cose.
Se l'uomo si muove e la donna non risponde, se la donna è
eccitata e l'uomo non accondiscendente, allora l'atto sessuale
danneggerà non soltanto l'uomo ma anche la donna.
Pertanto l'uomo e la donna debbono muoversi secondo il loro
orientamento cosmico".
Tung-hsuan
Se l'educazione perineale diventa anche ars erotica, se gli
esercizi proposti si inscrivono in un percorso di benessere e non
solo di guarigione la donna recupera il suo senso di potere
(empowerment) e si prende cura di sé con gioia e divertimento.
Trovare spunti per le pratiche nel taoismo o nel tantrismo, parlare
di sessualità con naturalezza, senza falsi pudori e serenamene è
105
stile da coltivare per chi vuole veramente andare in profondità,
proprio dove il perineo vive.
3. I limiti di un approccio troppo medicalizzato
Il 20-30% delle donne abbandona i programmi di esercizi del
pavimento pelvico (Wilson 1997).
Da numerose ricerche risulta che le informazioni date alle
pazienti risultano poco chiare e focalizzate sugli esercizi (Hay
Smith - Royan-Dean 2006).
Ma perché la tendenza è di dare esercizi e fare prescrizioni?
Quale concetto di aiuto sta alla base di tali orientamenti?
Brickman nel 1982 ha fatto un'analisi critica sui modelli relativi ai
modi per aiutare ad affrontare le difficoltà sulla base del criterio
di responsabilità.
Frasi come:
"Cosa ci vuol fare?, ha avuto tre figli..." celano, per esempio, un
modello di aiuto di stampo morale dove la responsabilità del
problema e la ricerca della soluzione è totalmente demandata
al paziente.
Nel modello medico invece le persone non sono ritenute
responsabili né per il problema né per la sua soluzione. Le
persone sono percepite come ammalate o inabilitate.
È l'esperto che prescrive e ne valuta il risultato. I limiti di questo
approccio sono che rende dipendenti, deresponsabilizza e non
contestualizza il problema.
Ma tale approccio ha però il merito di aver decolpevolizzato
definitivamente le donne affette da dolore sessuale. Gli studi
sulla vestibuite vulvare, e sulle vulvodinie in genere, hanno
definitivamente sfatato l'atteggiamento scettico rispetto alle
donne che lamentavano fastidio o dolore ai rapporti.
Ma anche in tal caso il passo verso un'educazione a una
maggiore conoscenza del proprio corpo non viene fatto dalle
figure sanitarie coinvolte demandando ad altri (sessuologo,
psicologo?) quello che invece dovrebbe essere un bene
culturale di tutti.
106
Comprendere quale sia il modello di aiuto di riferimento che ci
guida nel nostro operare, e trascenderlo per restituire quello che
nelle scienze sociali viene chiamato empowerment (potere), è la
base per rendere davvero la donna artefice non solo della sua
guarigione ma anche della scoperta della sua natura sessuata e
sensuale.
4. Fenomenologia e ricerca qualitativa
Questo libro si approccia quindi alla tematica con un diverso
orientamento di ricerca, quello fenomenologico, e vorrebbe
integrarsi all'approccio che fonda le sue basi sulla medicina
basata sull'evidenza scientifica.
La fenomenologia è una disciplina filosofica, fondata da
Edmund Husserl a cavallo tra Ottocento e Novecento, che ha
trovato poi applicazione in ambito psicologico, psichiatrico e,
sempre più spesso, medico.
Un suo assunto fondamentale è che ogni conoscenza è sempre
intenzionale, e pertanto l'osservatore è coinvolto nel processo di
conoscenza.
Essa trova in Merleau Ponty un autorevole esponente che fa del
rapporto corpo/mondo un'analisi illuminante: il corpo è sempre
corpo nel mondo, cioè corpo proprio, corpo senziente. Io non
sono di fronte al mio corpo, bensì sono il mio corpo. Tale unità è
chiamata lo "schema corporeo": ciò significa che io tengo in un
possesso indiviso il mio corpo e conosco in modo immediato la
posizione delle mie membra, e che i movimenti del corpo
formano un sistema con gli oggetti esterni. Attraverso questa
unità preriflessiva, il mio corpo è polarizzato verso dei compiti, è
intenzionale. Essere consapevoli di questo significa riconoscere
l'enorme importanza dei vissuti.
Pertanto la ricerca fenomenologica descrive, interpreta,
comprende i significati di esperienze vissute in prima persona.
Si avvale degli strumenti della ricerca qualitativa che sono
l'intervista discorsiva, il testo narrativo e autobiografico,
l'osservazione partecipante per raccogliere dati.
107
Grazie a un testo narrativo, infatti, mi è dato accesso al "corpo
proprio" e si toglie finalmente il velo alle reali percezioni femminili.
"Il rapporto con il mio corpo lo definirei inesistente, problematico:
non avendo mai avuto la necessità di intervenire su di esso non
ho mai avuto conoscenza del mio fisico. Con la gravidanza e il
parto ho dovuto interessarmi." (37 anni, incontinente)
Il cogliere in numerosi scritti questa mancanza di reali esperienze
significative mi ha portata alle riflessioni che seguono.
5. Mestruazione, maternità, menopausa: un'espropriazione
Restituire potere significa ridare alla donna la consapevolezza di
poter vivere in prima persona i momenti più importanti del suo
essere femmina.
Le cosiddette iniziazioni nelle varie culture antiche erano
caratterizzate da riti di passaggio di cui abbiamo perso il senso e
la bellezza.
L'uso sistematico, e spesso eccessivamente caldeggiato, della
pillola fin dall'adolescenza, ma soprattutto la mancanza di
"trasmissione orale" da madre a figlia sulle variazioni della ioni
nelle varie fasi del ciclo, hanno reso la donna in balia delle sue
fluttuazioni ormonali, trasformando in "sindrome" spesso anche
semplici segnali di questa multiformità femminile.
La medicalizzazione del parto che si è verificata a partire dagli
anni '50, se da un lato ha salvato molte vite, dall'altro ha privato
di altro "sapere pratico" l'esperienza della nascita.
La posizione litotomica (gambe per aria) ha modificato la
percezione della spinta espulsiva e reso molto spesso
l'episiotomia (taglio del perineo) una vera necessità.
Spesso, durante un'intervista volta a pianificare un trattamento, si
dimentica di chiedere alla donna i vissuti relativi al parto,
all'episiotomia, alle lacerazioni.
La donna ha smesso di fidarsi ma ancor prima di conoscere le
posizioni istintive per assecondare la dilatazione, e con sguardo
supplicate ha guardato noi... gli esperti... chiedendoci aiuto. Il
108
fiorire di teorie su come si debba partorire ne è stata la
conseguenza.
La sessualità stessa ormai è messa nelle mani "dell'esperto", che
ci spiega come fare l'amore e come godere di più.
Ma la "sapienza corporea" è solo sopita.
La percezione vaginale è solo addormentata.
Le movenze sensuali solo inibite.
Maieuticamente allora sta a noi dare strumenti alla donna per
riscoprirsi, per risentirsi, armonizzando quelli che sono i vari sistemi
funzionali coinvolti nel parto, nella sessualità, nella minzione, nella
defecazione:
corpo,
respiro,
voce
e
perineo.
II. Il Perineo femminile
Area misconosciuta, mistificata, martorizzata.
Fra la vagina e l'ano. Ma molto dentro... a contatto con le
viscere.
Ha forma di 8: simbolo dell'infinito.
Avvolge la parte più intima di noi, proteggendola,
sensibilizzandola.
Può contrarsi... per timore o per piacere.
Può rilassarsi... per accogliere e lasciar andare.
Può risvegliarsi: con un partner che ci ama.
Può addormentarsi: per noia, pigrizia... per smettere di percepire.
Sostiene gli organi pelvici: è un pavimento.
Abbraccia e accompagna un figlio che nasce.
Risucchia e calamita verso il nostro profondo... il pene, ma molto
più l'uomo che ci sente davvero.
Rifiuta prima che decidiamo di rifiutare.
Accoglie anche quando non vorremmo razionalmente più
accogliere.
Perineo: territorio da scoprire.
Conoscerlo non è difficile...
109
Accovacciati donna
e senti la terra,
le radici,
la matrice, l'origine, la forza... la stabilità.
Accovacciati donna e respira.
In forma evocativa uno spunto di riflessione. C'è una parte di noi
che ci è stata espropriata fin da bambine. Non l'abbiamo
guardata né toccata abbastanza per poterla conoscere.
Spesso ci siamo rese conto della sua esistenza dopo un parto o
un intervento chirurgico, o ci è stata presentata come privilegio
di orientali in grado di fare prestazioni da circo fumando e
lanciando palline con la vagina.
Quest'area è estremamente sensibile e modificabile. Ci dicono
che basta contrarla per tonificarla, ma non è cosi. Ci dicono che
per allenarla e non diventare incontinenti basta bloccare il getto
di urina, ma non è così. Anzi questa pratica può provocare
infezioni alle vie urinare.
Nessuno ci dice che spesso è invece contratta e impaurita. Che
è violata in mille diversi modi e ne paga lo scotto. Che basta una
visita brusca per fermare la dilatazione durante un travaglio.
Che un rapporto sessuale non graduale ne causa microlesioni.
Nessuno ci invita a percepirla nella sessualità ma si preferisce
asetticamente dire: Stringa signora mentre lava i piatti!
Eppure questa zona si rende accessibile in posizione
accovacciata se si respira a fondo: si sente un rilassarsi e un
aprirsi dell'infinito otto.
In posizione accovacciata da millenni si partorisce... si fa
l'amore... si evacua e si urina.
In posizione accovacciata siamo vicine alla terra. I nostri muscoli
si allungano e si distendono attivandosi al meglio. Come un
elastico teso a sufficienza sono pronti a contrarsi.
E se vocalizziamo un "AHHHHHHHHHHHHHHHHH" durante il
travaglio il nostro bimbo viene richiamato verso la terra e...
nasce.
110
III. Percezione vaginale e piacere
La vagina come organo di percezione...?
Ci avevate mai pensato?
Eppure è così… Lo sapevano bene i taoisti che consideravano la
percezione e l'attivazione della muscolatura vaginale un mezzo
per aumentare l'energia sessuale e quindi l'energia vitale.
Che la libido sia il motore delle nostre azioni lo diceva certo
Freud ma, prima di lui, molto prima di lui, nelle culture dove l'ars
erotica era una via di ascesa verso stati della coscienza sempre
più sublimi, la percezione della ioni era fondamentale. La ioni,
sì... ci avete mai pensato? Nella nostra cultura abbiamo vulva e
vagina, ma non esiste un termine non volgare né popolare per
denominare l'organo sessuale femminile. Patata, farfallina o
Jolanda, in versione comica, sono i più simpatici nomignoli ma il
nome della rosa non c'è!
Vorrei proporvi un modo semplice e piacevole per iniziare a
percepire i vostri muscoli vaginali.
Il primo strato di muscoli si situa nell'area che va dal clitoride alle
piccole labbra anteriormente circondando la vagina, e
posteriormente circonda l'ano. Il tutto crea la forma di un otto,
guarda caso il simbolo dell'infinito!
Assumete una posizione comoda e inserite il cono all'entrata
vaginale.
Immaginate che la vostra ioni sia una bocca e, contraendo
ritmicamente la muscolatura, provate a "masticare" il cono.
State lavorando con il muscolo bulbo cavernoso che ha strette
connessioni con i corpi cavernosi del clitoride. Ciò affina e
aumenta la percezione sessuale.
Ora inserite il cono un po' più all'interno e ricercate una
contrazione risalente: pensate all'azione di risucchiare. Se volete,
potete tenere una mano sul filo in modo da percepire il suo
spostarsi verso l’interno.
111
Infine inserite il cono più in profondità, un po' come si fa con gli
assorbenti interni. Siete nel territorio dell'elevatore dell'ano,
muscolo che fa da pavimento alla pelvi. Grazie a esso, utero
vescica e retto hanno un sostegno.
Inspirate, ed espirando visualizzate la parte vaginale più
profonda, a contatto con il collo dell'utero: contraete la vagina
dall'esterno all'interno sempre più in profondità, fino quasi a
percepire un'attivazione del basso ventre, zona sovrapubica.
Questo muscolo entra in gioco nella fase orgasmica rendendo
l'orgasmo più vaginale. Tonificarlo significa migliorare la qualità
del proprio orgasmo.
E scusate se è poco…
112
IV. Uso dinamico dei coni vaginali
Il cono vaginale può essere utilizzato anche in modo dinamico,
ossia risvegliando la muscolatura vaginale in maniera
differenziata.
Lavoro in posizione supina
Risvegliare il muscolo bulbo-cavernoso e trasverso del perineo
Inserire il cono all'entrata vaginale, lasciando sporgere tutto il filo
e la parte basilare del cono, in modo che il vestibolo vaginale
contatti il diametro massimo del cono.
Attivare i muscoli con una contrazione ritmica simile al
"masticare" il cono.
Ripetere più volte finché non si percepisce un senso di
"affaticamento" muscolare e una diminuzione della percezione.
Attivare il muscolo trasverso del perineo e l'elevatore dell'ano
Inserire il cono più all'interno, il filo deve sporgere per metà.
Tenere le prime volte il filo con la mano.
Far risalire il cono "risucchiandolo" e farlo scendere "spingendo",
un po' percependo con la mano il tendersi del filo al risucchio.
Provare poi, durante il risucchio, a tirare un po' il filo in modo da
opporre una lieve resistenza alla contrazione muscolare. Questo
permette una maggior consapevolezza dell'azione muscolare
attivata.
113
Lavoro in stazione eretta
Attivare il muscolo trasverso del perineo, l'elevatore dell'ano e il
trasverso profondo dell'addome
Nella posizione del fantino
Con il cono ben inserito in vagina, ricercare una contrazione
risalente per risucchiare il cono, sentendo
attivarsi anche la muscolatura sopra il pube (basso ventre) alla
fine della contrazione.
Poi, per far ridiscendere il cono, vocalizzare il suono:
AHHHHHHHHHHHHHH.
Ripetere più volte la pratica, fino a una nitida percezione
dell'azione muscolare.
114
Immagine tratta dal libro “Tao Yoga femminile – L’amore che
cura attraverso il tao” di Mantak Chia – Maneewan Chia Ed.
Mediterranee (pag. 158 figura 7-1 “La possa del fantino per
l’esercizion con l’uovo”)
115
V. L'essenza del femminile
Nell'ultimo ventennio un fiorire di ricerche storiche e
archeologiche ha messo in luce una consapevolezza millenaria:
il femminile, incatenato da regimi e culture patriarcali, non ha
mai pienamente espresso la sua peculiare natura, manifestatasi
soltanto nelle antichissime società matriarcali. Libri come "Il
codice da Vinci" hanno permesso la diffusione di concetti che
fino a pochi anni fa appartenevano soltanto al pensiero new
age.
Ma nella mitologia e nelle fiabe gli archetipi del femminile sono
costantemente presenti.
Giunone, dea della luna, incarna la femminilità fertile e ricettiva
connessa con l'astro della notte. La luna infatti non influisce
soltanto su maree e raccolti, bensì regola il ciclo mestruale e
condiziona l'evento del parto. Poche donne alzano gli occhi al
cielo quando mestruano, però se lo facessero noterebbero che
avviene più spesso in luna calante e luna nuova.
Luna, astro della notte, del buio, mutevole e lucente. La sua luce
non è accecante come quella del sole, ma fioca e diffusa; così
come l'energia femminile non è attiva ma ricettiva.
Diventare donna, spesso dopo la maternità o tardivamente, è
imparare a riappropriarsi di questa verità: non è nella
conoscenza intellettuale com'è tradizionalmente concepita che
la donna si manifesta appieno. La luce dell'intelletto femminile
comprende il mondo intuendo le forme dai loro contrasti senza
la pretesa di coglierle completamente.
La donna ha la consapevolezza di chi sa che non si può
spiegare tutto, che le verità scientifiche sono spesso riduttive e
limitanti e che ci sono verità che l'intelletto non può cogliere. Un
esempio lampante: le donne hanno sempre saputo che si
partoriva meglio in piedi che a gambe all'aria, tuttavia in nome
del rispetto dell'autorità medica e maschile si sono lasciate
guidare maldestramente in uno degli eventi più istintivi della vita.
116
L'essenza del femminile è abbandono e ricezione: ascoltare,
tenere fra le braccia, allattare, accogliere, nutrire e in tutto
questo sentirsi vive.
Non è un elogio nostalgico al ritorno alla tradizione ma un invito
a lasciar andare la testa, l'intelletto, il razionale, per far spazio
alla creatività, al corpo, alla vitalità che hanno dentro.
Danzare da sole: quante donne lo fanno? Molte sanno che fa
bene, altre vorrebbero ma non ne hanno il coraggio. Nella
danza il corpo ritrova ataviche movenze sopite dal controllo
mentale. Queste movenze risvegliano l'energia sessuale e vitale,
e ricordano a ogni donna che lei rappresenta molto di più della
sua testa.
117
Lascio in dono a tutte le donne "L'inno a Iside", manoscritto
millenario che meravigliosamente descrive la loro essenza.
Perché io sono la prima e l'ultima.
Io sono la venerata e la disprezzata,
Io sono la prostituta e la santa,
Io sono la sposa e la vergine,
Io sono la madre e la figlia,
Io sono le braccia di mia madre,
Io sono la sterile, eppure sono numerosi i miei figli,
Io sono la donna sposata e la nubile,
Io sono Colei che dà alla luce e Colei che non ha mai partorito,
Io sono la consolazione dei dolori del parto.
Io sono la sposa e lo sposo,
E fu il mio uomo che nutrì la mia fertilità,
Io sono la Madre di mio padre,
Io sono la sorella di mio marito,
Ed egli è il mio figliolo respinto.
Rispettatemi sempre,
Poiché io sono la Scandalosa e la Magnifica.
III-IV secolo avanti Cristo, rinvenuto a Nag Hammadi, in Egitto.
118
VI. Amore e sessualità
"Il sesso senza amore è un'esperienza vuota, ma tra le esperienze
vuote è una delle migliori." (Woody Allen)
Quale uomo non si troverebbe d'accordo con questa frase?
Le donne, invece, avrebbero qualche resistenza.
Ma quando in una donna si fa strada la certezza di non aver
vissuto pienamente la propria sessualità, il rischio di rottura di un
rapporto anche lungo è altissimo.
È con questa consapevolezza che molte donne verso i 40 anni
vanno in crisi.
Quando una vita è passata a considerare il sesso come
qualcosa di poco importante, di secondario all'amore, e
improvvisamente si scopre di non conoscersi.
"Quando una donna ti chiede cosa le sta succedendo, vuol dire
che è già successo con un altro." (Roberto Gervaso)
Reduci spesso di "un unico amore" adolescenziale, sposate senza
aver fatto molte altre esperienze, le donne si pongono, nel
mezzo del cammin della loro vita (che per i cinesi corrisponde
alla massima potenza sessuale femminile), domande molto
profonde sulla sessualità e sull'amore.
Alcune di queste domande sono:
"Ma l'orgasmo… cos'è?"
"Posso darmi piacere da sola?"
"Perché non sento la mia vagina e il mio clitoride sì?"
"Perché il mio clitoride è ipersensibile?"
"Ho orgasmi notturni, ma non riesco a raggiungerli con il mio
partner…"
"Dipende da me o da lui?"…
Intuire che la sessualità non è di minor valore dell'amore e che
un amore senza corpo non è amore, può davvero minare una
119
relazione, ma è espressione di un grande balzo di
consapevolezza nel proprio percorso personale.
Io accolgo con gioia questi risvegli e, per quello che mi è
possibile, accompagno nel percorso di scoperta.
A volte, in questo percorso, un ruolo importante lo gioca un
nuovo amore… una persona che improvvisamente risveglia
quella sessualità che era assopita sotto la cenere di una
relazione senza passione.
"Mi sa che il vero uomo è un po' come l'apparizione di un UFO:
tutte un po' ci credono, tutte un po' ne parlano, ma nessuna
giurerebbe davvero di averlo visto." (Luciana Litizzetto)
Luciana Litizzetto rappresenta l'archetipo di un femminile
disilluso, che ironicamente "accetta" i limiti di un maschile mai
sufficientemente "adeguato" ai bisogni sessuali e affettivi di una
donna matura.
Spesso "la fuga" del cinquantenne verso la donna molto più
giovane nasconde la paura verso l'essere complesso che si ha
davanti a sé.
Ma cosa cerca una donna nel sesso? Dagli scritti delle donne
che partecipano ai miei corsi emerge spesso un forte bisogno di
"sensualità", di carezze diffuse in tutto il corpo, di baci lenti, di
mani esperte e attente. La donna cerca nel maschio quella
qualità tanto cara ai taoisti che è la presenza, per sperimentare
poi l'essenza femminile, cioè l'abbandono.
Come posso lasciarmi andare se non sento nel mio partner la
capacità di accogliermi?
Come posso staccare il cervello se sento fretta, ansia e
agitazione?
Frasi del tipo "gli dico spesso che i miei capezzoli non sono le
manopole di una radio!" mi fanno sorridere, ma mi intristiscono
anche.
La presenza maschile richiede che il lavoro rimanga fuori dalla
porta della camera e che si sia disposti a "sentire" il corpo della
120
compagna nella sua totalità. Richiede l'abbandono degli
stereotipi pornografici per andare alla scoperta del proprio
"personale stile di contatto".
Quante donne sognano un uomo che le massaggi… che le
accarezzi ovunque senza fretta?
Ogni donna ha una sua "velocità di eccitazione"; è aria, fuoco e
terra.
Una donna di natura fuoco si accende in fretta, è un po' come
un turbo e cerca un uomo che tenga il suo ritmo.
Una donna di natura terra è sensuale e lenta… cerca seduzione,
sfioramenti e carezze, e raggiunge il piacere molto lentamente...
Ama il dopo-orgasmo e resterebbe a letto a lungo.
Una donna aria viene attratta nei pensieri e sedotta
mentalmente prima che fisicamente.
Ha bisogno di sentirsi affine nel dialogo, e nella visione del
mondo e delle cose, per percepire il richiamo della foresta.
Ma ogni donna poi è tutte e nessuna delle precedenti nature…
Universo complesso e affascinante per chi voglia smettere di
vederla solo attraverso gli stereotipi.
Il vero uomo è quello che vuole TE tutta intera, non un pezzo di
te.
È quello che ti guarda negli occhi, ed entra dentro di te prima
da lì.
Un'utopia?
Assolutamente no… Semplicemente un uomo in cammino, non
ancorato a schemi sicuri di seduzione, ma sempre disponibile al
cambiamento perché, anche se ama un'unica donna, è
consapevole che non è mai la stessa, giacché lei muta e si
trasforma continuamente e la sessualità con lei si evolve.
Un vero uomo non rifiuta il cambiamento, non è statico, ma si
rinnova. Luciana, anche gli UFO prima o poi, atterrano. Te lo
assicuro!
"Legare l'amore al sesso è stata una delle trovate più bizzarre del
Creatore." (Milan Kundera)
121
È bizzarro pensare che sesso e amore debbano prima o poi
connettersi, poiché nel nostro immaginario si associa la sessualità
a qualcosa di estremamente carnale e animalesco.
Se da un lato le prime esperienze sessuali sono spesso vissute
come scoperta e scarica di energia in esubero, a mano a mano
che la persona si evolve e matura, il desiderio di vivere il sesso
come ponte per esperienze più profonde si fa maggiore.
Molte sono le donne che, venute a cercarmi per una
problematica uro-ginecologica, chiedono poi quelle cose che
non hanno mai avuto modo di chiedere a nessuno.
Se il maschile tende spesso ad accontentarsi, il femminile è più
inquieto e chiede, chiede insistentemente: ma si può "sentire di
più"? Ci si può coinvolgere in modo diverso?
Legare sesso e amore è bizzarro perché il sesso ci è sempre stato
presentato come qualcosa di "sporco" o di molto simile al
mangiare: fatto per soddisfare bassi appetiti.
Eppure, nella culture orientali, la sessualità è addirittura
strumento per accedere al sacro.
Forse è il nostro concetto di Amore che va cambiato. Amore
non come platonico affetto, come rispetto e dedizione... o
almeno non solo questo.
Amore come legame profondo che non vuole barriere… teso
alla continua reciproca scoperta.
Amore come anelito di simbiosi momentanea dove da due si
diventa UNO.
Sessualità come incontro di anime e corpi.
Sessualità come occasione per levarci la maschera e mostrarci
per quello che siamo davvero: nudi, dentro e fuori.
E nell'incontro con l'altro incontrare anche i nostri bisogni, le
nostre paure e pudori.
Può esserci sesso senza amore, certo. Anche del buon sesso.
Dell'ottimo sesso.
Ma deve comunque crearsi intimità… e se si crea… anche se
non vogliamo ammetterlo, una forma d'amore c'è, perché
122
permettiamo all'altro di entrare dentro di noi, nel nostro
profondo, in quella sfera che condividiamo solo con noi stessi.
"Amore è stare svegli tutta la notte con un bambino malato. O
con un adulto molto in salute." (David Frost)
Alla fine di questo piccolo viaggio, qualche suggerimento per
una sessualità amorosa più completa.
La vita inizia e finisce con un respiro… perché fare l'amore in
apnea? Ricordiamoci che se si porta più consapevolezza al
respiro, si sente molto di più e si pensa molto di meno.
La lentezza aumenta le percezioni: gli stereotipi pornografici non
corrispondono molto alla fisiologia umana… più lentamente si
tocca e più profondo è il godimento.
L'eiaculazione precoce sembra associata alla masturbazione
turbo appresa in adolescenza per non farsi scoprire: investi in
salute, godi lentamente.
I preliminari non sono mai troppi: quando c'è confidenza, si
tende a saltarli. Ma la vagina reagisce all'eccitazione
modificandosi e allungandosi, predisponendosi al rapporto.
Quante donne con problematiche anche lievi (prolasso,
infiammazioni vulvari...) potrebbero godere comunque se solo il
partner avesse queste piccole attenzioni?
Le zone erogene sono diffuse: esploriamole con fantasia. C'è
una così scarsa conoscenza del corpo nella nostra società che si
finisce con il toccare i soliti tre punti. Prendiamo dell'olio da
massaggio e proviamo a toccare e a esplorare tutto il corpo.
Variamo "gli stili di tocco": lento, veloce, superficiale, profondo.
"Venire è un verbo orribile, dovendosi riferire a un momento
estatico." (Edmund Wilson)
Concludiamo parlando di orgasmo. La frase che ho citato è
davvero bella. La parola venire non rende le percezioni che un
orgasmo veicola. L'orgasmo infatti può avere diversi livelli di
123
intensità a seconda del grado di coinvolgimento e di
consapevolezza corporea. Si può percepire solo a livello
genitale o può coinvolgere tutto l'essere della persona portando
a stati estatici.
Orgasmo di valle, orgasmo multiplo sono le espressioni che
definiscono quello stato di profonda beatitudine e di piacere
senza picchi, ma continuo, che si raggiunge facendo l'amore a
lungo, coinvolgendosi, respirando, nella lentezza: insomma con
quelle caratteristiche di cui abbiamo parlato prima.
Orgasmo utero-annessiale per la donna significa piacere che si
prolunga fino all'utero: lascia un senso di profonda gratitudine
verso il compagno e appagamento duraturo.
Orgasmo solo clitorideo descrive un piacere più superficiale,
simile
all'orgasmo
solo
genitale
maschile.
Soddisfa
momentaneamente, ma dopo un po'… si ha di nuovo desiderio.
Riconoscere e comprendere la qualità del piacere è una bella
sfida per le coppie. Consiglio a tutti la lettura di un meraviglioso
libro di Jacopo Fo, La scopata galattica. Non è quello che può
sembrare, ma illumina menti, corpi e cuori sulla connessione
profonda fra Sesso e Amore.
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VII. Corpo e Psiche, sensazioni ed emozioni: alla ricerca
dell'unità perduta
Per anni abbiamo considerato la mente superiore al corpo, e lo
spirito ai sensi.
Solo negli ultimi cinquant'anni, da varie discipline, sta
emergendo una nuova esigenza: quella di armonizzare la
persona in tutti i suoi diversi aspetti.
Si è parlato spesso di malattie psicosomatiche, ma anche questa
parola è ingannevole… Molti la interpretano con "tutto dipende
dalla testa" ed è in realtà la psiche che genera la malattia.
Anche qui si va nuovamente alla ricerca di un elemento
"superiore" (la mente), che ne condiziona un altro "inferiore" (il
corpo).
Ma qual è la "terra di mezzo" fra mente e corpo?
È l'emozione.
La povera vecchia parte emotiva, tanto poco considerata nella
nostra cultura così amante del controllo.
L'elogio dell'autocontrollo lo conosciamo tutti bene: non
piangere, non arrabbiarti, stai composto, fai il bravo bambino,
non dire parolacce… e via dicendo.
E così siamo tutti cresciuti congelando la maggior parte delle
nostre reazioni: una delusione, un lutto, una violenta arrabbiatura
– invece di diventare tristezza, disperazione o collera – restano
spesso zone dense in un corpo che fatica a esprimersi
liberamente.
Così, già dalla prima adolescenza, i ragazzi si ritrovano in posture
di chiusura e i genitori a dire "stai su, stai dritto..." senza chiedersi
cosa esprima questo chiudersi al mondo, questo evitare di
gonfiare il petto che sarebbe invece l'atteggiamento tipico dei
maschi giovani nel mondo animale. Nessuno ci insegna ad
ascoltarci davvero, a percepire come si modifica il nostro respiro
quando ci arrabbiamo o quando qualcuno ci aggredisce; e
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come poi, finito il conflitto, rimaniamo magari in uno stato
alterato per ore, e il nostro umore ne risente.
Nessuno ci dice mai di porre attenzione a come la pancia
(cervello emotivo) reagisce alle situazioni che ci smuovono
dentro, o a come il collo diventa rigido quando sul lavoro
dobbiamo mantenerci sempre efficienti e prestanti, anche
quando vorremmo diversamente.
Nessuno associa lombalgia e repressione sessuale, lombalgia e
paure trattenute.
E soprattutto nessuno ci insegna a dialogare con il nostro
corpo… a volergli più bene, ad ascoltarlo.
Perfino l'attività fisica diventa l'ennesimo "dovere" cui ci
sottoponiamo spesso. Senza amore, però, ma solo perché "fa
bene".
Ripartire dal corpo, riconnetterlo con l'emozione usando la
psiche – non per interpretare, ma per "comprendere i
meccanismi" che generano tensioni e rigidità – è alla base del
mio modo di approcciarmi come fisioterapista e pedagogista.
In tutte le età della vita, fin dalla gravidanza, nel messaggio
neonatale che la mamma e il papà imparano a fare sul figlio,
nella rieducazione posturale dei ragazzi con scoliosi,
nell'approccio alle disfunzioni del pavimento pelvico (dolore
sessuale, incontinenza...), nelle algie vertebrali un comune filo
conduttore mi guida: educare all'ascolto di sé e dell'altro.
Il massaggio, la terapia manuale sono gli strumenti di base per
alleviare da subito il dolore perché fino a quando c'è dolore non
può esserci spazio di ascolto.
Ma, una volta superata la fase critica, l'attenzione va alle
percezioni più fini, legate al benessere che scaturisce da una
pratica corporea mirata, come lo stiramento dei muscoli mirato
o la respirazione profonda.
Insieme al paziente si intraprende un percorso di scoperta che
porta spesso a fargli prendere il volo.
Infatti, l'obiettivo di un percorso di cura deve essere sempre
l'indipendenza del paziente.
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Veder spiccare il volo di una persona è un'esperienza bellissima.
"L'aquila non può levarsi in volo dal piano terra; bisogna che
saltelli faticosamente su una roccia o su un tronco d'albero: ma
da lì si lancia alle stelle." (Ernst Theodor Amadeus Hoffmann)
VIII. Maschio e femmina li creò: la consapevolezza fisicoemotiva dell'area pelvica per il benessere sessuale e urogenitale.
Un'espressione biblica per un tema tanto "carnale" potrebbe
forse inquietare un po'… Ma se ci addentriamo nel senso
profondo di questo argomento, ci rendiamo conto che solo la
parola sacralità è in grado di dare il senso di un approccio che
voglia davvero conoscere e curare l'area pelvica.
Con area pelvica si intende il bacino, gli organi in esso contenuti,
la colonna vertebrale lombare, le anche, i fianchi e gli organi
della riproduzione.
Tutti siamo consapevoli che questa zona è carica di vissuti, di
reazioni istintive e "viscerali" (nel senso reale del termine, visto
che è anche la sede dei visceri).
Quello di cui forse non siamo altrettanto consapevoli è che
parte del benessere degli organi pelvici è legata alla nostra
capacità di "sentirne" le reazioni e di "percepirne" i confini
muscolari.
Le aree del piacere e quelle della paura e della rabbia sono
interconnesse e comunicanti.
Pensiamo per esempio all'area dei glutei, così vicina ai muscoli
pelvici e alla zona anale.
Cosa accade quando ci arrabbiamo o abbiamo paura?
Irrigidiamo le cosce e i muscoli posteriori del bacino, come per
difenderci o attaccare.
Questi meccanismi li vediamo molto bene nel mondo animale,
in quanto – accanto a un'attivazione muscolare – vi è anche
una reazione del pelo dell'animale. Noi, che peli ne abbiamo
127
pochi ma memoria troppa, reagiamo e cristallizziamo nella
muscolatura la reazione emozionale.
Così ripetute reazioni di questo tipo generano aree di tensione
attorno all'ano, alla vagina e alla prostata nel maschio, con
conseguenze sulla salute e sulle percezioni sessuali.
Una cronica contrazione dello sfintere anale può essere causa di
emorroidi, così come una tensione dei muscoli alla base del
pene può "strozzare" la prostata e alterare il meccanismo
erettivo.
Eiaculazione precoce, prostatiti e cistiti frequenti, incontinenza
urinaria possono migliorare se curate anche con la
consapevolezza corporea. Dalle culture orientali (tantrismo e
taoismo) troviamo innumerevoli spunti pratici per lavorare sul
corpo in questo senso. A tale proposito anche la bioenergetica,
disciplina squisitamente occidentale, propone diversi esercizi.
L'aspetto però più importante è relativo a un cambio di
prospettiva: sentire il bacino, portarvi il respiro, conoscere i
muscoli pelvici, assaporare la lentezza, amare veramente la
parte intima di noi sono alla base di una felice vita sessuale dove
emozioni e sensazioni possano finalmente fare la pace.
(1) E.J.C. Hay-Smith a,., K. Ryanb,1, S. The silent, private exercise:
experiences of pelvic floor muscle training in a sample of women
with stress urinary incontinence Physiotherapy 93 (2007) 53
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Appunti
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