Depressione
&
cuore
Stefano Del Pace
Lisa Innocenti
Patologia depressiva
• Prevalenza nella popolazione generale: 16,2%
• Prevalenza nei pazienti con patologia
cardiovascolare:
 Infarto del miocardio: 20% (dal 7,3 al 31,1% a
seconda degli score usati)
 Scompenso cardiaco: 21,5% (dal 9 al 60%, più
frequente per classi NYHA elevate)
Wei Jlang Clev Clin J Med 2008; 75(2): S20-S25
Poole L et al J of Psychosomatic research 2011; 71:61-68
Rutledge T et al, JACC 2006; 48: 1527-37
Beck depression inventory
BDI (II) score
ACC AHA 2012 GL
Stable Ischemic Heart Disease
Rapporti cuore-depressione (1)
La depressione:
• è un fattore di rischio per la cardiopatia
ischemica e la morte cardiaca improvvisa
(SCD)
• è spesso associata alle malattie
cardiovascolari (SCA in fase acuta,
scompenso cardiaco avanzato)
Scompenso cardiaco
Metanalisi di 36 studi
Rutledge T. et al, J Am Coll Cardiol 2006; 48:1527-37
Scompenso cardiaco
• I tassi di rieventi, ospedalizzazioni e mortalità
sono più alti nei pazienti scompensati con
depressione rispetto a quelli senza depressione
• L’incidenza e la severità dei sintomi depressivi
correla con la classe NYHA
Rutledge T. et al, J Am Coll Cardiol 2006; 48:1527-37
Riduzione della heart rate variability
• L’incremento del tono simpatico su quello
parasimpatico aumenta il rischio di aritmie
nel pz con cardiopatia ischemica e
scompenso
• Nel pz con depressione maggiore è presente
uno squilibrio della bilancia simpato-vagale
e una disregolazione dell’asse ipotalamoipofisi-surrene (livelli aumentati di
catecolamine e cortisolo urinari)
Carney MR et al, Circulation 2001; 104: 2024-28
SCD
Brugada J EHJ 2012;
33:687-88
Rapporti cuore-depressione (2)
La depressione è un fattore prognostico negativo
per le patologie cardiovascolari
La presenza di depressione si associa a riduzione
della sopravvivenza e aumento delle
ospedalizzazioni in:
• Infarto del miocardio
• Angina instabile
• Post CABG
Karina W et al, Cleve Clin J Med 2010; 77(3): S20-S26
Perche’ la depressione peggiora la prognosi?
CAD
Depression related acute inflammation
 Disfunzione piastrinica
 Disfunzione neuroormonale
 Alterazioni dell’equilibrio autonomico
Nei pz con depressione i livelli di PCR, IL1 e IL6 sono
aumentati
Alcuni trattamenti immunoterapici (IFNalfa, IL2) si
associano ad aumento dei sintomi depressivi
La flogosi sistemica indotta da una SCA favorirebbe la
comparsa di sintomi depressivi
Poole L et al J of Psychosomatic research 2011; 71:61-68
CAD
Attività piastrinica nel pz con depressione
La depressione si associa ad un’alterazione della neurotrasmissione serotoninergica
Lo stesso meccanismo è alla base di un aumento del
rischio trombotico secondario a:
 Vasocostrizione mediata dalla serotonina (5HT)
 Upregulation recettoriale
 Aumentata sensibilità recettoriale a 5HT
Schins A et al Psychosomatic Med 2003; 65:729-37
Perche’ peggiora la prognosi?
Comportamenti a rischio
L’inattività fisica, la scarsa aderenza alla
terapia e l’esposizione a sostanze di abuso
(fumo, alcool) aumentano di per sé il rischio
cardiovascolare
Per un follow up medio di 3,8 anni, 125 (19,6%) dei 638 pz con sintomi
depressivi sono andati incontro ad un rievento vs 657 (16,3%) dei 4038
pz senza sintomi depressivi
HR 1,41 (95% CI: 1,15-1,72)
Siqin Ye et al, JACC 2013; 61:6
Mente e cuore: un circolo vizioso
DEPRESSIONE
Riduzione della
compliance
Aumento dei FdR
(fumo, sedentarietà, obesità)
Peggioramento della
qualità della vita
MALATTIA CV
Trattamento della patologia
depressiva nel pz cardiologico
• Terapia comportamentale ed esercizio fisico
• Terapia farmacologica
Terapia comportamentale ed
esercizio fisico
• Dalla letteratura non emergono evidenze a
supporto della psicoterapia
• L’esercizio fisico migliora i sintomi della
patologia depressiva (nel pz non cardiopatico)
anche se i risultati della letteratura non sono
univoci
Blumenthal JA et al JAMA 2012; 308(5): 465-474
2322 pazienti
Esercizio fisico
• Nello scompenso cardiaco cronico l’esercizio fisico aerobio
costante si associa ad un miglioramento dello stato funzionale
cardiopolmonare (aumento del consumo di O2 di picco da 0,2
ml/min/kg a 0,7 ml/min/kg a 12 mesi) e ad un miglioramento
dei sintomi depressivi (BDI index: 9.5 > 8.8 a 12 mesi)
• Tuttavia non è possibile definire chiaramente una correlazione
tra riduzione dei sintomi depressivi e miglioramento clinico
• Il peggioramento del quadro clinico (che si associa di per sé ad
un aggravamento dei sintomi depressivi) comporta una ridotta
compliance nei confronti dell’attività fisica
MIND-IT
• 2177 pazienti con infarto del miocardio
• 375 sviluppano sintomi depressivi nel post MI (da 3 a 12
mesi); di questi 331 vengono randomizzati al trattamento
(“intervention” vs “care as usual”)
• Outcomes: sintomi depressivi e prognosi cardiovascolare
MIND-IT
Il trattamento più
aggressivo non
migliora il quadro
depressivo né
modifica
significativamente
la prognosi della
malattia
cardiovascolare
rispetto alla terapia
standard
INTERVENTIONAL THERAPY
ENRICHD
• 2481 pazienti con IM
• Randomizzazione dei pazienti con sintomi
depressivi alla CBT (cognitive behaviour
therapy) + SSRI quando indicati vs terapia
usuale
• Outcomes: morte e reinfarto
ENRICHD
Il trattamento con CBT
e SSRI non ha effetto
sugli outcome
Tuttavia il trattamento
con SSRI si associa
ad una riduzione del
rischio di morte e
reinfarto e migliora i
sintomi depressivi
I pz però non sono
assegnati agli SSRI in
maniera randomizzata
BDI usual care da 18 a 12,
CBT da 18 a 9
ENRICHD
SADHART
•
•
•
•
•
369 pazienti con depressione maggiore e CAD (MI 74%, UA
26%) randomizzati a sertralina vs placebo per 24 mesi
Outcomes: miglioramento della FE, allungamento del QT,
mortalità cardiovascolare
Non differenze significative nei 2 gruppi trattati
Beneficio nei pz con quadro depressivo più grave
Elevato profilo di sicurezza della sertralina nei pz cardiologici
SADHART CHF
• Studio prospettico, randomizzato in doppio
cieco
• 469 pazienti con depressione maggiore e
scompenso cardiaco
• Obiettivo: valutare il profilo di efficacia e
sicurezza della sertralina in questi pazienti
SADHART CHF
Quanto incide il miglioramento
del quadro depressivo?
I benefici della remissione dei sintomi
depressivi sono presenti indipendentemente
dalla terapia in atto
TCA E MAOi
• Antidepressivi triciclici (TCA): da evitare nel pz
cardiopatico per il loro potenziale aritmogeno e
perché si associano ad un aumento dell’incidenza di
IMA
• Inibitori delle monoaminoossidasi (MAOi): da
evitare nel pz cardiopatico perché possono dare
ipotensione ortostatica e causare crisi ipertensive
(interazioni farmacologiche e con tiramina)
Wang TJ et al Expert Opin Pharmacother 2011; 12(1):85-98
Cohen HW et al AMJ 2000; 108(1): 2-8
Czarney MJ et al 2011; 6(11); www.plosONE.org
SSRI e rimodellamento
Gli SSRI sono potenti agonisti del recettore sigma1, espresso nel
tessuto cardiaco (LV e RV) e implicato nella risposta al
sovraccarico pressorio
Bhuiyan S et al J Pharmacol
Sci 2013; 121:177-184
A cosa fare attenzione
• SSRI e sanguinamenti
• SSRI e iponatriemia
• SSRI e QT lungo
SSRI e sanguinamenti
Attenzione ai pz in terapia con warfarin
Studio retrospettivo
monocentrico
100 pazienti arruolati
Cochran KA et al Ther Drug Monit 2011; 33(4): 433-438
• Studio retrospettivo di coorte
• 27058 pazienti arruolati tra il 1998 e il 2007 in
terapia antiaggregante post IM
• Outcome: sanguinamenti (che richiedessero
ospedalizzazione o che incorressero durante
ricovero)
Labos C at al CMAJ 2011; 183(16): 1835-43
SSRI e sanguinamenti (2)
Nei pazienti in terapia antiaggregante
•La combinazione ASA + SSRI si associa ad un aumentato
rischio di sanguinamento rispetto a terapia con sola ASA
(+42%)
•La combinazione Clopidogrel + SSRI si associa ad un
aumentato rischio di sanguinamento rispetto a terapia con
solo Clopidogrel
•La combinazione doppia antiaggregazione+ SSRI si associa
ad un aumentato rischio di sanguinamento rispetto a sola
doppia antiaggregazione (+57%)
Cochran KA et al Ther Drug Monit 2011; 33(4): 433-438
SSRI e iponatriemia
• Effetto comune a TCA
• Meccanismo non noto (suggerita SIADH
secondaria)
• Rischio più elevato per: anziani e pz in
terapia diuretica
Movig KLL et al J Clin Pharmacol 2002; 53:363-369
SSRI e QT lungo
• DOSE: fattore determinante (citalopram 40
mg)
• Gli inibitori più selettivi (sertralina) sono da
preferire nei pazienti a rischio
Castro VM et al BMJ 2013; 346: f288
Conclusioni
• La depressione è di per sé un fattore di rischio
per la cardiopatia ischemica e per la morte
cardiaca improvvisa
• La depressione condiziona negativamente la
prognosi di scompenso cardiaco e cardiopatia
ischemica in parte direttamente e in parte per
l’associazione ad altri fattori di rischio.
• Deve pertanto essere ricercata
sistematicamente nei pazienti cardiopatici
Conclusioni II
La remissione della depressione si associa a
un miglioramento della prognosi
Il ruolo dei farmaci antidepressivi non e’
ancora definito in rapporto al miglioramento
della prognosi
Gli SRI sono comunque accettati nella terapia
di questi pazienti anche se occorre prestare
attenzione ai sanguinamenti.