Farmaci adrenergici e
anticolinergici
Dott.ssa Francesca Rubiu
U.O.C. Medicina Lanusei
Direttore Dott. Angelo Deplano
Arbatax 3 Dicembre 2015
• Gli adrenergici ed anticolinergici
rappresentano i farmaci broncodilatori più
importanti nella gestione della BPCO
• Cos’è la BPCO?
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Professor Peter J. Barnes, MD
National Heart and Lung Institute, London UK
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento
e prevenzione della BPCO:
Fattori di rischio della BPCO
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi,
trattamento e prevenzione della BPCO:
Diagnosi di BPCO
FATTORI DI RISCHIO
SINTOMI
Dispnea
Dispnea
Fumo di tabacco
Esposizione lavorativa
Tosse
Tosse
cronica
cronica
Inquinamento domestico
o ambientale
Espettorato
Espettorato
cronico
cronico
è
SPIROMETRIA:
indispensabile per porre diagnosi di BPCO
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Valutazione combinata di gravità della BPCO
I sintomi vanno valutati per primi
(C)
(D)
Se il mMRC 0-1 o il CAT < 10:
Sintomi/dispnea lieve (A o C)
Se il mMRC > 2 o il CAT > 10:
(A)
CAT < 10
(B)
Sintomi gravi (B o D)
CAT > 10
Sintomi
mMRC 0-1
Dispnea
mMRC > 2
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
SINTOMI di BPCO
 Valuta i sintomi
Test di valutazione della BPCO(CAT)
oppure
Questionario clinico della BPCO (CCQ)
oppure
Scala di valutazione della dispnea del MRC
(mMRC)
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Classificazione di gravità spirometrica della BPCO
 Valuta i sintomi
 Misura il grado di ostruzione
Misura il grado di ostruzione bronchiale
mediante spirometria, usando i 4 limiti di
gravità dati dal VEMS inferiore
rispettivamente al 80%, 50% e 30% del
teorico corretto per età ed altezza
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Valutazione combinata di gravità della BPCO
3
(C)
(D)
 2 riacutizzazioni o

> 1 con
ospedalizzazione
2
(A)
(B)
1
1 riacutizzazione
senza
ospedalizzazione
0
CAT < 10
CAT > 10
(Anamnesi di riacutizzazioni)
4
Rischio
(Classificazione GOLD di gravità
Della ostruzione bronchiale)
Rischio
In secondo luogo va valutato
il rischio di riacutizzazioni
Se GOLD 1 o 2 e solo
0o1
riacutizzazione/anno (
che non causi
ospedalizzazione:
Basso rischio (A o B)
Se GOLD 3 o 4 o due o
più riacutizzazioni/anno
oppure > 1
ospedalizzazione :
Rischio elevato (C o D)
Sintomi
mMRC 0-1
mMRC > 2
Dispnea
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
(C)
(D)
> 2 riacutizzazioni o
> 1 con
ospedalizzazione
(B)
1 riacutizzazione
senza
ospedalizzazione
3
2
(A)
1
0
CAT < 10
CAT > 10
mMRC 0-1
mMRC >2
Sintomi
Dispnea
(Anamnesi di riacutizzazioni)
4
Rischio
(Classificazione GOLD di gravità
della ostruzione bronchiale)
Rischio
Valutazione combinata di gravità della BPCO
Progetto strategico mondiale per la diagnosi,
trattamento e prevenzione della BPCO:
Opzioni terapeutiche: farmaci per la BPCO
Beta2-agonisti
Beta2-agonisti a breve durata d’azione
Beta2-agonisti a lunga durata d’azione
Anticolinergici
Anticolinergici a breve durata d’azione
Anticolinergici a lunga durata d’azione
Combinazione di beta2-agonisti a breve durata d’azione + Anticolinergici
nello stesso inalatore
Combinazione di beta2-agonisti a lunga durata d’azione + Anticolinergici
nello stesso inalatore
Methilxanthine
Steroidi inalatori
Combinazione di beta2-agonisti a lunga durata d’azione + steroidi inalatori
nello stesso inalatore
Steroidi sistemici
Inibitori delle fosfodiesterasi 4
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione
della BPCO:
Trattamento della BPCO stabile: trattamento farmacologico
(I farmaci sono menzionati in ordine alfabetico, e quindi
non necessariamente in ordine di preferenza)
Paziente
Prima scelta
Seconda scelta
Scelte alternative
A
SAMA prn
o
SABA prn
LAMA
o
LABA
o
SABA e SAMA
Teofillina
B
LAMA
o
LABA
C
D
ICS + LABA
o
LAMA
ICS + LABA
e/o
LAMA
LAMA e LABA
SABA e/o SAMA
Teofillina
LAMA e LABA o
LAMA e inibitori PDE4 o
LABA e inibitori PDE4
SABA e/o SAMA
Teofillina
ICS + LABA e LAMA o
ICS+LABA e inibitori PDE4 o
LAMA + LABA o
LAMA + inibitori PDE4
Carbocisteina
SABA e/o SAMA
Teofillina
N-acetilcisteina
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO:
Trattamento della BPCO stabile: Trattamento farmacologico
Prima scelta
GOLD 4
GOLD 3
GOLD 2
GOLD 1
D
ICS + LABA
o
LAMA
ICS + LABA
e/o
LAMA
A
B
SAMA prn
o
SABA prn
LABA
o
LAMA
> 2o
> 1 con
ospedalizzazione
1 senza
ospedalizzazione)
0
CAT < 10
mMRC 0-1
CAT > 10
mMRC > 2
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Riacutizzaioni/anno
C
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della
BPCO: trattamento farmacologico della BPCO stabile
C
GOLD 4
GOLD 3
GOLD 2
GOLD 1
D
- LAMA e LABA o
- LAMA e inib. PDE4
o
- LABA e inib. PDE4
ICS + LABA and LAMA o
ICS + LABA e inib. PDE4 o
LAMA e LABA o
LAMA e Inib. PDE4
A
B
LAMA o
LABA o
SABA e SAMA
LAMA e LABA
>2o
> 1 con
ospedalizzazione
1 (senza
Ospedalizzazione)
0
CAT < 10
mMRC 0-1
CAT > 10
mMRC > 2
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Riacutizzaioni/anno
Seconda scelta
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO : trattamento farmacologico della BPCO stabile
Scelte alternative
GOLD 4
D
SABA e/o SAMA
Teofillina
GOLD 3
GOLD 2
Carbocisteina
N-acetilcisteina
SABA and/or SAMA
Teofillina
A
B
Teofillina
SABA e/o SAMA
Teofillina
GOLD 1
> 2o
> 1 con
ospedalizzazione
1 (senza
ospedalizzazione)
0
CAT < 10
mMRC 0-1
CAT > 10
mMRC > 2
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Riacutizzazioni/anno
C
BPCO: Epidemiologia
•
Ha la BPCO il 5% della popolazione adulta
europea e la sua prevalenza è in continuo
aumento
• La BPCO, che nel 1990 si è
• posizionata al sesto posto,
• diverrà nel 2020
• la terza causa principale
• di decessi in tutto il mondo.
•
Nonostante l’elevata prevalenza ,i dati
di letteratura evidenziano come esista
comunque una sottostima diagnostica
dell’affezione.
•
Infatti il 9-30% dei soggetti che
rispondono ai criteri clinici di BPCO non ha
mai ricevuto una conferma diagnostica ed il
28% dei pz giunti in PS per riacutizzazione
non ha mai eseguito un esame spirometrico
Il problema della sotto diagnosi
• I casi di BPCO diagnosticati ed
adeguatamente trattati sono meno del
50% di quelli stimati dagli studi
epidemiologici in quanto:
i sintomi compaiono,
in genere, quando
l’ostruzione bronchiale è già
in
fase avanzata e le possibilità
di arrestare la progressione
della malattia si riducono
vi è un’insufficiente
sensibilizzazione
della classe medica e
della popolazione nei
confronti di questa
malattia
Studio NHANES
Mannino DM,. Arch Intern Med, 2000; 160: 1683-1689
Prevalenza della BPCO
in Italia
• Percentuale sulla popolazione totale con BPCO:
4.4%
(4.8 M, 3.9 F)
• Soggetti di età > 64 anni:
14.1%
(18.3 M, 11.2 F)
ISTAT, 2010
Epidemiologia della BPCO
Riacutizzazioni di BPCO
e Mortalità
Mortalità intraospedaliera
14%
Mortalità intraospedaliera nei pazienti
anziani con comorbidità
50%
Mortalità post-dimissione:
entro 6 mesi dalla riacutizzazione
entro 1 anno dalla riacutizzazione
entro 2 anni dalla riacutizzazione
33%
43%
49%
Keistinen T et al., Respir Med, 1998; 92: 568-72. Seneff MG et al., JAMA 1995; 274: 1852-7.
Connors A et al., Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:959-67.
Paggiaro PL et al. In: Giuntini C (Ed.), “La broncopneumopatia cronica ostruttiva”, Pisa, Ed. Primula, 2000:117 .
IMPATTO ECONOMICO GLOBALE in miliardi di Euro
Asma e BPCO assieme inducono un costo equivalente ad 1 punto di PIL.
Fonte: Dal Negro R.W. et al.- Respiratory Medicine, 2008, 102: 92-101
Elaborazioni Ufficio Studi CGIA di Mestre su dati Camera dei Deputati
COSTI DELLA BPCO in Italia
Si deve tenere conto del costo
considerevole generato dalle forme
moderate generalmente meno definite in
chiave diagnostica.
Fonte: Dal Negro R.W. et al. - Respiratory Medicine, 2008, 102: 92-101
Circa il 60% del costo annuo è dovuto
esclusivamente alle forme gravi e molto
gravi che rappresentano solo il 33% di tutti i
pazienti.
COSTO MEDIO ANNUALE per paziente BPCO
Il paziente BPCO costa mediamente il 68%
in più dell’appannaggio procapite previsto
dal SSN. I costi diretti sono prevalenti e
correlati alle ospedalizzazioni dovute alle
riacutizzazioni. L'incidenza del costo dei
farmaci è circa del 13%.
Prevenire le riacutizzazioni può ridurre significativamente i costi
della BPCO in Italia
Fonte: Dal Negro R.W. et al. - Respiratory Medicine, 2008, 102: 92-101
Dal Negro R.W et al. - Respiratory Medicine, 2003, S43-S50
Ruolo del device nella terapia
inalatoria
Rapporto OSMED
In Italia
2014
Dei pazienti in trattamento con farmaci per
le sindromi respiratorie ostruttive
IL 13,9% E’ ADERENTE ALLA TERAPIA
IL 61.5% FA UN USO OCCASIONALE
DELLA TERAPIA
ADERENZA ALLA TERAPIA
Tra le ragioni della scarsa aderenza alla terapia è compresa la COMPLESSITA’ DEL REGIME
TERAPEUTICO
Fattori associati con scarsa aderenza (adattato dalle Linee Guida GINA 2011)
Fattori legati ai farmaci
Fattori non legati ai farmaci
-
-
-
Difficoltà nell’utilizzo del dispositivo
inalatorio
Regime terapeutico multiplo o complesso
Effetti collaterali
Costo dei farmaci
Non preferenza per i farmaci
Farmacie distanti
Paura degli effetti collaterali
Makela et al. Respiratory Medicine (2013)
-
Non comprensione o assenza delle
informazioni
Sfiducia nei professionisti sanitari
Paure e timori inespressi
Aspettative inappropriate
Mancanza di adeguato addestramento e
scarsa supervisione
Irritazione verso la malattia o il trattamento
Sottostima della gravità della malattia
Aspetti culturali e religiosi
Stigma sociale
Negazione psicologica della malattia
SCARSA ADERENZA
AL TERAPIA
INALATORIA
Schemi posologici complessi
o multipli
Cazzola M et al. British Journal of Pharmacology 2008
Komase Y et al. International Journal of COPD 2014
Makela MJ et al. Respiratory Medicine 2013
Difficoltà nell’uso
o uso scorretto
dell’inalatore
Il regime di flusso raggiunto attraverso
l’inalatore dipende da due fattori:
Stadio e
gravità della
malattia
resistenza
intrinseca del
DPI
forza
inspiratoria
del paziente
Turbolenza necessaria per
disaggregare la polvere
Dal Negro Multidisciplinary Respiratory Medicine 2015
Tipi di erogatori in dotazione
Classificazione degli erogatori: il Metered Dose Inhaler (MDI)
Erogano il farmaco utilizando un gas
propellente (HFA)
Non c’è bisogno di energia da parte
del paziente
L’erogazione viene avviata dal paziente
In modo indipendente dal respiro
Necessaria coordinazione del respiro.
Utile il distanziatore.
Erogatori
Classificazione degli erogatori: Breath Activated Inhaler (BAI)
Come l'MDI, utilizza un gas propellente per
l’erogazione, che però è messo in azione
dall’inspirazione del paziente.
Il paziente deve semplicemente rimuovere il
tappo e inspirare; non è necessaria alcuna
azione sull'inalatore.
È utile per i pazienti con difficoltà di
coordinazione o che hanno dimostrato una
scarsa tecnica inalatoria con i dispositivi MDI.
erogatori
Classificazione degli erogatori: Dry Powder Inhaler (DPI)
Non utilizzano gas propellente
L’energia di erogazione è data dal flusso
inspiratorio del paziente
Devono essere preparati prima dell'inalazione
(in genere premendo una ghiera o una rotella).
Spiromax: l’erogatore
Spiromax è un erogatore di polvere secca, quindi:
 E’ privo di propellente;
 Occorre energia per aspirare (flusso inspiratorio);
 Il contenuto è igroscopico;
Il nuovo inalatore ELLIPTA
Presa
d’aria
Boccaglio
Coperchi
o
Contados
i
RCP Revinty 92/22 e 184/22
Il nuovo inalatore ELLIPTA
APRIRE
INALARE
CHIUDERE


“Click”
La dose si carica al
“click” dell’apertura
Se la dose non viene
inalata viene
automaticamente
eliminata
 30 dosi iniziali
 Il contadosi scala di una unità al
“click”
 Primo avvertimento sotto le 10
dosi
 Al termine delle dosi tutta la
finestrella
diventa rossa
RCP Revinty 92/22 e 184/22
L’aderenza alla terapia farmacologica
INALATORIA in Asma e in BPCO:
I RISCHI DELLO SWITCH TRA
EROGATORI
Il cambio dell’erogatore senza una
consulenza con il medico è associata al
peggioramento del controllo dell’asma
M Thomas et al. BMC Pulmonary Medicine 2009
Scott Doyle et al. Primary Care Respiratory Journal (2010)
TERAPIA INALATORIA
• Sono disponibili diversi tipi di inalatore, ciascuno con diverse
caratteristiche d’uso
• Inalatori differenti richiedono una differente tecnica inalatoria
• Non tutti gli inalatori sono appropriati per tutti i pazienti
• Differenti inalatori richiedono vari livelli di abilità cognitive
• Difficoltà nell’utilizzo di un inalatore possono rendere inefficace la terapia
• La scelta dell’inalatore per uno specifico farmaco è determinata
dall’inalatore disponibile per quel farmaco e dalla capacità del paziente di
utilizzare quell’inalatore
L. Laube, et al. Eur Respir J
2011
Confronto prezzi associazioni ICS/LABA e LAMA/LABA
ICS/LABA
CORTICOSTEROIDE + BETA 2 AGONISTA A LUNGA DURATA D'AZIONE
PRINCIPIO ATTIVO
NOME COMMERCIALE
FLUTICASONE FUROATO/
VILANTEROLO
REVINTY - RELVAR
FLUTICASONE PROPIONATO/
SALMETEROLO
ALIFLUS -SERETIDE
BECLOMETASONE/ FORMOTEROLO
BUDESONIDE/ FORMOTEROLO
FOSTER - FORMODUAL- INUVER
FOSTER
SYMBICORT - ASSIEME - SINESTIC
SYMBICORT - SINESTIC
SYMBICORT - ASSIEME
FLUTICASONE PROPIONATO/
FORMOTEROLO
FLUTIFORMO - ABRIFF
FLUTICASONE PROPIONATO/
SALMETEROLO
ROLENIUM
DOSAGGIO - FORMA
FARM.
92/22 - POLVERE
184/22 - POLVERE
50/25 - SPRAY
125/25 - SPRAY
250/25 - SPRAY
100/50 - POLVERE
250/50 - POLVERE
500/50 - POLVERE
100/6 - SPRAY
100/6 - POLVERE
160/4,5 POLVERE
320/9 POLVERE
80/4,5 POLVERE
50/5 - SPRAY
125/5 - SPRAY
250/10 - SPRAY
250/50 - POLVERE
500/50 - POLVERE
DOSI PER
CONFEZIONE
30
30
120
120
120
60
60
60
120
120
120
60
120
120
120
120
60
60
ASMA
BPCO
PREZZO
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
€ 49,51
€ 49,51
€ 37,10
€ 51,98
€ 70,14
€ 37,10
€ 51,98
€ 68,03
€ 54,09
€ 52,48
€ 65,70
€ 65,70
€ 52,02
€ 31,35
€ 47,66
€ 70,28
€ 41,14
€ 53,87
X
X
X
X
INALAZIONI
COSTO DIE
DIE
1 O.D.
€ 1,65
1 O.D.
€ 1,65
2 B.I.D.
€ 1,24
2 B.I.D.
€ 1,73
2 B.I.D.
€ 2,34
1 B.I.D.
€ 1,24
1 B.I.D.
€ 1,73
1 B.I.D.
€ 2,27
1 - 2 B.I.D.
€ 1,80
1 - 2 B.I.D.
€ 1,75
1 - 2 B.I.D.
€ 2,19
1 - 2 B.I.D.
€ 2,19
1 - 2 B.I.D.
€ 1,73
2 B.I.D.
€ 1,05
2 B.I.D.
€ 1,59
2 B.I.D.
€ 2,34
1 B.I.D.
€ 1,37
1 B.I.D.
€ 1,80
LAMA/LABA
ANTICOLINERGICO A LUNGA DURATA D'AZIONE + BETA 2 AGONISTA A LUNGA DURATA D'AZIONE
(NO FORMULAZIONI AEROSOL)
PRINCIPIO ATTIVO
UMECLIDINIO/ VILANTEROLO
GLICOPIRRONIO/INDACATEROLO
NOME COMMERCIALE
LAVENTAIR - ANORO
ULTIBRO - XOTERNA
DOSAGGIO - FORMA
FARM.
55/22 - POLVERE
43/85 - POLVERE
DOSI PER
CONFEZIONE
30
30
ASMA
BPCO
PREZZO
X
X
62,56
71,5
INALAZIONI
COSTO DIE
DIE
1 O.D.
€ 2,09
1 O.D.
€ 2,38
Cosa sa il cittadino
• In Italia:
Non ho MAI sentito parlare di BPCO
La BPCO è una malattia rara
La BPCO dura < di un anno
La BPCO non conduca a disabilità
 Fonte:R.W Dal Negro et al – J Health Science,2009;7(8):7-11
44%
40%
32%
61%
conclusioni
Conclusioni
Le cause dell’incremento dei costi della BPCO
sono ben conosciute:
Prevenzione inefficace
Scarso controllo della malattia e delle
riacutizzazioni
Non sufficiente aderenza alle linee guida
mondiali per il trattamento ,diagnosi e
prevenzione della malattia
GRAZIE PER
L’ATTENZIONE