Anno VI
ISSN 1970-741X
SCENARI: LE NUOVE
COMPETENZE DELL’ORTOPEDICO
SOLUZIONI AVANZATE
PER LA PROTESI DI GINOCCHIO
EDITORIALE
Numero 1/2012
Eccoci all’alba dell’anno fatidico: al di là di ogni previsione
Maja, sarà certamente un anno di grandi cambiamenti.
Molti nodi stanno venendo al pettine. Nel nostro Paese, in
particolare, il brusco passaggio dalla goliardia di regime
all’attuale austerità controriformistica ha segnato il gelido
risveglio a una realtà spiacevole, da affrontare a muso duro.
In tutto il mondo, però, è chiaro a tutti che non è più possibile perseguire l’irragionevole obiettivo di un’infinita espansione economica ma che occorre invece seguire una politica che si può definire di resilienza.
La resilienza è la capacità di far fronte in maniera positiva
agli eventi traumatici, di riorganizzare positivamente la propria vita dinanzi alle difficoltà. È la capacità di ricostruirsi
restando sensibili alle opportunità positive che la vita offre,
è la capacità di un sistema di non collassare se sottoposto
a uno stress.
Intendo dire che nella fase attuale occorre – beninteso, una
volta che avremo provveduto con i nostri soldi a rifinanziare
un sistema bancario inefficace e voracissimo – operare una
rivisitazione profonda degli obiettivi, a partire da una nuova
consapevolezza dei limiti ambientali.
È la nostra grande occasione. Carbone e petrolio sono stati
i fondamenti della nostra civiltà, hanno rappresentato risorse eccezionali emancipando centinaia di milioni di individui
dalla schiavitù della sussistenza rurale. Eppure oggi sappiamo che il petrolio finirà.
Il succo è chiaro: o rallentiamo i consumi, o lasceremo in
eredità alle future generazioni problemi forse insolubili.
Certamente occorre pazientare e imparare ad analizzare in
modo freddo e non catastrofico la situazione. Si potrebbero
avere sorprese inaspettate: Marc Danzon, direttore
dell’Oms Europa, in un’intervista sull’attuale crisi sostiene
una tesi apparentemente paradossale, dicendo che “un
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ORTHOVIEWS
LA RICERCA NEL MONDO
IL QUESITO DIAGNOSTICO
L
Il sistema sanitario
e il concetto di resilienza
Poste Italiane Spa - Sped. in abbonamento postale - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n.46) art. I comma I, DCB Milano Taxe Perçue
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STRETEGIE TERAPEUTICHE
PER L’OSTEOPOROSI
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Giuseppe Vincenzo Mineo
Formazione permanente
in chirurgia protesica
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LE PROBLEMATICHE ORTOPEDICHE
E TRAUMATOLOGICHE DEL GRANDE ANZIANO
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CORSI
E CONGRESSI
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FACTS&NEWS
2
Chirurgia protesica
Un cambiamento epocale
Dal 2000 è stata esponenziale la crescita della ricerca sulle protesi,
passando dalla ricerca di base all’applicazione clinica. È così che nuove
discipline diventano banco di prova per il chirurgo ortopedico
Lo scorso ottobre all’Istituto ortopedico Gaetano Pini di Milano
si sono riuniti alcuni tra i principali esperti di chirurgia protesica
per una discussione molto aperta e animata.
Il tema proposto, «attualità e prospettive nella ricostruzione anatomica dell’anca e del ginocchio», è stato affrontato sulla base
delle evidenze scientifiche, con una particolare attenzione dedicata alle criticità.
A presiedere il congresso sono stati due ortopedici dell’Istituto
ortopedico milanese, Bruno Michele Marelli e Giuseppe
Professor Mineo, in che
modo si è parlato di questa trasformazione?
Il congresso ha posto al
centro della discussione i
cambiamenti nella protesica di anca e del ginocchio,
senza occuparsi dei miglioramenti tecnici di dettaglio,
ma di una filosofia di
approccio chirurgico completamente diversa, sia nell’anca che nel ginocchio.
Per certi versi, paradossalmente, questa trasformazione può apparire come
un ritorno al passato.
A cosa si riferisce?
Penso in particolare alla
pianificazione. È un aspetto
che negli ultimi tempi è
stato trascurato: molti chirurghi oggi non pianificano
più gli interventi, ma si
limitano a una considerazione del caso che stanno
per affrontare. Questo è
avvenuto perché il gesto
chirurgico e il modello protesico sono talmente standardizzati da permettere
comunque buoni risultati.
Oggi però si sta “tornando
indietro” perché le indicazioni si stanno ampliando
quasi a dismisura. Ciò che
era accettabile vent’anni fa
oggi non lo è più e la richiesta è quella di garantire ai
pazienti una qualità di vita
che, negli anni successivi
all’intervento, sia il più
possibile vicina alla normalità. Inoltre vi sono richie-
Vincenzo Mineo. Con quest’ultimo, direttore della sesta divisione
del dipartimento di ortotraumatologia del Gaetano Pini, abbiamo
fatto un bilancio dell’evento, prendendo spunto per un viaggio
attraverso una professione che sta cambiando e che, detto con
le parole dei presidenti, «sembra essere alla vigilia di una svolta
epocale». Una trasformazione non nelle tecniche né nei materiali, ma un vero e proprio cambio di una filosofia dell’approccio
chirurgico, sia nell’anca che nel ginocchio. Una trasformazione
che per certi versi «può apparire come un ritorno al passato».
ste sempre più frequenti da
parte dei pazienti legate
alla necessità di riacquistare le idoneità fisiche che
sono necessarie per svolgere le attività lavorative e
ricreative a cui erano abituati.
Quindi si è tornati alla
necessità di una pianificazione o, in altre parole,
come ho sostenuto alla
conclusione del congresso,
una generazione di chirurghi che pensava di avere
una conoscenza sufficiente,
si sta mettendo nuovamente a studiare, per un
approccio diverso, più legato alla biomeccanica ma
non in maniera pedissequa,
con l’obiettivo di arrivare a
un risultato finale che
fisiologicamente si avvicini
sempre di più alla protesi
naturale.
Ma la protesi naturale è
diversa per ogni soggetto…
Certamente sì e questi
nuovi approcci, uniti alle
ultime generazioni di protesi, tendono a personalizzare molto la pianificazione.
Nell’anca secondo me sarà
un po’ più difficile e ci si
arriverà successivamente, e
del resto l’intervento di
protesi d’anca ha già indici
di ottimizzazione altissimi.
Il ginocchio invece è veramente più personalizzabile
e le nuove tecniche che utilizzano le mascherine di
resezione preconfezionate
sono proprio indirizzate a
questo.
>
Anatomia del corpo umano di Juan Valverde de Amusco, Roma 1559
Bruno Michele Marelli, direttore
della II divisione di ortopedia e
traumatologia dell’Istituto ortopedico Gaetano Pini
>
Ci può spiegare come vengono utilizzate?
Il procedimento è molto
semplice. In primo luogo, il
paziente è sottoposto a un
esame diagnostico strumentale che non fornisce
un’immagine bidimensionale come avviene in una
radiografia, ma tridimensionale; questo si ottiene
con la ricostruzione tridimensionale della Tac oppure con la risonanza magnetica che, ricordiamoci, è già
di per sé una ricostruzione
effettuata dal computer.
Sulla base dell’immagine
ottenuta, l’azienda che realizza le mascherine effettua
una programmazione e
invia il programma preoperatorio al chirurgo, che lo
può accettare o modificare,
assumendosene la responsabilità. Il programma
opera sui dati oggettivi forniti dalla risonanza o dalla
Tac, ma è il chirurgo che ha
esaminato il paziente e che
effettuerà l’intervento ad
avere l’ultima parola.
L’imaging tridimensionale
è in grado di evidenziare
perfettamente il ginocchio
da operare e di ricostruire
la realtà del ginocchio
prima della patologia.
Questo ci consente di avere
una maschera del tutto personalizzata, che sarà valida
per quel paziente e per nessun altro e che guiderà il
chirurgo a effettuare i
primi tagli, che determinano il resto dell’intervento,
nella maniera ottimale per
l’anatomia di quel soggetto.
Nell’intervento di protesi di
ginocchio ci siamo già, ma
anche nella protesi d’anca ci
arriveremo presto.
Questo tipo di chirurgia è
legato a protesi di ultima
generazione, che non si
basano più su punti di
repere per l’equilibrio protesico che, con l’approccio
tradizionale, noi cercavamo
soprattutto attraverso landmark anatomici, validati
poi da radiografie. Sarebbe
stato impossibile adattare
ed equilibrare in modo
ottimale le protesi delle
generazioni
precedenti;
> Giuseppe Vincenzo Mineo, direttore della VI divisione di ortopedia e traumatologia dell’Istituto
ortopedico Gaetano Pini
quindi la nuova concettualità è resa possibile dai progressi ottenuti nelle protesi.
Si ottengono dunque una
minore invasività e una
riduzione del sanguinamento?
Intanto molto meno invasività, perché per non c’è
bisogno di sacrificare tessuti molli o altro. Ecco perché il congresso sull’anca è
stato pensato, anche provocatoriamente, sulla via
anteriore.
È la più vecchia di tutte, ma
sta ritornando in auge perché è una via che passa tra i
muscoli senza tagliarli o
danneggiarli e non provoca
lesioni ai nervi; certo, pre-
senta delle criticità, che nel
dibattito congressuale sono
emerse molto chiaramente.
Per esempio, cosa succede
se abbiamo necessità di
allargare la via per trattare
una frattura periprotesica o
intraoperatoria? Si tratta di
difficoltà superabili a patto,
se permette una provocazione, di “tornare a essere
un po’ più chirurghi”.
Come si rapporta l’approccio
basato
sulle
mascherine personalizzate con quello che si affida
ai sistemi di navigazione
chirurgica?
Al congresso si è discusso
ampiamente di questo.
Abbiamo impostato le ses-
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approccio che prevede il potenziamento del sistema, piuttosto che un semplice taglio di bilancio, risolleverebbe il
morale dei cittadini”. L’Oms ha sviluppato molti strumenti
per sostenere i ministri della sanità in questo lavoro, che
verificheremo alla prova dei fatti.
D’altra parte, nel nostro Paese il modello attuale di servizio
sanitario non è sostenibile e va corretto: è una cosa che si
dice da anni, ma senza trarne le dovute conseguenze. La
manovra anticrisi imporrà alle regioni tagli brutali, che porteranno sì a una correzione di fatto del sistema, ma nella
logica della limitazione del danno immediato, non certo
della progettualità per un futuro migliore. Affrontare esplicitamente il "tabù" della spesa sanitaria è l'unica alternativa
sensata al riarrangiamento casuale del sistema. Si tratta, in
altre parole, di attivare il risparmio riducendo fortemente gli
sprechi, e utilizzare le risorse che si liberano per investire
sullo sviluppo qualitativo del sistema sanitario.
Malgrado la crisi, la scienza e la tecnologia sanitaria nel
mondo continuano a svilupparsi, ma per seguire questa
tendenza e non perdere opportunità di sviluppo sanitario
occorre un sistema dinamico e in espansione.
Bisogna cioè continuamente acquisire e utilizzare le nuove
tecnologie diagnostico terapeutiche, rinnovare gli ospedali,
investire in ricerca. E tutto questo non può avvenire se non
si ripensa profondamente il sistema.
Ecco come applicare il concetto di resilienza: istituzioni e
gruppi di riferimento resilienti immerse in circostanze avverse riescono, nonostante tutto e talvolta contro ogni previsione, a fronteggiare efficacemente le contrarietà, a imprimere
slanci nuovi e perfino a raggiungere mete importanti.
È una sfida, è affascinante, è vitale.
(Paolo Pegoraro)
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sioni come riunioni di
lavoro di specialisti, in cui
ciascuno ha potuto esprimere le proprie opinioni
maturate sulla base della
propria esperienza diretta.
In questo spirito, i fautori
della navigazione hanno
detto la loro, ma nella realtà dei fatti non c’è una contrapposizione tra due
metodiche diverse, bensì
un’integrazione.
Nella protesica, la navigazione ha ormai mostrato di
fornire risultati molto positivi anche se, certamente,
comporta una complessità
organizzativa e un rilevante
impegno economico. In una
struttura come quella del
Gaetano Pini si eseguono
intorno ai mille impianti
primari all’anno; su 18 sale
chirurgiche, può capitare
che siano contemporaneamente in corso otto interventi di protesi di ginocchio
ed è chiaramente improponibile disporre di otto
impianti di navigazione.
Quindi le diverse metodiche devono essere utilizzate
a seconda del paziente e del
caso che si deve affrontare.
Del resto, il costo è un elemento che entra in gioco
anche nelle maschere preconfezionate. Prima dell’intervento, le procedure di
imaging, la realizzazione
del programma e della
mascherina di taglio hanno
un costo elevato, che però
viene ampiamente bilanciato dai risparmi successivi:
non c’è bisogno di strumentari pletorici, serve soltanto
una fresa, si sterilizza uno
strumentario invece di sei o
sette cassette, non si utilizzano protesi di prova.
Comunque, come si vede,
le mascherine non hanno
soppiantato la navigazione
anzi, quest’ultima potrebbe
diventare un utilissimo
sistema di controllo e i due
approcci potrebbero benissimo integrarsi nello stesso
intervento.
A proposito di evoluzione
tecnologica, c’è stato un
intervento molto interessante
del
professor
Pietrabissa…
Riccardo Pietrabissa, del
Politecnico di Milano, ha
presentato i dati relativi
all’evoluzione nel tempo di
ricerca scientifica, ricerca
tecnologica e sviluppo
industriale. Il primo dato
notevole è che la concettualità che si è mantenuta fino
ad oggi nella chirurgia protesica d’anca e di ginocchio
deriva essenzialmente da
FACTS&NEWS
due brevetti, che risalgono
al 1972 e al 1975: da allora
ci sono state numerose
modifiche di dettaglio, ma
l’idea di base è rimasta inalterata. Poi, a un certo
punto, si è cominciato a
parlare di biotecnologie…
Fino al 2000 non ci sono
stati praticamente brevetti
in materia, ma poi si è
avuto un andamento crescente. Se consideriamo il
numero di brevetti che
hanno a che fare con le
parole chiave “tessuto ingegnerizzato”, “ortopedia” e
“protesi”, vediamo un
aumento che negli ultimi
anni è stato impressionante: significa che le aziende
hanno individuato una
fetta di mercato e stanno
spingendo i ricercatori a
trovare soluzioni in quest’ambito.
Siamo dunque alla vigilia di
un cambiamento enorme,
perché stiamo passando dai
risultati della ricerca di
base all’applicazione clinica. Tra le novità, abbiamo
per esempio un brevetto del
marzo 2011 relativo a un
tessuto ingegnerizzato di
menisco… insomma, si
arriverà a menischi sintetici! Questi sono prodromi di
qualcosa che sarà veramente rivoluzionario.
Ecco perché sostenevo che i
chirurghi devono mettersi
nuovamente a studiare; non
si tratta più solamente della
tecnica o del materiale o
del tipo di protesi, ma
occorre approfondire concetti di anatomia, fisiologia
biomeccanica, tribologia,
per arrivare all’applicazione
di metodiche sempre meno
invasive sempre e più “facili”. Ovviamente le nuove
tecniche devono essere
apprese, ma semplificheranno il raggiungimento
dell’obiettivo fondamentale
di una prassi chirurgica in
cui ogni gesto sia riproducibile, affidabile e pratico,
che non sia alla portata solo
del chirurgo particolarmente dotato e superspecialistico, ma realizzabile
da molti professionisti e
quindi applicabile a tutti i
pazienti che dovranno
essere operati.
Quindi, nonostante la
crisi economica, in questo
settore il mercato promette una grande espansione?
Non c’è dubbio, però mi
consenta di fare una nota
critica. Se andiamo a vedere il dettaglio dei nuovi brevetti, ci accorgiamo che in
larga misura provengono
da quei Paesi in cui è stata
sposata una politica della
ricerca.
Lo sviluppo, anche economico, passa attraverso la
formazione dei giovani, la
cultura universitaria e la
cultura in generale. In Italia
purtroppo non si fa abbastanza e questa miopia si
evidenzia in maniera
emblematica nel settore di
cui ci stiamo occupando:
tutto ciò che non abbiamo
speso in ricerca produce
ora uno svantaggio economico rispetto ad altri Paesi
più lungimiranti.
Renato Torlaschi
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FACTS&NEWS
4
Ginocchio biotech
Le soluzioni avanzate
>
Lo scorso ottobre si è tenuto a Napoli un congresso nazionale dedicato alle «biotecnologie applicate alla patologia
articolare del ginocchio». Lo ha presieduto Donato Rosa,
professore presso l’Università Federico II di Napoli e ortopedico specializzato a livello europeo per le cartilagini del
ginocchio.
«Il congresso è nato dall’esigenza di un confronto costante
tra esperti per monitorare i passi avanti nell’applicazione
delle biotecnologie per la cura del ginocchio - ci ha spiegato il professore -. L’obiettivo fondamentale era fare il punto
della situazione nell’applicazione dei biomateriali. I relatori
sono venuti da tutta Italia e abbiamo commentato casi clinici, trial ed evidenze medico scientifiche. Tutte le applicazioni delle biotecnologie richiedono un attento monitoraggio e
l’aggiornamento è specifico e necessario. I numerosi video
e radiografie che abbiamo mostrato erano esempi di come
l’iter di cura sia diverso quando si fanno scelte terapeutiche
differenziate» ha concluso Donato Rosa.
Per coloro che non hanno potuto assistere al congresso,
facciamo il punto, con lo specialista che lo ha organizzato,
sullo studio e l’applicazione delle biotecnologie in chirurgia
per la cura di questa particolare articolazione.
Professor Rosa, qual è oggi
lo stato della chirurgia protesica di ginocchio?
C’è stata una profonda evoluzione nel corso degli ultimi
anni. Attualmente vi sono
modelli innovativi di protesi
totale, monocompartimentale e di rivestimento; interessante è anche la tecnica chirurgica per il possibile
impianto di protesi per via
artroscopica.
La protesi è costituita da una
componente tibiale e da una
componente femorale, che
vengono fissate all'osso attraverso l'impiego di cemento
acrilico. Meno comune, a differenza della protesi d'anca, è
l'impiego di componenti
porose senza cemento. Sulla
Quali innovazioni promettono di migliorare la durata
delle protesi e la loro funzionalità?
Abbiamo assistito in questi
anni allo studio e all’impiego
sia di molti nuovi materiali
che di innovazioni nel design;
due aspetti che migliorano
contemporaneamente e con-
vergono nel realizzare protesi
che funzionano in maniera
sempre più vicina alla fisiologia naturale e che durano più
a lungo. Ma, a proposito di
novità, vorrei segnalare l’importanza dell’approccio chirurgico paziente-specifico
che, favorito dalle nuove tecnologie, si va sempre più
affermando nelle realtà ospespecializzate
e
daliere
all’avanguardia.
Ne è un esempio l’impiego di
un software che permette la
realizzazione di mascherine
di taglio che aiutano il chirurgo a effettuare un intervento
più preciso e dunque meno
invasivo, personalizzato sull’anatomia specifica del
paziente. Queste guide di
posizionamento vengono
realizzate prima della chirurgia di artroplastica di ginocchio sulla base delle immagini ottenute da una risonanza
magnetica tridimensionale. Il
livello e l’orientamento ottimali della resezione vengono
così determinati con una precisione prima impossibile e si
ottiene un’ottimizzazione dei
tagli e una riduzione dell’esposizione chirurgica, del
sanguinamento e dei tempi
dell’intervento.
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di eccellenza degli ospedali
pubblici che in Italia sono
specializzati e le applicano
solo quando necessarie.
Protesi di nuova generazione e biotecnologie: ecco le soluzioni di oggi
e le prospettive future per la patologia articolare del ginocchio
componente tibiale viene
assemblato un inserto in
polietilene, fisso oppure
rotante a seconda del modello protesico.
La sostituzione protesica del
ginocchio è indicata in tutte
le gonartrosi, primarie e
secondarie, nel momento in
cui la sintomatologia non è
più controllabile con le cure
mediche e fisioterapiche.
Anche le artriti (artrite reumatoide soprattutto) possono
richiedere un intervento protesico quando l'articolazione
sia stata irreversibilmente
danneggiata. Le protesi durano in media dai 10 ai 15 anni,
pertanto è meglio procrastinare una eventuale protesizzazione, soprattutto se il
paziente è giovane, e intervenire con le biotecnologie,
quando indicato.
5
Io ho utilizzato il sistema
Signature Personalised Patient
Care di Biomet, ma altre
aziende stanno sviluppando
prodotti simili: in pratica è
come fare chirurgia computer-assistita senza quelle lungaggini intra operatorie che
talvolta vi si associano. Tutte
le misurazioni e le rilevazioni
sono fatte prima dell’intervento e la mascherina ne è il
risultato: non c’è un riferimento video, ma una scheda
che mettiamo direttamente
nel campo operatorio.
Credo che questi prodotti
siano destinati a ulteriori
miglioramenti, ma sono davvero interessanti.
Quali sono i principali problemi che restano da risolvere in tema di biotecnologie?
Di sicuro il costo. Tuttavia,
dato che operando con le biotecnologie si può migliorare
la qualità di vita dei pazienti e
si ritarda l’eventuale protesizzazione, i costi, se rapportati
ai benefici di lungo termine
nel paziente, fanno comunque risparmiare la sanità e
ottimizzano la qualità della
cura.
Donato Rosa
Le biotecnologie rappresentano infatti la più recente
evoluzione della chirurgia
moderna, che sinora ha attraversato differenti fasi di riparazione, ricostruzione e sostituzione dei tessuti. Le biotecnologie inducono la rigenerazione tissutale e prevedibilmente cresceranno ancora di
interesse negli anni a venire
fintantoché sarà possibile
accedere alla chirurgia preventiva basata sulla terapia
genica. I biomateriali sono un
punto di incontro tra ingegneria genetica e tessuto
muscolo-scheletrico e già
attualmente costituiscono
soluzioni alternative o complementari ai convenzionali
innesti ossei autologhi.
Anche in questo caso è
opportuno ricordare che le
nuove sfide medico-scientifiche per il mantenimento e il
potenziamento dell’eccellenza e della qualità in sanità a
favore dei cittadini devono
rivolgere sempre una particolare attenzione alla garanzia
della sicurezza nelle cure. La
loro applicazione rappresenta
un problema sanitario ma
anche socio-economico: ecco
perché è fondamentale che i
pazienti si rivolgano ai centri
A questo proposito, cosa ne
pensa del fatto che talvolta
le aziende propongono
soluzioni innovative direttamente a centri non specialistici?
È un approccio diffuso ma, a
mio avviso, non corretto.
Spesso ci vengono proposti
prodotti che non hanno adeguate coperture scientifiche,
accompagnate da studi finalizzati proprio a evidenziarne
i risultati positivi e magari
realizzati dalla stessa azienda.
Le proposte dovrebbero invece essere indirizzate a strutture selezionate e che possano
garantire un adeguato apparato scientifico, per essere
diffuse solo in un secondo
tempo, sulla base di risultati
positivi documentati e consolidati.
I pazienti che per primi sperimentano queste soluzioni cliniche devono essere attenta-
mente gestiti e valutati dal
punto di vista scientifico e
pratico; i risultati vanno analizzati nel tempo e confrontati con i trattamenti più tradizionali. Purtroppo molte
strutture ospedaliere o case di
cura accreditate non dispongono né delle risorse né dei
tempi necessari per un lavoro
scientifico di questo tipo.
Tornando ai biomateriali, ci
può parlare in particolare
delle matrici multistrato tridimensionali?
Si parla di matrici tridimensionali multistrato perché
mimano l’intero comparto
anatomico osteo-cartilagineo:
cartilagine, tide-mark e osso
subcondrale. Consentono
una stimolazione diretta della
rigenerazione cartilaginea,
come ampiamente dimostrato da studi sperimentali su
modelli ovini. Io stesso le ho
utilizzate per alcuni dei miei
pazienti.
Una delle loro caratteristiche
è il biomimetismo: proprietà
che permette al materiale di
FACTS&NEWS
essere riconosciuto come self
dall’organismo, senza evocare
alcuna reazione biologica o
immunitaria. Il biomimetismo “chimico” è dovuto al
fatto che molecole collageniche e nanocristalli di Mg-HA
sono combinati mediante un
meccanismo di nucleazione
analogo al processo biologico
di neo-ossificazione. Il biomimetismo “strutturale” è
dato dal tipico orientamento
delle fibre di collagene, organizzate in modo simile a
quelle all’interno del tessuto
osteocondrale umano.
Un’altra caratteristica è la
capacità di assorbire fluidi
biologici rapidamente grazie
all’elevata porosità e alle proprietà idrofiliche. Questa
idrofilicità determina un
aumento di volume tale da
permettere l’auto stabilizzazione nel sito di impianto,
senza l’ausilio di suture o altri
metodi di fissazione. Inoltre
sono flessibili e hanno formabilità. Queste proprietà permettono un semplice adattamento al sito di applicazione,
qualunque sia il grado di cur-
vatura o la dimensione della
stessa.
Un altro aspetto è la degradabilità: la loro composizione
chimica biomimetica ne facilita la degradazione e promuove i processi rigenerativi
del nuovo tessuto osteo-cartilagineo.
TERAPIA FISICA: LA STIMOLAZIONE
BIOFISICA OSTEOCONDRALE
Al congresso di Napoli sulle «biotecnologie applicate
alla patologia articolare del ginocchio» si è parlato
anche di terapia fisica basata sull’utilizzo di specifici
campi magnetici pulsanti.
«Il razionale di questa terapia è rappresentato dal fatto
che tali campi magnetici, che hanno una frequenza ben
definita, vanno a stimolare in maniera diretta recettori
dell’adenosina A2A, che sono responsabili del blocco
del processo infiammatorio e quindi del dolore – ci ha
spiegato il professor Donato Rosa, docente
dell’Università Federico II di Napoli–. Inoltre tale trattamento sembra anche avere effetto sui condrociti, in
quanto va a stimolarne la proliferazione e la produzione
di nuova matrice. Il vantaggio di tale trattamento rispetto a quello farmacologico è rappresentato dall’assenza
di effetti collaterali. Le indicazioni terapeutiche della stimolazione biofisica osteocondrale terapeutica sono ben
definite: il trattamento va a preservare l’integrità e la funzionalità della cartilagine articolare, ma non può ricostruire una cartilagine già gravemente danneggiata» ha
concluso il chirurgo napoletano.
Interessante anche l’impiego di campi elettromagnetici
pulsati e ultrasuoni pulsati a bassa intensità sul tessuto
osseo, per accelerare il processo di osteogenesi o intervenire nei casi di non-union, in particolare dove la mancata consolidazione è dovuta anche o solamente a fattori biologici.
R. T.
La ricostruzione della cartilagine è uno dei sogni che si
spera la ricerca possa tradurre in realtà. Qual è lo
stato dell’arte della ricerca e
dell’applicazione clinica su
questo tema?
Attualmente ci sono evidenze
scientifiche sui giovani e gli
sportivi, mentre nei pazienti
con età superiore ai cinquant’anni la cartilagine può essere trattata con iniezioni di
cellule staminali stromali,
procedura assolutamente
poco traumatica ed efficace.
La ricostruzione della cartilagine sarà probabilmente uno
degli step del futuro dell’applicazione delle biotecnologie.
Renato Torlaschi
CASO CLINICO/2: IMPIANTO DI SCAFFOLD BIOMIMETICO
DATI PREOPERATORI
Età: 38
Sesso: F
Diagnosi: condropatia di IV
grado della troclea femorale
ginocchio destro.
Patologie associate: iperpressione rotulea laterale.
Sintomatologia: gonalgia da
circa un anno; esame obiettivo impossibile a causa del
dolore, riduzione significativa del range di motilità del
ginocchio, con dolore già a
90° di flessione. Le scale
funzionali
mostravano
risultati scadenti (Lysholm
score: 41; Oxford knee
score: 36; Vas: 8).
La paziente esegue esame Tc
del ginocchio che mostra
una sofferenza della troclea
femorale con degenerazione
artrosica dell’articolazione
femoro-rotulea (fig. 1).
DESCRIZIONE
DELL'INTERVENTO
La paziente viene pertanto
sottoposta ad intervento chi-
rurgico.
Il piano terapeutico prevede
l'impianto di uno scaffold
biomimetico e la rimozione
degli osteofiti rotulei.
L’impianto del biomateriale
viene effettuato mediante
artrotomia mininvasiva. La
lesione della troclea femorale
viene accuratamente preparata per permettere l’alloggiamento del biomateriale (fig.
2), che viene sagomato in
funzione del difetto e semplicemente applicato mediante
leggera pressione. Esso si
adatta perfettamente alla
conformazione della lesione,
ripristinando la continuità
anatomica e garantendo l’autostabilizzazione in situ (fig.
3).
A due mesi dal trattamento
la paziente riferiva assenza di
dolore, recupero completo
della motilità del ginocchio e
significativo miglioramento
dei punteggi clinici. Lysholm
score: 70; Oxford knee score:
25; Vas: 1.
CARATTERISTICHE
DEL BIOMATERIALE
Il biomateriale utilizzato
(MaioRegen) è una matrice
tridimensionale multistrato
che mima l’intero comparto
anatomico osteo-cartilagineo: cartilagine, tide-mark e
osso subcondrale. Esso comporta una stimolazione diretta della rigenerazione cartilaginea, come ampiamente
dimostrato da studi sperimentali su modelli ovini.
Questo scaffold è una strut-
tura unica a gradiente: la
parte superficiale, costituita
da collagene equino di tipo I
deantigenato, riproduce il
tessuto cartilagineo, mentre
lo strato inferiore, costituito
prevalentemente (70%) da
magnesio-idrossiapatite
(Mg-HA) e da collagene
equino (30%), simula la
struttura ossea sub condrale;
la parte intermedia è composta al 60% da collagene equino e al 40% da Mg-HA e
simula il tide-mark.
CASO CLINICO/1: IMPIANTO DI PROTESI TOTALE DI GINOCCHIO CON CONTROLLO POST OPERATORIO
>
Fig. 1: esame Tc preoperatorio
>
Fig. 2: inserimento del biomateriale
>
Fig. 3
CASO CLINICO/3: IMPIANTO DI UN BIOMATERIALE PER LESIONE OSTEOCONDRALE DI GINOCCHIO
>
Fig. 1
>
Fig. 2
>
Fig. 3
>
Fig. 4
>
Fig. 5
>
Fig. 1
>
Fig. 2
>
Fig. 3
?
QUESITO
DIAGNOSTICO
FORMAZIONE CONTINUA
la soluzione a pagina
14
a cura di
giorgio castellazzi
Si ringraziano per la collaborazione le équipe mediche:
Irccs Istituto Ortopedico Galeazzi, Milano
Centro di chirurgia ricostruttiva e delle infezioni osteo-articolari (Crio)
Responsabile: Carlo L. Romanò
Franca è una ragazza di trent'anni che vive in una città
dell’entroterra ligure, e lavora in un negozio per toelettatura di cani e gatti.
Circa tre settimane fa ha iniziato a presentare uno stato
di prostrazione e malessere, con cefalea e febbriciattola,
accompagnati da artralgie. Il quadro clinico è andato
migliorando con antinfiammatori e antipiretici, ma non
si è risolto del tutto.
Nel frattempo in sede ascellare destra è comparsa una
vistosa tumefazione dolente per cui la paziente ha deciso
di recarsi dal medico di famiglia, che le ha prescritto
esami di sangue-urine ed ecografia mirata, nel sospetto
di adenomegalie.
Fatebenefratelli, Erba (Como)
Unità operativa di ortopedia e traumatologia
Direttore: Pier Angelo Catalano
> Rm (1), assiale, T2
Ffe (a)
> Rm (1), assiale, T2
Ffe (b)
>
Rm (1), assiale, T2
Ffe (c)
> Rm (1), coronale,
T2 Spair
>
Rm (1), coronale,
T2 Tse (a)
> Rm (1), coronale,
T2 Tse (b)
>
Rm (1), parasagittale, T1
>
Tc (2), assiale, finestra per osso (c)
>
ESAMI DI LABORATORIO
E STRUMENTALI
L’indagine ematologica di routine ha rivelato un quadro
infiammatorio in atto con aumento di Ves, Pcr e neutrofili, senza null’altro di rilievo; gli esami delle urine sono
risultati negativi.
L’ecografia mirata ha evidenziato una tumefazione di
4x4x7 cm, a margini netti e ispessiti, senza significativa
vascolarizzazione all’ecd, sospetta per versamento articolare o borsite: il completamento all’addome ha individuato linfonodi lievemente ingranditi in sede periaortica
e splenomegalia (diametro interpolare di 13,5 cm),
senza lesioni focali.
L'indagine sierologica anticorpale ha mostrato anticorpi
IgG contro la mononucleosi.
È stato quindi richiesto un esame di risonanza magnetica (Rm) (1) per studiare i tessuti molli della spalla in
questione: viene dunque confermata la presenza di raccolta fluida in sede ascellare destra, che raggiunge la
superficie cutanea.
E per completare l’inquadramento clinico tramite lo studio della componente ossea è stata eseguita anche
un’indagine di tomografia computerizzata (Tc) (2).
IPOTESI DIAGNOSTICHE
Ecco le ipotesi diagnostiche più probabili.
• Adenopatia colliquata in malattia da graffio di gatto
(la paziente presenta numerosi graffi di gatto in relazione al suo lavoro)
• Agglomerato di linfonodi colliquati in mononucleosi
• Ascesso di Brodie
• Osteomielite ematogena con ascesso sottocutaneo
e fistolizzazione alla cute
Tc (2), assiale, finestra per osso (b)
>
>
Tc (2), assiale, finestra per osso (a)
Tc (2), assiale, finestra per osso (d)
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Review della letteratura internazionale
CHIRURGIA PROTESICA
Meno complicanze
nei centri specialistici
La chirurgia di protesi articolare, pur con gli enormi
progressi fatti registrare
negli ultimi anni, presenta
ancora dei rischi che
aumentano quando l’intervento è effettuato nelle
strutture ospedaliere dove
se ne fanno meno di frequente. È questa la sintesi di
un articolo pubblicato su
Arthritis & Rheumatism,
rivista
dell’American
College of Rheumatology.
Vi si parla in particolare di
artroprotesi d’anca e di
ginocchio e di una delle
complicanze più gravi, il
tromboembolismo venoso,
che può portare al decesso
del paziente, ma che può
essere ridotto ai minimi termini modificando le procedure adottate prima e dopo
l’intervento.
Lo ribadisce anche il prin-
cipale tra gli autori dello
studio, Jasvinder Singh dell’università dell’Alabama
che
ritiene
«davvero
importante comprendere
l’impatto delle complicazioni mediche sul successo
di questo tipo di chirurgia:
la possibilità di effetti
avversi ai danni del sistema
cardiaco, di coaguli e di
infezioni aumentano i
rischi di morbilità e mortalità, e anche i costi sanitari
sono ingenti».
Quest’ultima affermazione
è giustificata dal gran
numero di interventi di
artroplastica eseguiti sempre più spesso in tutto il
mondo. Nei soli Stati Uniti,
nel 2007 sono state effettuate 230.000 artroprotesi
d’anca e 543.000 di ginocchio, conseguenza di 27
milioni di americani con
osteoartrosi diagnosticata e
di altri 1,3 milioni con
artrite reumatoide per i
quali, negli stadi più gravi,
la chirurgia offre indubbi
miglioramenti in termini di
funzionalità, dolore e quindi di qualità di vita.
Singh e i suoi colleghi
hanno analizzato le informazioni contenute nel
database dell’Health care
cost containment council
della Pensylvania, relative a
19.418 protesi totale di
ginocchio e 10.187 protesi
d’anca effettuate nel 2002.
La particolarità dello studio è che gli interventi sono
stati categorizzati in base
alla struttura ospedaliera in
cui sono stati eseguiti e precisamente alla quantità di
interventi chirurgici che vi
vengono effettuati: da 26 a
100 all’anno (basso volu-
>
Nella foto il Centro di ricerca Codivilla-Putti dell'Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna
me), da 101 a 200 e superiore ai 200 (alto volume).
I pazienti operati in ospedali “a basso volume” sono
incorsi più spesso in embolia polmonare nei 30 giorni
successivi all’intervento e
anche la mortalità entro un
anno è stata superiore.
Gli autori sollecitano ulteriori approfondimenti per
identificare le ragioni di
queste differenze e per
capire se sia possibile predisporre interventi nelle
procedure adottate prima,
durante e dopo l’intervento
nelle strutture dove se ne
eseguono in quantità inferiore. Oltre a quella procedurale e metodologica,
un’altra ragione suggerita
dal team dell’università
dell’Alabama è quello della
minore disponibilità, nelle
piccole strutture, di appa-
recchiature specialistiche
sofisticate.
Giampiero Pilat
Singh JA, Kwoh CK, Boudreau
RM, Lee GC, Ibrahim SA.
Hospital volume and surgical
outcomes
after
elective
hip/knee arthroplasty: a riskadjusted analysis of a large
regional database. Arthritis
Rheum 2011;63(8):2531-9.
GINOCCHIO
Risultati funzionali inferiori
per i pazienti diabetici
Il range of motion è uno dei
fattori chiave nel determinare il successo di un
intervento di artroplastica
totale di ginocchio; la flessione di un’articolazione
normale varia dagli 83 ai
105 gradi, mentre livelli
inferiori si associano a una
mobilità limitata, una
mancanza di indipendenza
e, spesso, a dolore.
Il diabete mellito si associa
a numerose anomalie
muscolo-scheletriche tra
cui una limitata mobilità
articolare, dovuta a un
aumento di rigidità dei tessuti molli periarticolari e
ad alterazioni ossee e capsulari.
È dunque naturale il desiderio di capire meglio le
relazioni tra una delle
malattie sistemiche più
diffuse nel mondo con un
intervento chirurgico pra-
ticato con frequenza sempre maggiore. Un recente
studio inglese, pubblicato
sulla rivista Knee, è stato
condotto con l’obiettivo di
valutare se una patologia
di diabete mellito di tipo 2
diagnosticata prima di una
sostituzione protesica totale di ginocchio esercita
un’influenza sugli esiti a
lungo termine dell’intervento. Coordinato da
Francis Robertson, del
dipartimento di chirurgia
generale dell'Edinburgh
Royal Infirmary, un team
di medici scozzesi ha esaminato i risultati funzionali dopo l’intervento in
una coorte di 367 pazienti
con diabete mellito e in
altrettanti soggetti senza
questa condizione patologica. Al baseline, i due
gruppi erano simili per età
media dei partecipanti,
sesso, indice di massa corporea (Bmi); simili anche i
parametri funzionali di
flessione fissa, flessione
massimale, range totale di
movimenti e Knee society
score (Kss) – indice costituito dalla somma di due
schede di valutazione, la
prima relativa all'esame
clinico del ginocchio, la
seconda alla funzionalità.
Dopo l’esame preoperatorio, i pazienti sono stati
controllati sul medio e
lungo termine, alla distanza di uno, cinque e dieci
anni dall’artroplastica.
Dopo un anno, non sono
state rilevate differenze
statisticamente significative riguardo alla flessione
fissa, ma nel controllo a
cinque anni i soggetti con
diabete hanno mostrato un
grado di flessione significativamente
superiore,
confermato a dieci anni
dall’intervento.
Entro il primo anno dall'artroplastica, però, il
gruppo
con
diabete
mostrava valori significativamente ridotti di flessione massimale, di range
totale di movimento e di
punteggio Kss. Risultati
simili sono stati osservati a
cinque anni dall'intervento
– fatta eccezione per il Kss
– e a dieci anni.
Questi risultati non devono condurre a conclusioni
fuorvianti. Come sottolineano gli autori dello studio, «è importante notare
che, benché i pazienti diabetici facciano registrare
risultati funzionali inferiori dopo l’intervento di
artroplastica, nel comples-
so i miglioramenti a dieci
anni rispetto alla condizione di baseline sono notevoli». In termini di pratica
clinica, gli esiti di questa
analisi non dovrebbero
dunque interferire con la
decisione di proporre un
intervento di sostituzione
totale di ginocchio ai
pazienti con diabete mellito, che dovrebbero però
essere avvertiti del fatto
che la loro condizione
implicherà miglioramenti
più modesti rispetto agli
altri.
Renato Torlaschi
Robertson F, Geddes J,
Ridley D, McLeod G, Cheng
K. Patients with Type 2 diabetes mellitus have a worse
functional outcome post
knee arthroplasty: A matched cohort study. Knee
2011 Jun 27.
orthoviews
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Review della letteratura internazionale
LAVORO ORIGINALE
Sintesi elastica delle fratture
pertrocanteriche con sistema
a viti divergenti
Dalla letteratura internazionale pervengono dati allarmanti circa la mortalità dei
pazienti anziani affetti da
una frattura di collo femore:
dal 35 al 50% entro un anno.
Dovendo dare una risposta
interpretativa a tale gravoso
dato, si può ipotizzare che
molti siano i fattori che possono essere incriminati per
questa pesante morbilità.
Primo fra tutti la “sindrome
da allettamento”, che per
quanto minimizzata può
comunque arrivare a condizionare l'attività fisica di un
paziente che già si trova in
una condizione di ipocinesi
consueta alla sua età. Poi il
trauma anestesiologico, il
non trascurabile trauma psicologico che va ad assommarsi al già precario e delicato equilibrio determinato
da uno stato di fisiologico
atteggiamento depressivo.
Ma soprattutto il danno
ematologico che, se in un
giovane paziente potrebbe
essere considerato trascurabile, in un paziente con una
ridotta capacità emopoietica
può determinare notevoli
difficoltà a contrastare la
perdita ematica che inizia
insieme
alla
frattura,
aumenta con l'intervento
operatorio e prosegue nel
periodo
postchirurgico
come non trascurabile
gemizio nella sede dell'osteosintesi endomidollare.
Tale squilibrio anemico
determina l'inizio di un
decadimento generale con
stato ipossico cerebrale e
miocardico, squilibrio elettrolitico e sofferenza multiorgano, i quali in un organismo anziano possono non
essere compensati e piuttosto virare verso una condizione di irreversibilità.
Il goal imperativo del chirurgo ortopedico è dunque
minimizzare la perdita ematica durante e dopo l'intervento mediante un gesto
chirurgico poco invasivo; la
mininvasività però mal si
raccorda con l'affidabilità e
la robustezza della sintesi.
Questo è l'obiettivo della
sintesi a viti divergenti:
coniugare l'affidabilità assoluta di un sistema robusto ed
elastico che consenta il carico immediato con una invasività minima, soprattutto
nei confronti dell'endostio
metafisario, fonte di facile e
prolungata emorragia.
Il razionale
del nuovo sistema
La stabilità viene ricercata
mediante la riduzione del
momento di coppia che esiste fra il carico gravitario
sulla testa femorale e la trasmissione della resistenza
sulla diafisi femorale.
È noto che fra il carico gravante sulla testa femorale di
un femore sano e quello trasmesso alla diafisi esiste un
braccio di leva proporzionato all’offset femorale che
produce un momento di
coppia (fig. 1).
Il momento di coppia viene
trasmesso nel femore inte-
gro dal fascio di Adams sollecitato in pressione e dal
fascio arciforme che è sollecitato in trazione, sotto il
controllo coordinato della
muscolatura glutea.
Nel femore fratturato al
livello trocanterico la sintesi
sarà tanto più biomeccanicamente valida quanto più
breve sarà il momento di
coppia intercorrente fra la
spinta del carico gravitario
sulla testa (asse meccanico)
e la trasmissione sulla resistenza alla diafisi (asse anatomico).
Nelle sintesi endomidollari,
la trasmissione della resistenza sulla diafisi avviene
nel canale midollare, in zona
quindi favorevolmente prossima (fig. 2) all’asse gravitario e con grande superficie
di appoggio (pressorio ed
endomidollare) sull’endostio
laterale della diafisi.
Nella sintesi con la classica
vite-placca la distanza fra
asse di carico gravitario e
scarico sulla diafisi avviene
con maggiore distanza (fig.
3) perché il carico viene
distribuito dalle forze di
coppia sulla corticale laterale, peraltro non in appoggio
come nell’endomidollare,
ma in trazione mediante le
viti che tengono la placca
aderente alla corticale laterale; la proiezione sull’osso
delle forze in trazione delle
viti è limitata al diametro
delle viti. Questo costringe il
chirurgo a usare placche
lunghe e invasive con molte
viti nello scopo di opporsi
alle forze in trazione che
tenderebbero a sfilare le viti
dalla diafisi (fig. 4).
Il mezzo ideale dovrebbe
trasferire le forze di carico
pressorie dalla testa al punto
della diafisi più prossimo
alla linea di carico gravitario, restituendole come forze
non estrusive sulle viti distali, ma compressive; questo
punto corrisponde alla
robusta corticale diafisaria
mediale e la sintesi ideale
potrebbe configurarsi pertanto in un arco congiungente il calcar cervicale con
la spessa corticale sottotrocanterica mediale, riproducendo così la funzione meccanica dell'arco di Adams.
Nella vite-placca tradizionale questo arco ideale si
ferma a metà della sua
estensione, in corrispondenza della corticale diafisiaria laterale dove va a resistere al carico gravitario con
una resistenza in trazione
sulle viti, che non comprimono (perché non bloccate)
e per di più giacciono sullo
stesso vettore delle linee di
forza estrusive. Nella sintesi
endomidollare l'arco ideale
si ferma invece più medialmente nel canale diafisiario,
facendo presa sull'endostio
laterale con resistenza in
pressione.
Nel sistema Dilops la funzione di questo arco viene
mimata medialmente fino
alla corticale mediante il
bloccaggio a stabilità angolare (fig. 5) delle viti prossimali e di quelle distali che
> A sinistra il professor Paolo Palombi, che opera presso l’Ospedale
Cto di Roma; a destra il dottor Andrea Palombi dell’Università Tor
Vergata di Roma
I VANTAGGI
NELLA TECNICA CHIRURGICA
Nei confronti dei sistemi a vite placca tradizionali le viti
divergenti offrono alcuni importanti vantaggi.
➣ Accesso mininvasivo con riduzione dei tempi di
intervento e minimizzazione del sanguinamento
➣ Incremento della stabilità grazie alla trasmissione
dei carichi pressori sulla corticale mediale
Anche nei confronti dei sistemi di sintesi endomidollare,
il sistema a viti divergenti offre una serie di vantaggi.
➣ Mancato impegno del canale midollare: drastica
riduzione dell’emorragia
➣ Rispetto della muscolatura glutea
➣ Microelasticità del sistema: l'unico elemento rigido
è il piccolo connettore di 5 cm interposto fra lunghe viti
elastiche di titanio
➣ La sintesi non atteraversa i frammenti trocanterici,
cosa che in particolari tipi di fratture può comportarne
la scomposizione
➣ Maggior rispetto del muro laterale, grazie ai tre fori
piccoli anziché uno grande da 12 mm
➣ Effettuazione di una sola piccola incisione cutanea, lontana dal focolaio di frattura, invece delle quattro necessarie per la introduzione degli endomidollari
➣ Riduzione drastica del ricorso alle radiazioni ionizzanti durante l’introduzione delle viti distali, in quanto
queste saranno facilmente percepibili manualmente
dall’operatore che verificherà semplicemente con il
dito il punto di fuoriuscita delle viti sulla corticale
mediale.
➣ Minimalizzazione dello strumentario chirurgico
necessario in sala (misura unica della placca; varia
solo la lunghezza delle viti).
> Fig. 6: la vite unica occupa necessariamente il canale del collo femorale, mentre le tre viti sottili possono
passare tutte nello spessore del calcar
>
trasformano il sistema in un
monoblocco arcuato a doppia curvatura. Tale configurazione conferisce al sistema
la funzione di semplice trasmettitore di carico dal calcar alla corticale mediale.
In questo arco a doppia
angolatura le viti distali, grazie alla angolazione bloccata
che le rende solidali alla
placca, vengono sollecitate
non più in trazione, ma in
appoggio pressorio sulla
corticale mediale con una
proiezione pressoria ampia
quanto tutta la lunghezza
della vite.
La divergenza delle viti conferisce oltretutto caratteristiche autostabilizzanti al sistema in quanto le viti, sollecitate dal carico, tendono a
compenetrarsi nell’osso e
non a mobilizzarsi, al punto
che si può considerare che il
sistema sarebbe efficace
anche senza viti filettate ma
con semplici fittoni lisci.
La resistenza al carico esaminata con l'analisi agli elementi finiti ha mostrato la
totale sicurezza dell’impianto. In particolare si è simulato un carico assiale di 300 kg
(4 volte b.w.) ed è risultato
un’accumulo della sollecitazione, in corrispondenza
delle più prossimali tra le
viti distali, di circa 250 MP,
quando viene considerata
critica la soglia di 435 MPa,
comunque distante dal
"carico di snervamento"
della lega di titanio, che è di
800 MPa.
viti distali con la relativa
fresa guidata dalle specifiche cannule (fig. 8). Si procede con la copertura della
placca con il lembo di vasto
laterale distaccato e viene
eseguita una sutura per
piani.
La tecnica operatoria
L’accesso chirurgico, grazie
alla notevole angolatura
delle viti cefaliche, è molto
distale e limitato, venendo a
cadere distalmente alla
regione trocanterica.
Dopo l’incisione della fascia
lata e il ribaltamento anteriore di una piccola area
d’inserzione del vasto laterale, si appoggia la placca alla
corticale laterale, tenendola
dalla guida cannulata e
facendola aderire, prossimalmente, sotto la salienza
del gran trocantere e distalmente in zona limitrofa al
tubercolo del terzo trocantere curando la centralità della
placca sulla faccia laterale
della diafisi femorale.
Si introduce un filo guida
cervicale nel foro centrale
prossimale della placca tramite la cannula-guida inserita nel foro centrale (fig. 7).
Se il controllo radiografico
mostrerà un buon posizionamento nel calcar, si procederà al fissaggio provvisorio
della
placca
sull’osso
mediante due fili K inseriti
nei fori minori laterali che
fisseranno la placca nella
posizione voluta. Si potrà
quindi estrarre la cannulaguida e, lasciando il filo
repere, si procederà al fresaggio con fresa cannulata
corta.
Seguirà la rimozione del
filo guida e la introduzione
della vite centrale cervicale
primaria (con eventuale
trazione) che verrà guidata
INDICAZIONI: FRATTURE
TRANSCERVICALI
PERTROCANTERICHE
L’obiettivo delle viti divergenti del sistema Dilops è quello di riprodurre il più fedelmente possibile la funzione
dell'arco di Adams trasferendo il carico della testa femorale alla regione mediale della diafisi femorale.
Perché tre viti cefaliche e non una singola?
1. Per poter aderire più strettamente alla corticale inferiore del collo utilizzando appieno la robustezza del calcar
(fig. 6).
2. Per incrementare la resistenza antitorsionale.
3. Per conferire microelasticità al sistema.
4. Per ridurre l'aggressività sul muro laterale.
>
Fig. 1
Fig. 2: scarico delle forze pressorie
cervicali sull’endostio laterale del
canale midollare nella sintesi endomidollare
>
Fig. 3: le forze pressorie cervicali
vengono restituite alle viti laterali con
forze estrusive in un esempio di sintesi con placca laterale
>
>
Fig. 4
Fig. 5: nel sistema Dilops le forze
pressorie cervicali vengono restituite
come forze pressorie sulle viti diafisarie
>
Sul sito web www.paolopalombi.com, alla sezione video,
è disponibile un filmato che illustra i dettagli della tecnica chirurgica.
dal foro ottenuto precedentemente con la fresa; quindi
seguiranno le due viti cervicali laterali sempre sotto
guida cannulata, rimuovendo prima un filo K, poi l'altro. Successivamente si procederà alla inserzione delle
Fig. 7
>
Fig. 8
Dati di follow up
Dal luglio 2009 ad oggi sono
stati effettuati oltre 200
interventi su fratture pertrocanteriche stabili e instabili
(età media: 75 anni).
I risultati controllati (circa
150) hanno mostrato un un
impegno nettamente inferiore delle condizioni generali dei pazienti e un recupero
clinico-funzionale
marcatamente più rapido
rispetto a tutti i sistemi di
sintesi precedentemente
adottati.
13
Clodronato per l’osteoporosi
L’importanza della compliance
L’efficacia dei bisfosfonati è fortemente subordinata all’aderenza
alla terapia da parte dei pazienti.
Il vantaggio di poter somministrare il farmaco ogni due settimane
Un ampio studio retrospettivo condotto qualche anno fa
su oltre 35.537 donne da Jonathan Adachi della
McMaster University a Hamilton, in Canada, individuava
nella scarsa aderenza alla terapia un fattore chiave, in
grado di compromettere l’efficacia dei bisfosfonati nei
pazienti affetti da osteoporosi (1).
In uno scenario in cui l’efficacia dei bisfosfonati è confermata da numerose ricerche, una compliance inferiore
al 50% emerge come uno dei limiti principali nella prevenzione e terapia dell’osteoporosi. Per ovviare a questo
problema, risulta particolarmente interessante la possibilità di somministrare il clodronato ogni due settimane
per via intramuscolare, «un’opzione terapeutica vantaggiosa nell’ottimizzare la compliance e la tollerabilità,
soprattutto nei pazienti in cui la somministrazione orale
risulti di difficile gestione». È l’opinione di Luca Dalle
Carbonare dell’Università di Verona, autore con il collega Mirko Zanatta di un articolo pubblicato lo scorso
dicembre su Giot, il Giornale italiano di ortopedia e traumatologia (2).
Modalità di somministrazione
I due ricercatori italiani esaminano a fondo il ruolo del
clodronato nel trattamento dell’osteoporosi, sulla scorta
dei numerosi studi scientifici pubblicati sull’argomento.
Come gli altri farmaci appartenenti alla classe dei bisfosfonati, anche il clodronato è un inibitore del riassorbimento osseo in grado di controllare l’attività degli osteoclasti. Ma ovviamente non tutti i bisfosfonati sono uguali
in termini di efficacia, di affinità per la matrice ossea e
per il meccanismo di azione.
Come si diceva, la modalità di somministrazione è un
aspetto non trascurabile. Il clodronato può essere iniettato per via intramuscolare o endovenosa ed è disponibile anche nella formulazione orale.
Se la somministrazione endovenosa è limitata essenzialmente all’ipercalcemia maligna, l’uso orale sconta un
problema tipico dei bisfosfonati: la biodisponibilità molto
bassa, intorno al 2%. Esistono tuttavia alcuni studi sull’efficacia del clodronato orale nel trattamento dell’osteoporosi al dosaggio di 800 mg/die, che corrisponde a
circa 100 mg/settimana per via intramuscolare, formulazione quest’ultima che possiede il vantaggio di avere
una biodisponibilità vicina al 100%. «È inoltre in fase di
commercializzazione – si legge nella revisione critica sul
farmaco – un nuovo dosaggio di clodronato, ovvero il
200 mg per la prevenzione e il trattamento dell’osteoporosi postmenopausale da somministrare per via intramuscolare ogni 14 giorni».
Il vantaggio del clodronato 200 mg intramuscolare ogni
due settimane si manifesta proprio nel favorire decisamente quella aderenza che la revisione canadese aveva
denunciato come limite sostanziale all’efficacia dei
bisfosfonati.
Indicazioni al trattamento
Le indicazioni del farmaco si estendono a osteolisi tumorali, mieloma multiplo e iperparatiroidismo primario, ma
è nella prevenzione e nel trattamento dell’osteoporosi
postmenopausale che il clodronato trova il suo utilizzo
più ampio.
«La somministrazione di clodronato si associa a incrementi significativi della massa ossea (BMD) in pazienti
con osteoporosi». È questa la sintesi dei numerosi studi
che fin dagli anni Novanta sono stati condotti su questo
bisfosfonato.
Il passaggio dalla somministrazione intramuscolare settimanale in dose da 100 mg al regime bisettimanale del
200 mg ha dimostrato in un recente studio di mantenerne intatta l’efficacia (3). La massa ossea lombare, infatti, è aumentata rispettivamente del 3,5% e del 3,9%
mentre quella del collo femorale ha fatto segnare +2,5%
e +2,8% dopo due anni di trattamento.
Il miglioramento del tessuto osseo si traduce in una riduzione delle fratture, documentata dalla letteratura internazionale. Tra gli studi più significativi, citiamo un trial
randomizzato controllato su 292 pazienti affette da
osteoporosi postmenopausale o secondaria, che ha
riportato un’incidenza riferita alle sole fratture vertebrali,
diminuita di circa il 46% dopo tre anni di trattamento con
clodronato (4).
È importante notare che, a differenza degli aminobisfosfonati, il clodronato ha un’azione antidolorifica documentata da diversi studi (5). L’effetto antalgico è stato
dimostrato su pazienti con fratture vertebrali osteoporotiche ma anche in soggetti affetti da neoplasie con metastasi ossee.
Bibliografia
1. Adachi J, Lynch N, Middelhoven H, Hunjan M, Cowell
W. The association between compliance and persistence with bisphosphonate therapy and fracture risk: a
review. BMC Musculoskelet Disord 2007; 26;8:97.
2. Dalle Carbonare L, Zanatta M. Il profilo del clodronato nel trattamento dell’osteoporosi. Giot Dic
2011;37:288-294.
3. Frediani B. Effects of two administration schemes of
intramuscular clodronic acid on bone mineral density: a
randomized, open-label, parallel-group study. Clin Drug
Investig 2011;31(1):43-50.
4. McCloskey E, Selby P, Davies M, Robinson J, Francis
RM, Adams J, Kayan K, Beneton M, Jalava T, Pylkkänen
L, Kenraali J, Aropuu S, Kanis JA. Clodronate reduces
vertebral fracture risk in women with postmenopausal or
secondary osteoporosis: results of a double-blind, placebo-controlled 3-year study. J Bone Miner Res
2004;19(5):728-36.
5. Muratore M, Quarta L, Calcagnile F, Quarta E. "Twicea-month" clodronate 200 mg IM: a new dosing regimen
and improved therapy adherence in the treatment of
postmenopausal
osteoporosis.
Adv
Ther
2010;27(5):314-20.
Infine il clodronato ha un’attività antinfiammatoria documentata nei pazienti che soffrono di artriti, artrosi o altre
malattie degenerative.
Possibili effetti avversi
A fronte dell’efficacia e della versatilità del clodronato si
impone, come per tutti i bisfosfonati, un’attenta valutazione dei possibili effetti avversi.
Un primo inconveniente è rappresentato dall’intolleranza
gastrointestinale, con nausea, vomito, dolore epigastrico
e dispepsia che possono associarsi alla somministrazione per via orale, soprattutto per la necessità di terapie di
lunga durata. Ovviamente il problema non si presenta
con le somministrazioni endovenose o intramuscolari.
Anche queste ultime potrebbero però indurre una sindrome di fase acuta. Caratterizzata da febbre, mialgie,
affaticamento, brivido e artralgie, è più frequente e
intensa quando i bisfosfonati sono somministrati per
endovena, ma non ci sono segnalazioni specifiche legate al clodronato. Un rischio ulteriore è rappresentato dall’insufficienza renale legata all’escrezione attraverso i
reni dei bisfosfonati. Anche in questo caso, tuttavia, «i
dati disponibili non sembrano controindicare o condizionare la somministrazione di clodronato per via intramuscolare o endovenosa anche nei pazienti con insufficienza renale».
Infine, il dolore associato all’iniezione intramuscolare dei
bisfosfonati può essere ridotto con una formulazione
contenente lidocaina, come quella prevista nel dosaggio
di 200 mg di clodronato.
RIDUZIONE della VAS rispetto al basale
50
56
p<0,05
40
2
p<0,05
p<0,05
2,7%
2,8%
p=NS
1,9%
1
0
1 anno
2 anni
COLONNA LOMBARE
39
30
30
3,9%
3
VAS (mm)
p<0,01
4
Incidenza cumulativa
di fratture vertebrali (%)
Incremento rispetto al basale (%)
RIDUZIONE del rischio di fratture vertebrali rispetto al placebo
1 anno
-46%
0
24
12
36
Mesi
Valutazione dell’efficacia della terapia con clodronato (800 mg/die
per os, per 3 anni) nella riduzione del rischio di fratture vertebrali in
292 donne con osteoporosi postmenopausale o secondaria (4)
>
19
10
Clodronato12,7%
0
COLLO FEMORALE
p<0,05
20
20
0
2 anni
> Incremento di BMD associato alla somministrazione di clodronato
200 mg intramuscolare ogni 14 giorni, per due anni, in 30 donne con
osteoporosi postmenopausale (3)
Placebo 23,3%
10
CORSI E CONGRESSI
Congresso Cio
Traumatologia del polso
concomitanti
patologie
dismetaboliche, reumatologiche e neurologiche. Le
classificazioni proposte in
letteratura sono varie ma
quelle di cui ci si avvale più
frequentemente sono la
Vancouver per le periprotesiche di anca e la Lewis e
Rorabeck per le periprotesiche di ginocchio. I fattori
> Dario Perugia
> Pietro Maniscalco
considerati nelle suddette
classificazioni risultano
Il tema del sedicesimo congresso del Club essere la sede della frattura, la scomposiitaliano dell’osteosintesi (Cio), che si terrà zione dei frammenti ossei, lo stato dell’osso
dal 19 al 21 marzo come di consuetudine a circostante (bone stock) e la stabilità delSesto di Punteria (BZ), sarà «Le fratture su l’impianto.
protesi e le protesi su frattura».
Resta tuttavia basilare l’esperienza del chi«La scelta dell’argomento è stata dettata dal rurgo operatore. «I report dimostrano in
ruolo delle protesi articolari in ambito effetti che, nonostante l’utilizzo di nuovi
traumatologico, di sempre maggiore inte- mezzi di sintesi e l’applicazione di nuovi
resse nella nostra pratica clinica e chirurgi- trattamenti, le fratture periprotesiche
ca» ci ha spiegato Dario Perugia, professo- rimangono un intervento estremamente
re associato di malattie dell’apparato loco- complesso per il chirurgo e per il paziente
motore all'Università Sapienza di Roma. - spiega Pietro Maniscalco -. Occorre spe«Negli ultimi anni le fratture periprotesi- cificare inoltre che, nonostante l’impegno
che sono venute a costituire un’importante del chirurgo per la perfetta riuscita dell’innuova sfida nel campo dell’ortopedia» ha tervento, i risultati non sono sempre ottimi
poi sottolineato il dottor Pietro e la ripresa funzionale è lenta e non sempre
Maniscalco, primario di ortopedia completa. Senza considerare poi l'alta perall'ospedale "Guglielmo da Saliceto" di centuale di complicanze: infezioni, ritardi
Piacenza. I due chirurghi presiederanno i di consolidazione, pseudoartrosi mobilizlavori di questa edizione del congresso Cio, zazione dell’impianto o rottura dei mezzi
che coinvolgerà esperti da tutta Italia ma di sintesi si presentano come elementi
anche dall'estero.
ritardanti il processo di guarigione» ha
L'incidenza delle fratture periprotesiche è concluso il primario.
in costante crescita e va di pari passo all’au- A detta dei due presidenti l’obiettivo del
mento dei pazienti sottoposti ad interventi congresso sarà quindi il dibattito sull’imdi protesizzazione. «La letteratura mondia- portanza dell’artroprotesi sia come fattore
le non ci semplifica la quantificazione del- concomitante nella genesi della frattura, sia
l’incidenza di tali fratture - rivela Dario come soluzione alla frattura stessa. Sarà
Perugia -, tuttavia è possibile risalire ai concesso allora ampio spazio alla discusseguenti dati: tra lo 0,1% e il 2,3% per gli sione e alla presentazione di tecnologie
interventi di artroprotesi di anca e intorno innovative indispensabili per affrontare
al 3% per le artroprotesi di ginocchio. queste patologie così complesse.
Questi valori tendono a crescere se riferiti,
invece, agli impianti di revisione».
I principali fattori di rischio sono generalPer informazioni
mente traumi, anche di modesta entità, in
associazione a fattori di predisposizione, Zeroseicongressi srl
come l’osteopenia periprotesica, l’osteolisi Tel. 06.8416681
da consumo degli inserti, o la presenza di [email protected]
Venerdì 16 e sabato 17 marzo a Modena,
presso
la
facoltà
di
medicina
dell'Università di Modena e Reggio
Emilia, si terrà un convegno per fare il
punto sulle instabilità del carpo a genesi
traumatica.
A presiedere i lavori sarà Antonio Landi,
presidente onorario, responsabile della
struttura complessa di chirurgia della
mano dell’Azienda ospedaliero-universitaria di Modena, affiancato da Augusto
Marcuzzi, docente di chirurgia della mano
presso la scuola di specializzazione in ortopedia e traumatologia all'Università di
Modena e Reggio Emilia.
L'appuntamento scientifico, patrocinato
dalla Società italiana di chirurgia della
mano (Sicm), rappresenta il terzo appuntamento sulla patologia del polso che la
struttura complessa di chirurgia della
mano del Policlinico di Modena ha organizzato in questi anni per offrire un
aggiornamento scientifico su un argomento specifico della patologia del polso.
Il programma del convegno sarà suddiviso
in diverse sessioni, che si succederanno
durante la due giorni di lavori scientifici.
Il venerdì, dopo una completa panoramica storica e un'altrettanto esaustivo "ripasso" dell'anatomia e della biomeccanica del
polso, si fisseranno i concetti chiave delle
classificazioni e della diagnosi. Spazio poi
al trattamento delle instabilità scafo-lunate acute e alle ricostruzioni nelle lesioni
croniche.
Nella mattinata di sabato si aprirà con una
sessione dedicata all'inquadramento etiopatologico e al trattamento delle instabilità luno-piramidali, per poi soffermarsi sul
I problemi posturali
60
INCREMENTO percentuale della BMD rispetto al basale
<< <<
Basale
6 mesi
12 mesi
Tempo
> Valutazione dell’effetto sul dolore di clodronato 200 mg intramuscolare somministrato ogni due settimane, per 12 mesi, in donne con
osteoporosi postmenopausale (5)
Al Cosmo Hotel Palace di Cinisello
Balsamo (Milano), venerdì 9 e sabato 10
marzo si tornerà a parlare di posturologia,
con la seconda edizione del corso «I problemi posturali e le soluzioni terapeutiche:
dall’ortesi alla chirurgia computer assistita».
«Dopo il successo di pubblico della prima
edizione, è nata l’esigenza di rispondere alle
questioni ancora aperte, nel campo della
posturologia, sollevate dalla platea» ha
rivelato Norberto Confalonieri, direttore
e organizzatore del corso.
Chi è il posturologo? Chi lo certifica? Chi è
il chiropratico? E l’osteopata? Quali sono i
loro confini? Il ruolo del fisiatra in questo
quadro è chiaro? L’ortesi chi la prescrive?
Chi la controlla? Il tecnico ortopedico e il
podologo, due realtà simbiotiche od in
contrasto?
Sono queste le domande alle quali si cercherà di dare una risposta, con anche uno
sguardo ai problemi medico-legali che
suscitano. «Abbiamo invitato i maggiori
esperti delle specialità coinvolte nel processo chiarificatore, con la speranza di
vedere, in tutti, lo sforzo a collaborare, più
che a distinguere, nella ricerca del bene
>
Norberto Confalonieri
comune per i nostri pazienti» chiarisce
Confalonieri.
Un corso davvero multidisciplinare insomma, che prevede anche delle sessioni pratiche per illustrare le procedure diagnosticoterapeutiche dei deficit posturali più frequenti.
Per informazioni
Keyword Europa
Tel. 02.54122513/79 - Fax 02.54124871
[email protected]
www.keywordeuropa.com
>
Augusto Marcuzzi
trattamento delle instabilità mediocarpiche, sui trattamenti di salvataggio e su
quello relativo alle instabilità rare del
carpo.
Per informazioni
Intermeeting
Tel. 0521.231123 - Fax 0521.228981
[email protected]
www.intermeeting.it
<< <<
CORSI E CONGRESSI
14
L’ A g e n d a d e l l ’ O r t o p e d i c o
16-17 marzo
EFORT ExMex: Periprosthetic fractures
Barcelona, Spagna
www.efort.org
19-21 marzo
XVI Congresso Nazionale del Club Italiano
Osteosintesi (CIO) - Le protesi su frattura e le
fratture su protesi dell'arto inferiore
Sesto di Pusteria (BZ)
Segreteria Organizzativa: Zeroseicongressi
Tel. 06.8416681 - [email protected]
30 marzo
Corso monotematico Sicp
Le fratture del pilone tibiale e i loro esiti
Luino (VA), Sala Palazzo Verbania
Segreteria Organizzativa: MV Congressi
Tel. 0521.290191 - Fax 0521.291314
[email protected]
5-7 aprile
11th Congress of the European Federation of
Societies of Microsurgery (Efsm)
Parigi, Francia
Segreteria Organizzativa: Istria Congrès
Fax +33 (0)153655307 - [email protected] - www.micro2012.fr
Tabloid di Ortopedia Anno VII - numero 1 - febbraio 2012
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14 aprile
Analisi elementare del lancio
Roma, Auditorium del Massimo
Segreteria Organizzativa: Concordia Hospital
Tel. 06.51606443 - 342.6305355 - [email protected]
16 aprile
1° Master Class of non-unions and bone defect:
current aspects of management
Milano, Istituto Ortopedico G. Pini
Segreteria Organizzativa: Keyword Europa
Tel. 02.54122513/54124871 - [email protected]
17-20 aprile
3° Corso teorico-pratico di chirurgia dei traumi di
piede e caviglia
Torino, Ospedale CTO
Segreteria Organizzativa: Il Melograno Servizi
Tel. 011.505730 - Fax 011.590940
[email protected]
19-20 aprile
Master Class Sigascot
Complex Knee Ligament Surgery
Bologna, Istituto Ortopedico Rizzoli - Aula Campanacci
Segreteria Organizzativa: Medea
Tel. 055.3215299 - Fax 055.4641490
[email protected]
21-22 aprile
XXI Congresso Internazionale di Riabilitazione
Sportiva e Traumatologia - Football Medicine
Strategies for Knee Injuries
Chelsea, London, UK, Stanford Bridge Stadium
Segreteria Organizzativa: Isokinetic
Tel. 051.2986814 - [email protected]
22-24 aprile
11th Annual Update Course in Knee Surgery
An international perspective
Rosemont-Chicago, Usa
Segreteria Organizzativa: Dynamicom
Tel. 02.20241476 - Fax 02.201176
[email protected]
2-5 maggio
15th Congress of the European Society of Sports
Traumatology Knee Surgery and Arthroscopy (Esska)
Ginevra, Svizzera
www.esska.org
3-5 maggio
105° Congresso Sotimi
Le protesi articolari: certezze e nuove acquisizioni
Instabilità vertebrale degenerativa
Bari, Palace Hotel
Segreteria Organizzativa: Elle Center
Tel. 080.5041635 - Fax 080.5041645 - [email protected]
9-10 maggio 2012
IX Mendrisio Medical Meeting
Mendrisio, EspoCongressi Coronado
Segreteria organizzativa: Associazione MMM
Tel. 0041.799468103 - Fax 0041.919508156
[email protected] - www.medical-meeting.ch
10-11 maggio
43° Congresso Nazionale Otodi
Le problematiche ortopediche e traumatologiche
del grande anziano
Reggio Calabria, Palazzo “Tommaso Campanella”
Segreteria Organizzativa: Ad Arte
Tel. 051.19936160 - Fax 051.19936700
[email protected]
14-16 maggio
25th Annual Meeting of the European
Musculoskeletal Oncology Society
Bologna, Istituto Ortopedico Rizzoli
Segreteria Organizzativa: CSR Congressi
Tel. 051.765357 - Fax 051.765195
[email protected] - www.emsos2012.it
17-19 maggio
XXXV Congresso Nazionale della Società Italiana
di Chirurgia Vertebrale (Gis)
Le patologie della chirurgia vertebrale
Roma, Ergife Palace Hotel
Segreteria Organizzativa: My Meeting
Tel. 051.796971 - Fax 051.795270 - [email protected]
24-26 maggio
XI Congresso Nazionale della Società Italiana di
Chirurgia della Spalla e del Gomito (Sicseg)
Acaya (LE), Acaya Conference Centre
Segreteria Organizzativa: Aim Congress
Tel. 02.56601301 - Fax 02.70048578 [email protected]
7-9 giugno
XXXII Congresso Nazionale della Società Italiana
della Caviglia e del Piede (Sicp)
Le lesioni cartilaginee e legamentose della caviglia
Latina (RM)
Segreteria Organizzativa: Balestra Congressi
Tel. 06.2148068 - Fax 06.6227734
[email protected]
14-16 giugno
5th International Meeting of the Italian
Arthroscopic Society (Sia)
Trieste, Stazione Marittima
Segreteria Organizzativa: Meeting di Sara Zanazzi
Tel. 0432.1790500 - Fax 0432.1790854
[email protected]
15-16 giugno
Corso di aggiornamento "La riprotesizzazione del
ginocchio: sistemi a confronto"
Reggello (FI), Forum Boehringer Ingelheim
Segreteria Organizzativa: Csr CSR Congressi
Tel. 051.765357 - Fax 051.765195 - [email protected]
21-23 giugno
XII Congresso Nazionale della Società Italiana
Chirurghi Ortopedici dell'Ospedalità Privata (Sicoop)
Successi e insuccessi chirurgici della tecnologia
innovativa
Milano, Centro Congressi Fondazione Cariplo
Segreteria Organizzativa: Balestra Congressi
Tel. 06.2148068 - Fax 06.62277364
[email protected]
22-23 giugno
140° Riunione Sertot
Patologia dell'anca dello sportivo
Parma
Segreteria Organizzativa: MV Congressi
Tel. 0521.290191 - Fax 0521.291314 - [email protected]
27-30 giugno
Cadaver Lab Sigascot
Chirurgia artroscopica e protesica di spalla e
ginocchio
Arezzo, Nicola's Foundation
Segreteria Organizzativa: Let People Move
Tel. 075.5026399 - Fax 075.5010921
[email protected] - [email protected]
20-22 settembre
10th Congress of the European Hip Society (EHS)
Milano, Milan Marriott Hotel
Segreteria Organizzativa: OIC srl
Tel. 055.50351 - [email protected] - www.ehs2012.org
27-29 settembre
109° Congresso della Società Piemontese Ligure
Lombarda di Ortopedia e Traumatologia (SPLLOT)
Genova
Segreteria Organizzativa: Keyword Europa srl
Tel. 02.54122513/79 - Fax 02.54124871
[email protected]
ORTORISPOSTA
RISPOSTA AL QUESITO DIAGNOSTICO
La diagnosi corretta è quella di osteomielite ematogena
con ascesso sottocutaneo e fistolizzazione alla cute.
Il germe responsabile era uno Staphylococco multi resistente: sono stati eseguiti per via chirurgica lo sbrigliamento dei tessuti settici, e la ripulitura della cavità flogistica previo accesso dall’omero prossimale.